2. SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. LANDASAN HUKUM, PENGERTIAN DAN DISAIN
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
2. KEPESERTAAN JKN
3. PELAYANAN KESEHATAN
4. IURAN, CARA PEMBAYARAN FASKES DAN TARIF
5. PROGRAM JAMKESDA
KEMENKES
3. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
LANDASAN HUKUM
KEMENKES
3
NO
LANDASAN
HUKUM
TENTANG
1
UUD 1945 :
- Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas jaminan sosial
- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan
4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
5 PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran
6
Perpres No. 12
/2013
Tentang Jaminan Kesehatan
7
Perpres No.
111/2013
Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013
4. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
LANDASAN HUKUM
KEMENKES
4
NO LANDASAN HUKUM TENTANG
8
Permenkes No.
69/2013
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
9
Permenkes No.
71/2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional
10
SE Menkes No.
HK/MENKES/31/I/
2014
Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
11
SE Menkes No.
HK/MENKES/32/I/
2014
Tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi Peserta BPJS
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
5. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
LANDASAN HUKUM
KEMENKES
5
NO LANDASAN HUKUM TENTANG
12 Perpres no 32/2014
Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Milik Pemda
13
Permenkes No.
19/2014
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
ntuk untuk Jasa Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya
Operasional Pada FKTP Milik Pemda
14
SE Mendagri No
900/2280/SJ tgl 5
Mei 2014
Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan &
Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi
JKN pada FKTP milik Pemda
15
Permenkes No
27/2014
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-
CBGs)
16
Permenkes No
28/2014
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional
6. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
6
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah
PENGERTIAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
10. Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
12. Kepesertaan JKN di Jawa Timur
17,000,000 17,500,000 18,000,000 18,500,000 19,000,000
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
17,743,594
18,165,293
18,218,354
18,020,038
18,026,573
18,708,221
13. TARGET CAKUPAN
KEPESERTAAN JKN
Tahun 2014
Integrasi
Jamkesmas,
Jamsostek, Askes
PNS & TNI Polri +
peserta mandiri
Tahun 2015
Semua
pekerja
penerima
upah
menjadi
peserta JKN
Tahun 2016
Semua
Jamkesda
sudah
terintegrasi
ke dlm JKN
Tahun 2019
Semua
masyarakat
Indonesia
menjadi
peserta JKN
U
H
C
KEMENKES
16. iIURAN NON PBI:
PEKERJA DAN
PEMBERI KERJA
Pembayaran
kpd Faskes
Primer
Pembayaran
kpd Faskes
Lanjutan
Jasa Pelayanan
(jasa medik, dll)
Jasa Sarana (Obat,
BMHP & Alkes)
Biaya Operasional
lainnya
B
P
J
S
K
E
S
16
ALUR DANA JKN
Biaya pelayanan
kesehatan
Biaya operasional
Biaya cadangan
IURAN PBI: APBN
KEMENKES
17. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
KEMENKES
17
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KET
PBI NILAI NOMINAL
(per jiwa)
Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
PNS/TNI/POLRI/
PENSIUN
5%
(per keluarga )
2% dari pekerja
3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
PEKERJA
PENERIMA UPAH
SELAIN PNS DLL
4,5 % (per keluarga)
dan
5% (per keluarga)
s/d 30 Juni 2015:
0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015:
1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
dan BUKAN
PEKERJA
NILAI NOMINAL
(per jiwa)
1. Rp 25,500,-
2. Rp 42,500,-
3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
23. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES
23
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan
obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Manfaat Jamkes
Manfaat Medis Manfaat Non Medis
Akomodasi & Ambulan
Ambulans hanya diberikan utk pasien
rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu
*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2
24. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES
24
YANKES
DIJAMIN
1. Yankes Tk Pertama
2. Yankes Rujukan Tk
Lanjutan
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
TIDAK DIJAMIN
a. Tidak sesuai prosedur
b. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus
gawat darurat)
c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja
d. Yankes yang dilakukan di Luar Negeri
e. Yankes untuk tujuan estetik
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
g. Meratakan gigi (ortodonsi)
h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol
i. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendiri
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional
k. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaan
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susu
m. Perbekalan rumah tangga
n. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLB
o. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat
Jaminan kes yg diberikan
*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25
29. PENDAHULUAN
1. Perpres perubahan atas Perpres No 12 tahun 2013
ttg Jaminan Kesehatan pasal 6A diatur bahwa:
“Penduduk yg belum termasuk sebagai Peserta
Jaminan Kesehatan dpt diikutsertakan dlm
program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan
oleh pemerintah daerah”.
2. Permendagri No 27 Th 2013 ttg Pedoman
Penyusunan APBD TA 2014
“Pemda tetap menyediakan anggaran untuk
Jamkesda”
30. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
30
JAMKESDA DALAM ERA JKN
1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang
belum tercover oleh JKN
2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui
pengelolanya adalah BPJS Kesehatan
3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN
Rp 19.225,- / jiwa/bulan
4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:
• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak
mampu yang dibiayai Pemda
• Masyarakat yang mampu dimotivasi untuk
mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan
membayar iuran
31. PELAKSANAAN JAMKESDA TAHUN 2014
SE. GUBERNUR No. 421/13217/101.5/2013
Masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum masuk
PBI akan dilayani melalui program Jamkesda, yang
terdiri dari :
a. menggunakan anggaran sharing 50% Provinsi dan
50%
b. menggunakan anggaran 100% Provinsi
C. Untuk penderita penyakit khusus dan penderita
jiwa akan didaftarkan ke BPJS dengan premi akan
dibayar oleh Pemerintah Provinsi (PBI-D)
32. SASARAN
1. Masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesda
2. Penderita kusta dan mantan penderita kusta
3. Seniman
4. Penghuni Panti milik Provinsi Jawa Timur
5. Gelandangan dan orang terlantar
6. Penderita gangguan jiwa yang dipasung
7. Penghuni Lapas dan Rutan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur
8. Penderita Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital, Gagal
ginjal
33. ADMINISTRASI KEPESERTAAN
» KTP atau KSK
» Bayi dan anak yang lahir dari peserta Jamkesda : akte kelahiran/surat kenal lahir/surat
keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesda salah satu orang tua
dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) orang tuanya.
» Seniman : kartu Jamkesda khusus, dan bagi peserta tambahan harus ada Surat
Rekomendasi Dewan Kesenian Jawa Timur .
» Penderita Kusta dan mantan penderita kusta : surat Rekomendasi Kepala UPT Rumah Sakit
Kusta
» Penderita Jiwa yang dipasung : Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas dan diketahui oleh
Kepala Dinas Kesehatan setempat.
» Penghuni panti (milik Provinsi Jawa Timur) : Surat Rekomendasi Kepala UPT Panti Dinas
Sosial Prov. Jatim.
» Gelandangan dan orang terlantar : Surat Rekomendasi Kepala Dinas Sosial setempat.
» Penghuni Lapas dan Rutan : surat Rekomendasi dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan dan
Kepala Rumah Tahanan setempat
» Penderita Hemofilia, Thalasemia, Kelainan Kongenital, Gagal ginjal yang bukan peserta PBI,
Jamkesda, : surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
34. PELAYANAN KESEHATAN
• PELAYANAN TK I : Puskesmas
• PELAYANAN TK II : Rs Pemerintah dan RS Swasta
di Kabupaten/Kota, serta UPT Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur dan RS Provinsi
• PELAYANAN TK III : RS dr. Soetomo Surabaya dan
RS Saiful Anwar Malang
35. ADMINISTRASI PELAYANAN
• Kelengkapan administrasi pelayanan kesehatan
pasien rawat inap kasus gawat darurat dapat
dipenuhi dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari
kerja (administrasi mengikuti orang).
• Bagi pasien rawat inap yang masuk melalui rawat
jalan, baru menunjukkan kartu maka
pelayananannya dijamin sejak pasien mengurus
Jaminannya.
36. PROSEDUR PELAYANAN
• Pelayanan kesehatan rawat inap di Rumah Sakit
Kabupaten/Kota, RS Provinsi dan UPT Dinkes Prov.
Jatim hanya di klas III. Tidak diperkenankan memilih
kelas yang lebih tinggi dari haknya.
• Rujukan pasien dilakukan secara terstruktur dan
berjenjang berdasarkan indikasi medis,
ketidaktersediaan alat kesehatan dan tenaga ahli, dari
Puskesmas ke Rumah Sakit Kab/Kota atau UPT
Dinkes Prov. Jatim ke RS Provinsi, hal tersebut tidak
berlaku (kecuali) kasus gawat darurat dan kusta.
37. SURAT RUJUKAN
• Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali
pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan,
dan selanjutnya selama masih dalam perawatan tidak
dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani
memberi surat keterangan masih dalam perawatan.
• Pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan,
kartu Jamkesda, KTP atau KSK kecuali pada mantan
penderita kusta dan penderita kusta yang berobat di
RS Kusta milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan
pada kasus gawat darurat.
38. Pelayanan yang dibatasi
Lampiran
TARIF ALAT BANTU KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN
1. Kacamata 1. Rp.
150.000,00
1. Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali
2. Indikasi medis minimal :
- Sferis 0,5D
- Silindris 0.25D
2. Alat bantu dengar Maksimal
Rp. 1.000.000,00
Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
3. Protesa alat gerak Maksimal
Rp. 2.500.000,00
1. Protesa alat gerak
adalah :
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
4. Protesa gigi Maksimal
Rp. 1.000.000,00
1. Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis untuk
gigi yang sama
2. Full protesa gigi
maksimal Rp.
1.000.000,00
3. Masing-masing rahang
maksimal Rp.
500.000,00
5. Korset tulang belakang Maksimal
Rp. 350.000,00
Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis
39. PELAYANAN TRANSPORTASI
1. Biaya transportasi rujukan ke RS Kabupaten/Kota, RS
Provinsi dan UPT Dinas Kesehatan Prov Jatim tidak
ditanggung oleh Program Jamkesda.
2. Pelayanan transportasi pemulangan bagi pasien
maskin untuk peserta Jamkesda dan PBI Program
JKN yang meninggal dunia, droping kasus jiwa dan
pasien terlantar di RS Provinsi dan UPT Dinkes
Provinsi Jawa Timur di wilayah Provinsi Jawa Timur
ditanggung oleh Program Jamkesda.
40. PENDANAAN
• PESERTA SHARING DANA : pemegang kartu Jamkesda dan
Penderita kusta
• PESERTA DIJAMIN 100% PROVINSI : Seniman, Penderita jiwa yang
dipasung, penghuni Panti (milik Provinsi Jawa Timur), gelandangan
terlantar, penghuni Lapas/Rutan yang penderita Hemofilia,
Thalassemia, Kelainan Kongenital dan gagal ginjal
• PESERTA DIJAMIN 100% KABUPATEN :
– Peserta PKH
– Peserta dengan SKTM/SKM/SPM.
– Penghuni Panti milik Pemerintah Kabupaten/Kota,
– Gelandangan dan orang terlantar yang berobat di Puskesmas,
– Penghuni Lapas dan Rutan yang berobat ke Puskesmas dan
Rumah Sakit Kabupaten/Kota
Editor's Notes
1
Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial:
Jaminan kesehatan nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari sistem jaminan sosial nasional yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
PT Askes (Persero)
PT Askes (Persero)
Tarif kapitasi yang telah ditetapkan melalui Permenkes:
Untuk Puskesmas dalam kisaran 3000 – 6000 rupiah
Untuk RS Pratama, Klinik Pratama dan Dokter Praktek dalam kisaran 8000 – 10.000 rupiah
Untuk Dokter Gigi Praktek sebesar 2000 rupiah
