Form daftar ulang

1. Tanggal / /
DATA PRIBADI
1 Nama :
Nama sesuai dengan dokumen resmi (akta atau ijazah sebelumny)
2 Janis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3 NISN :
4 NIK :
Nomor Induk Kependudukan (tercantum pada Kartu Keluarga)
5 Tempat Lahir :
6 Tanggal lahir :
*tgl *bulan *tahun
7 No Registaasi Akta lahir :
Biasanya tercantum di bagian tengah atas KK
8 Agama : 01) Islam 02) Kristen 03) katolik 04) Hinmdu 05) Budha 06) Konghucu
07) Kepercayaan Kepada Tuhan YME 08) Lainnya
9 Kewarganegaraan : (WNI) (WNA) Nama Negara
10 Berkebutuhan Khusus : 01)Tidak, 02)Netra A, 03)Rungu B, 04)Grahita Ringan C, 05)Grahita sedang C1,
06)Daksa Ringan D, 07)Daksa Sedang D1, 08)Lanas E, 09)Wicara F, 10)Tuna Ganda G,
11) Hiper Aktif H, 12)Cerdas Istimewa I, 13)Bakat Istimewa J, 14)Kesulitan Belajar K,
15) Narkoba N, 16)Indigo, 17)Down Sindrome P. 18) Autis Q
11 Alamat Jalan :
12 RT :
13 RW :
14 Nama Dusun :
15 NamaKelurahan/Desa :
16 Kecamatan :
17 Kode Pos :
18 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal
19 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal
20 Tempat Tinggal : 1. Bersama orang tua, 2. Wali, 3. Kos, 4. Asrama, 5. panti Asuhan, 9.Lainnya
21 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki, 02) Kendaraan pribadi, 03) Kendaraan Umu, 04) Jemputan Sekolah
05) Kereta Api, 06) Ojek, 07) Andong, 08) Perahu, 99)Lainnya
22 Nomor KKS :
(Kartu Keluarga Sejahtera) 6 digit dan tertera di belakang sisi atas (di bawah lambang Garuda pancasila)
23 Anak Keberapa :
24 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
25 No KPS/PKH :
26 Usulan Dari Sekolah : Ya Tidak
(layak PIP) Jika ya harus menyertakan fc SKTM legalisasi camat
27 Penerima KIP : Ya Tidak
28 Nomor KIP :
29 Nama tertera di KIP :
30 Terima fisik Kartu (KIP) : Ya Tidak
31 Alasan layak PIP : 01) Pemegang PKH/KIP/KPS, 02) Penerima BSm 2014, 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan
04) Dampak bencana, 05) Pernah Drop Out, 06) Siswa Miskin, 07) Daerah konflik, 08) Kelainan fisik
32 Bank :
33 No Rek Bank :
34 Rekening Atas Nama :
FORMULIR PESERTA DIDIK
F-PD

2. DATA AYAH KANDUNG
35 Nama Ayah Kandung :
36 NIK Ayah :
37 Tahun lahir :
38 Pendidikan : 01. Tidak sekolah, 02. Putus SD, 03. SD/sederajat, 04. SMP sederajat, 05. SMA
06. D1, 07. D2 08. D3 09.DIV/S1, 10. S2, 11. S3
39 Pekerjaan : 01. Tidak bekerja, 02. nelayan, 03. Petani, 04. Peternak, 05. PNS/TNI/POLRI,
06. Karyawan, 07. Pedagang Keci, 08. Pedagang Besar, 09. Wiraswasta,
10. Wirausaha, 11. Buru, 12. pensiunan 99. Lain-lain
40 Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari Rp.500.000, 2. 500.000 - 999.999, 3. 1 juta - 1.999.999,
4. 2 juta-4.999.999, 5 juta - 20 juta, 6. lebih dari 20 juta
41 Berkebutuhan Khusus : 01)Tidak, 02)Netra A, 03)Rungu B, 04)Grahita Ringan C, 05)Grahita sedang C1,
06)Daksa Ringan D, 07)Daksa Sedang D1, 08)Lanas E, 09)Wicara F, 10)Tuna Ganda G,
11) Hiper Aktif H, 12)Cerdas Istimewa I, 13)Bakat Istimewa J, 14)Kesulitan Belajar K,
15) Narkoba N, 16)Indigo, 17)Down Sindrome P. 18) Autis Q
DATA IBU KANDUNG
42 Nama Ibu Kandung :
43 NIK Ibu :
44 Tahun lahir :
45 Pendidikan : 01. Tidak sekolah, 02. Putus SD, 03. SD/sederajat, 04. SMP sederajat, 05. SMA
06. D1, 07. D2 08. D3 09.DIV/S1, 10. S2, 11. S3
46 Pekerjaan : 01. Tidak bekerja, 02. nelayan, 03. Petani, 04. Peternak, 05. PNS/TNI/POLRI,
06. Karyawan, 07. Pedagang Keci, 08. Pedagang Besar, 09. Wiraswasta, 10. Wirausaha,
11. Buruh, 12. pensiunan 99. Lain-lain
47 Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari Rp.500.000, 2. 500.000 - 999.999, 3. 1 juta - 1.999.999, 4. 2 juta-4.999.999,
5 juta - 20 juta, 6. lebih dari 20 juta
48 Berkebutuhan Khusus : 01)Tidak, 02)Netra A, 03)Rungu B, 04)Grahita Ringan C, 05)Grahita sedang C1,
06)Daksa Ringan D, 07)Daksa Sedang D1, 08)Lanas E, 09)Wicara F, 10)Tuna Ganda G,
11) Hiper Aktif H, 12)Cerdas Istimewa I, 13)Bakat Istimewa J, 14)Kesulitan Belajar K,
15) Narkoba N, 16)Indigo, 17)Down Sindrome P. 18) Autis Q
DATA WALI (diisi jika ikut wali)
49 Nama Ibu Kandung :
50 NIK Ibu :
51 Tahun lahir :
52 Pendidikan : 01. Tidak sekolah, 02. Putus SD, 03. SD/sederajat, 04. SMP sederajat, 05. SMA
06. D1, 07. D2 08. D3 09.DIV/S1, 10. S2, 11. S3
53 Pekerjaan : 01. Tidak bekerja, 02. nelayan, 03. Petani, 04. Peternak, 05. PNS/TNI/POLRI,
06. Karyawan, 07. Pedagang Keci, 08. Pedagang Besar, 09. Wiraswasta, 10. Wirausaha,
11. Buruh, 12. pensiunan 99. Lain-lain
54 Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari Rp.500.000, 2. 500.000 - 999.999, 3. 1 juta - 1.999.999, 4. 2 juta-4.999.999,
5 juta - 20 juta, 6. lebih dari 20 juta
55 Berkebutuhan Khusus : 01)Tidak, 02)Netra A, 03)Rungu B, 04)Grahita Ringan C, 05)Grahita sedang C1,
06)Daksa Ringan D, 07)Daksa Sedang D1, 08)Lanas E, 09)Wicara F, 10)Tuna Ganda G,
11) Hiper Aktif H, 12)Cerdas Istimewa I, 13)Bakat Istimewa J, 14)Kesulitan Belajar K,
15) Narkoba N, 16)Indigo, 17)Down Sindrome P. 18) Autis Q
Wirosari, ......... Juli 2018
Pendaftar / Calon Peserta Didik
......................................................
*** Tulis dengan huruf kapita dengan jelas
3 x 4 3 x 4 3 x 4