Ct nguc binh thuong, bs mai thuy (2016)

1. BỆNH LÝ NHU MÔ PHỔI
CK1-2017

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Nhận biết đặc điểm hình ảnh nốt phổi đơn độc
lành tính và ác tính, chiến lược theo dõi NPĐĐ
theo hội Fleischner 2017
2. Nhận biết đặc điểm hình ảnh carcinoma phế
quản (K phổi), đánh giá giai đoạn theo TNM lần
thứ 8
3. Nhận biết đặc điểm hình ảnh viêm phổi và một
số bệnh lý nhu mô phổi khác
hinhanhykhoa.com

3. NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC

4. Định nghĩa
• Là nốt mờ đơn độc, giới hạn rõ, hình tròn/bầu
dục, đường kính </=3cm, được bao bọc hoàn
toàn bởi nhu mô phổi
• Không tiếp xúc rốn phổi hay trung thất
• Không có hạch phì đại, xẹp phổi hay TDMP
hinhanhykhoa.com

5. CT
lát
mỏng
Đóng
vôi
lành
2nh
Hình
dạng
lành
2nh
LÀNH
TÍNH
Chưa
xác
định
Đánh
giá
thêm
Mỡ
(+)
Đóng
vôi
(+/-­‐)
Lành
2nh
NPĐĐ/CT hoặc nốt mới/nốt tăng kích thước trên XQ

6. NPĐĐ
chưa
xđ
bản
chất
dựa
vào
đóng
vôi/mỡ
à
kích
thước
<4mm
Không
cần
TD
(BN
không
có
nguy
cơ
cao)
4-­‐8mm
TD
bằng
CT,
đo
thể
2ch
6/12/24
tháng:
đặc
6/12/24/36:
đặc
một
phần
Sinh
thiết/PT
>8mm
Nốt
đặc
CT
có
kêm
cản
quang/
PET/sinh
thiết
TD
bằng
CT,
đo
thể
2ch
6/12/24
tháng
Đặc
điểm
nghi
ngờ
K:
-­‐Tăng
KT
-­‐Bờ
gai
-­‐Đốm
khí
nhỏ
(+)
-­‐Đậm
độ
hỗn
hợp
hinhanhykhoa.com

8. Các đặc điểm cần đánh giá
1. Đóng vôi
2. Mỡ
3. Kích thước
4. Thời gian nhân đôi
5. Mật độ
6. Hình dạng
7. Đường bờ
8. Air-bronchogram
9. Mức độ bắt thuốc
hinhanhykhoa.com

9. 1. Đóng vôi
Đóng vôi lành tính
• Lan toả (diffuse)
• Trung tâm (central)
• Dạng phiến (laminated)
• Bắp nổ (pop-corn)
• Ngoại biên
Nguyên nhân
• Bệnh lý tạo u hạt
• U mô thừa (hamartoma)
• Di căn
Ø Sarcoma xương, sarcoma
sụn: di căn đóng vôi lan toả
Ø Ung thư ống tiêu hoá, BN
đã hoá trị: đóng vôi trung
tâm, pop-corn

10. hinhanhykhoa.com

11. Đóng vôi
Đóng vôi ác tính
• Lệch tâm
• Nốt nhỏ hoặc vi nốt
Nguyên nhân
• Carcinoma PQ trên nền u
hạt do nhiễm trùng có
đóng vôi à đóng vôi lệch
tâm
• Car. tuyến

12. hinhanhykhoa.com

13. 2. Mỡ
Nốt chứa mỡ (-40 to
-120 HU):
ü Hamartoma (50%)
ü Viêm phổi dạng
mỡ (lipoid
pneumonia)
ü Di căn từ
liposarcoma, RCC

14. 3. Kích thước
• Đo trên cửa sổ
phổi: đo ĐK hoặc
thể tích
• Nốt càng lớn, khả
năng ác tính càng
cao
hinhanhykhoa.com

15. Đo kích thước
• ĐK= (chiều dài + chiều ngang)/2 à làm tròn, đơn vị mm
• Đo trên cùng 1 lát cắt Axial hoặc Coronal hoặc Sagittal (chọn
mp có kích thước lớn nhất)
• Nốt đặc một phần à đo phần đặc và phần kính mờ à cách
đo như trên
A
lesion
which
measures
8
x
5
mm
has
an
average
of
(8
+
5)
:
2
=
6.5
mm
-­‐
rounded
up
to
7
mm

16. Đo thể tích
(Volumetric CT Analysis of Solitary Pulmonary Nodule)
hinhanhykhoa.com

17. 4. Thời gian nhân đôi
Tg nốt tăng gấp đôi thể tích
(#tăng 25% đk nếu nốt hình cầu)
< 1 tháng
• Nhiễm trùng
• Di căn phổi: từ
choriocarcinoma,
seminoma, sarcoma
xương
• Khác: carcinoma đại bào
(subtype của car. tế bào
lớn), carcinosarcoma,
blastoma.
> 2 năm
• Hamartoma, histoplasmoma
• K phổi nguyên phát: car.
tuyến biệt hoá cao, carcinoid
(các nốt kính mờ hoặc đậm
độ hỗn hợp)

18. 5. Mật độ
Đặc
một
phần
(part-­‐solid)
TL
K
#63%
Kính
mờ
(ground-­‐glass)
TL
K
#18%
Đặc
(solid)
TL
K#7%
Subsolid
(không
đặc)
hinhanhykhoa.com

19. 6. Hình dạng
• Nốt đa giác à lành
• Three-dimensional
ratio > 1.78 à
lành, TL tăng à
nốt càng dẹt à
lành
• Đa giác, vị trí dưới
màng phổi ngoại
biên à lành
Axial
và
Coronal
Tỉ
lệ
3D
=
Chiều
ngang
lớn
nhất
:
chiều
cao
lớn
nhất

20. 7. Đường bờ
Tròn
đều
à
lành,
trừ
TH
di
căn
trên
BN
có
kền
căn
K
Phân
múi/đa
cung
à
có
thể
lành
hoặc
ác
Tua
gai
(corona
radiata)
à
K
hinhanhykhoa.com

21. 8. Khí trong nốt/Air-bronchogram
ü Air bronchogram
ü Bubbly lucencies
à Adenocarcinoma
(bronchioloalveolar
cell subtypes)
Cystic (“Bubbly”) Lucencies in Adenocarcinoma. CT scan at lung
windows through the tracheal carina shows a thin-walled irregular lesion
with cystic lucencies (arrow) in the anterior segment of the right upper
lobe. Note the presence of smoking-related respiratory bronchiolitis seen
as upper lobe ground-glass opacity. PET scan (not shown) showed
increased activity within the lesion. Resection revealed adenocarcinoma.

22. Air-brochogram
• Thường ác tính
• Adenocarcinoma hoặc
BAC (bronchoalveolar
cell carcinoma)
hinhanhykhoa.com

23. Tổn thương nào có khả năng ác tính cao hơn?
A: bờ gai, có các đốm khí bên trong
B: bờ phân múi, có gai chạm màng phổi, đậm độ đặc đồng nhất
à khả năng ác tính: A>B
GPB: A à adenocarcinoma, Bànhiễm nấm
à Cẩn thận! h/ả đốm khí/air bronchograms không phải là chỉ điểm của nhiễm trùng

24. Dynamic contrast
• Không thuốc à 4 lần chụp cách nhau 1 phút, chỉ
quét qua tổn thương
• Bắt thuốc tăng dần qua các thì à ác tính
• Chỉ áp dụng cho NPĐĐ:
– >5mm
– Hình cầu (tương đối)
– Đồng nhất, không đóng vôi, không hoại tử
hinhanhykhoa.com

25. 9. Bắt thuốc tương phản
Bắt thuốc < 15 HU: lành tính (99%)
(Contrast enhancement less than 15 HU has a very high predictive value for benignity (99%))
Bắt thuốc > 15 HU: gợi ý ác tính

26. Vai trò của PET-CT
• CĐ NPĐĐ ác tính:
– Nhạy cao 95%
– Đặc hiệu 81%
• Dương tính giả (#20%) tuỳ
vùng dịch tễ:
granulomatous disease
• Âm tính giả về kích thước
• Hình: Adenocarcinoma,
không tăng chuyển hoá trên
PET à âm tính giả
hinhanhykhoa.com

27. Hướng dẫn của hội Fleischner 2017
• Các khuyến cáo được đưa ra năm 2017, thay thế
khuyến cáo đối với nốt đặc (2005) và cho nốt đặc một
phần (2013)
• Nốt phổi phát hiện tình cờ trên CT
• Vai trò CĐHA: phân biệt nốt lành tính và ác tính, đề nghị
chiến lược theo dõi hay kỹ thuật h/ả xâm lấn để CĐXĐ
• Giảm số lần theo dõi không cần thiết và đưa ra các
quyết định xử lý rõ ràng
• Dựa trên CT lát mỏng ≤1.5 mm (trên CT lát dày, các nốt
có phần đặc nhỏ có thể biểu hiện như nốt kính mờ do h/
ứ thể tích bán phần.

28. Điều kiện áp dụng bảng hướng dẫn
của hội Fleischner 2017
ü Không áp dụng cho:
§ BN dưới 35 tuổi
§ Suy giảm miễn dịch
§ Tiền căn ung thư
ü NPĐĐ phát hiện trong tầm soát K phổi: trả lời
kết quả CT theo Lung-RADS
hinhanhykhoa.com

29. Nốt đặc
(không bao gồm nốt quanh rãnh liên thuỳ)

30. hinhanhykhoa.com

31. • Nốt kính mờ hoặc đặc một phần (subsolid): thường thoáng qua, nhiễm trùng, xuất huyết
• Nếu tồn tại à adenocarcinoma?
• Không có đặc điểm h/ả đáng tin cậy để pb lành-ác.
• Kích thước lớn, có thành phần đặc à gợi ý ác tính
• Nốt “subsolid” có tốc độ tăng KT chậm hơn nốt đặc nhưng nguy cơ ác tính cao hơn
• Thời gian theo dõi kép dài

32. hinhanhykhoa.com

33. Transient
subsolid
nodule
Persistent
malignant
subsolid
nodule

34. Yếu tố nguy cơ
* Đặc điểm dịch tễ:
1. Hút thuốc lá nhiều
2. Tiếp xúc với bụi amian, radium, uranium
3. Tiền căn gia đình có K phổi
4. Lớn tuổi
5. Giới: nữ > nam
6. Chủng tộc: da đen, dân Hawai bản địa > da trắng
* Đặc điểm của nốt phổi và nhu mô phổi
1. Bờ tủa gai
2. Thuỳ trên
3. Số lượng: < 5 nốt à tăng nguy cơ ác tính
4. Khí phế thũng và xơ phổi (đặc biệt là xơ phổi vô căn)
hinhanhykhoa.com

35. Đánh giá nguy cơ

36. hinhanhykhoa.com

37. K PHỔI NGUYÊN PHÁT
• Biểu hiện trên hình ảnh tuỳ loại K và giai đoạn
• Hai biểu hiện thường gặp:
– Nốt phổi (2mmà<3cm) hoặc khối (≥3cm)
– Khối choán chỗ rốn phổi +/- tắc nghẽn PQ
• Car. TB nhỏ và tế bào vảy: xuất phát từ PQ trung
tâm à khối rốn phổi (phần u nằm ngoài lòng PQ
hoặc hạch di căn)
• U rốn phổi lan vào trung thất hoặc hạch trung thất à
khối choán chỗ trung thất bờ trơn láng/đa cung +/-
chèn ép PQ, TQ, mạch máu

38. • Hạch phì đại
trung thất
đáng kể tạo
khối bờ đa
cung à Car.
TB nhỏ
hinhanhykhoa.com

39. • Tắc nghẽn PQ do u à xẹp phổi do tắc nghẽn
hoặc viêm phổi à DH xẹp phổi và đông đặc
phổi, DH S ngược
• Viêm phổi do tắc nghẽn thường không có tình
trạng nhiễm trùng, là quá trình viêm mạn tính,
phế nang bị lấp bởi đại thực bào ăn mỡ (lipid-
laden macrophages) à VP dạng mỡ (lipoid
pneumonia)

40. Xẹp phổi do u
• Không thấy khí trong PQ gốc hoặc đoạn gần PQ
thuỳ (cắt cụt PQ)
• Khối choán chỗ vùng rốn phổi
• Xẹp thuỳ giữa lẫn thuỳ dưới
• Xẹp hoặc đông đặc kéo dài trên 3-4 tuần
• CT: xẹp phổi +/- “mucus bronchogram” trong
vùng phổi sau VT tắc nghẽn, khối u giảm đậm
độ bên trong vùng phổi xẹp bắt thuốc “The central
tumor is usually distinguished from atelectatic lung by the contrast
between the perfused but nonventilated enhancing lung and the low-
attenuation, nonenhancing central mass”.
hinhanhykhoa.com

41. A.
A
chest
radiograph
shows
a
right
hilar
mass
with
segmental
consolidaCon
in
the
right
lower
lung
field.
B.
An
enhanced
chest
CT
image
with
coronal
reformaCon
shows
a
right
hilar
mass
causeing
obstrucCve
pneumonia
of
the
right
lower
lobe.
A
diagnosis
of
squamous
cell
carcinoma
was
made
by
bronchoscopic
biopsy
taken
from
the
right
lower
lobe
bronchus.

42. Xẹp thuỳ trên phổi (T) do u
hinhanhykhoa.com

43. DH bàn tay đeo găng
• Mucoid impaction (mucocele): hình thành nang
niêm dịch trong các nhánh PQ xa bị giãn do u
gây tắc nghẽn PQ trung tâm à h/ả bàn tay đeo
găng (gloved hand)
à Hiếm gặp
à Chỉ thấy được khi có thông khí bàng hệ trong
thuỳ/phân thuỳ phổi xẹp.

44. • U xuất phát từ biểu mô của tiểu PQ hoặc phế nang
(car. tuyến, car. TB lớn) à dạng nốt/khối choán chỗ
à đặc điểm của NPĐĐ ác tính
• Tạo hang à car. TB gai
• Air-bronchogram hoặc nốt mật độ hỗn hợp
(subsolid) à car. tuyến (car. tiểu PQ-PN)
• Đóng vôi à 3 cơ chế: đóng vôi trong mô hoại tử
(dystrophic cal.), u phát triển trên u hạt viêm có đóng
vôi (đóng vôi lệch tâm), đóng vôi của chất nhầy
(mucin) hoặc thể cát (psammoma body) do TB u tiết
ra (car. tuyến)
hinhanhykhoa.com

45. • Đông đặc mà không có tổn thương tắc nghẽn lòng
PQ: DH ít gặp trong K phổi, có thể gặp trong car.
TPQ-PN do TB u tiết ra nhiều chất nhầy
• Biểu hiện của car. TPQ-PN:
– NPĐĐ: 60-90%
– Đông đặc: 1 hay nhiều thuỳ
– Các nốt phế nang lan toả hai bên
– CT-angiogram (+) trong vùng đông đặc à không
đặc hiệu, có thể gặp trong viêm phổi, lymphoma

46. hinhanhykhoa.com

47. Đánh giá giai đoạn K phổi
TNM lần 8 (cập nhật 1/2017)
• Áp dụng cho K phổi không TB nhỏ
• Đánh giá T dựa vào CT, đ/g N và M: CT và PET-CT
• Áp dụng:
- Hình ảnh học và lâm sàng: iTNM (imaging),
cTNM (clinical)
- Bệnh học: pTNM (pathology)
- Sau điều trị: yTNM (post-therapy)
- Tái phát: rTNM (recurrence)
• Nốt đậm độ hỗn hợp (part-solid): đo KT phần đặc

48. Đánh giá T ( 7gđ T)
(Không xâm lấn xung quanh à Quy tắc “mỗi cm”: tăng 1cm
à T tăng 1 giai đoạn )
hinhanhykhoa.com

49. Đánh giá T
(U xâm lấn xung quanh à không dựa vào kích thước )
T2
• Xâm
lấn
PQ
gốc,
chưa
đến
carina
• Xâm
lấn
MP
tạng
• Xẹp
phổi
hoặc
VP
do
tắc
nghẽn
lan
tới
rốn
phổi
T3
• Xâm
lấn
thành
ngực,
TK
hoành,
màng
km
• Có
nốt
khác
ở
cùng
thuỳ
T4
• Xâm
lấn
cơ
hoành,
trung
thất,
km,
mạch
máu
lớn,
KQ,
TK
quặt
ngược,
thực
quản,
thân
sống,
carina
• Nốt
thuỳ
khác,
cùng
bên

50. T1: u</=3cm,
được bao quanh
hoàn toàn bởi
nhu mô phổi,
không xâm lấn
xung quanh
T2: u kèm xẹp
phổi/viêm phổi
thuỳ dưới (T)
lan tới rốn phổi
do tắc phế quản
gốc (T)
hinhanhykhoa.com

51. • T3: U xâm lấn
thành ngực
• Nếu u Pancoast
à xâm lấn rễ
thần kinh T1 và
T2 của ĐRCT
• T4: xâm lấn trung
thất
• Nếu u Pancoast:
xâm lấn rễ C8 trở
lên ĐRCT, ĐM-
TM dưới đòn, cột
sống

52. U Pancoast
• U Pancoast: u đỉnh phổi (của
rãnh phổi trên) gây đau ngực
do xâm lấn ĐRCT, HC Horner,
huỷ xương do xâm lấn thành
ngực
• XQ: tăng đậm độ đỉnh phỏi, dễ
lầm với xơ phổi-màng phổi
vùng đỉnh trên BN lớn tuổi
• DH u Pancoast: dày vùng đỉnh
>5mm, dày vùng đỉnh hai bên
không cân xứng và trên 5mm,
tăng kích thước trên nhiều
phim, huỷ xương sườn,
• MRI: ưu thế hơn CT trong đánh
giá gđ tại chỗ
hinhanhykhoa.com

53. Xâm lấn trung thất
• XQ:
ü Khối choán chỗ trung thất
ü Trung thất rộng bất thường
ü Vòm hoành cao bất thường (do xâm lấn thần kinh hoành)
• CT:
u DH gợi ý:
ü U liên tục với MP trung thất
ü Dày MP trung thất
u DH quan trọng:
ü Khối choán chỗ trung thất liên tục với u phổi
ü Chèn ép mạch máu lớn và thực quản
ü Mất lớp mỡ trung thất
u DH khác:
ü Mất lớp mỡ quanh mạch máu
ü U tiếp xúc >1/4 chu vi ĐMC
ü U tiếp xúc với trung thất > 3cm

54. hinhanhykhoa.com

55. Xâm lấn thành ngực
• XQ: huỷ xương sườn, khối choán chỗ mô mềm
• CT:
ü U tạo góc tù với thành ngực
ü Tiếp xúc >3cm với màng phổi
ü Dày màng phổi cạnh u
ü Mất lớp mỡ ngoài màng phổi
ü Huỷ xương sườn

56. Hình 1: mũi tên chỉ còn lớp mỡ ngoài màng phổi àchưa xâm lấn thành ngực
Hình 2: dày màng phổi nhưng chưa thấy xâm lấn màng phổi hay thành ngực trên kết quả
giải phẫu bệnh
Hình 3: mất lớp mỡ ngoài màng phổi, GPB có xâm lấn thành ngực
hinhanhykhoa.com

57. Đánh giá hạch (N)
Nx: chưa xác định được di căn hạch vùng
N0: chưa di căn hạch vùng
N1
• Hạch
quanh
PQ
cùng
bên
• Hạch
rốn
phổi
cùng
bên
(+/-­‐)
N2
• Hạch
trung
thất
cùng
bên
• Hạch
carina
(+/-­‐)
N3
• Hạch
trung
thất
đối
bên
• Hạch
rốn
phổi
đối
bên
• Hạch
cổ/trên
đòn
cùng
bên/đối
bên
Đường kính trục ngắn >1 cm à di căn: nhạy và ĐH #60-65%

58. K phổi phải
• N1: 10R-14R
• N2: 2R, 3aR, 3p,
4R, 7, 8R, 9R
• N3: 1, 2L, 3aL,
4L, 5, 6, 8L, 9L,
10L-14L
hinhanhykhoa.com

59. K phổi trái
• N1: 10L-14L
• N2: 2L, 3aL, 4L,
5, 6, 7, 8L, 9L
• N3: 1, 2R, 3aR,
3pR, 4R, 8R,
9R, 10-14R

60. Di căn (M)
M0: Không có di căn xa
M1: có di căn xa
M1a
• Nốt
phổi
đối
bên
• Nốt
màng
phổi/màng
km
• TDMP/
TDMT
ác
2nh
M1b
• Di
căn
1
ổ
trên
1
cơ
quan
ngoài
lồng
ngực
M1c
• Di
căn
nhiều
ổ
trên
1
hay
nhiều
cơ
quan
ngoài
lồng
ngực
hinhanhykhoa.com

61. Lymphangitic carcinomatosis
• Do 2 cơ chế:
Ø U xâm lấn trực tiếp vào hệ bạch mạch
Ø U xâm lấn rốn phổi hoặc hạch trung thất à trào ngược dòng
dẫn lưu bạch huyết à giãn hệ bạch mạch, ứ đọng TB u, tạo xơ
• Điển hình: tổn thương mô kẽ dạng đường, lưới-nốt, dày vách liên
tiểu thuỳ, TDMP
• U xâm lấn gây tắc nghẽn bạch mạch tại vị trí của u à tổn thương
phân bố ở phân thuỳ/thuỳ cùng bên + phì đại hạch rốn phổi/trung
thất cùng bên
• U di căn theo mao mạch phổi à xâm lấn bạch mạch thứ phát à tổn
thương hai bên
“Di căn theo đường bạch huyết một bên, không đối xứng à thường
từ K phổi nguyên phát hơn là từ ung thư ngoài lồng ngực”

62. hinhanhykhoa.com

63. TDMP ác tính
• TDMP
• Dày màng phổi dạng nốt, dạng mảng
• Khối u màng phổi

64. Đánh giá di căn tuyến thượng thận
• Không có DH hình ảnh điển hình của di căn tuyến
thượng thận.
• Adenoma giàu lipid: đậm độ trước tiêm là </=10HU
• Adenoma nghèo lipid: CT động học: washout tuyệt
đối > 60% hoặc washout tương đối >40%
è Đối với u có đậm độ >10HU, cần chụp CT động
học để phân biệt adenoma với u không phải adenoma
à non-adenoma, đa số do di căn
hinhanhykhoa.com

65. -Khảo sát CT tại 3 thời điểm: trước tiêm thuốc (unenhanced CT), sau 1
phút (enhanced CT), sau 10-15 phút (delayed CT)
-Đo đậm độ (HU) với vùng ROI chiếm ít nhất ½ khối u mà không tiếp xúc
với mỡ xung quanh
-Tính % wash out theo công thức:

66. hinhanhykhoa.com

67. Không thực hiện được PT cắt thuỳ phổi
• Vượt qua
rãnh liên thuỳ
• Xâm lấn
mạch máu
• Xâm lấn PQ
gốc
• Xâm lấn PQ
thuỳ trên và
thuỳ dưới

68. VIÊM PHỔI
• VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG
• ABSCESS PHỔI
• LAO PHỔI
• VIÊM PHỔI DO NẤM
hinhanhykhoa.com

69. CƠ CHẾ GÂY BỆNH VÀ BiỂU HiỆN TRÊN HÌNH ẢNH
• VSV gây viêm phổi qua 3 đường:
– Cây khí phế quản: do hít vào à 3 dạng TT:
• VP thùy: điển hình của VP do pneumococcus
• VP phân thùy = phế quản phế viêm: thường gặp nhất, dạng điển
hình của VP do staphylococcus
• VP mô kẽ: VP không điển hình (do VR, nấm) à viêm dày thành
phế quản, tt kẽ dạng lưới nốt, xẹp phổi phân thùy/dưới phân
thùy
– Đường máu: thường xảy ra trên BN nhiễm trùng hệ thống à hình
mờ lốm đốm, hai bên, vùng đáy bị tt nặng nhất
– Xâm nhập trực tiếp từ ổ nhiễm trùng trung thất, thành ngực và bụng
cao: tt khu trú gần ổ NT nguyên phát

70. hinhanhykhoa.com

72. VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG
• VT Gram (+): Pneumococcus, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes , Bacillus anthracis à thường
gây VP cộng đồng, ngày càng gặp nhiều hơn trên BN
SGMD
• VT Gram (-): thuộc họ Enterobacteriaceae (Klebsiella ,
Escherichia coli and Proteus ), Pseudomonas
aeruginosa , Haemophilus influenzae , Legionella
pneumophila) à tác nhân chính gây VP trong bệnh viện
hinhanhykhoa.com

73. VP thuỳ
• Thường bắt đầu từ thùy dưới, phân thùy sau thùy trên
• Bắt đầu từ tiểu PQ tận, tiến triển nhanh đến tổn thương phế nang
• Điển hình: đông đặc 1 thùy phổi, air-bronchogarm (+), tạo hang
hiếm gặp.
• Kèm: TDMP, tràn mủ màng phổi (50% TH)
• Điều trị: đáp ứng à tt mất sau 10-14 ngày, già/SGMD: sau 8-10
tuần
• Không điển hình: hình ảnh#phế quản phế viêm hoặc tt lưới nốt à
BN có bệnh phổi trước đó (khí phế thũng), SGMD
• Trẻ em: viêm phổi tròn

74. Pneumococcal Pneumonia. Posteroanterior (A) and
lateral (B) radiographs of a 57-year-old man with fever, chills, and
productive cough show airspace opacifi cation in the right upper lobe
with air bronchograms. Sputum culture was positive for Streptococcus
pneumonia .
hinhanhykhoa.com

75. CT scan in another patient with pneumococcal pneumonia
(C) shows dense multifocal segmental airspace opacifi cation in the
upper lobes. Note the lobular pattern of consolidation in the right
upper lobe and superior segment of the right lower lobe ( arrows ),
refl ecting bronchopneumonia.

76. VP phân thuỳ
• VP phân thùy = phế quản phế viêm: một đám mờ ở vùng
trung tâm à nhiều hình mờ nhỏ lan tỏa 1 thùy phổi à
một đám mờ đồng nhất trên một thùy #VP thùy nhưng
hiếm khi có air-brochogram
• BC áp-xe: 25-75%
• Kèm: TDMP, tràn mủ màng phổi à thường gặp
• Trẻ em: hình thành kén khí phổi (pneumatocele) à
TKMP. Kén khí: thành mỏng, có khuynh hướng tăng kích
thước nhanh trong giai đoạn muộn
hinhanhykhoa.com

78. VP do Klebsiella
• Xảy ra trên BN nghiện rượu, BN lớn tuổi có bệnh lý phổi
mạn tính, BN nằm viện bị suy kiệt
• H/ả: đông đặc tăng thể tích đẩy lồi rãnh liên thùy, air-
brochgram (+)
• Kính mờ
• TT mô kẽ lưới hoặc nốt trung tâm tiểu thuỳ
• Dày vách liên tiểu thuỳ
• Hoại tử
• Hình thành abscess nhanh
• Tần suất abscess cao hơn trong VPT
• Tần suất TDMP/tràn mủ màng phổi cao hơn VPT
hinhanhykhoa.com

80. hinhanhykhoa.com

81. Abscess phổi
• Là vùng chứa mủ và chất hoại tử nhu mô phổi dẫn đến
tạo hang. Khi có dò PQ-phổi à mức khí-dịch
• Hippocrates là người đầu tiên mô tả TCLS và liệu pháp
điều trị abscess phổi
• H/ả: nốt/khối hoại tử trung tâm +/- mức khí dịch, thường
nằm ở vùng thấp theo trọng lực (thùy trên: pt sau, vùng
dưới màng phổi của thùy dưới)

82. hinhanhykhoa.com

84. hinhanhykhoa.com

85. LAO PHỔI
• Lao nguyên phát (primary TB):
– thường xảy ra ở trẻ em chưa phơi nhiễm với VT
lao hoặc chưa có miễn dịch đặc hiệu .
• Lao tái hoạt động (Postprimary /reactivated TB):
– Vùng đông đặc khu trú hoặc lốm đốm, ở thùy trên
(phân thùy đỉnh và phân thùy sau), phân thùy
trên của thùy dưới (S6) (ít gặp hơn)
– H/ả: thường nhất là các nốt nhỏ phân bố trung
tâm tiểu thùy, tree-in-bud, đông đặc lốm đốm hoặc
1 thùy, tạo hang

86. Lao nguyên phát
• 4 biểu hiện:
– bệnh lý nhu mô: đông đặc ở bất kỳ thùy nào
nhưng ưu thế thùy giữa và dưới
– hạch phì đại: 96% TE, 43% NL, điển hình:
hạch rốn phổi (P) và cạnh (P) khí quản
– TDMP
– Lao kê
hinhanhykhoa.com

88. Lao kê
• Theo đường máu
• Thường xảy ra ở TE, người già, SGMD
• Các nốt 2-3mm lan tỏa, ưu thế nhẹ ở thùy dưới
hinhanhykhoa.com

89. Lao tái hoạt động
• Lao tái hoạt à tiến triển:
– Tổn thương nhu mô: DH sớm nhất: đông đặc giới hạn
không rõ, phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên.
– Tạo hang àDH lao đang hoạt động và khả năng lây nhiễm
cao. thành dày không đều, đáp ứng điều trị à thành
mỏng, trơn láng, thường nhiều ổ và xảy ra trên vùng đông
đặc phổi, một số có mức khí dịch do bội nhiễm
– Tổn thương đường dẫn khí: Hẹp phế quản, dẫn đến sự
xẹp thùy phổi hoặc tăng thông khí, viêm phổi tắc nghẽn và
tạo nút nhầy.
• Lành bệnh: xơ, đóng vôi, giảm thể tích, giãn PQ…

90. hinhanhykhoa.com

92. hinhanhykhoa.com

94. LAO/BN AIDS
• Hình ảnh phụ thuộc gđ bệnh và mức độ tổn
thương hệ miễn dịch
• Gđ sớm (CD4 >200 TB/mm 3): xơ, tạo hang thùy
trên (#lao tái hoạt/BN không SGMD)
• Gđ muộn (CD4: 50-200 TB/mm 3): # lao nguyên
phát: đông đặc thùy, hạch trung thất, hạch rốn
phổi, TDMP. Hạch hoại tử trung tâm, bắt thuốc
viền trên BN AIDS à rất nghi ngờ lao
• Gđ nặng (CD4< 50 TB/mm 3): DH không điển
hình, tt dạng lưới, nốt (lao kê)
hinhanhykhoa.com

95. VIÊM PHỔI DO NẤM
• Trên BN không SGMD: Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis và
Blastomyces dermatitidis
• Trên BN SGMD: Aspergillus, Candida , and
Cryptococcus

96. VP do Histoplasma capsulatum
• Cấp: TCLS giống cúm, XQ: bình thường/đám
mờ phế nang nhỏ +/- hạch phì đại rốn phổi à
hình thành histoplasmoma (tròn đều, <3cm,
đóng vôi, thùy dưới)
• Gây bệnh phổi mạn tính: thường xảy ra trên BN
khí phế thũng. XQ: xẹp phổi do sẹo xơ thùy trên
+ co kéo rốn phổi đáng kể (#lao)
hinhanhykhoa.com

97. VP do Aspergillus
• Gồm: u nấm (aspergilloma), bệnh nấm phế quản
phổi dị ứng (allergic bronchopulmonary
aspergillosis (ABPA)), bệnh nấm phổi hoại tử
mạn tính hoặc bán xâm lấn (semi-invasive or
chronic necrotizing pulmonary aspergillosis
(CNPA)) và bệnh nấm phổi xâm lấn (invasive
pulmonary aspergillosis (IPA)).

98. U nấm (Aspergilloma/mycetome)
• Quả cầu nấm (chứa tế bào viêm, fibrin, chất nhầy,
mô mảnh vỡ, và sợi nấm) phát triển trong hang có
sẵn (hang lao, giãn PQ,…) hoặc kén khí, không xâm
nhập nhu mô phổi xung quanh
• TCLS: không TC/ho ra máu
• H/ả: khối tròn trong hình hang ở thùy trên (DH liềm
khí/DH monod), di chuyển khi thay đổi tư thế/CT
hinhanhykhoa.com

99. Aspergilloma: DH liềm khí/monod sign

100. Aspergilloma.A. Chest radiograph in a 67-year-old woman with hemoptysis reveals left upper lobe
volume loss, a left upper lobe mass ( arrow ) with associated apical pleural thickening ( arrowhead ).Note the changes from
prior left thoracotomy for bullectomy. B. Coronal reformatted CT scan reveals left apical scarring and a
mass (M) within a bulla.There are emphysematous changes bilaterally.
hinhanhykhoa.com

101. Nấm phế quản phổi dị ứng (Allergic
bronchopulmonary aspergillosis)
• Do dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn với một loài
Aspergillus
• Hầu như chỉ gặp ở bệnh nhân hen phế quản mãn
tính và đôi khi ở những bệnh nhân bị xơ nang.
• H/ả: thâm nhiễm thoáng qua, giãn PQ trung tâm,
dày thành PQ, xơ phổi, nút nhầy PQ ưu thế thùy
trên

102. Allergic bronchopulmonary
aspergillosis (ABPA)
hinhanhykhoa.com

103. Nấm phổi hoại tử mạn tính (Chronic necrotizing
pulmonary aspergillosis (CNPA) )
• Nhiễm nấm bán xâm lấn/nhiễm nấm aspergillosis
xâm lấn bán cấp
• Tiến triển chậm
• Liên quan với bệnh phổi mãn tính: COPD, nhồi máu
phổi, bệnh sarcoid, bệnh bụi phổi, xơ nang, bệnh lao
phổi cũ, khối u đã xạ trị hoặc phẫu thuật trước đó.
• H/ả: đông đặc mạn tính, dày màng phổi lân cận

104. hinhanhykhoa.com

105. Nấm phổi xâm lấn (Invasive pulmonary
aspergillosis)
• Diễn tiến triển nhanh, gây tử vong ở bệnh nhân
SGMD
• Xâm lấn mô phổi bình thường à hoại tử nhu mô.
• Hình ảnh nấm phổi xâm lấn mạch máu:
- Nốt đơn độc hay nhiều nốt và/hoặc đông đặc dạng hình chêm
ngoại vi + dấu hiệu halo (do xuất huyết)
- Có thể hình thành hang
- Dấu hiệu liềm khí.
- CTA: dấu tắc mạch
• Hình ảnh nấm phổi xâm lấn phế quản:
– Dày thành khí phế quản
– Viêm tiểu phế quản: tree-in-bud
– Phế quản phế viêm

106. hinhanhykhoa.com

107. Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
• Khối mạch máu bất thường, có 1 ĐM nuôi và 1 TM dẫn lưu
• Có thể là 1 bệnh lý riêng biệt hoặc xuất hiện đa ổ trong các bệnh hệ thống (giãn
mao mạch xuất huyết di truyền hoặc bệnh Rendu-Osler-Weber)
• Nốt tròn/bầu dục, bờ trơn láng, thường ở vị trí dưới màng phổi của thùy dưới, có
ĐM nuôi và TM dẫn lưu từ tổn thương hướng về rốn phổi.

108. PHỔI BIỆT TRÍ
• Là kết quả của sự phát triển biệt lập của một
phần cây khí phế quản, riêng biệt với nhu mô
phổi bình thường và vẫn duy trì nguồn cấp máu
từ ĐM hệ thống lúc phôi thai
• 2 loại: nội thùy (75%) và ngoại thùy
hinhanhykhoa.com

110. hinhanhykhoa.com

112. hinhanhykhoa.com