2. ◦ Thuốc tương phản: Contrast Media – CM.
◦ Mục đích: Tăng khả năng chẩn đoán
Khảo sát cấu trúc giải phẫu
Tăng độ tương phản mô lành – mô bệnh lý
Tính chất bắt thuốc của mô bệnh lý
◦ Thuốc tương phản:
X quang – CT: “thuốc cản quang”
MRI: chất tương phản từ
Siêu âm
3.
4.
5.
6. Thì không CM Thì động mạch
Thì tĩnh mạch cửa Thì cân bằng
7. THUỐC TƯƠNG PHẢNTHUỐC TƯƠNG PHẢN
CM (-)CM (-) CM (+)
BaSO4Iode
Iode tan trong dầu Iode tan trong nước
CM trung tính
8. Hiệu ứng photo – electric
Iode: Z = 53
Ba: Z = 56
Pb: Z = 82
9. Ba và muối Ba tan trong H2O: độc
BaSO4:
◦ Không tan trong nước.
◦ Không hấp thu
Khảo sát ống tiêu hóa:
◦ Hình thái
◦ Nhu động
◦ Niêm mạc
Chống chỉ định:
◦ Thủng, nghi thủng ruột
◦ Tiền căn dị ứng với BaSO4
Thận trọng:
◦ Bán tắc ruột
◦ Viêm đại tràng lan tỏa
Biến chứng:
◦ Táo bón.Đau bụng
◦ Vào mạch máu
◦ Sặc vào phổi
10. Cấu trúc cơ bản
Tính ion hóa
Cấu trúc đơn / đôi
Na+
Inoic Non -inoic
monomere Dimere
R1: Giảm độ độc
R2: đường đào thải:
mật – thận
11. Khả năng cản quang
Áp lực thẩm thấu
Tính ion hóa
Độ nhớt
Tính ái H2O
13. Ionic / nonionic: cấu trúc thuốc tương phản
Ionic: thay đổi hằng định nội môi của huyết tương và mô
CCĐ: chích vào ống sống
Độc tính thần kinh của CM:
◦ Ion hoá
◦ Áp lực thẩm thấu
◦ Bản chất hoá học của các gốc R
Tính kháng đông : ionic > nonionic
14. So với ALTT của huyết tương # 302mOsm/Kg H2O
Phụ thuộc số lượng phân tử/ dung dịch:
ALTT cao:
◦ Monomere – ionic 3 iode / 2phân tử
ALTT thấp:
◦ Monomere – non ionic: 3iode / 1 phân tử
◦ Dimere – ionic - 6iode / 2 phân
Đồng ALTT:
◦ Dimere – non ionic : 6iode / 1 phân tử
15. ALTT cao:
◦ Tăng thể tích máu: # 5-6 lần thể tích thuốc
◦ Mất nước nội bào. Giãn mạch ngoại vi
◦ Tổn thương thành mạch
◦ Cảm giác nóng, đau, đỏ. Nguy cơ huyết khối
◦ Tế bào hồng cầu: biến đổi hình dạng và chức năng
20. Làm nóng CM:
◦ 370
C
◦ Tủ ủ ấm, máy bơm tiêm, ngâm nước nóng
◦ Giảm độ nhớt
◦ Giảm các tác dụng phụ nhẹ. Không giảm tác dụng phụ trung
bình và nặng.
21. Các loại CM có tính háo nước khác nhau
Phụ thuộc số gốc OH quanh nhân benzen
◦ Số lương
◦ Cách phân bố
Monomer - nonionic Dimer - nonionic
22. Đường sử dụng: tĩnh mạch, động mạch, tủy xương
Phân bố: trong khoang mạch máu và khoang kẽ
◦ Thuốc tương phản ngoại bào
◦ Khuếch tán do chênh lệch nồng độ
◦ Không qua hàng rào máu não
◦ Không chuyển hóa
23. Đào thải:
◦ Thận: 95 – 99%..
◦ ½ thời gian đào thải 60 – 120 phút
◦ 70% CM chích thải qua nước tiểu sau 6h. >98% trong 24 giờ.
◦ Mật, nước bọt, tiêu hóa …
Tuyến giáp:
◦ Tế bào tuyến giáp không bắt CM
◦ Iode tự do lẫn trong CM
24. Iode tan trong nước: Thuốc tương phản ngoại bào
◦ Áp lực thẩm thấu:
Thấp: 600 – 900 mOsm/Kg H2O – Đơn phân tử, không ion hóa
Đồng áp lực thẩm thấu – Phân tử đôi, không ion hóa
◦ Độ nhớt:
Kích thước phân tử , nồng độ
Ủ ấm trước chích: 370
C
◦ Đào thải: không chuyển hóa, > 98% qua thận
◦ Liều thuốc và tốc độ chích: phù hợp với mục đích khảo sát
25. ACR Manual on Contrast media. Version 10.3, 2017
ESUR 9.0, 2017
ECR 2017
RANZCR V2.3, 03/2018
26. 1. Có đúng chỉ định
2. Sử dụng đúng liều và đúng tốc độ chích theo mục đích
chẩn đoán
3. Hạn chế các phản ứng phụ của CM
4. Khả năng xử lý nếu có phản ứng phụ xảy ra
27. Tần suất:
◦ Tỷ lệ chung # 0.6%
◦ Nặng # 0.04%
Phân loại
◦ Phản ứng phụ liên quan thận: AKI, CIN
◦ Phản ứng phụ không liên quan thận:
◦ Theo thời gian:
Cấp:
Muộn:
Rất muộn
◦ Theo cơ chế:
Allergic – like reaction
Physiologic reaction
28. Không có đáp ứng phức hợp khánh nguyên - kháng thể.
◦ Iode trực tiếp làm phóng thích Histamin từ Basophils và mast cells
◦ Biểu hiện tương tự allergic reactions – nặng nhất là sốc phản vệ.
Không phụ thuộc liều và nồng độ CM
Xử trí tương tự allergic reactions
Tác nhân có thể từ thành phần của chai đựng thuốc, từ ống
tiêm, dây truyền dịch
29. Do cấu trúc hóa học của thuốc, áp lực thẩm thấu, tính ion hóa, độ
nhớt, hoặc thuốc gắn kết các chất hoạt hóa trong cơ thể.
Liên quan liều sử dụng và nồng độ thuốc
Tim mạch: ngưng tim, suy tim, phù phổi / bệnh nhân có bệnh tim
Vasovagal reactions: hạ HA, chậm nhịp tim.
Tác nhân có thể từ thành phần của chai đựng thuốc, từ ống
tiêm, dây truyền dịch
30. Phản ứng cấp: trong vòng 1 giờ
PHÁT HIỆN KỊP THỜI DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG
Nhẹ:
◦ Buồn nôn, nôn
◦ Nổi mề đay, ngứa
Trung bình:
◦ Ói nhiều, nồi mề đay toàn thân
◦ Khó thở: phù thanh quản, co thắt phế quản
◦ Vasovagal: hạ huyết áp + nhịp tim chậm
Nặng:
◦ Sốc, tụt HA
◦ Ngưng tim, ngưng thở
◦ Co giật
31. PHẢN ỨNG MUỘN PHẢN ỨNG RẤT MUỘN
Sau 1 giờ - 1 tuần
Da, niêm, hầu hết nhẹ - trung
bình và tự giới hạn
Yếu tố nguy cơ:
Tiền căn có phản ứng muộn
Bn đang điều trị với interleukin-2
Thuốc nonionic dimers
Sau 1 tuần
Thyrotoxicosis
Nguy cơ: bệnh lý tuyến giáp
Bn có nguy cơ sau chích phải
được bs nội tiết theo dõi sát.
32. Bệnh nhân:
◦ Tiền căn dị ứng PCI mức độ trung bình – nặng
◦ Suyễn
◦ Dị ứng cần điều trị
CM: áp lực thẩm thấu cao và ionique
33. Tất cả bệnh nhân:
◦ Sử dụng non-ionic LOCM
◦ Theo dõi bn ít nhất 30 phút sau chích
◦ Trang bị thuốc và dụng cụ cấp cứu
Đối với bn nguy cơ:
◦ Xem xét thay thế kỹ thuật không dùng thuốc tương phản iode
◦ Sử dụng loại LOCM khác lần trước
◦ Xem xét thuốc dự phòng: bắt đầu ít nhất 4 giờ trước chích CM
Không có bằng chứng hiệu quả đối với sốc phản vệ
Prednisonlone 30mg (methyprednisolone 32mg) uống 12h và 2h,
(+ dyphenhydramine 50mg PO or IM 1h, or 50mg IV 15-20min)
34. Trang bị tại chỗ:
◦ Oxy
◦ Adrenaline 1:1,000
◦ H1-antihistamine
◦ Hydrocortisol
◦ Dịch truyền
◦ Atropine, thuốc dãn phế quản inhaler
◦ Thuốc chống co giật
◦ Máy đo huyết áp. Bóng giúp thở
SỐ ĐIỆN THOẠI KHOA CC - HS
35. • Mức độ nhẹ: Antihistamin: bôi tại chỗ, uống, chích
Trung bình – nặng:
◦ Oxy, đường truyền TM
◦ Adrenalin IM:
Người lớn: 1 ống (1ml)
TE: < 6ys 0.15ml, 6-12ys 0.3ml
◦ Hydrocortisol IV. Antihistamin IV
BÁO CÁO ADR
GỌI CC - HS
GHI NHẬN TRONG BẢNG KẾT QUẢ CT:
Loại phản ứng - Tên thuốc
PHÁT HIỆN KỊP THỜI DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG
36. PC-AKI: Post -contrast Acute kidney injury
CIN: contrast mediun induced nephropathy
◦ Creatinin tăng 25% hoặc tăng thêm 42µm/l sau 48 - 72h so với trước chích
◦ Đa số thoáng qua, sau 2 tuần. 1% phải lọc thận.
◦ Bệnh sinh: không rõ
◦ Co thắt mạch máu thận.Tổn thương trực tiếp ống thận
◦ Áp lực thẩm thấu, độ nhớt, chemotoxic
◦ Liên quan liều dùng , đường động mạch
37. 0.25
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
0.5 1 2 3 4 5 7
Thời gian sau chích CM (ngày)
10 15
Detrenis S et al. J Urol 2007;178:1164-
70
Diễn tiến thay đổi Creatinin máu sau chích thuốc cản quang iode
38. BỆNH NHÂN KỸ THUẬT
eGFR < 60ml/p/1.73m2
(creatininemia >130µm/l )
Bệnh thận tiểu đường
Suy tim, CHA, bệnh lý thận,
gout, đa u tủy
Thiếu máu. Thiếu nước
> 70ys (Mỹ 60ys – VN?)
Thuốc độc thận
Bơm thuốc đường ĐM
Thuốc áp lực thẩm thấu cao
Độ nhớt cao
Liều thuốc cao
Chích CM liên tục
XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN
39. Kết quả eGFR
◦ Không nguy cơ: > 60ml/p/1.73m2
◦ Nguy cơ:
Đường TM: 30 – 45 ml/p/1.73m2
Đường ĐM: 30 - 60ml/p/1.73m2
◦ Nguy cơ rất cao: chống chỉ định tương đối
< 30ml/p/1.73m2
eGFR giảm nhanh trong thời gian ngắn
Bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo: không chống chỉ định, nên
lọc máu trong vòng 24h.
40. Bênh nhân nguy cơ:
◦ Thay thế pp không dùng iode
◦ Dùng LOCM hoặc IOCM. Liều thuốc thấp đủ CĐ
Không quá 1g iode /kg
LOCM - IOCM 300:1-3ml/kg
◦ Ngưng thuốc độc thận
◦ Bù dịch:
Normal saline: 1 – 1.5ml/kg/h (or 100ml/h/) trong 6h trước
chích PCI hoặc:
Sodium bicarbonate (154mEq/l trong dextrose 5%) 3ml/kg/h
trong 1h trước chích và tiếp tục 1ml/kg/h x6h sau chích.
41. Sau chích CM:
◦ Tiếp tục bù dịch
◦ Xét nghiệm lại eGFR 48-72h
Không có thuốc nào chứng tỏ có tác dụng phòng ngừa CIN
◦ N-acetylcystein
◦ Lợi tiểu: Manitol, flurosemide
Hemodialysis: sau chích CM không có hiệu quả ngừa CIN
Khoảng cách giữa 2 lần chích: 5 ngày
42. Chụp cấp cứu: bệnh nhân nhóm nguy cơ
◦ Thử chức năng thận nếu có thể chờ
◦ Nếu không thể: thực hiện bù dịch như bn có eGRF <60ml/min/1.73m2
43. 1. Có cần nhịn đói:
◦ Mục đích: tránh hít sặc nếu ói:
LOCM/IOCM: ít nguy cơ ói
Tri giác tỉnh, ít nguy cơ hít sặc
◦ Bất tiện:
Hạ đường huyết, mệt mỏi, kích động, không uống thuốc, mất nước
Không nhịn đói. Ngoại trừ một số trường hợp có chỉ
định thuốc đặc biệt hoặc cần an thần, gây mê.
Ăn nhẹ. Không uống rượu
Không nhịn đói. Ngoại trừ một số trường hợp có chỉ
định thuốc đặc biệt hoặc cần an thần, gây mê.
Ăn nhẹ. Không uống rượu
44. 2. Bệnh nhân tiểu đường:
◦ eGFR > 60ml/p/1.73m2
◦ eGFR < 60ml/p/1.73m2
: ngưng metformine 24h trước và
48h sau chích PCI. Sử dụng lại khi xét nghiệm chức
năng thận bình thường
◦ Insulin và các thuốc khác: không ảnh hưởng
45. 3. Phụ nữ mang thai và cho con bú
◦ Phụ nữ mang thai:
Không có bằng chứng gây quái thai ở động vật
Sau 12 tuần tuổi thai
Nguy cơ suy giáp bẩm sinh (lý thuyết) td. sau sinh
◦ Cho con bú:
Rất ít trong sữa, không ảnh hưởng
Vắt bỏ sữa 24h sau chích CM (±)
46. 4. Thoát mạch CM
◦ Tổn thương:
Đa số nhẹ
Nặng: hoại tử, chèn ép khoang – HOCM
◦ Xử lý:
Nâng cao chi
Chườm lạnh/ ấm ít nhất 20 phút
Theo dõi
47. 5. Tuyến giáp:
◦ Nguy cơ thyrotoxicosis
Chống chỉ định: cường giáp. Carcinoma t.giáp
Tương đối: phình giáp đa hạt ở vùng thiếu iode
◦ Không chích CM ít nhất 2 tháng trước khi điều trị đồng vị
phóng xạ iode
◦ Xạ hình tuyến giáp nên sau khi chích CM 2 tháng
