lp

1. 1
LAPORAN TRIBULAN I
KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE MODES AND EFECT ANALYSIS
(FMEA)
PUSKESMAS TUMPANG KABUPATEN MALANG
TAHUN 2022

2. 2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan
Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas
Tumpang Kabupaten Malang tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan Laporan
Tribulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi
Puskesmas Tumpang sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara
rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas Tumpang.
Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Tumpang..
Harapannya Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko &failure modes and efect
analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada
PuskesmasTumpang Kabupaten Malang.
Malang, … September 2022
TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA
……………………………………………..
DAFTAR ISI

3. 3
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... 6
BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22

4. 4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient
Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia
melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-
2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Tumpang adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan
dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas Tumpang secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko
yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.

5. 5

6. 6
BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA
Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas
Tumpang Kabupaten Malang sebagaimana dalam perencanaandilakukan terhadap
unit/program dengan hasil sebagai berikut;
A. Kegiatan Penilaian Risiko
1. Rawat Inap
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. Penyerahan
obat di ranap
kamar
Puyer dapat dua
plastic yang
jenis sama
Pasien
mendapatkan
obat puyer 2
plastik yang di
berikan pada hari
pertama dan
kedua dan di
minum secara
bersamaan
Pelayanan
penyerahan obat di
lakukan oleh
petugas yang
kompeten di
bidangnya
Petugas obat
tidak menayakan
kepada pasien
rawat inap
apakah obat yang
kemarin di
berikan masih
ada?
Petugas
menanyakan sisa
obat yang sudah di
berikan kemarin
melihat catatan
jumlah obat yang
di berikan
kemarin.
Petugas yang visite
membaca ulang
Riwayat dan jumlah
pemebrian obat
kemarin

7. 7
2. Unit Ugd
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. identitas
sampel darah
di vacutainear
1. identitas
sampel
darah di
vacutainear
Petugas yang
mengerjakan
sendiri sambal di
tanya tanya oleh
keluarga pasien
Pelayanan
pengambilan
sampel hendaknya
di lakukan oleh 2
orang petugas
Petugas menulis
setelah
memasukkan
sampel di
vacutainear darah
Petugas menulis
identitas pasien
sebelum
pengambilan
sampel darah di
pasien
Petugas
laboratorium
mengecek ulang
identitas pasien
Petugas
laboratorium
mengecek ulan
identitas pasien
umtuk memastikan
data sudah benar

8. 8
3. Unit Kaber
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. kamar mandi
pasien berjarak
jauh dari ruang
kamar bersalin
adanya resiko
pasien pingsan
saat menuju
kamar mandi
karena kamar
mandi pasien
berjarak jauh
adanya resiko
pasien pingsan
saat menuju
kamar mandi
karena kamar
mandi pasien
berjarak jauh
pembuatan
kamar mandi
pasien didalam
kamar bersalin
2 tidak ada rantai
fiksasi pada
tabung oxigen
tabung oxigen
akan jatuh
mengenai pasien
pada saat ada
pergerakan
karena tidak ada
rantai fiksasi
tabung oxigen
akan jatuh
mengenai pasien
pada saat ada
pergerakan
karena tidak ada
rantai fiksasi
pengadaan
rantai pengikat
3 lantai licin
setelah dipel
pasien atau
petugas
terpeleset
karena lantai
licin setelah dipel
pasien atau
petugas
terpeleset
karena lantai
licin setelah dipel
Pengadaan
papan
peringatan
lantai licin
4 gelang identitas
bayi kadang lupa
dipasang/berikan
Kesalahan
gelang identitas
bayi kadang lupa
dipasang/berikan
Kesalahan
gelang identitas
bayi kadang lupa
dipasang/berikan
pemasangan
gelang pada
bayi batu lahir
5 tidak terdapat
tempat
memandikan
bayi
petugas tidak
dengan mudah
memandikan
atau melakukan
perawatan bayi
tidak terdapat
tempat
memandikan
bayi
petugas tidak
dengan mudah
memandikan
atau melakukan
perawatan bayi
tidak terdapat
tempat
memandikan
bayi
pembuatan
tempat
memandikan
bayi

9. 9

10. 10
B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Rawat Inap
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalah
an
Penyebab
terjadinya
Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator
untuk
mengukur
keberhasila
n dari solusi
1 Rawat Inap Penyerahan
obat di ranap
kamar
Pasien
mendapatkan obat
puyer 2 plastik
yang di berikan
pada hari pertama
dan kedua dan di
minum secara
bersamaan
Petugas obat tidak
menayakan
kepada pasien
rawat inap apakah
obat yang kemarin
di berikan masih
ada?
Resiko pasien
minum obat yang
sama diminum
bersamaan
3 2 5 30 Petugas
menanyakan
sisa obat
yang sudah di
berikan
kemarin
Buku
monitoring
jumlah obat
pasien
Petugas tidak
meneliti dan
menanyakan
apakah obat
kemarin masih ada
apa sdh habis
Petugas tidak
melihat catatan
jumlah obat yang
di berikan kemarin
Resiko
penumpukan
jumlah obat yang
diberikan dan
resiko terjadi
5 5 3 75 Petugas yang
visite
membaca
ulang Riwayat
dan jumlah
Buku
monitoring
Riwayat
pemberian
obat kepada
pasien

11. 11
kesalahan minum
obat
pemebrian
obat kemarin
b. Unit UGD
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalah
an
Penyebab
terjadinya
Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator
untuk
mengukur
keberhasila
n dari solusi
UGD Pengambilan
sampel darah
di UGD
Salah pelabelan
di vacutainear
sampel darah
Petugas
mengambil
darah pasien
sambil pasien
bertanya tanya
terus
Petugas salah
dalam memberi
label pada
vacuatinear
sampel darah
5 4 5 100 Petugas
mulai mengisi
identitas di
vacutainer
Sop
pengambila
n darah
Monitoring
form
sebelum
pengambila
n darah
Monitoring
form
identitas
pasien
Petugas tidak
focus satu
pekerjaan saja
Petugas bekerja
sendiri
Terjadi
penerimaan salah
diagnose
5 5 3 75 Petugas
perlu
pendamping
Usulan
penambaha
n jumlah

12. 12
sedangkan
pasien banyak
Salah dalam
memberikan
laporan
pengobatan ke
dokter jaga
an saat
pengambilan
darah
Penambahan
jumlah
tenaga
tenaga dan
monitoring
kegiatan
pengambila
n darah
c. Unit Kamar Bersalin
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalah
an
Penyebab
terjadinya
Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator
untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
Kamar
Bersalin
pembuatan kamar
mandi pasien
didalam kamar
bersalin
adanya resiko
pasien pingsan
saat menuju
kamar mandi
karena kamar
mandi pasien
berjarak jauh
kamar mandi
pasien
berjarak jauh
dari ruang
kamar
bersalin
adanya resiko
pasien pingsan
saat menuju
kamar mandi
karena kamar
mandi pasien
berjarak jauh
5 5 5 125 pembuatan
kamar
mandi
pasien
didalam
kamar
bersalin
Monitoring
dan observasi
pelaksanaan
kegiatan

13. 13
pengadaan rantai
pengikat
tabung oxigen
akan jatuh
mengenai pasien
pada saat ada
pergerakan karena
tidak ada rantai
fiksasi
tidak ada
rantai fiksasi
pada tabung
oxigen
tabung oxigen
akan jatuh
mengenai pasien
pada saat ada
pergerakan karena
tidak ada rantai
fiksasi
4 2 2 16 pengadaan
rantai
pengikat
Monitoring
dan
Observasi
tabung
oksigen
apakah sudah
dipasang
rantai
Pengadaan papan
peringatan lantai
licin
pasien atau
petugas terpeleset
karena lantai licin
setelah dipel
lantai licin
setelah dipel
pasien atau
petugas terpeleset
karena lantai licin
setelah dipel
3 3 3 27 Pengadaan
papan
peringatan
lantai licin
Monitoring
dan
Observasi
apakah sudah
ada penanda
peringatan
lantai licin
pemasangan gelang
pada bayi batu lahir
Kesalahan gelang
identitas bayi
kadang lupa
dipasang/berikan
gelang
identitas bayi
kadang lupa
dipasang/beri
kan
Kesalahan gelang
identitas bayi
kadang lupa
dipasang/berikan
2 5 4 40 pemasangan
gelang pada
bayi batu lahir
Monitoring
setiap bayi
baru lahir
terpasang
gelang

14. 14
pembuatan tempat
memandikan bayi
petugas tidak
dengan mudah
memandikan atau
melakukan
perawatan bayi
tidak terdapat
tempat
memandikan bayi
tidak terdapat
tempat
memandikan
bayi
petugas tidak
dengan mudah
memandikan atau
melakukan
perawatan bayi
tidak terdapat
tempat
memandikan bayi
5 4 5 100 pembuatan
tempat
memandikan
bayi
Monitoring
dan observasi
pelaksanaan
kegiatan

15. 15

16. 16
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko pada tribulan I pada unit Rawat inap yang
ditindaklanjuti yaitu mengenai penyerahan obat di ranap kamar. Petugas obat
tidak menayakan kepada pasien rawat inap apakah obat yang kemarin di berikan
masih ada? ketidakpahaman resiko pasien minum obat yang sama diminum
bersamaan. Hal selanjutnya adalah petugas tidak meneliti dan menanyakan
apakah obat kemarin masih ada apa sdh habis mengakibatkan resiko
penumpukan jumlah obat yang diberikan dan resiko terjadi kesalahan minum obat.
Untuk Unit UGD pada kegiatan pengambilan sampel darah yang ditindaklanjuti
adalah petugas salah pelabelan di vacutainear sampel darah, dan petugas tidak
focus satu pekerjaan saja mengakibatkan petugas salah dalam memberi label
pada vacuatinear sampel darah dan Terjadi penerimaan salah diagnose. Untuk
kamar bersalin yang ditindaklanjuti adalah kamar mandi pasien berjarak jauh dari
ruang kamar bersalin, tidak ada rantai fiksasi pada tabung oxygen, lantai licin
setelah dipel, gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan, tidak terdapat
tempat memandikan bayi sehingga mengakibatkan adanya resiko pasien pingsan
saat menuju kamar mandi karena kamar mandi pasien berjarak jauh, tabung
oxigen akan jatuh mengenai pasien pada saat ada pergerakan karena tidak ada
rantai fiksasi, pasien atau petugas terpeleset karena lantai licin setelah dipel,
Kesalahan gelang identitas bayi kadang lupa dipasang/berikan, petugas tidak
dengan mudah memandikan atau melakukan perawatan bayi tidak terdapat
tempat memandikan bayi
B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari
pelanggan (masyarakat).

17. 17
C. RENCANA TINDAK LANJUT
1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
Malang, September 2022
Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko
……………………………. …………………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui;
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Tumpang
………………………………..
NIP.