1. 1
LAPORAN TRIBULAN I
KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE MODES
AND EFECT ANALYSIS (FMEA)
PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2017
2. 2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan
Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas
Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2017dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan
Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi
Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan
secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Pasrepan.
Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi
pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerjaPuskesmas Pasrepan..
Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and
efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada
PuskesmasPasrepan Kabupaten Pasuruan.
Pasuruan, 30 September 2017
TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA
drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM
NIP. 198405242014121002
3. 3
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... 6
BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22
4. 4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen
Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
6. 6
BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA
Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas
Pasrepan Kabupaten Pasuruan sebagaimana dalam perencanaandilakukan
terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut;
A. Kegiatan Penilaian Risiko
1. Unit Laboratorium
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. Pengambilan
darah
Terjadinya
hematom pada
saat
pengambilan
darah
Pengambilan
darah yang tidak
tepat akan
menimbulkan
perdarahan di
bawah kulit dan
rasa nyeri
Dalam pengambilan
darah harus
dilakukan dengan
teknik yang benar.
Jadi petugas harus
selalu
memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2. Penulisan
hasil
laboratorium
Kesalahan
dalam
penulisan hasil
laboratorium
Penulisan hasil
laboratorium yang
salah akan
mengakibatkan
terjadinya salah
diagnose dan obat
pada pasien
Selalu melakukan
pengecekan ulang
setelah selesai
mencatat hasil
laboratorium. Apabila
terjadi kesalahan,
petugas harus
mendokumentasi.
7. 7
2. Unit KIA / KB (UKM)
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. Kelas Ibu
Hamil
1. Peserta / ibu
hamil banyak
yang tidak
hadir
2. Suasana
kelas ibu
hamil kurang
menarik
Ibu hamil tidak
mengetahui jadwal
kelas ibu hamil /
undangan tidak
sampai
Petugas kurang
bisa menguasai
audience
Memastikan
undangan sudah
diterima semua ibu
hamil, pada 1 hari
sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil
Petugas / fasilitator
harus sering berlatih
berinteraksi dengan
peserta kelas ibu
3. Unit Promkes (UKM)
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. Posyandu
balita
Lingkungan
tempat
posyandu
menjadi kotor
1. Ibu balita
membuang
kapas bekas
imunisasi
sembarangan
2. Sisa makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan
Disediakantempat
sampah yang
cukup di posyandu
8. 8
4. Unit Kepegawaian
No. Kegiatan
Identifikasi
Risiko
Analisa
Rencana
Pencegahan
1. pemberdayaan
masyarakat
dalam
perencanaan
dan pelaksana
program
puskesmas
1. Petugas
pelaksana
program tidak
hadir
2. Surat yang
didistribusika
n tidak
sampai pada
yang dituju
Sosialisasi tidak
terlaksana dengan
baik
Kesulitan mencari
orang yang dituju
Petugas pelaksana
menyiapkan
petugas lain yang
memiliki
kemampuan yang
sama untuk
menyampaikan
Menyerahkan surat
dengan
menggunakan
exspedisi
5. Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi
Risiko
Analisa Rencana
Pencegahan
1. Menerima
resep
1. Kesalahan
pembacaan
resep
Kesalahan
pembacaan
nama obat, dosis
obat
Kesalahan
identifikasi pasien
(penulisan
kurang, usia, BB,
tensi dan nomor
identitas
Konfirmasi
kepada dokter
dan rekan
sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang benar
Melengkapi usia
dan identitas
resep
2. Ruangan Petugas sering Ruangan
9. 9
terlalu
sempit dan
loket obat
hanya satu
pintu
berdesakan
Penerimaan
resep dan
pemberian obat
masih satu pintu
dimodifikasi
sehingga terdapat
dua pintu
6. Unit Loket
No. Kegiatan Identifikasi
Risiko
Analisa Rencana
Pencegahan
1. Pasien datang
ambil nomer
antrian
Nomer antrian
pasien tidak
sesuai
Kadang pasien
datang pagi-pagi
untuk ambil nomor
antrian, tetapi
dibawa pulang tidak
segera diantrikan
pemberian
informasi untuk
menyampaikan tata
cara melakukan
antrian
2. Petugas
menyiapkan
rekam medis
bagi pasien
lama
Rekam medis
tidak sesuai
(petugas
salah ambil
rekam medis)
Terlalu banyak
pasien, sedangkan
petugas rekam
medis hanya 1
orang
Penambahan
petugas Rekam
Medis
3. Petugas
mendata
untuk pasien
baru
Validitas data
kurang
Pasien tidak hafal
tgl lahir, dll
sehingga data
kurang valid
Petugas lebih
sering
menyampaikan
informasikepada
pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP
10. 10
B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Unit Laboratorium
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 Laboratoriu
m
Pemeriksaan
sampel
Kesalahan
penulisan
permintaan
pemeriksaan
sampel dari unit
yang merujuk
Petugas terburu-
buru menulis
permintaan
pemeriksaan
sampel
Hasil tidak sesuai
dengan
permintaan dokter
atau poli yang
merujuk
2 2 1 4
Ketidakpahaman
pasien terhadap
instruksi petugas
mengakibatkan
hasil yang tidak
akurat
Pasien tidak
paham dengan
penjelasan
petugas
Hasil pemeriksaan
tidak akurat
5 5 2 50
Pasien hematoma
Petugas kurang
hati-hati dalam
Dapat
menimbulkan
2 2 3 12
11. 11
pengambilan
sampel
infeksi baik
petugas maupun
pasien
Pasien pulang
sebelum
menerima hasil
pemeriksaan
Pasien tidak sabar
menunggu hasil
pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
tidak diketahui
pasien
2 2 2 8
Kesalahan /
keterlambatan
memasukkan hasil
pemeriksaan pada
buku register
laboratorium
Pasien banyak
sehingga petugas
tidak sempat
menulis di buku
register
Hasil pemeriksaan
belum masuk di
buku register
laboratorium
3 2 1 6
12. 12
b. Unit KIA / KB (UKM)
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalah
an
Penyebab
terjadinya
Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil saat
pendataan tidak
berada di wilayah
Bekerja di luar
wilayah
Tidak semua
bumil terdata
3 3 2 18
Tempat kurang
memadai
Tempat kurang
luas
Peserta tidak
nyaman
3 2 2 12
Petugas kurang
menguasai
materi
Petugas grogi Penyampaian
materi kurang
maksimal
2 2 1 4
Ibu hamil banyak
yang tidak hadir
Undangan tidak
sampai
Peserta tidak
lengkap
5 2 2 20
Fasilitator
berhalangan
hadir
Jadwal ganda /
ada tugas lain
Penyampaian
materi kurang
maksimal
1 1 1 1
13. 13
Peserta kurang
responsive dalam
pelaksanaan
kelas ibu hamil
Petugas kurang
mampu
menguasai
prinsip BOD
Prinsip BOD tidak
berjalan
2 1 1 2
Peserta malu
diajak perkenalan
Peserta kurang
percaya diri
Suasana kelas
tidak hidup
4 2 1 8
Peserta ada yang
tidak mengikuti
penyegaran
Permainan
kurang menarik
Kelas ibu hamil
terasa
membosankan
3 1 1 3
Evaluasi tidak
dilakukan
Petugas banyak
kegiatan
Tidak adanya
monitoring dan
evaluasi
3 2 1 6
14. 14
c. Unit Promkes (UKM)
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 Promkes Posyandu
balita
Ibu hamil / balita
tidak membawa
KMS / buku KIA
KMS / buku KIA
hilang atau lupa
tidak dibawa
Perkembangan
gizi balita setiap
bulan tidak
diketahui
2 2 2 8
Hasil timbangan
tidak valid
Balita tidak bisa
tenang saat
ditimbang
Tidak bisa
mendiagnosa
status gizi
dengan tepat
5 2 2 20
Penulisan hasil
timbangan tidak
jelas
Kader menulis
hasil
timbangan
dengan
tergesa-gesa
Penulisan hasil
timbangan tidak
tepat
4 2 2 16
Ibu balita kurang
memahami
Media
penyuluhan
Persepsi ibu
balita berbeda
2 2 1 4
15. 15
penyuluhan
yang sudah
diberikan oleh
kader
kurang dengan
penyuluhan yang
disampaikan
Kapas bekas
imunisasi
mengotori
lingkungan
posyandu
Ibu balita
membuang
kapas
sembarangan
Lingkungan
tempat
posyandu
menjadi kotor
6 1 1 6
d. Unit Kepegawaian
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 kepegawaia
n
pemberdayaa
n masyarakat
dalam
perencanaan
dan
pelaksana
Petugas tidak
membuat jadwal
dan
merencanakan
tempat pertemuan
Banyaknya
program yang
dijalankan
Jadwal tidak
tersedia
1 2 2 4
16. 16
program
puskesmas
Pelaksanaan
tidak sesuai
dengan jadwal
yang ditentukan
Kurangnya
koordinasi antar
program
Tidak
terlaksananya
sosialisasi
program
3 2 2 12
File hilang petugasnya lalai
atau
pengarsipannya
kurang baik
Suratnya tidak
terarsip
1 3 2 6
Surat yang di
distribusikan tidak
sampai pada
yang dituju
Kesulitan
mencari orang
yang dituju
Suratnya tidak
tersampaikan
2 2 4 16
Daftar hadir tidak
terbuat
Petugas lupa
membuat daftar
hadir
Adminitrasi daftar
hadir tidak
memenuhi
sasaran
1 1 1 1
17. 17
Petugas
pelaksana
program tidak
hadir
Petugas
pelaksana
program ada
tugas lain
Sosialisasi tidak
terlaksana
dengan baik
3 2 3 18
e. Unit Farmasi
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 Farmasi Pemberian
Obat kepada
pasien dan
pelabelan
Pasien tidak
mengambil nomor
urut dan tidak mau
antri
Pasien tidak
paham alur
pengambilan obat
Pasien tidak
paham alur
pengambilan obat
4 2 2 16
Resep tidak bisa
terbaca dengan
jelas
Resep tidak bisa
terbaca dengan
jelas
Tulisan tidak bisa
terbaca
1 1 3 3
Obat pengganti
tidak tersedia
Obat sesuai
resep tidak
tersedia
Pengobatan
pasien tidak
optimal
4 3 2 24
18. 18
Keadaan fisik obat
berubah, obat
kadaluarsa
Penyimpanan
tidak sesuai
standar
Obat rusak 2 2 2 8
Terlalu lama
meracik puyer
Minimnya
petugas
Pasien menunggu
terlalu lama
3 4 3 36
Etiket kehabisan Ketersediaan
etiket tidak
dikontrol
Obat tidak diberi
etiket
3 2 1 6
Wadah obat
tertukar
Wadah terbatas Mutu obat tidak
terjaga dengan
baik
1 2 2 4
Salah menulis
nama pasien
Resep tidak
terbaca dengan
jelas
Salah penerima
obat
1 5 1 5
Pasien tidak
mendengar
panggilan dari
petugas
Panggilan tidak
terdengar dengan
jelas
obat tidak segera
diambil
6 2 4 48
Pasien tidak
memahami
Bahasa petugas
tidak dimengerti
Pasien tidak
memahami cara
6 2 1 12
19. 19
penjelasan
petugas
pasien penggunaan obat
Kesalahan
petugas menulis
resep obat
Minimnya
petugas
Pelayanan obat
pada antrian
berikutnya lama
3 4 2 24
Pasien tidak faham
dengan alur
pengambilan obat
Pasien tidak bisa
membaca
Pasien lama
mendapatkan
pelayanan obat
8 3 2 48
f. Unit Loket
No Unit Kegiatan
Modus-modus
kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Indikator
untuk
mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 Loket Pendaftaran
Pasien
Pasien tidak sabar
mengantri sesuai
dengan prioritas
Petugas terburu
–buru mencari
berkas pasien
Kesalahan
identitas pasien
9 2 2 36
20. 20
Pasien tidak
mendengar saat
dipanggil
Proses
Pelayanan
terhambat
Penanganan di
tiap unit terlambat
9 1 2 18
Pasien tidak
membawa kartu
identitas
Petugas
kesulitan menulis
identitas pasien
Identitas pasien
tidak sesuai
dengan KTP/KK
10 1 1 10
Pasien tidak
membawa kartu
berobat
Pengambilan
status pasien
lama
Pasien tidak sabar
menunggu
10 2 1 20
Petugas terlalu
lama mencatat di
buku register
Pasien
menjawab
pertanyaan
petugas kurang
jelas
Antrian pasien
terlalu banyak
7 1 1 7
21. 21
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko triwulan I pada unit laboratorium yang
ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas
mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel
darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan
kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu
hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta
peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi
yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas,
pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer,
obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien
tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.
B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari
pelanggan (masyarakat).
C. RENCANA TINDAK LANJUT
1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat
22. 22
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK
Pasuruan, 30 September 2017
Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko
dr. FITTRI FIDYANA drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM
NIP. 19820112 201412 2 002 NIP. 198405242014121002
Mengetahui;
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan
dr. H. R. GATOT TRISILA
NIP. 19650929 200701 1 008