Đại cương về co cứng cơ của Bs Thức

1. ĐẠI CƯƠNG CO CỨNG CƠ
Bs Cầm Bá Thức
Bệnh viện Phục hồi chức năng Trung ương

2. Mục tiêu
• Hiểu và phân biệt được co cứng cơ với
các rối loạn trương lực cơ khác;
• Hiểu được sinh lý bệnh học co cứng cơ
• Hiểu được lợi ích của điều trị co cứng cơ
từ đó đề ra mục tiêu điều trị

3. Nội dung trình bầy
• Tổng quan
• Đơn vị vận động, cung phản xạ tủy
• Sinh lý bệnh học của co cứng cơ
• Nguyên nhân gây co cứng cơ
• Lợi ích của điều trị co cứng cơ

4. Tổng quan
Định nghĩa:
• Co cứng được định nghĩa là một rối loạn vận động
với đặc điểm là tốc độ tăng trương lực cơ theo
phản xạ kéo căng gây giật gân cơ do tăng kích
thích bởi phản xạ kéo căng hay còn gọi là hội
chứng phức hợp nơ ron vận động trên.
(Landau và Clare 1964)

5. Tổng quan
Định nghĩa:
“Co cứng là sự tăng lên của phản xạ trương lực
(trương lực cơ) phụ thuộc vào tốc độ kéo giãn
kèm theo sự phóng đại của các phản xạ gân
xương do cung phản xạ cơ bị kích thích qúa
mức, co cứng là một thành phần nằm trong hội
chứng Nơron vận động trên”
J.W. Lance (1980)

6. Tổng quan
• Một số đặc tính/characteristic features (+):
- Phụ thuộc tốc độ (velocity dependence): tăng
trương lực phụ thuộc tốc độ kéo dãn cơ, nghĩa là
kéo dãn càng nhanh thì cơ kháng lại càng nhiều;
- Hiện tượng lưỡi dao gấp (clasp knife): ban đầu
kháng lại cử động duỗi rồi đột ngột dãn ra như
kiểu kéo lưỡi của con dao gấp ra.
- Đặc điểm (+): co cứng liên tục (spasms), rung
giật cơ (clonus), tăng phản xạ gân xương và
Babinski (+);

7. Tổng quan
• Đặc điểm (-):
- Đồng co cứng cơ đối vận, khi vận động chủ động
thì cơ đối vận cũng co cứng do mất ức chế cơ đối
vận khi vận động chủ động.
- Yếu cơ
- Cử động chậm chạp
- Mất khả năng khéo léo của chi thể

8. Nhắc lại sinh lý hệ thần kinh vận động
1) Thành phần của đơn vị
vận động gồm:
a) Các nơ ron vận động:
 Nơ ron vận động alpha
nằm ở sừng trước tủy
sống, sợi trục theo rễ
trước đi đến cơ

9. Nhắc lại sinh lý hệ thần kinh vận động
 Nơ ron vận động gamma: nhỏ
hơn, nằm gần nơ ron alpha,
nhưng ít hơn, đi theo rễ trước
đến chi phối các sợi của suốt cơ,
duy trì trương lực cơ.
 Tế bào Renshaw: nhận xung từ
nơ ron alpha rồi quay lại ức chế
nơ ron alpha đó;

10. Nhắc lại sinh lý hệ thần kinh vận động
b) Sợi cơ:
 Sợi cơ nhanh: sợi to, tốc độ co
nhanh và mạnh, có hoạt tính
ATPase mạnh, mạng lưới nộ cơ
tương hấp thụ canxi nhanh;
 Sợi cơ chậm:
 Sợi có tính chất của hai sợi trên

11. Nhắc lại sinh lý hệ thần kinh vận động
c) Đặc điểm của đơn vị vận động:
- Trong một cơ có nhiều đơn vị vận động
- Khi nơ ron alpha của đơn vị vận động hưng phấn
thì tất cả các sợi cơ của đơn vị đều co
2) Chức năng vận động của tủy sống và cung phản
xạ tủy:
- Tủy sống dẫn truyền cảm giác lên trung tâm phía
trên: đường cảm giác vào tủy có 1 đường dừng lại
trong chất xám, 1 đường đi lên trung tâm cao hơn
của trục não - tủy
- Là trung tâm của các phản xạ đơn giản

12. Nhắc lại sinh lý hệ thần kinh vận động
3) Phản xạ căng cơ: có tác dụng co cơ khi cơ bị kéo dãn
(gõ búa chẳng hạn);
a) Receptor phản xạ căng cơ: Trong suốt cơ có các sợi nội
suốt, các sợi này chỉ có khả năng co ở hai đầu (dưới tác
dụng của nơ ron vận động gamma), còn phần trung tâm
thì có các sợi cảm giác;
b) Cung phản xạ căng cơ: Khi hai đầu sợi nội suốt bị kéo
căng hoặc co lại sẽ kích thích trung tâm sợi, xung động
theo sợi Ia qua rễ sau vào tủy sống kích thích nơ ron
alpha, rồi xung động qua rễ trước tới cơ vân tương ứng
gây co cơ; cạnh nơ ron alpha có tế bào Renshaw nhận
kích thích từ nơ ron alpha bị hưng phấn và quay lại ức
chế nơ ron alpha.

13. Đơn vị vận động tủy sống – thoi thần kinh cơ

14. Đơn vị vận động tủy sống – thoi thần kinh cơ

15. Đơn vị vận động tủy sống – thoi thần kinh cơ

16. Đơn vị vận động tủy sống

17. • Co cứng là một rối loạn
trương lực cơ do nguyên
nhân tổn thương TKTW đặc
trưng bởi tăng sức cản khi
vận động thụ động một đoạn
chi thể
• Biểu hiện co cứng biến đổi
tùy theo vị trí, độ rộng và thời
gian của tổn thương
• Co cứng dẫn đến đau, tư thế
bất thường và giảm chức
năng
Tổng quan

18. Video 1 (tải tử google)
Video 2 (tải tử google)

19. Hội chứng Nơron vận động trên
Do phá hủy đường vận động hướng
xuống ở vỏ não, thân não hay tủy sống
• Co cứng
• Yếu hay liệt cơ
• Tăng phản xạ gân cơ
• Co cứng tiến triển vài ngày hay vài tuần
sau tổn thương
• Khi tổn thương cấp, trương lực cơ mềm
với giảm phản xạ gân xương
• Khoảng cách giữa thời điểm tổn thương
và co cứng thay đổi từ vài ngày đến vài
tháng theo mức tổn thương
• Các dấu hiệu khác kèm theo có thể là
rung giật (clonus), dấu hiệu Babinski, các
phản xạ cơ gấp và co thắt cơ gấp

20. Sinh lý bệnh của Co cứng

21. Sinh lý bệnh của Co cứng
• Não bình thường đưa tín hiệu ức chế xuống
tủy sống  ức chế điều hòa phản xạ - duy trì
trương lực cơ bình thường
• Tủy bình thường gửi tín hiệu ức chế đến
Neuron vận động alpha

22. Các đường vận động và cảm giác

23. Các đường vận động và cảm giác

24. Các đường vận động đi xuống

25. Các đường vận động đi xuống

26. Sơ đồ các hệ thống từ trung tâm trên tuỷ đi
xuống ức chế và kích thích các phản xạ tuỷ
(Sheean 1998)

27. Ức chế nội nơ ron

28. Các vòng tuỷ kiểm soát tính dễ bị kích thích của
phản xạ căng giãn cơ
(Pierrot-Deseilligny và Mazières - 1985)

29. • Cơ chế sinh lý bệnh gây tăng phản xạ căng
cơ trong co cứng vẫn chưa rõ
• Bệnh nhân co cứng thường bị co cơ kéo dài
khi các cơ co thắt (spasm) bị căng
• Mất cân bằng giữa xung kích thích và ức chế
với Neuron vận động alpha
• Do thiếu xung ức chế hướng xuống Neuron
vận động alpha
Sinh lý bệnh của Co cứng

30. Sinh lý bệnh của co cứng
• Phá hủy chọn lọc vùng số 4 của não gây liệt
nhưng cải thiện theo thời gian và tăng trương
lực cơ không phải là triệu chứng nổi bật
• Tổn thương vùng số 6 gây suy giảm kiểm soát
tư thế ở chi đối bên
• Tổn thương cả hai vùng 4 và 6 gây liệt và co
cứng

32. • Bằng chứng sinh lý cho thấy gián đoạn
đường phóng chiếu lưới gai có vai trò quan
trọng trong việc tạo ra co cứng
• Ở các tổn thương tủy sống, phá hủy hai bên
các đường bó tháp và lưới gai gây co cứng
nặng và co thắt cơ gấp
Sinh lý bệnh của co cứng

33. Trong quá trình tạo co cứng, tủy sống trải qua
những thay đổi sinh lý thần kinh như sau:
• Tính kích thích của các Neuron vận động
• Sự liên kết của các Neuron trung gian
• Các đường phản xạ tại chỗ
Sinh lý bệnh của co cứng

34. Sinh lý bệnh của Co cứng
• Tính kích thích của Neuron vận động alpha
tăng lên
• Khi tiêm thuốc tê tại chỗ ở cơ co thắt có thể
làm giảm co cứng do tác dụng trên Neuron vận
động alpha
• Hoạt động của tế bào Renshaw không làm
giảm đáng kể co cứng
• Ức chế hỗ tương giữa các cơ đối vận bởi các
Neuron trung gian ức chế mà cũng nhận tín
hiệu từ các đường hướng xuống

35. TỶ LÊ CO CỨNG SAU TBMMN
• 38% Tai biến mạch máu não lần đầu và 44% bệnh nhân
TBMN tái phát bị co cứng 12 tháng sau tai biến (Watkins và
Cs 2002)
• 19% bệnh nhân xuất hiện co cứng 3 tháng sau tai biến
(Lundstrom và Cs 2008)
• 17% bệnh nhân co cứng 1 năm sau tai biến, trong đó 4% gây
tàn tật (Rao và Cs 2008)
• Tỷ lệ co cứng: 17%. Co cứng cơ nặng: 4%, thường ở người
nhỏ hơn 65 tuổi, liệt tay nặng và xuất huyết não

36. TỶ LỆ CO CỨNG
- 85% bệnh nhân xơ cứng rải rác (MS) bị có
cứng mức độ nhẹ trở lên (Watkins và Cs
2002)
- 25% bệnh nhân chấn thương sọ não hoặc
chấn thương tủy sống bị co cứng (Watkins và
Cs 2002)

37. Các yếu tố làm tăng co cứng
• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Táo bón
• Móng chân mọc quặp vào trong
• Loét do tì đè
• Nẹp chỉnh hình hoặc xe lăn quá chật
• Quần áo chật

38. Các yếu tố làm tăng co cứng
• Sỏi thận
• Kinh nguyệt
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Viêm phổi
• Bí tiêu, tiểu
• Stress
• Mệt mỏi
• Quần áo chật
• Yếu tố tâm lý
• Thay đổi nhiệt độ hay độ ẩm

39. CÁC VẤN ĐỀ NẢY SINH SAU TỔN THƯƠNG
HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
(Gracies 1997)
Tổn thương các trung tâm
trung ương
T¸i s¾p xÕp ho¹t
®éng tuû sèng
LiÖt
C¸c ho¹t ®éng qu¸
møc kh¸c
Co cøng
Bất động ở tư thế xấu
(rút ngắn)
Co rót
HËu qña muén
HËu qña sím

40. Thay đổi ở cơ
• Cứng
• Co rút
• Xơ hóa
• Teo
• Khi bị co cứng, cơ bị rút ngắn mãn tính có
thể làm thay đổi cơ thể và co rút làm tăng
hơn nữa sự cứng cơ

41. Hậu quả của co cứng
• Đau
• Co rút
• Tiêu hao nhiều năng lượng khi vận động
• Khó thở
• Ảnh hưởng đi đứng
• Ảnh hưởng vệ sinh cơ thể
• Săn sóc khó khăn hơn
• Giảm tình dục
• Khó ngủ
• Giảm chất lượng sống

42. Biến chứng co cứng

43. Các yếu tố dự đoán hình thành co cứng
sau TBMMN
- Tại thời điểm 4 tháng (Wissel J và Cs 2010)
• Tê bì chi bên liệt
• Tê bì nặng lên trung bình sau 16 tuần
• Điểm MAS>= 2 ở ít nhất một khớp trong vòng trung bình 6 tuần sau tai
biến
• Có nhiều hơn 2 khớp bị ảnh hưởng bởi tăng TLC
• Co cứng nửa người trong vòng trung bình 6 tuần sau tai biến
• Điểm Barthel thấp hơn so với ban đầu (< 2 tuần sau tai biến)
- Tại thời điểm 12 tháng ( Leathley MJ và Cs 2004)
• Điểm Barthel thấp hơn ở ngày thứ 7
• Yếu bên trái
• Tiền sử hút thuốc lá

44. Các yếu tố dự đoán hình thành co cứng sau
TBMMN

45. Các nguyên nhân gây co cứng
 Tai biến mạch máu não
 Bại não
 Tổn thương não (chấn thương và các nguyên nhân khác
như: thiếu Oxy não (anoxia), sau phẫu thuật..)
 Tổn thương tủy sống
 Các bệnh thoái hóa myelin (vd: Xơ cứng rải rác, xơ cột bên
teo cơ…)
 Các bệnh thoái hóa thần kinh (vd: thoái hóa tiểu não..)
 U hệ thần kinh trung ương
 Các bệnh thần kinh khác

46. Phân loại co cứng
Toµn thÓ
Theo vùng
Khu trú
Xơ cứng
rải rác
85%
TBMN
38%
CTSN/
CTTS
25%

47. Các khiếm khuyết phối hợp với co cứng
• Cơ bị rút ngắn (co rút)
• Yếu cơ
• Cơ hoạt động quá mức phụ thuộc sự kéo giãn (stretch-
dependent muscle overactivity) bao gồm co cứng đồng động
(spastic co-contraction), co cứng loạn trương lực (spastic
dystonia).
 Ba giải pháp làm giảm tác động có hại của co cứng:
1. Kéo dài cơ (muscle lengthening)
2. Tập vận động (motor training)
3. Giãn cơ tại chỗ (local muscle relaxation)

48. Các triệu chứng liên quan co cứng
• Bệnh nhân bị ảnh hưởng co cứng
thường than phiền bởi:
• Đau
• Cứng đờ (stiffness)
• Rung giật (clonus)
• Cơn co thắt gấp và duỗi (flexor and
extensor spasms)
• Điều hòa và kiểm soát các vận
động tinh vi kém
• Tư thế ngồi xấu
• Ảnh hưởng giấc ngủ
• Giảm khả năng tự chăm sóc
•……

49. Các mẫu co cứng chi dưới
• Bàn chân duỗi, nghiêng trong
(Equinovarus Foot)
• Ngón chân gấp, quắp
• Duỗi gối
• Hai đùi khép
• Háng duỗi (hoặc gấp)

50. Các mẫu rối loạn vận động hay gặp
trên lâm sàng
Khép đùi: dáng đi
“cắt kéo” do cơ cứng
các cơ khép đùi, gây
ra chân đế hẹp của
dáng đi.
Cứng gối: Gối duỗi cứng liên
tục, thường phối hợp bàn chân
ngựa. Lưu ý gót chân không thể
đặt lên chỗ để chân của xe lăn.

51. Liệt nửa người co cứng:
cổ tay duỗi, bàn tay nắm chặt, bàn chân biến dạng
duỗi và nghiêng trong (equinovarus)

52. Co cứng bàn ngón chân

53. Ngón chân cái quá duỗi
Cơ duỗi dài ngón cái

54. Co cứng các cơ gấp ngón chân

55. Các mẫu co cứng thường gặp ở chi dưới và lợi ích
của điều trị
MÉu co cøng C¬ liªn quan Lîi Ých ®iÒu trÞ
Co cứng và co
thắt các cơ khép
háng
Các cơ khép háng Giảm dáng đi “cắt kéo” do co thắt cơ khép
Tạo thuận cho chăm sóc vùng hậu môn
sinh dục và đặt ống thông tiểu
Giao hợp dễ dàng hơn
Gấp háng và gối Cơ thắt lưng chậu, nhóm
cơ gấp gối (cơ lược, cơ
bán mạc, cơ bán gân, cơ
nhị đầu đùi.
Cải thiện dáng đi và tốc độ đi, phòng ngừa
co thắt gấp và cải thiện tư thế ngồi trên xe
lăn
Rung giật gối Cơ tứ đầu đùi Gi¶m ®au, phßng ngõa c¸c c¬n co th¾t c¬
Bàn chân gấp
lòng và nghiêng
trong
Cơ sinh đôi, cơ dép, cơ
chày trước và cơ chày sau.
Cơ gấp dài ngón cái, cơ gấp
dài ngón chân
Cơ duỗi dài ngón cái
Điều chỉnh gấp mặt lòng qúa mức, cho
phép chạm gót chân khi đi và sửa chữa
nghiêng trong bàn chân, tạo thuận cho đi
nẹp.
Phòng ngừa ngón chân quặp xuống
Cho phép đi giày dép dễ dàng

56. Các mẫu co cứng chi trên
• Khép vai
• Gấp khuỷu
• Cẳng tay quay sấp
• Gấp cổ tay
• Bàn tay nắm chặt
• Ngón tay cái khép và gấp vào gan tay

57. Mẫu co cứng chi trên ở bệnh nhân TBMMN
KhÐp, xoay trong khíp vai GÊp khuûu SÊp c¼ng tay
GÊp cæ tay Bµn tay n¾m chÆt Ngãn c¸i khÐp vµ gÊp vµo
lßng bµn tay

58. Các mẫu co cứng thường gặp ở chi trên
và lợi ích của điều trị
MÉu co cøng C¬ liªn quan Lîi Ých ®iÒu trÞ
Khíp vai khÐp vµ
xoay trong
C¬ ngùc to, c¬ trßn bÐ, c¬ trßn
to, c¬ trªn vai (Subscapularis)
Cải thiện tư thế ngồi và mặc áo
Giải phóng tay có thể cải thiện
thăng bằng và sự cân đối của
dáng đi.
GÊp khuûu Cơ nhị đầu, cơ cánh tay
trước, cơ cánh tay quay
Gi¶i phãng khuûu cã thÓ c¶i thiÖn
®éng t¸c víi tay vµ cho phÐp kiÓm
so¸t mét xe l¨n ®iÖn.
C¼ng tay quay sÊp C¬ sÊp trßn , c¬ sÊp vu«ng Cho phÐp ngöa c¼ng tay vµ thùc hiÖn
c¸c ®éng t¸c tinh vi tèt h¬n.
GÊp cæ tay vµ bµn
tay n¾m chÆt
C¬ gÊp cæ tay trô vµ c¬ gÊp cæ
tay quay, c¬ gÊp chung n«ng vµ
gÊp chung s©u ngãn tay, c¬ gÊp
dµi ngãn c¸i.
Thùc hiÖn c¸c ®éng t¸c tinh vi tèt
h¬n, duy tr× vÖ sinh lau röa gan bµn
tay.
Ngãn c¸i khÐp vµo
gan tay, co cøng
c¸c c¬ gian cèt
C¬ ®èi chiÕu, c¬ khÐp vµ c¬ gÊp
ng¾n ngãn c¸i, c¸c c¬ giun vµ
c¸c c¬ gian cèt.
C¶i thiÖn ®éng t¸c cÇm n¾m

59. Phân biệt
• Co cứng (spasticity): được định nghĩa là một rối loạn
vận động với đặc điểm là tốc độ tăng trương lực cơ theo
phản xạ kéo căng gây giật gân cơ do tăng kích thích bởi
phản xạ kéo căng hay còn gọi là hội chứng phức hợp nơ
ron vận động trên.
• Cứng cơ (rigidity): là sự tăng hoạt động của thần kinh
trong toàn bộ tầm vận động khi bệnh nhân vận động và
không phụ thuộc tốc độ, cứng cả cơ chủ vận và cơ đối
vận, thường là bệnh lý của các trung tâm dưới vỏ não
như bệnh Parkinson
• Loạn trương lực (dystonia): là trạng thái co cứng cơ
lặp đi lặp lại, hình thành tư thế hay cử động bất thường

60. Co cứng (spasticity) & loạn trương lực (dystonia)
• Tăng trương lực
• Kháng lại động tác kéo dãn
• Phụ thuộc tốc độ
• Có tác động bên ngoài
• Rung giật (clonus)
• Tăng phản xạ (increase
reflexes)
• Đi nhón gót
• Co cứng cơ lặp đi lặp lại,
hình thành tư thế hay cử
động bất thường
• Nhìn thấy cử động vô thức
• Tăng động nhiều hơn là
cử động thụ động
• Không phụ thuộc tốc độ
• Phụ thuộc trạng thái tâm lý
như: lúc tỉnh táo, xúc động

61. Các rối loạn vận động cơ (Dysarthria)
Kiểu (Type) Vùng (Locus) Khiếm khuyết (Deficit)
Liệt mềm
(Flacide)
Tổn thương nơ ron vận động dưới
Lower motor neuron lesion
Yếu cơ (Weakness)
Liệt cứng
(Spastic)
Tổn thương nơ ron vận động trên
Upper motor neuron lesion
Co cứng cơ (spasticity)
Thất điều
(Ataxic)
Tổn thương các vòng nối kiểm soát
vận động ở tiểu não
Mất phối hợp (ataxia,
Incoordination)
Thiểu động
(Hypokinetic)
Tổn vòng nối kiểm soát vận động
dưới vỏ não như các nhân xám
Cứng cơ (rigidity), giảm
tầm vận động
Tăng động
(Hyperkinetic)
Tổn vòng nối kiểm soát vận động
dưới vỏ não như các nhân xám
Mất kiểm soát vận động tự
chủ
Tổn thương nơ
ro vân động trên
1 bên
Nơ ron vận động trên một bên Yếu cơ, co cứng, thất điều
Phối hợp Nhiều vị trí Nhiều rối loạn

62. Video 1
Video 2
Video 3
C©u hái ?