giải phẫu một số cơ để tiêm co cứng

1. ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ
GIẢI PHẪU MỘT SỐ CƠ VÀ ỨNG DỤNG
BS. CẦM BÁ THỨC
Bệnh viện Phục hồi chức năng Trung ương

2.  Nắm được gải phẫu, tư thế co cứng
các cơ chi trên và chi dưới
 Ứng dụng trong điều trị co cứng
MỤC TIÊU

3.  ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG
 GIẢI PHẪU CƠ CHI TRÊN VÀ ƯNG DỤNG
 GIẢI PHẪU CƠ CHI DƯỚI VÀ ỨNG DỤNG
NỘI DUNG TRÌNH BẦY

4. A. Điều trị bằng thuốc uống:
I. Thuốc tác dụng trung ương:
1. Baclofen: biệt dược là lioresal, là hoạt chất tương tự gamma-
aminobutyric acid (GABA), thuốc gắn vào các receptor GABA ở tủy
sống, có tác dụng ức chế dẫn truyền nơ ron ở phần trước xinap, ức chế
các phản xạ đơn và đa xynap, làm giảm hoạt động của các sợi ly tâm
gamma
Liều tối đa là 80mg/ngày nhưng nhiều nhà lâm sàng đã dùng tới
120mg/ngày.
Liều ở trẻ em chưa có nhiều nghiên cứu
ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG

5. 2. Thuốc kháng  2-adrenergic
Clonidine: là thuốc kháng  2-adrenergic được dùng nhiều cho
bệnh nhân liệt tuỷ, nếu có kết hợp thêm desipramine thì cải
thiện rất nhiều phản xạ rung giật, có cả dạng dùng đường
uống, bôi trên da và dạng tấm dính. Liều khởi điểm là 0,1mg
uống hai lần một ngày. Việc sử dụng thuốc cũng còn giới hạn
do tác dụng phụ như hạ huyết áp, táo bón và buồn ngủ.

6.  Tizanidine: tên khác là zanaflex, là dẫn chất của imidazoline
có tác dụng kháng -adrenergic trung ương ở vùng receptor,
khác với clonidine là ít khi gây hạ huyết áp. Dùng liều khởi
điểm 4mg uống lúc đi ngủ, có thể tăng dần liều điều trị để đạt
được tác dụng mong muốn, nó thuận lợi hơn dùng clonidine.
Liều 36mg/ngày chia làm 3-4lần uống.
Tác dụng phụ thường gặp là khô miệng, buồn ngủ, chóng mặt
và đau đầu. Thường các thuốc kháng giao cảm nhóm -2 làm
hạ huyết áp, nhưng hiện tượng này ít gặp ở bệnh nhân liệt
tuỷ. Không nên dùng cùng lúc tizanidine và clonidine

7. 3. Thuốc chống co giật:
 Diazepam: thuốc tạo thuận lợi cho tác dụng ở sau xinap của
GABA, tăng cường ức chế tiền xinap, không có tác dụng trực
tiếp như GABA mà tác dụng gián tiếp lên chức năng dẫn truyền,
ngoài ra thuốc còn tác dụng lên não.
 Thuốc dung nạp tốt, tác dụng nhanh và hiệu quả dãn cơ kéo
dài; liều người lớn từ 10-40mg/ngày, không dùng cho bệnh
nhân nghiện rượu, nghiện ma tuý, lạm dụng thuốc. Tác dụng
phụ là gây mất ngủ, lo âu, hay cáu gắt;

8.  Gabapentin: tên khác là neurontine, là dẫn chất của acid acetic
cyclohexane được tổng hợp như dạng đồng phân của GABA
nhưng không tác dụng lên các receptor của GABA và không
ảnh hưởng đến việc hấp thu và thải trừ của GABA, thuốc được
thải trừ qua thận và thời gian bán huỷ là 5-7giờ. Liều dùng
khoảng 1200mg/ngày chia làm 3 lần uống là cần thiết để có đáp
ứng lâm sàng, liều tối đa có thể đến 2400mg/ngày. Trẻ em
chưa được nghiên cứu

9. II. Thuốc tác dụng ngoại vi:
Dantrolene sodium: tên khác là dantrium, thuốc có tác dụng ở cơ
do tăng cường thải trừ can xi ở hệ thống lưới cơ tương, thuốc
không có tác dụng tại khoanh tuỷ.
Liều khởi điểm 25mg và tăng dần tới liều tối đa là 400mg/ngày
chia làm nhiều lần uống. Thuốc này tác dụng không chọn lọc, làm
yếu cả cơ mất chi phối lẫn cơ còn chi phối thần kinh.
Hiếm khi hiện tượng độc gan xảy ra, hiện tượng này hay gặp ở nữ
trên 35 tuổi đang điều trị oestrogen và dùng dantrolene liều cao

10. III. Tiêm thuốc trong màng cứng:
 Sử dụng baclofen bơm trong màng cứng qua hệ thống bơm tự động
lập trình với hệ thống ống dẫn (programmable pump and catheter
system) được cấy sẵn cho bệnh nhân.
 Phương pháp này đã được áp dụng trong hơn một thập kỷ cho các
bệnh nhân co cứng do liệt tuỷ,
 Tốt hơn uống thuốc nhưng phải xâm nhập này không phải là thích
hợp cho tất cả các bệnh nhân.
 Bệnh nhân định kỳ phải đến viện để cho thuốc vào bơm vì việc này
cần được tiến hành bởi một điều dưỡng viên có kinh nghiệm.
 Trong một số trường hợp bệnh nhân vẫn xuất hiện phản ứng thuốc
và việc tiêm morphine trong vỏ được thay thế tạm thời cho tiêm
baclofen.

11. IV. Phong bế thần kinh (nerve block)
 Phong bế thần kinh là dùng hoá chất làm khiếm khuyết tạm thời hoặc vĩnh
viễn chức năng dây thần kinh, cải thiện tầm vận động và co giật. Các thuốc
thường dùng là thuốc tê (lidocaine), phenol, alcohol, và botox.
 Gây tê vùng là phong bế tạm thời trong một thời gian ngắn (vài giờ), được
dùng để thăm dò cho phong bế lâu dài hoặc các thủ thuật ngoại khoa.
 Phong bế điểm vận động (motor point block): điểm vận động là một vùng
nhậy cảm điện dọc theo một nhánh vận động của thần kinh, sử dụng phenol
dung dịch 5% có tác dụng làm đông vón protein và hoại tử sợi trục (cũng có
thể dùng cồn ethyl 45-50%). Tiêm các thuốc này làm hủy thần kinh và có tác
dụng trong giảm co cứng cơ từ 6 tới 12 tháng.

12.  Phong bế thần kinh trong cơ (intramuscular nerve block): sử
dụng kim cách điện teflon (là loại kim được bao phủ một lớp
cách điện quanh thân kim trừ đầu kim) và máy kích thích điện
để dò tìm các sợi thần kinh tới chi phối cho cơ, các thuốc (như
nói ở trên) được sử dụng làm hủy nhánh tận thần kinh ở trong
cơ; tác dụng của phong bế thần kinh trong cơ hiệu quả và lâu
dài hơn phong bế điểm vận động

14.  Tiêm botulinum toxin: botulinum toxin đã được dùng làm giảm
co cứng ở các bệnh nhân xơ cứng dải rác, tổn thương não và tuỷ
sống. Sử dụng máy kích thích điện và kim teflon để dò tìm sợi
thần kinh hoặc điểm vận động. Có nhiều loại botulinum, chủng
clostridium có các loại A, B, C, D, E, F và G, riêng loại botulinum
toxin A (BTX-A) gồm có BOTOX (allergan) được bán rộng rãi trên
thế giới và dysport (speywood) được bán ở châu âu. Liều lượng
botox rất khác nhau tuỳ theo từng loại cơ

15. V. Phẫu thuật:
 Cắt rễ sau (rễ lưng) chọn lọc (selective dorsal rhizotomy).
 Thủ thuật xâm nhập rễ sau (dorsal root entry zone)
 Phẫu thuật chỉnh hình làm ngăn chặn tình trạng biến dạng, cải
thiện điều kiện chăm sóc vệ sinh và thẩm mỹ ở bệnh nhân liệt
tủy. Các phẫu thuật thường dùng là:
- Chi trên: phẫu thuật kéo dài gân cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay, cơ
gấp nông các ngón tay.v.v…
- Chi dưới: phẫu thuật cắt thần kinh bịt, làm dài cơ hamstrings, làm
dài gân gót.v.v…

16. VI. Chỉnh hình – Phục hồi chức năng
 Tư thế ức chế co cứng
 Tập luyện
 Nẹp chỉnh hình
 Mổ chỉnh hình

17. GIẢI PHẪU MỘT SỐ CƠ CHI TRÊN VÀ ỨNG
DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG

18. Nhị đầu cánh tay (M. Biceps Brachialis)
 Nguyên ủy: Đầu ngắn bám vào mỏm quạ; Đầu dài bám lồi củ trên ổ chảo
 Bám tận: lồi củ xương quay trước khuỷu
 Thần kinh: Thần kinh cơ bì
 Động tác: gấp cẳng tay vào cánh tay

19. Nhị đầu cánh tay (M. Biceps Brachialis)

20. Gấp nông các ngón tay
(M. flexor digitorum superficialis)
Nguyên ủy: Đầu cánh tay trụ: bám vào lồi
cầu trong xương cánh tay và mỏm vẹt
xương trụ; Đầu quay: Bám vào bờ trước
xương quay;
Bám tận: Chia ra bốn gân, xuống tới ngón
tay tương ứng chia thành 2 chẽ bám vào
hai bên sườn đốt 2 ngón tay từ II-IV
Động tác: gấp đốt 2 vào đốt 1, gấp bàn tay
vào cổ tay;
Thần kinh: nhánh tác ra từ TK giữa

22. Gấp sâu các ngón tay
 Nguyên ủy: Mặt trước xương trụ, mỏm
vẹt và màng gian cốt
 Bám tận: Tới phía dưới cẳng tay hình
thành 4 gân đi xuống 4 ngón từ II-V,
mỗi gân chọc qua gânthủng để bám
vào đốt 3 ngón tay;
 Động tác: gấp đốt 3 vào đốt 2, gấp bàn
tay vào cẳng tay;
 Thần kinh: tách ra từ TK trụ

24.  Nguyên ủy: Đầu cánh tay bám vào mỏm trên lồi cầu trong, đầu trụ
bám vào mỏm vẹt xương trụ
 Bám tận: Phần giữa mặt ngoài xương quay
 Động tác: gấp và sấp cẳng tay
 Thần kinh: nhánh tách từ TK giữa
Cơ sấp tròn (M. pronator teres)
cơ

26.  Nguyên ủy: Đầu cánh tay bám vào mỏm
trên lồi cầu trong xương cánh tay, đầu
trụ bám vào mỏm khuỷu và bờ sau
xương trụ.
 Bám tận: xương đậu, xương móc và
xương đốt bàn tay 5.
 Động tác: Gấp, nghiêng trong bàn tay;
 Thần kinh: tác ra từ TK trụ
Cơ gấp cổ tay trụ
M. flexor carpi ulnaris

28.  Nguyên ủy: Mỏm trên lồi cầu trong
xương cánh tay;
 Bám tận: nền xương đốt bàn tay II
 Động tác: gấp và sấp bàn tay,
 Thần kinh: Tách ra từ TK giữa
Cơ gấp cổ tay quay
M. flexor carpi radialis

30.  BR: cơ cánh tay quay
 PT: cơ sấp tròn; PL cơ gan tay dài
 FCR: Cơ gấp cổ tay quay; FPL: Cơ gấp dài ngón cái
 FDS: Cơ gấp nông các ngón tay; FDP: Cơ gấp sâu các ngón tay
1/3 trên

32. Cơ ngực lớn (M. Pectoralis major)
Nguyên ủy:
+ Phần đòn bám vào 2/3 trong bờ trước xương
đòn;
+ Phần ức sườn: bám vào xương ức và các sụn
sườn từ 1-6;
+ Phần bụng: bám vào bao cơ thẳng bụng
Bám tận: lên trên chụm thành hình quạt, bám
vào mép ngoài rãnh gian củ
Động tác:
+ Tỳ vào lồng ngực: khép và xoay trong cánh tay
+ Tỳ vào xương cánh tay: nâng cả thân người và
lồng ngực lên

34. GIẢI PHẪU MỘT SỐ CƠ CHI DƯỚI VÀ ỨNG
DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG

35. Cơ thắt lưng chậu
(Iliopsoas muscle)
- Nguyên ủy:
+ Phần thắt lưng: bám vào mỏm
ngang và các thân đốt L1 đến L5
+ Phần chậu: bám vào mào chậu và
hố chậu ;
- Bám tận: hợp thành 1 gân bám
vào mấu chuyển nhỏ xương đùi
- Động tác: gấp đùi vào bụng
- Nhánh TK thắt lưng và TK đùi

37. Các cơ khép đùi (M. adductors)
 Cơ khép dài / M.adductor longus
 Cơ khép ngắn/ / M.adductor brevis
 Cơ khép lớn/ M.adductor magnus
(mạnh nhất): từ củ ngồi và ngành
ngồi mu đến đường ráp xương đùi
và củ cơ khép.
(đều do TK bịt chi phối)
 Động tác: Khép và xoay đùi ra ngoài

39. Cơ nhị đầu đùi (M. biceps femoris)
 Nguyên ủy: Đầu dài bám củ ngồi
xương chậu; đầu ngắn bám vào
phần dưới đường ráp xương đùi
 Bám tận: hợp nhất thành gân
chung bám vào chỏm xương mác.
 Thần kinh: Nhánh thần kinh ngồi
 Động tác:
+ Duỗi đùi (duỗi khớp hông)
+ Gấp và xoay cẳng chân ra ngoài.

41. Cơ chầy sau (M. tibialis posterior)
 Nguyên ủy: màng gian cốt, mặt sau 2 xương cẳng chân
 Bám tận: củ xương thuyền, 3 xương chêm, nền xương đốt bàn 2 và 3.
 Thần kinh: nhánh TK chầy
 Động tác: gấp, xoay bàn chân vào trong.

43. Cơ gấp dài các ngón chân
(muscle flexor digitorum longus)
 Nguyên ủy: 1/3 giữa mặt sau
xương chầy.
 Bám tận: xuống dưới vòng qua sau
mắt cá trong xuống gan chân chia
thành 4 gân chọc qua chẽ gân gấp
ngắn bám vào nền đốt xa II->V
 Động tác: gấp ngón II ->V
 Thần kinh: TK chầy

45. Cơ gấp ngắn các ngón chân
(muscle flexor digitorum brevis)
 Nguyên ủy: Lồi củ trong xương gót
 Bám tận: Chia làm 4 gân, mỗi gân
chia làm 2 chẽ để bám vào nền các
ngón từ II đến V.
 Động tác: Gấp các ngón chân từ II
đến V.
 Thần kinh: Nhánh của thần kinh gan
chân trong.

47. Cơ gấp dài ngón cái (M. Flexor hallucis longus)
Nguyên ủy: 2/3 mặt sau xương mác
Bám tận: xuống gan chân bám vào đốt xa ngón cái
Động tác: gấp ngón chân cái, gấp và xoay bàn chân vào trong
Thần kinh: nhánh TK chầy

48. Cơ gấp ngắn ngón cái (M. Flexor hallucis brevis)
 Nguyên ủy: bám vào mặtdưới
xương chêm trong.
 Bám tận: cơ tác đôi làm 2, giữa 2 bó
có cơ gấp dài ngón cái. Bó trong
bám tận cùng gân cơ dạng ngón
cái, bó ngoài bám tận cùng gân cơ
khép ngón cái.
 Động tác: gấp đốt gần ngón cái
 Thần kinh: nhánh TK gan chân
trong.

49. Các cơ gấp ngón cái

55. Câu hỏi?