Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd PGS TS Đỗ Quyết CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/ Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/

1. SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD

2. 4 nội dung chính trong điều trị COPD
(GOLD 2009)
- Chẩn đoán
- Giảm yếu tố nguy cơ
- Điều trị COPD ổn định ICS/LABA
- Điều trị COPD đợt bùng phát

3. ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD
Định nghĩa
Là hiện tượng trong tiến triển tự nhiên của
bệnh, đặc trưng bằng một thay đổi vượt qua
giới hạn dao động hàng ngày của các triệu
chứng đang có, khó thở, ho và/hoặc đờm.
Khởi phát cấp tính và có thể cần thay đổi
thuốc điều trị hàng ngày ở BNCOPD
GOLD 2009

4. Đợt bùng phát của COPD
• Khoảng 2-5 lần/ năm
• Nguyên nhân thường gặp nhất của nhập viện và tử
vong của BN COPD
• Các quan tâm với đợt cấp COPD
• + Yếu tố nguy cơ
• + Căn nguyên
• + Điều trị có hiệu quả
• --> Giảm tỷ lệ tử vong, giảm mức độ nặng
của
• COPD sau đợt bùng phát.? Kháng sinh ?

5. Các yếu tố kích phát (Triggers)
đợt kịch phát cấp COPD
• Nhiễm trùng cấp
• Dị ứng
• Ô nhiễm không khí
• Tràn khí màng phổi
• Tràn dịch màng phổi
• Suy tim xung huyết
• Dùng thuôc beta blocker
• Dùng thuốc giảm đau,
codeine
• Kiềm chuyển hóa
• Tiêu thu O2 qua mức
• Phẫu thuật bụng/ ngực
• Mệt cơ:
• Hạ kali máu
• Hạ phospho máu
• Hạ magie máu
• Yếu cơ do dùng steroid

6. ĐỊNH NGHĨA ĐỢT KỊCH PHÁT COPD
DỰA THEO THUYẾT NHIỄM KHUẨN
D Tan Bangkok 2005, (GOLD 2008)
• Đợt kịch phát COPD là quá trình viêm đường hô hấp do vi khuẩn gây ra
Miravitlles Eur Respir J 2002;20: S36, 9-19;
• NK là nguyên nhân chủ yếu ( # 2/3 TH).
• Có tỷ lệ đáng kể có khuẩn lạc đường thở dưới ở Gé ổn định

7. TRIỆU CHỨNG ĐỢT KỊCH PHÁT COPD
Đàm Ho
Độ khó thở Hô hấp Thở nhanh và nông
Sốt Toàn thân Rối loạn tri giác
Nhịp tim
Hội nghị đồng thuận quốc tế về COPD

8. ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD
Anthonisen và cs. (Ann Intern Med 1987; 106:196 - 204)
Tăng khó thở
Tăng đờm mủ
Tăng thể tích đàm
1/3 = NHẸ
2/3 = TRUNG BÌNH
3/3 = NẶNG

9. Phân loại đợt kịch phát cấp COPD
Nhóm Nhẹ Vừa phải Trầm trọng
Triệu chứng quan trọng* 1 trong 3
Loại 3
2 trong 3
Loại 2
3 trong 3
Loại 1
Tuổi Bất kỳ Bất kỳ Thường  65
Chức năng phổi ban đầu Bình thường Giamr nhẹ - Trung bình
FEV1 > 50% dự đoán
FEV1  50% dự đoán
Cơn kịch phát  4 / năm  4 / năm
Bệnh cùng mắc Không Không Rõ ràng
Tác nhân gây bệnh
đường hô hấp
VR (tự giới
hạn, lành tính)
• H. influenzae
• M. catarrhalis
• S. pneumoniae
• Hemophilus spp.
• NhiÔm VR tr-íc
nhiÔm Vk
• H. influenzae
• M. catarrhalis
• S. pneumoniae
• H. parainfluenzae
• Gram âm
• P. aeruginosa
•Th-êng gÆp VK tiết
β- lactamase
*Khó thở tăng , lượng đờm tăng , md tăng

10. COPD ổn định
Tăng thêm triệu chứng
BN cần nhập viện
Kiểm tra 3 tiêu chuẩn
chẩn đoán đợt KP COPD:
1. Tăng khó thở
2. Tăng lượng đàm
3. Tăng đàm mủ
Có tiêu chuẩn CĐ
không
Xem xét CĐ khác
Guideline Managing COPD in the 21st Century 2002 Version 2.0

11. Chỉ 1 TC Chỉ cần 1 tiêu chuẩn sau
1. URI trong 5 ngày qua
2. Sốt không rõ NN
3. Tăng khò khè
4. Tăng ho
5. Tăng 20% nhịp tim hay TS
thở so bình thường
không Xem xét CĐ
khác
có
Điều trị như Đợt KP COPD Nhẹ
Điều trị
1. XQ ngực
2. Hít Dãn phế quản
Guideline Managing COPD in the 21st Century 2002 Version 2.0

12. Chỉ 2 TC Điều trị như Đợt KP COPD
Trung bình
Điều trị
1. XQ ngực
2. Hít Dãn phế quản
3. CS toàn thân
4. Kháng sinh!
5. Oxy liệu pháp theo yêu cầu
6. NIV theo yêu cầu
3 TC Điều trị như Đợt KP
COPD Nặng
Điều trị
1. XQ ngực
2. Hít Dãn phế quản
3. CS toàn thân
4. Kháng sinh
5. Oxy liệu pháp theo yêu cầu
6. NIV theo yêu cầu
Guideline Managing COPD in the 21st Century 2002 Version 2.0

13. Xử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát cấp COPD
Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ
Có
*Khó thở (hoặc FEV1 < 35%), Thiếu O2 máu , Điều trị steroid
đường toàn thân > 4 AECB / năm, Bệnh kết hợ, tiền sử CAP
Có
Amoxicillin clavulanic acid,
2nd G oral cephalosporin (cefuroxim)
3rd G cephalosporin (cefpodoxime,
cefotiam, ceftriaxone)
Respiratory quinolone
Thất bại :
Cấy đờm: Pseudomonas ?
X-ray
Không
Amoxicillin
Macrolide
Pristinamycin
Telithromycin
Không
Theo dõi, không dùng KS
Clinical worsening
or
Purulence of sputum
AE COPD giai đoạn I, II, III
Tăng đờm mủ + Khó thở và/ hoặc tăng số lượng đờm
7th European Congress of Chemotherapy and Infection
Florence - Italy, October 19-22, 2005

14. Tần suất đợt kịch phát COPD
và thay đổi tình trạng sức khỏe sau 1 năm
0 1 >22
-2
2
-6
8
6
0
-4
4
Thay đổi điểm số
SGRQ sau 1 năm
Số đợt kịch phát/năm
Jones et al. AJRCCM 2001
Xấu hơn
Tốt hơn

15. Chậm bình phục sau đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn
30
Điểm số SGRQ
Ban đầu
(ngay lúc khởi phát
đợt kịch phát)
26 tuần
35
40
45
50
55
12 tuần4 tuần
Spencer, Jones. AJRCCM 2001

16. -14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31 35
TrịsốtrungbìnhPEFRhàngngàytính
theo%trịsốbanđầu
Số ngày trước và sau đợt KP
100
99
98
97
96
95
Bình phục không hoàn toàn sau đợt kịch phát COPD
Seemungal TAR et al. AJCCM. 2000;161:1608-1613
Chức năng phổi ban đầu

17. CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ
ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD
1. Dãn phế quản / steroid toàn thân / kháng sinh
2. Oxygen liệu pháp ( FiO2 24 - 28%)
3. NIV
4. IMV

18. VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH
TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD

20. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Gr+/Gr- Virus Atypical
bacteria
Multiple
pathogens
Non
infectious
Tác nhân gây bệnh
của đợt kịch phát COPD
%
Stephen Brunton et al., Am J Mana Care. 2004, 10: 689-696

21. 70
60
50
40
30
20
10
0
Phân bố vi khuẩn ở bệnh nhân nhập viện do
đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn
S. Pneumoniae và
cầu khuẩn Gram dương
H. influenzae/
M . catarrhalis
Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp.
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
> 50% > 35% - < 50% < 35%
Tỷlệ(%)
47
23
30 27
33
40
23
13
63
Chest 1998;113:1542-48
p = 0,016

22. • Đợt bùng phát nhẹ :
• Streptococcus pneumonia
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma pneumoniae
• Viruses
• Đợt bùng phát nặng:
• Pseudomonas sp.
• Gm –ve enteric bacilli
ALAMOUDI, OMERS(2007); CADEMIC HALF DAY 2003
Canada

23. Kết quả cấy đờm khi mới vào viện
Tỷ lệ VK (+) VN cao hơn nước ngoài?
• Trong nước: Đ. Quyết(2009), NĐTiến(199),NM Hải (2006),
H Thuỷ (2007):72,6-92,6%;
• Nước ngoài: 35 - < 60% (Macnee W.(1994), DeAbate CA ( 2000),
Wilson R (2003), ALAMOUDI, OMERS. (2007): 69.8%.

24. Các loại VK trong các NC khác nhau
Trong nước: Các VK hay gặp: S. pneumoniae, M.
catarrhalis , Klebsiella spp , Haemophilus
influenzae (Ch-a XN ®-îc:VR, C¸c VK K§H, yÕm
khÝ) .
+ Đ. Quyết : S. pneumoniae:69,5%, M. catarrhalis
:14,3%, Staphylococcus aureus 8,0%
+ NM Hải, NĐ Tiến (2006): ĐBP, M. catarrhalis:51,6%,
Klebsiella spp :17,5%.
+ H Thuỷ (2007) ĐBP, S. pneumoniae:50%, M.
catarrhalis :30,75%

25. Tần suất vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD (n = 161)
Vi khuẩn n Tæ leä %
VI KHUAÅN GRAM AÂM
Pseudomonas spp 47 29
Acinetobacter spp. 9 5,5
Klebsiella spp. 13 8
Enterobacter spp. 9 5,5
Providencia spp. 2 1,3
E. coli 4 2,5
Serratia spp 2 1,3
Proteus mirabilis 11 7
H. influenzae 13 8
M. catarrhalis 13 8
Toång VKGA 123 76
VI KHUAÅN GRAM DÖÔNG
S. pneumonia 27 17
S. aureus 11 7
Toång VK gram döông 38 24
Toång coäng 161 100
L T Dung,
2006

26. Wilson R et al. (2003) , DeAbate CA ( 2000)
Moraxella
catarrhalis
Haemophilus
influenzae
Nước
ngoài:
Streptococcus
pneumoniae
30.3% 33.3%
17.2%19.2%
Other pathogens
include:
H parainfluenzae,
Staphylococcus aureus

27. VK đờm ĐKP COPD
50%50%
19%19%
17%17%
14%14%
H. influenzae
S. pneumonia
M. catarrhalis
Các loại khác

28. Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân đợt kịch phát COPD
Nhóm Định nghĩa Vi khuẩn
Nhóm A Nhẹ: không YTNC H. influenza
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Viruses
Nhóm B Trung bình: có YTNC NHÓM A +
PRSP(penicillin-resistant
Streptococcus pneumoniae)
Enterobacteriaceae
Nhóm C Nặng: có YTNC với P.
aeruginosa
NHÓM B +
P. aeruginosa
GOLD 2006
• YTNC: bệnh phối hợp, COPD nặng, đợt KP >3/năm, dùng KS
trong vòng 3 tháng

29. Lựa chọn Kháng sinh trong điều trị đợt KP COPD
• Phải có hoạt tính với hầu hết VK thường gặp
• Kháng beta-lactamase của VK
• Có nồng độ cao trong chất tiết niêm mạc hô hấp
• Có cơ chế diệt khuẩn không làm tăng viêm đường hô hấp
• Độc tính chấp nhận được
• Liều lượng sử dụng thuận lợi

30. KHÁNG SINH ĐIỀU TRI ĐỢT KỊCH PHÁT COPD
Thuốc uống Thuốc uống thay
thế
Thuốc tiêm truyền
Nhóm A BN chỉ có một triệu chứng,
Không cần dùng KS
Nếu cần dùng:
PNC/AM/AMOX#, Tetra.,
TMS
• Co-Amoxiclav
•Cefuroxime
• C2 hay C3
• Macrolid mới#
• Ketolides
(Telithromycin)
Nhóm B • Co-Amoxiclav,
•Cefuroxime
• FQ môùi#
• Co-Amoxiclav, Cefuroxime
• C2 hay C3
• FQ mới#
Nhóm C Nguy cơ Pseudomonas:
• FQ mới#, liều cao
• FQ môùi#, liều cao
Hay
• ß-lactam kháng
P. aeruginosa
GOLD 2006

31. Khái niệm về khoảng thời gian không có cơn kịch phát
hoặc thời gian cho cơn kế tiếp ( )
Cơn kịch phát
Trục thời gian
10 Tháng
Cơn kịch phát
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Curr Med Res Opin 2004;20(10)
3 Tháng
Cơn kịch phát

32. 60
50
40
30
20
10
0
None Amox Augm Macr TMP/S Cipro Ceph
Tỷ lệ tái phát cao nhất ở những bệnh nhân dùng Amoxyclin*
Therapy (Relapse / Total #)
•Tỷlệtáiphát(%).
*Cĩ khuynh hướng tỷ lệ tái phát cao hơn trên những người dùng macrolid (21%) và
ciprofloxacin (22%).
54%
* *
Adams,S Chest 2000;117:1345-1352

33. 0
20
40
60
80
100
120
1990 1992 1994 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Cipro Levo
Gati Moxi
•Sốlượngtoathuốccho1000
bệnhnhânRTIs.
Năm
Doern. Unpublished data.
Sử dụng FQs dẫn đến đề kháng của S.pneumoniae

34. KẾT QUẢ CỦA DỰ ÁN THEO DÕI PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC
CỦA CHÂU Á ANSORP
(1996-1997)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
S
I
R
Phế cầu kháng PNC ở các nước châu Á

35. KẾT QUẢ CỦA DỰ ÁN THEO DÕI PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC
CỦA CHÂU Á ANSORP
(1996-1997)
Phế cầu kháng macrolides ở các nước Châu Á
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
S
I
R

36. S. pneumoniae kháng penicillin
(Dự án Alexander 1999)
Tây Nam Mỹ
12.1% 28.2%
34%
Brazil
28.9% 1.3%
4%
Mexico
27.6% 24.8%
21.5%
South Africa
54.6% 24.8%
23.2%
Saudi Arabia
44.1% 17.9%
17.9%
Hong Kong
6.0% 73.8%
82.2%
Israel
17.5% 36.3%
21.3%
Nhật bản
23.6% 39.9%
78.3%
Singapore
16.5% 36.1%
54.6%
Kenya
46.8% 1.4%
0.5%
Nga
5.0% 2.0%
7%
Anh
5.9% 7.8%
Pháp
17.2% 45.3%
Đông bắc Mỹ
10.7% 20.0%
25%
Kháng TG Penicillin (MIC 0.12–1 µg/ml)
Kháng Penicillin (MIC 2 µg/ml)
Kháng Macrolide (Erythromycin MIC > 1ug/ml)