hồi sức

1. ĐIỀU TRỊ CÚM A NẶNG TẠI ICU
BV BẠCH MAI HOSPITAL
NGUYỄN GIA BINH MD
ICU BACH MAI HOSPITAL

2. Ca lâm sàng
NPD F/ 19: tiền sử : khoẻ mạnh , bán gà sống
6/12/03 : sốt đau đầu , mệt mỏi , ho khan
8/12/03 : nhập viện vì khó thở .
HR 140, BP 100/60. điều trị : paracetamol,
cefotaxim 2 g , gentamycin
9/12/03 : chuyển đến (ICU) BM vì suy HH cấp nặng .
GCS 13, HR 140, BP 90/60, CVP +2, RR 40, SpO2
50%, Hb 123, WBC 2.7, Plt 43, Creat 125, AST
557, ALT 102.
Điều tri; truyền dịch, dobu, dopa, ceftriaxone, levofloxacin,
Đặt ống NKQ, thở máy , an thần
Điều chỉnh (Vt 6 → 4, PEEP 5 → 20, FiO2 0.6 →1)

6. DIỄN BIẾN
10/12/03 : BP không ổn định : thêm Norepinephrine
pH 7.11, PaO2 47 (PEEP 20, FiO2 1), PaCO2
72, HCO3 22.6, Glucose 19.7, Crea: 238
11/12/03 Tử vong do hypoxemia ( PaO2 ; 27) và MOF
Circulation : collapsed cardiovascular
Respiratory distress
ARF : anuria
Rhabdomyolysis
Coma

7. 8 cases 2003 - 2004 . Dấu hiệu lâm sàng
Patient Age-Sex Yếu tố
dịch tễ
Sốt Khó thở , ho
khan
HA giảm
NPD 19 F + 39 + +
NLHu 31 M + 40 + +
NLHa 30 F + 39 + +
NLHo 23 F + 39.8 + +
LTC 26 F + 38, 7 + +
PTB 30 F + 39 + +
LTH 20 F + 38 + -
TVC 19 M + 38 + -

8. Công thức máu
Hb WBC
(the lowest)
Neu/Lym
(%/%)
PLT
(the lowest)
NPD 143 2.1 68/26 43
NLHu 140 1.4 63/32 57
NLHa 132 2.2 60/31 131
NLHo 109 1.2 18/82 72
LTC 138 1.7 66
PTB 102 1.7 63/30 140
LTH 128 7.2 87/10 211
TVC 148 4 75/19 127

9. 6,5
6,7
6,9
7,1
7,3
7,5
7,7
7,9
8,1
8,3
8,5
1 2 3 4 5 6 7 8
pH PaCO2 - PaO2
150
130
110
90
70
50
30
10
XN KHÍ MÁU
pH decreased
(respiratory acidosis)
PaCO2 increased
•permissive hypercapnia
ventilation
•decreasing functional
alveolar volume
PaO2 decreased and were
stable

10. XN SINH HOÁ
Creatinin AST ALT CK
NPD 125 557 102 N/A
NLHu 384 375 82 1633
NLHa 67 195 175 N/A
NLHo 28 14 N/A
LTC 267 308 50 1758
PTB 500 258 63 6440
LTH 65 37 85 28
TVC 74 148 194 10218

11. ĐIỀU TRỊ
CUNG CẤP OXY
• Ban đầu : oxy gọng kính , mặt nạ
• Sau đó ; không xâm nhập ( NPPV) ; BiPAP
• Nặng hơn ; NKQ, thở máy với PEEP cao, Vt thấp , kiểm
soát áp lực, PC, ( ARDS net ),
KHÁNG SINH
• Cefepime/Ceftriaxone + Amikacin/Levofloxacin
• KHÁNG VIRUT; Tamiflu 75mg x 2 /day x 5 days
• NLHa, NLHo sử dụngTamiflu sớm, nhưng tình trạng vẫn
xấu dần => MODS, tử vong sau 10 ngày điều trị

12. Nhiễm cúm A H5N1
Độc lực cao
Dấu hiệu và triệu chứng :
• Sốt đau đầu
• Khó thở tăng dần => ARDS
• Giảm BC, TC
• X quang phổi ; thâm nhiễm 2 bên
• Tiên lượng
• Tử vong cao : (# 70%).
• Tất cả bn đều cần thở máy ( P/F < 200 )
tử vong trong vòng 10 -12 ngày
• Tử vong đều do thiếu oxy máu nặng và suy đa tạng

13. Bn nhiễm cúm a H5N1 nặng nhờ phối hợp điều trị vơi lọc máu
liên tục ( quả lọc AN 69 )
• Một số NC : VR CÚM A H5N1 NHÂN LÊN Ở
ĐƢỜNG HÔ HẤP → PHẢN ỨNG VIÊM DỮ DỘI
SINH RA QUÁ NHIỀU CÁC CYTOKINE
CHEMOKINE ,( CƠN BÃO - CYTOKINE STORM) ,,
HỘI CHỨNG THỰ BÀO MÁU
• DẪN ĐẾN : , TỔN THƢƠNG PN LAN TỎA ( DAD ),
NGẬP LỤT PHẾ NANG , PHÙ KHOẢNG KẼ →
GIẢM NẶNG KHẢ NĂNG KHUYEECHS TÁN O2, ↑
SHUNT → GIẢM OXY MÁU NẶNG
• LỌC MÁU ĐỂ LOẠI BỎ CYTOKINE CÓ ÍCH GÌ
KHÔNG ?

14. Acute Respiratory Distress Syndrome Diffuse Alveolar Damage
5/24/2019
14/28
ARDS DAD

15. CA LÂM SÀNG
NAM 30 , làm thịt gà ốm 5/5/2007
• 12/5 sốt 40,1 -> khó thở 30 , SpO2 84%, PaO2 49
mmHg (O2 2L/ph) (P/F # 175)
• BC 5.600 (84%TT, 11%L); TC 87.000
• PT 77%; Fibr 2,85; APTT 1,4,GOT/GPT: 477/131
• Cấy máu : âm tính , HBsAg (+), HIV (-)
• điều trị : truyền dịch, , kháng sinh ; cefotaxime 1g/8h
• 18/5: SpO2 77%; PaO2 35 mmHg ( O2 mask 5L/min)
• → chuyển đến ICU P: 120L/ph; BP ; 140/100 -> 75/40

16. Ca lâm sàng
• XN Virus H5N1: (20/5/2007)
• Dịch phế quản : (+) ngoáy mũi : (+),
• Phân : (+)
• Dịch não tuỷ : (-) máu : (-)
Vi khuẩn :
+ đờm A. baumanni (21/5/2007)
+ P. aeruginosa (+) (28/5/2007)
+ Máu : Burkhol cepacia (+)24/5/2007

17. ĐIỀU TRỊ
+ NKQ, THỞ MÁY (PEEP 14 – 16 FiO2 100%; Vt
7ml/kg) ,an thần : truyền IV propofol
• Art line, cath TMTT : dịch , Nore ,dobuta
• sau 2 giờ : P; 97, BP 130/80, SpO2 91%
Diễn biến : xấu dần
+ Sốc nhiếm khuẩn
+MOF :tuần hoàn ,hô hấp, ,suy thận cấp ,viêm cơ
tim ( dobu + nhịp chậm cần tạo nhịp )
,Rhabdomyolysis DIC, tăng đƣờng máu ( 23mmol),
+ VAP

18. ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh :
• Oseltamivir 300mg /day (18/5-25/5)
• Imipenem + Amikacin 8 days
Lọc máu liên tục CHDF : (18-22/5/2007)
• V dịch thay thế 45-50 mL/kg/h
• Không chống đông. Pha loãng trƣớc màng 100%
Điều trị khác : cân bằng dịch, norepinephrin, tạo
nhịp ngoài ( điện cực )

19. THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG
Value 22h
20/5
10h
21/5
18h
21/5
10h
22/5
pulse 74 87 85 72
BP : mean 60 90 75 91
CVP (mmHg) 7 8 8 8
PAP 21 21 21 20
PAOP 8 13 13 12
CO 4,99 10,7 14,3 8,07
CI 3,06 6,5 8,17 4,95
SVR 850 613 376 823
PVR 224 97 73 122

20. External chest pacemaker for
delayed arrhythmias

21. HÔ HẤP
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI :
•TKNT phải giảm và PEEP thấp (5-7 cmH2O)
Suy HH phục hồi dần :
•Thôi thở máy 25/5 (sau 8 ngày )
•Rút NKQ 26/5  thở không xâm nhập NIV
•  thở oxy qua mũi 29/5
•Rút dẫn lƣu màng phổi 26/5

22. Khí máu và chế độ thở máy
20h 18/5 6h 19/5 11h 19/5 23h19/5 8h20/5 8h 20/5
pH 7,43 7,43 7,40 7,46 7,52 7,52
PaCO2 47 44 36 39 37 37
PaO2 41 97 119 248 102 102
HCO3 31,2 29,2 26,8 27.7 30,2 30,2
Lactat 1,6 1,1 1,6 3,9 3,8 3,8
P/F 41 97 119 248 170 170
Vt(ml/kg)/f 7/20 6/25 6/25 7/25 7/25 7/25
PEEP/FiO2 10/1.0 14/1.0 16/1.0 16/1.0 16/0.6 16/0.6
P plateau 26 28

23. Khí máu và chế độ thở máy
17h 20/5 10h 21/5 22h 21/5 8h 22/5 22h 22/5 7h 23/5
pH 7,50 7,36 7,41 7,51 7,46 7,49
PaCO2 40 48 35 41 50 47
PaO2 89 54 67 62 83 97
HCO3 31,2 27,1 22,2 32,7 35,6 35,8
Lactat 4,3 2,8 2,0 1,0 1,7 1,4
P/F 111 54 112 103 138 194
Vt(ml/kg)/f 7/25 7/25 7/25 7/25 7/25 7/25
PEEP/FiO2 0/0.8
Pneumot
horax
0/1.0 5/0.6 5/0.6 5/0.6 5/0.5
P plateau 26 22 23 22

24. Discharge 14/6/2007

25. Hợp tác với NCGHM
Hợp tác giữa bv Bach mai và Trung tâm sức khoe toàn
cầu Nhật bản ( The National Center for Global Health
and Medicine, Japan - NCGHM)
Nhiên cứu :
Comprehensive strategy for avian influenza A
Gồm 3 bƣớc :
1. Xây dựng mạng lƣới và phối hợp điều trị
cúm A H5N1 ở 19 bv tỉnh
2. Nghiên cứu chẩn đoán cúm nhanh bằng kỹ thuật
RT – LAM ( Reverse transcription loop-mediated
isothermal amplification )
3. Điều trị nhiễm cúm A nặng bằng điều trị nội khoa kết hợp
với lọc máu hấp phụ bằng quả lọc PMX

26. Thiết kế và kết quả nghiên cứu
• Nghiên cứu lâm sàng 8 ca nhiễm cúm A H5N1 :
Lâm sàng , Xquang , khí máu ….
• 4 BN kết hợp Lọc máu CHDF với quả lọc
polymyxin B
• Chỉ số P/F , SOFA và định lƣợng nồng độ
cytokine vào các thời điểm ; trƣớc, và sau lọc
máu 24.48.72..giờ

27. SUL

28. lâm sàng và điều trị

31. THẢO LUẬN
• Lƣợng Bn nghiên cứu còn hạn chế : 8 BN
• Chẩn đoán và điều trị sớm ( < 4 ngày ) ở
nhóm sống nhiều hơn
• 4 Bn sử dụng quả lọc hấp phụ PMX – giảm
cytokine nhanh , cải thiện oxy máu
• 2 /4 BN tử vong khi điều trị muộn (>5 ngày )
và liên quan đến suy đa tạng
• Cần tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn

32. Điều trị nhiễm cúm A nặng bằng kết hợp lọc máu với
quả lọc oxiris 2012-2016
• Sinh bệnh học và GPB của các chủng cúm
( H5N1, H1N1, H7N9..) là tƣơng đƣơng
• Các cơn bão cytokine và chemokine → phản ứng
viêm quá mạnh mẽ ở tổ chức ( đặc biệt là phổi )
• Lọc máu với quả lọc PMX làm giảm cytokine và
cải thiện chỉ sô P/F
• PMX – giá đắt và chƣa có sẵn ở Việt nam
• Oxiris – màng lọc hấp phụ mới đƣa vào sử dụng
• Nghiên cứu thử nghiệm

33. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 12 Bn nhiễm cúm A nặng ( H1N1) chẩn
đoán bằng PCR
• Có ARDS nặng (P/F) < 200 , cần thở máy
• Định lƣợng cytokine : T1trƣớc LM, T2 sau 6
giờ,T3 kết thúc quả 1 , T4 kết thúc quả 2 ,
T5 két thúc quả 3 , T6 ngày sau kết thúc
quả 3
• Đánh giá suy tạng theo SOFA

34. lâm sàng khi vào viện

35. NỒNG ĐỘ CYTOKINE THEO THỜI GIAN

36. Thay đổi nồng độ cytokine và A-aDo2

37. THAY ĐỔI P/F , A-ADO2, SOFA , APACHE II

38. Thay đổi nồng độ cytokine và chỉ số P/F

39. P/F giữa nhóm sống và tử vong

41. THẢO LUẬN
• Cytokines giảm theo thời gian LM hấp phụ – tuy
nhiên chƣa có ý nghĩa thống kê ( p >0,05 )
• Cải thiện P/ F và giảm A-aDO2 nhanh chóng ở
cả 2 nhóm sống và tử vong
• độ nặng SOFA , Lactate – giảm nhanh giúp cải
thiện LS và dự phòng MOF
• Cần tiếp tục nghiên cứu mẫu lớn hơn

42. KẾT LUẬN
• Trong hơn 10 năm qua cho thấy : nhiễm
cúm A nặng gây suy hô hấp và suy đa
tạng,cơ chế là do phản ứng viêm quá mức
• Điều trị sớm , kết hợp điều trị nội khoa kết
hợp lọc máu hấp phụ có thể làm giảm tỉ lệ
tử vong

43. XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN