Pasien laki-laki berusia 41 tahun dirawat karena keluhan nyeri leher yang diduga disebabkan oleh tumor leher bilateral yang diduga malignan berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pasien akan mendapatkan tindakan selanjutnya berupa konsultasi poli nyeri, workup lebih lanjut dengan CT-Scan leher dan biopsi, serta penatalaksanaan nyeri dan kemungkinan perdarahan.

1. 
Laporan Jaga
20 Oktober 2022
Tahir, Karina, Raction
Rauf, Injilita
Gina
Yulius,Andly
Garry, Ewa
Edi, Datu, Heryawan
Richi, Albert

2. 
JN, Laki-laki, 41 tahun
No. RM : 00772019
MRS : 20/09/2022, Pukul 22.20 WITA
Keluhan Utama :
Nyeri pada leher
Identitas

3. 
Nyeri pada leher dialami sejak 1 minggu SMRS. Awalnya nyeri mulai
dirasakan hilang timbul sejak 1 bulan ini dan memberat sejak 1
minggu ini. Riw pertama kali muncul benjolan pada leher sebelah
kanan 1 thn yg lalu dan semakin lama semakin membesar, benjolan
muncul pada leher kiri sejak 9 bulan SMRS dan dirasakan semakin
lama semakin membesar, suara serak (+), telinga berdengung (+), riw
mimisan (+), riw demam (-), riw turun BB 5 kg dalam 2 bulan ini, BAB
dan BAK normal.
Anamnesis

4. 
KU : sedang Kes : CM
TD : 120/70 mmHg Nadi : 98 kpm
RR : 22 kpm VAS : 3
SB : 37.8
SpO2 : 98 % VAS : 4
Pemeriksaan Fisik

5. 
Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher kiri : tampak benjolan uk 10cm x 5cm, terfiksir, tidak
mobile
leher kanan : tampak benjolan uk 7cm x 4cm, terfiksir, tidak
mobile
Pemeriksaan Fisik

6. 
Thorax : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas Superior et Inferior : Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Fisik

7. 
Foto Klinis

8. 
tumor coli bilateral susp. Malignancy
(ICD 10: D21.0)
Diagnosis Kerja

9. 
Sikap
Care Plan :
 Atasi infeksi
 Atasi nyeri
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 X-Foto Thorax AP Tegak
 Screening Covid 19

10. 
Sikap
Terapi :
IVFD NaCl 0,9%
Antibiotika
Analgetik

11. 
Leukosit : 24.000/uL
Hemoglobin : 10,4g/dL
Trombosit : 354.000/uL
Ureum : 16 mg/dL
Creatinin : 0,7 mg/dL
GDS : 89 mg/dL
Na/K/Cl : 135/4,1/96
Laboratorium

12. 
X-Foto Thorax AP-Tegak
Kesan :
• Trakea letak tengah
• Corakan bronkovaskuler sampai ke
tepi
• CTR < 50%
• Sudut Costophrenikus tajam
• Tidak tampak gambaran infiltrate
pada kedua paru
Kesimpulan : tidak ditemukan kelainan

13. X - Foto Cervical AP/LAT
A : Trakea letak ditengah,
Tampak Alignment baik
B : Tidak tampak
diskontinuitas tulang
C : Cartilage dalam batas
normal
S : Soft Tissue Dalam batas
normal
Kesan : Tidak ditemukan
kelainan

14. Skrining
Covid 19
Total Score: 1
(Leukositosis)

15. 
tumor coli bilateral susp. Malignancy
(ICD 10: D21.0)
Diagnosis

16. 
MRS,
konsul poli nyeri
Workup diruangan
CT -Scan colli dengan kontras,
Biopsi
Analgetik yang adekuat,
Jika berdarah beri anti perdarahan
Lapor DPJP: dr. Nico Lumintang, Sp.B (K) KL

17. 
TERIMA KASIH