Pasien laki-laki berusia 59 tahun dirujuk ke RS dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada yang semakin parah. Pasien didiagnosis dengan massa paru kanan berdasarkan hasil pemeriksaan sebelumnya. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda gangguan pernapasan dan hipertensi.
3. IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI22012678/1267238
Nama : Tn. AM
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Alamat : Desa Padurasa, Kab. Musi Rawas
Jaminan : BPJS kelas II
MRS IGD : 18 Mei 2022 (Pukul 08.00 WIB)
MRS Bangsal : 18 Mei 2022 (Pukul 17.13 WIB)
Kelingi 1.2 kamar 1.1 (via IGD)
4. KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak semakin berat sejak 1 minggu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri dada semakin bertambah sejak 1 minggu SMRS
5. 6 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk, batuk kering. Pasien juga mengeluh
nyeri dada, nyeri dada dirasakan saat pasien batuk.
Keluhan sesak tidak ada, demam tidak ada, sering berkeringat
pada malam hari tanpa aktifitas tidak ada. Penurunan nafsu
makan ada. Pasien makan ½ porsi dari biasanya. Penurunan
berat badan ada dirasakan dari pakaian yang longgar.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
6. Lanjutan….
Mual, muntah, dan nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri kepala dan
kejang tidak ada. BAK tidak ada keluhan. BAB tidak ada
keluhan.
Pasien berobat ke RS Swasta di Lubuk Linggau, dilakukan
rontgen dada dan di coba sedot cairan namun tidak didapatkan
cairan. Pasien lalu di diagnosis tumor paru kanan. Pasien
dirawat inap selama 1 minggu, keluhan sedikit berkurang, lalu
pasien disarankan dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan dan
tatalaksana lebih lanjut. Namun pasien belum mau untuk dirujuk.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
7. 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk timbul kembali dan semakin sering.
Batuk berdahak warna putih, darah tidak ada Pasien mulai
mengeluh sesak napas, sesak tidak disertai dengan mengi,
sesak tidak dipengaruhi, cuaca, posisi, dan aktivitas.
Nyeri dada kanan masih dirasakan, terutama saat pasien batuk.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
8. Lanjutan……
Penurunan nafsu makan masih dirasakan. Pasien hanya makan
¼ porsi dari biasanya. Penurunan berat badan ada, 5kg dalam 4
bulan terakhir. pakaian dirasakan semakin longgar.
Badan lemas tidak ada. Pusing sempoyongan tidak ada,
Pandangan berkunang-kunang tidak ada. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Pasien masih belum mau di rujuk.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
9. 1 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak nafas semakin berat. Dada bagian
kanan terasa semakin nyeri.
Pasien lebih nyaman tidur miring ke sisi kanan. Pasien lalu
berobat ke IGD RSMH Palembang.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
10. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit keganasan tidak ada.
Riwayat TB paru tidak ada.
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat sakit darah tinggi tidak ada.
Riwayat penyakit jantung tidak ada.
11. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit keganasan di keluarga tidak ada
Riwayat penyakit TB di keluarga tidak ada.
Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga tidak ada.
Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.
12. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok ada, selama 38 tahun, banyaknya 24
batang per hari. Indeks brinkman : 912. Kesan: Perokok
Berat.
Riwayat terpapar bahan kimia (terhirup) disangkal.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
13. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien merupakan seorang pensiunan, sebelumnya
bekerja sebagai PNS di kantor dengan pendapatan
kisaran 3-4 juta per bulan.
Pasien berobat penggunakan BPJS kelas 2.
Pasien sudah menikah, dan tinggal berdua dengan
istrinya. Pasien memiliki 6 orang anak.
Kesan ekonomi menengah cukup.
14. Kead. umum : tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 28 x/m
Temp : 36,6ºC
Sp02 : 98%
NRS : 4
TB : 165 cm
BB : 62 kg
IMT : 22,77 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) DI IGD
16. Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas kiri line mid clavicula
dextra, batas jantung kanan sulit dinilai
A : HR 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
17. Pulmo (anterior)
I : Statis simetris paru kiri dan kanan, dinamis paru kanan tertinggal di
banding kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup pada lapang paru kanan ICS II ke
bawah, batas paru hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah,
batas paru hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
18. Abdomen
I : cekung, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
21. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, tanggal 18 Mei 2022)
FAAL HEMOSTASIS
PT + INR
Kontrol 15,1
Pasien 15
INR 1,06
APTT
Kontrol 32,7
Pasien 38,3
Fibrinogen
Kontrol 288
Pasien 740
D dimer 1,45
Kesan: Hiperkoagulasi
22. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, tanggal 18 Mei 2022)
URINALISIS
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Berat Jenis 1,015
pH 6,0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Nitrit Negatif
Leukosit esterase Negatif
Sedimen Urin
Epitel Negatif
Leukosit 3-5
Eritrosit 0-1
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif
Mukus Negatif
Jamus Negatif
Kesan : Normal
23. Pemeriksaan Rontgen Thoraks
di RMSH tanggal 18 Mei 2022
• Identitas ada, marker ada
• Rontgen thoraks posisi PA
• Kualitas foto baik, inspirasi cukup.
• Simetris
• Trachea terdorong ke sisi kiri
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar kanan dan kiri
• Sudut kostofrenikus kiri lancip,
kanan sulit dinilai
• Tenting diafragma kiri (-) kanan
tidak dapat di nilai
• CTR sulit dinilai
• Paru: tampak perselubungan
homogen paru kanan dengan
komponen atelektasis paru kanan
dengan
• Kesan: Massa paru kanan
28. Irama sinus
Reguler
HR 86 x/mnt
Aksis normal
Tinggi gelombang P >2,5 mm
PR interval 0,16 s
Gelombang Q normal
QRS kompleks 0,10 s
Segmen ST normal
R di V5/V6 + S di V1 <35
R/S di V1 <1
RSr’ di lead I
Slow R wave progression V3 dan
V4
Kesan : Interventricular conduction
delay
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 18 Mei 2022
29. DAFTAR MASALAH DI IGD
1. Cancer Pain NRS 4
2. Massa Paru Kanan
3. Hipertensi stg I
4. Hipoalbumin
5. Hiperkoagulasi
30. Kead. umum : tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 x/m
Temp : 36,6ºC
Sp02 : 98% ON Nasal caluna 3L/m
NRS : 3
TB : 165 cm
BB : 62 kg
IMT : 22,77 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) DI BANGSAL
32. Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas kiri linea aksilaris
anterior ICS III, batas jantung kanan sulit dinilai
A : HR 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
33. Pulmo (anterior)
I : Statis simetris paru kiri dan kanan, dinamis paru kanan tertinggal di banding
kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup pada lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas
paru hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas paru
hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
34. Abdomen
I : cekung, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
36. DAFTAR MASALAH
1. Cancer Pain NRS 4
2. Massa Paru Kanan
3. Hipertensi stage I
4. Hipoalbumin
5. Hiperkoagulasi
37. DIAGNOSIS SEMENTARA
Adeno ca paru IV metastasis pleura dengan cancer pain
NRS 4, Hipertensi stage I, Hiperkoagulasi
DIAGNOSIS BANDING
Squamous cell ca paru std IV metastasis pleura dengan
cancer pain NRS 4, Hipertensi stage I, Hiperkoagulasi
38. PENGKAJIAN MASALAH
S: Nyeri dada kanan
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas paru hepar
sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Rontgen Thorax: Massa paru kanan
A : Cancer pain NRS 4
P :
Paracetamol 3x650mg
1. Cancer pain NRS 4
39. PENGKAJIAN MASALAH
S: Sesak nafas makin berat sejak 1 minggu SMRS, batuk ada.
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas paru hepar
sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Rontgen Thorax: Massa paru kanan
A : Massa Paru Kanan
P :
Rencana TTB, bronkoskopi
Sitologi sputum
Ct scan thorax dengan kontras
2. Massa Paru kanan
50. Algorithm
CXR
CT Scan
PET
MRI
Bone Scan
Bronchoscopy
USG
Histopathology
Others
Diagnostic (histopathology)
Small Cell Lung Cancer
Non Small Cell Lung Cancer
(Adenocarcinoma,
Squamous, Large cell)
Staging (TNM System)
Early (Stage I, II)
Late (Stage III, IV)
53. STADIUM KANKER PARU
Tabel 1. Kombinasi staging berdasarkan TNM (kombinasi edisi ke-6 dan ke-7)
(International Association for the Study of Lung Cancer) Perubahan klasifikasi pada TNM edisi ke-7 dari edisi ke-6
T dan M N0 N1 N2 N3
TNM edisi ke-6
TNM edisi
ke-7
Stadium Stadium Stadium Stadium
T1 (< 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (>2 – 3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (< 5 cm) T2a IB IIA (IB) IIIA IIIB
T2 (> 5-7 cm) T2b IIA (IB) IIB IIIA IIIB
T2 (> 7 cm)
T3
IIB (IB) IIIA (IB) IIIA IIIB
T3 invasi IIB IIIA IIIA IIIB
T4 nodul di lobus
yang sama
IIB (IIIB) IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB
T4 ekstension
T4
IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB IIIB
M1 (paru
ipsilateral)
IIIA (IV) IIIA (IV) IIIB (IV) IIIB (IV)
T4 (efusi pleura)
M1a
IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB)
M1 (paru
kontralateral)
IV IV IV IV
M1 (jauh) M1b IV IV IV IV