Pasien berusia 69 tahun dirawat karena luka dan nyeri di kaki kanan selama 7 bulan. Pemeriksaan menemukan luka teramputasi di kaki kanan dengan tulang terekspos dan krepitasi di sepanjang tungkai kaki. Diagnosis kerja adalah sepsis akibat infeksi berkepanjangan di kaki kanan dengan gangren gas ditambah diabetes melitus tipe 2 dan anemia. Pasien direkomendasikan amputasi di atas lutut dan trombektomi.

1. Laporan Jaga
04 Oktober 2022
BEN, BRYAN, KARINA
REGINA
ANDLY
EDWARD
RONALD, CLIFF
IRA, RICHI
ODWIN,MEGA

2. IDENTITAS
SJ, Laki-laki, 69 tahun
Rekam Medis : 00770839
Keluhan Utama :
Luka & nyeri di sepanjang tungkai kaki kanan

3. ANAMNESA
Luka dikaki kanan dan nyeri disepanjang tungkai
kaki kanan sejak 7 bulan yang lalu, pasien mengeluh
sulit berjalan karena nyeri. Keluhan lebih memberat
1 minggu terakhir,luka sering dirawat dirumah,
riwayat demam +, riwayat penyakit DM +

4. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang Kes : Compos Mentis
TD : 130/70 mmHg Nadi : 90 kali per menit
RR : 20 kali per menit Sb : 37.7°C
VAS : 4

5. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Conjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Thorax : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen: Tidak ditemukan kelainan
Extremitas superior : Tidak ditemukan kelainan

6. Ekstremitas Inferior :
Regio Cruris dextra : Teraba krepitasi di lateral kanan sampai proksimal,
Hangat, edema (-), pus (-)
Regio pedis dextra:
Luka teramputasi dengan bone ekspose,
Pus(-), krepitasi (+)
Regio femur dextra: teraba krepitasi di lateral kanan

7.  Pulsasi
A. Femoralis++/+
A. Poplitea -/+
A. Tibialis posterior +/+
A. Dorsalis pedis -/+
CRT > 2”
ABI Kanan :0,7
ABI Kiri : 0,86
 SpO2 Pedis dextra :
Digiti I-V : 80-91%
WIFI score W3 I1 F3

8. Foto Klinis

9. Foto Klinis

10. DIAGNOSA KERJA
Sepsis CLTI pedis dextra ascending infection
(ICD X : I96)
+
gas gangren
(ICD X: A48)
+
PAD
(ICD X: I73.9)
+
DM tipe II
(ICD X : E11.9)
+
Anemia
(ICD X: D64)

11. SIKAP
Pemeriksaan Penunjang :
- Cek darah lengkap
- Foto Thorax AP/Tegak
- Screening covid 19
Care Plan :
 Pemberian cairan
 Analgetik
 Antibiotik

12. LABORATORIUM
Leukosit : 25.5/uL
Hemoglobin : 6.7g/dL
Trombosit : 286/uL
GDS : 148 mg/dL
Ureum : 39 mg/dL
Creatinin : 1.3 mg/dL
SGOT : 13 U/L
SGPT : 0.8 U/L
Natrium : 140 mEq/L
Kalium : 3.9 mEq/L
Chlorida : 103 mEq/L

13. X FOTO THORAX AP TEGAK
A : Trakea letak tengah
B : Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi
Tidak tampak tanda infiltrat
Sudut kostofrenikus tajam
C : CTR <50%
S : Tidak ditemukan kelainan pada jaringan
soft tissue sekitar
Kesan:
Foto Thorax Kesan Normal

14. DIAGNOSA KERJA
Sepsis Chronic Limb-Threatening Ischemia Rutherford V Cruris – Pedis
dextra
(ICD X : I96)
+
DMT2
(ICD X : E11.9)
+
Anemia
(ICD X: D64)

15. Lapor DPJP, dr. Vincent Tjiptadi SpB
Advis : Lapor Divisi Vaskular
Lapor dr. Yuansun Khosama, Sp.B(K)V
Advis : Pro Amputasi abnove knee + Trombektomi

16. TERIMA KASIH

17. WIFI SCORE