Dokumen tersebut membahas tentang penatalaksanaan tuberkulosis paru, meliputi epidemiologi TB global dan nasional, patogenesis, klasifikasi, gejala, diagnosis, dan pengobatan TB paru menurut klasifikasinya beserta dosis obat yang diberikan.

1. PENATALAKSANAAN
TUBERKULOSIS PARU
Dr. Koko Harnoko Sp.P
RS Marzoeki Mahdi Bogor

2. PENDAHULUAN
TB di dunia
 Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB
 Setiap jam 833 orang sakit TB
 Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB
 Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB
 Setiap hari 5.000 orang meninggal akibat TB
 Setiap jam 208 orang meninggal akibat TB
 Setiap menit 3 orang meninggal akibat TB
 Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB
 Setiap detik satu orang terinfeksi TB

3. PENDAHULUAN
 SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab
kematian pada penyakit infeksi & ranking
ke 2 diantara penyakit lainnya
 Indonesia “Penyumbang TB no.3 di dunia”
 Usia produktif (15-59)  80%

4. SEJARAH PENGOBATAN TB
 Kuman TB ditemukan : 1882
 Awalnya di sanatorium  pembedahan
 1943 : ditemukan S
 1946 : ditemukan PAS
 1951 : ditemukan H
 1955 : H+S+PAS
 1960 : ditemukan E  pengganti PAS
 1967 : ditemukan R+Z  6 bln
 1976 : Z cukup 2 bln
 1993 : DOTS
 1999 : FDC

5. ETIOLOGI
 Mycobacterium tuberculosis
 Kuman berbentuk batang
 Panjang 1-4 mikron
 Terdiri dari asam lemak
 Kuman > tahan asam  kuat thdp ggn kimia
dan fisis
 Aerob suka terhadap jaringan kaya O2
 Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra
seluler

6. PATOGENESIS
 Tuberkulosis primer
 Tuberkulosis postprimer

7. Inhalasi basil TB Alveolus Fagositosis oleh makrofag
Basil TB berkembang biak Destruksi basil TB
Destruksi makrofag
Pembentukan tuberkel
Resolusi Kelenjar limfe
Kalsifikasi
Lesi sekunder
Kompleks Ghon
Perkijuan Penyebaran hematogen
Pecah
Lesi di hepar, lien, ginjal
tulang, otak dll
Patogenesis tuberkulosis

8. Tuberkulosis primer
 Kuman TB  kontak dengan makrofag :
1. Kuman mati
2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh
 paru membentuk sarang TB kecil / efek
primer  Kel get bening (limfangitis lokal /
regional)  Kompleks primer 
- Sembuh
- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)
- Komplikasi penyebaran (limfogen,
bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

9. Tuberkulosis pascaprimer
Kuman TB (dormant)  sarang dini 
 Teresorbsi  sembuh tanpa cacat
 Meluas  sembuh  cacat
 Meluas  perkejuan
 Perkejuan :
 Aktif
 Sembuh menjadi padat / membungkus diri
 tuberkuloma
 Komplikasi : - jamur
- batuk darah

11. GEJALA TB PARU
 1. Gejala utama (sering ditemukan)
Batuk ≥ 3 minggu
 2. Gejala tambahan
- Dahak campur darah
- Batuk darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
- Badan lemah, nafsu makan turun,
BB turun, malaise, keringat malam, demam

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )
- Kultur : BTA positif  kultur positif
BTA negatif  kultur negatif
 Pemeriksaan radiologis
 Aktif (infiltrat, kavitas)
 Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura)
 Pemeriksan darah : LED, limfositosis
 Histopatologis (diagnostik)  granuloma, perkijuan
 Uji tuberkulin : ???
 Serologis : (PAP, Bactec, PCR)

13. KLASIFIKASI TB PARU
 TB PARU BTA POSITIF
- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)
- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB
- spesimen dahak (-) & biakan +
 TB PARU BTA NEGATIF
- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB

14.  BEKAS TB
 Bakteriologis (mikroskopis & biakan)  negatif
 Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat
kelainan paru yang ditinggalkan
 Radiologis  lesi TB inaktif / serial foto sama /
tidak berubah
 Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih
mendukung

15. Pembagian TB berdasarkan
riwayat pengobatan
 TB paru kasus baru : yang belum mendapat OAT
atau OAT < 1 bulan
 TB paru kasus kambuh : telah dinyatakan sembuh
tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+)
atau foto toraks TB aktif (perburukan)
 TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap
positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke ≥
5 atau TB Paru BTA (–) yg menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke 2

16. Pembagian TB berdasarkan
riwayat pengobatan
 TB paru putus berobat : minimal ≥ 1 bulan
makan obat kmd berhenti berobat sebelum
dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase
lanjutan
 TB paru kasus kronik : TB dengan BTA tetap (+)
setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn
pengawasan yang baik
 MDR-TB : kuman TB resisten terhadap R dan H
dengan atau tanpa OAT lainnya

17.  Pengobatan TB :
 Fase intensif
 Fase lanjutan
 OAT pilihan pertama :
 R, H, Z, E, S

18. Dasar kemoterapi
 Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )
 Faktor kuman : ( populasi kuman )
- Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat
- Mudah diatasi OK sensitif thd OAT
- Kel B : - Semi dormant
- Senang dalam suasana asam
- Kurang sensitif dengan OAT
- Kel C : - Semidormant tetapi dengan
metabolisme sangat cepat dan
singkat dlm bbrp jam
- Hanya sensitif thdp OAT tertentu
- Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT
- Dipengaruhi daya tahan tubuh

19. PADUAN PENGOBATAN TB
1. TB Paru BTA (+)
 Paduan yang diberikan :
2RHZE/4RH
2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)
 Diberikan pula pada :
 TB Paru BTA (+) kasus baru
 TB Paru BTA (-) lesi luas
 TB di luar paru
 Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan :
2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3
 TB dengan lesi luas
 TB dengan komorbid
 TB kasus berat

20. 2. TB Paru BTA negatif lesi minimal
 Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH
alternatif : 2RHZE/4R3H3
6 RHE
3. TB Paru kasus kambuh
 Paduan yang diberikan :
2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE
Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT
yang sensitif fase intensif 3 bulan
 Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3
(Program P2TB)

21. 4. TB Paru gagal pengobatan
 Pengobatan berdasarkan uji resistensi
minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang
sensitif diberikan minimal 1-2 tahun
 Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3
(program P2 TB)
 Pertimbangkan pembedahan
 Rujuk dr.spesialis

22. 5. TB Paru putus berobat
 Putus berobat < 2 minggu OAT diteruskan
sesuai jadwal
Lama putus Lama minum BTA Ro Th/
berobat OAT
> 2 minggu > 4 bulan - tak aktif OAT stop
> 2 minggu > 4 bulan + OAT awal
lebih lama
> 2 minggu < 4 bulan + OAT awal
paduan sama
> 1 bulan < 4 bulan - + OAT awal
paduan sama
2-4 minggu < 4 bulan - OAT diteruskan
sesuai jadwal

23. 6. TB Paru kronik
 Bila uji resistensi belum ada : RHZES
 Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif
+ obat pilihan ke 2
 Pertimbangkan pembedahan
 Rujuk spesialis
7. MDR TB
 Belum ada paduan pengobatan yang
distandarisasi
 Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan
kedua
 Jika diberikan obat pilihan kedua + 12 bulan
 Rujuk spesialis

24. TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS
 TB paru milier
 Diabetes melitus
 Kehamilan dan menyusui
 Gagal ginjal
 HIV/AIDS
 Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)
 Gangguan fungsi hati

25. PENGOBATAN TB PARU DLM
KEADAAN KHUSUS
1. Wanita hamil  semua aman kecuali amino-
glikosida misal: streptomisin
2. Wanita menyusui  semua aman
Pengobatan pencegahan INH untuk bayi
3. Wanita pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan hormonal
kontrasepsi  menurunkan efektivitas
kontrasepsi
4. Penderita infeksi HIV/AIDS
Sama seperti penderita TB lainnya kecuali
thiacetazon

26. 5. Penderita TB dengan DM
- Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil
urea, sehingga dosis perlu di  kan
6. Penderita TB dengan gangguan ginjal
- OAT yang aman 2 RHZ/6 HR
- E dan S  dapat diberikan dengan dosis
sesuai faal ginjal  di bawah pengawasan
7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid
- Meningitis TB
- TB millier dgn tanda gagal napas /
meningitis
- Pleuritis eksudativa (efusi pleura)
- Perikarditis TB

27. 8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik
- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali
 pemberian OAT dihentikan
- Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, pemberian
OAT diteruskan  dengan pengawasan ketat
- Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE
- Hepatitis akut  S dan E maksimal 3 bulan
 hepatitis sembuh tambahkan R dan H

28. Hepatitis imbas obat OAT (drug induce
hepatitis) kelainan hati OK obat 
hepatotoksik
Penatalaksanaan
1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop
2. Bila klinis – (laboratorium ada kelainan )
- Bilirubin > 2 X  OAT stop
- SGOT / SGPT > 5 X  OAT stop
- SGOT / SGPT > 3 X gejala +  OAT stop
- SGOT/ SGPT > 3 X gejala -  OAT
teruskan tapi perlu pengawasan

29. INDIKASI PEMBEDAHAN
 Indikasi mutlak
- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap +,
misal TB paru kasus gagal, kronik , MDR
- Batuk darah masif tak dpt diatasi
- Empiema dgn fistula bronkopleura 
konservatif gagal
 Indikasi relatif
- Batuk darah berulang BTA –
- Kerusakan satu paru / lobus dgn keluhan
- Sisa kaviti yg menetap

30. EVALUASI PENGOBATAN
 Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek samping
 Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum
akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir
pengobatan
 Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks
setelah fase intensif dan akhir pengobatan

31. KOMPLIKASI TB PARU
 Batuk darah
 Bronkiektasis
 Empiema
 TB ekstra pulmoner
 Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)
 Luluh paru (destroyed lobe / lung)

32. Dosis OAT
Dosis OAT Berat
> 60 kg 40-60 kg < 40 kg Intermitent
Rifampisin 600mg 450mg 300mg 600mg/kali
INH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali
Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg
Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB
Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

33. Efek samping & kontra indikasi OAT
Obat Efek samping Kontra indikasi
Rifampisin Ikterus, flu like syndrome,
nyeri epigastrik, reaksi
hipersensitf, supresi imun
Hipersensitif
INH Neuritis perifer, ikterus,
hipersensitf, mulut kering,
nyeri epigastrik, tinitus
Hipersensitif
Pirazinamid Ggn hati, gout, atralgia,
anoreksia, mual muntah
Ggn hati
Hipersensitif
Ethambutol Gatal, nyeri perut, bingung,
ggn penglihatan, halusinasi,
malaise, neuritis
Ggn ginjal
Streptomisin Ggn vestibuler, menurunkan
fungsi ginjal, hipersensitif
Ggn ginjal
Hamil

34. OAT kombinasi dosis tetap (FDC)
 Rifampisin 3 tab @ 150 mg
 INH 3 tab @ 75 mg
 Pirazinamid 3 tab @ 400 mg
 Etambutol 3 tab @ 275 mg
Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis
tetap : bioaviabiliti rifampisin setelah dikombinasi
dengan OAT lainnya

35. DOTS (Directly Observed
Treatment Short Course)
 Pengertian DOTS :
 Perhatian langsung dalam hal diagnosis
 Pengawasan dalam hal menelan obat
(DOT)
 Sistim pengelolaan, distribusi dan
penyediaan OAT secara baik
 OAT yang diberikan jangka pendek

36. 5 elemen DOTS
 Komitmen politis
 Diagnosis benar dengan mikroskopis
 Penyediaan dan distribusi obat cukup
 Pengawasan menelan obat
 Pencatatan dan pelaporan yang baik

37. PENUTUP
 TB masih merupakan masalah serius
 Masalah pada pengobatan : MDR-TB
ketidakteraturan berobat
 Obat-obat baru : FDC
 Strategi DOTS tidak mudah dijalankan jika
tidak ada faktor pendukung lainnya

38. Berupayalah menjadi Dokter
yang bijak, tanggap, berilmu
dan berbudi pekerti
Terima kasih