Update Tb paru

1. UPDATE TB (PARU) ANAK
dr. Riza Sahyuni, M. Kes, Sp. A(K)
RSUP dr. KARIADI/ FK UNDIP SEMARANG

6. 700
600
500
400
300
200
100
0
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
Age (years)
Per
100,000
population
Male
Female
Bayers N, Chan-yeung M, Ait-Khaled N, et al. Childhood tuberculosis: the
hidden epidemic. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:627-9.

9. Konsep SAKIT dan INFEKSI pada TBC
•Gejala (-)
•PPD (-)
•Rontgen (-)
•BTA /kultur (-)
•Gejala (-)
•PPD (+)
•Rontgen (-)
•BTA /kultur (-)
•Gejala (+)
•PPD (+/-)
•Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (+/-)
Juknis managemen TB Anak

12. TB Eksposure
TB Infection
(Laten)
TB Disease
(Aktif)
Risiko tinggi orang sehat menjadi TB
Infeksi atau laten
 Kontak erat dengan pasien TB
aktif atau suspek TB
 Tinggal ditempat dengan risiko
tinggi (LP, fasilitas perawatan
jangka panjang, & penampungan)
 Petugas kesehatan
 Bayi, anak-anak, dewasa muda
terpajan dengan dewasa yang
berisiko tinggi TB aktif
Risiko tinggi TB Infeksi atau laten menjadi
TB aktif
 Infeksi HIV
 Bayi dan anak usia < 5 tahun
 Pasien dengan pengobatan
imunosupresi (TNF-a, kortikosteroid,
transplantasi organ)
 Riwayat terinfeksi TB pada 2 tahun
terakhir
 Riwayat Tb aktif tidak berobat atau
berobat tidak adekuat, foto rontgen
fibrotik
 Pasien diabetes, silikosis, CKD,
Leukemia, limfoma atau kanker
kepala, leher, dan paru
 Tuna wisma, perokok, alkoholik atau
NAPZA
 Warga binaan lapas
 Petugas kesehatan

13. TB Infection
Diagnosis
Tuberkulosis
TB Eksposure
TB Disease
Severe TB Disease
Temuan klinis
Adanya kontak dengan pasien TB
infeksius
Tes tuberkulin atau IGRA positif
Muncul gejala klinis baik sistemik
maupun lokal
Muncul patologi organ akibat TB,
seperti pembesaran kelenjar limfe
regional, proses respon imunitas
seluler
Subclinical
TB
Gejala klinis memberat, meluas
keluar paru
Populasi kuman meningkat
Gejala klinis ekstra paru
Kontak (+)
TST/IGRA (+)
Gejala klinis (+)
Radiologis (+)
Bakteriologis (+)
Gejala klinis
ekstra paru (+)
Perjalanan alamiah infeksi TB pada anak dan
temuan klinis

14. M. tuberculosis inhalation
phagocytosis by PAM
live bacilli
multiplies
primary focus formation
lymphogenic spread
Primary complex
Cell mediated immunity (+)
TST (+)
incubation period
(2-12 weeks)
P
r
i
m
a
r
y
T
B
primary complex complication
hematogenic spread complication
lymphogenic complication
TB disease
Dead
Optimal immunity
TB infection
Cured TB disease
immunity 
reactivation
bacilli dead
Patogenesis
Low immunity
TB exposure
hematogenic spread (5%)
acute or occult
Muncul gejala
SISTEMIK dan
atau LOKAL,
sesuai dengan
daerah terkena
Tidak ada
gejala

15. Diagnosis Tuberkulosis
Anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan
penunjang
Bakteriologis
Kultur
Tes Cepat
Molekuler
BTA
Klinis
Kontak/Bukti
infeksi
Kontak TB Tuberkulin IGRA
Gejala klinis Penunjang

18. Pitfall Diagnosis
1. Mis-interpretasi gejala khas TB
2. Penggunaan skoring yang tidak sesuai
3. Interpretasi radiologis tidak tepat
4. Pemeriksaan penunjang non-radiologis
tidak rasional
5. Deteksi komorbid tidak adekuat

19. Diagnosis TB anak ???
Kesulitan diagnosis TB pada anak :
- Gejala tidak khas
- Pausibasiler
- Pengambilan sampel sulit
- Rontgen dada tidak khas
- Fasilitas penunjang (-)
Sputum BTA (+) => 10-15% kasus
Biakan M.Tb tumbuh => 30-40 % kasus
UNDERDIAGNOSIS

20. Potensi pitfall pada prosedur klinis diagnosis TB anak
Prosedur klinis Potensi pitfall Hasil
Telusur kontak Anamnesis yang tajam dan detil tidak dilakukan Underdiagnosis
Pemeriksaan untuk
membuktikan infeksi, jika
kontak tidak jelas
Tidak dilakukan
Dilakukan tetapi tidak tepat
Underdiagnosis
Under/over diagnosis
Identifikasi gejala klinis Gejala klinis tidak well defined symptoms Overdiagnosis
Menentukan pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan penunjang tidak perlu
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan
Overdiagnosis
Underdiagnosis
Identifikasi penunjang Interpretasi tidak tepat Under/over diagnosis

21. UMUM / DSA

22. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

23. Klinis TB
• Batuk lama ≥ 2 minggu → non
remitting & sebab lain telah
disingkirkan
• Demam lama ≥ 2 minggu tanpa
penyebab jelas → tidak tinggi
• Berat badan turun / tidak naik 2
bulan / failure to thrive → upaya
perbaikan gizi selama 1-2 bulan
• Lesu/malaise kurang aktif
Menetap walau sudah diberi terapi
adekuat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

24. Pemeriksaan bakteriologis
• Terkonfirmasi bakteriologis
sampel sputum
– BTA → pengecatan Ziehl
Nielsen dilakukan 2 kali (sampel
sputum sewaktu dan pagi hari)
– TCM → Gene Xpert → dapat
juga menilai resistensi obat →
Rifampicin
– Biakan / kultur sputum
• Media padat
• Media cair
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

25. Sistem skoring TB Anak IDAI
Feature 0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan klg, BTA (-) BTA (+)
Uji tuberkulin - - - positif
BB (KMS) - BGM, BW Malnutrisi berat -
Demam - Tak terjelaskan - -
Batuk - >3 mgg - -
Pembesaran KGB - >1 KGB, >1cm, tdk nyeri - -
Tulang, sendi - bengkak - -
CXR normal sugestif - -
Skor maksimal 13

26. Kontak
• Kontak erat → tinggal
serumah atau sering
bertemu dengan pasien
TB menular
• Pasien TB menular →
pasien TB paru dengan
BTA positif
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

27. Uji tuberkulin
Vyas JM, Zieve D, Conaway J. PPD Test. [Accessed 13th June, 2021]. Available from:https://medlineplus.gov/ency/imagepages/9773.htm

28. Outcome
• TB anak terkonfirmasi bakteriologis
– Anak yang terdiagnosis TB dari hasil
pemeriksaan bakteriologis positif
• TB anak terdiagnosis secara klinis
– Anak yang tidak memenuhi kriteria
diagnosis bakteriologis, namun didiagnosis
TB oleh dokter → hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

30. 1. Jika hasil pemeriksaan bakteriologis NEGATIF
2. Hanya digunakan untuk menegakkan diagnosis TB Paru
klinis, TIDAK untuk TB ekstra paru
3. Skor 6 atau jika hanya dari komponen Kontak dan TST
 Laten TB
4. Skor kurang dari 6 memenuhi Bukti infeksi, Gejala klinis,
Pemeriksaan radiologis  TB klinis
Misinterpretasi Sistem Skoring

31. Skoring TB
Skor > 6
Dari Bukti infeksi
/kontak, gejala klinis
dan radiologis
TB Klinis
Skor = 6
Didapat dari
Kontak dan
Tuberkulin saja
Laten TB
Skor < 6
Bukti infeksi (+) atau
Kontak (+), gejala klinis (+),
radiologis (+)
TB Klinis

32. Misinterpretasi Radiologis
Interpretasi hasil pemeriksaan radiologis
mempunyai unsur subyektivitas yang tinggi, disatu
sisi terjadi OVERDIAGNOSIS, disisi lain
UNDERDIAGNOSIS

33. Gambaran Radiologis TB Paru
• Khas TB
– Kavitas
– Gambaran milier
• Curiga TB
– Efusi Pleura
– Pneumonia
– Pembesaran kelenjar limfe hilus
• Bukan TB
– Gambaran selain diatas

34. Foto Rongten Dada
Gambaran khas
Work-Up TB
Curiga TB
ADA
Gejala klinis TB
Work-Up TB
TB (+)
Obati TB
TB (-)
Cari
Penyebab
lain
TIDAK ADA
Gejala klinis TB
Cari penyakit
lain
Bukan TB
Cari penyakit lain jika
foto rontgen tidak
normal

35. Misinterpretasi Pemeriksaan
penunjang non radiologis
- Pemeriksaan darah rutin
- Laju endap darah
- Serologi TB
- Biopsi kelenjar

36. Pitfall Laboratory investigation
ESR, Lymphocytes count, PCR and serology
– Not diagnostic tools for TB
– Serology :
• determine the presence of TB infection, not the
disease
• Not better than TST
• Less sensitivity and specificity

37. Undetected Comorbid
- HIV
- Penyakit paru kronik = asma, bronkiektasis
- Penyakit kronik lainnya = Penyakit Jantung
Bawaan, penyakiy ginjal, keganasan, Gizi buruk
Misinterpretasi Lain

42. LAM = lipoarabinomannan

44. * SAM = severe acute malnutrition

47. Adherence (-)  stop obat
tak teratur minum obat

48. 8/22/2023 48
Smear +
Culture +
Smear -
Culture +
Smear -
Culture -
108
107
106
105
104
103
102
101
100
Start of treatment
(isoniazid alone)
Weeks of treatment
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Sensitive organisms Resistant organisms
Number
of
bacilli
per
ml
of
sputum
Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
The ‘fall and rise’ phenomenon

49.  Bayi <5 kg pemberian OAT secara terpisah (bukan KDT)
 Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB
 Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal
 OAT KDT diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah atau digerus)
 Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dilarutkan
dengan (dispersable)
 Obat ditelan saat perut kosong, atau 1 jam sebelum makan
 Apabila harus menggunakan OAT lepas dalam bentuk puyer, maka obat
tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer
 Piridoksin 5-10 mg/kgBB/hari pada pasien malnutrisi berat dan HIV
Pengobatan TBC Anak
Juknis managemen TB Anak

50. Mengapa harus “multi-drug” ?
 Mencegah resistensi obat
 Risk of fall and rise phenomenon
 Setiap jenis obat mempunyai specific action terhadap populasi
kuman TB
Mengapa FDC/KDT ?
•Jumlah obat yang diminum pasien lebih sedikit 
meningkatkan ketaatan minum obat
•Penyesuaian dosis lebih sederhana
•Dari sisi program TB: perencanaan dan penyimpanan obat
lebih mudah

51. Diagnosis TB
Rejimen OAT
Fase intensif Fase lanjutan
BTA (-)/ TB klinis
2 RHZ 4 RH
TB kelenjar/pleura
Penyakit paru yang luas
2 RHZE 4 RH
BTA (+)
HIV (+)
Bentuk berat TB ekstra paru (selain
meningitis TB dan osteoartikular TB)
Meningitis TB, osteoartrikular TB,
TB milier
2HRZE 10 RH
MDR TB Individual rejimen
Rekomendasi OAT pada Anak

52. Dosis OAT Rekomendasi
WHO dan ESO
Obat anti TB Dosis
(mg/kgBB)
dosis maks
(mg)
Efek samping obat
Isoniazid (INH) 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer
Rifampisin 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
trombositopenia, cairan tubuh berwarna
oranye kemerahan
Pirazinamid 35 (30-40) - hepatitis, artralgia, gastrointestinal
etambutol 20 (15-25) - Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta
warna merah hijau

53. Tatalaksana TB - OAT
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

54. Tatalaksana TB - Kortikosteroid
• Diberikan pada:
– TB Meningitis
– Endobronkial TB
– Perikaditis TB
– TB milier dengan gangguan nafas berat
– Efusi pleura TB
– TB abdomen dengan ascites
• Prednison dengan dosis 2-4 mg/kgBB/hari selama 4
minggu, yang dilanjutkan dengan tappering off
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

55. Tatalaksana TB - Piridoksin
• Diberikan untuk mencegah defisiensi piridoksin pada
anak yang mendapat Isoniazid
• Terutama pada pasien HIV dengan pemberian ART
• Dosis 5 atau 10 mg/24 jam
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Jakarta:Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2016

56. Monitoring therapy
• Intensive phase every two weeks. Maintenance phase every months
• Evaluation : treatment response, adherence, adverse effect
• If not response , continue treatment, attention to :
- correct diagnosis ? Dose ?
- adherence
- comorbidity
- MDR ?
• No need chest Xray evaluation except : milier TB , pleural effusion,
cavity.
• No need tuberculin test
• Adjusting dose depent on body weight

57. Pitfall Terapi
1. Pilihan obat, dosis, sediaan dan durasi tidak sesuai
2. Tatalaksana non farmakoterapi tak dilakukan secara optimal
3. Tatalaksana efek samping tidak optimal
4. Tatalaksana komorbid tidak dilakukan
5. Evaluasi & pemantauan obat tidak berjalan dengan baik

58. Identify and record all
source cases TB
SO/RO
Identify and record
all contact with
source cases TB
SO/RO
Begin giving
chemoprophylaxis for
children with TB
SO/RO contact
Follow up for
symptoms of TB
SO/RO disease
TAKE HOME
MESSAGE

59. QUESTION
PLEASE ?