FMEA

1. FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja IGD/Rawat Inap
Proses yang dianalisis Pemberian obat pada pasien rawat inap/IGD
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota
Petugas pencatat (notulis)
I. Alur proses yang akan dianalisis:
Membaca terapi dokter di
rekam medik
Mengambil obatsesuai yang
diperlukan
Menyiapkanobatyangakan
diberikankepadapasien

2. Memberikanobatkepadapasien
Mencatat pemberianobat
pada statuspasien

3. II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1. Membaca terapi dokter di rekam medik Tulisan dokter tidak terbaca
2. Mengambil obatsesuai yangdiperlukan Kesalahan dalampengambilan obat
3. Menyiapkanobatyangakan diberikankepadapasien Salah membaca sediaan obat
Salah membaca instruksi pemberian obat
4. Memberikanobatkepadapasien Hasil pemeriksaan tidak akurat
5. Mencatat pemberianobatpadastatuspasien Tidak mencatat pemberian obat pada pasien di rekam medik
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Sebagai Tindakan untuk mencegah terjadinya kesalahan hasil pemberian obat pada pasien di IGD dan Rawat Inap

4. IV. Matrix FMEA
Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat O
(Occurrence)
S
(Severty)
D
(Detectability)
RPN
(Risk
Priority
Number)
Solusi
Membaca terapi yang
diberikan dokter di
rekam medik
Tulisan dokter tidak
terbaca
Dokter terburu-buru
saat menuliskan terapi
Kesalahan interprtasi
dalam pemberian obat
7 8 4 224 Melakukan cross check
pada dokter pemberi
terapi
Penulisan terapi dan
instruksi dokter di
rekam medis
menggunakan huruf
kapital
Mengambil obatsesuai
yang diperlukan
Kesalahan dalam
pengambilan obat
Obat dengan nama
yang mirip disusun
berdekatan
Obat sejenis dengan
dosis yang berbeda
tidak diberi
sekat/pembatas
Petugas tidak teliti
membaca sedian obat
yang diminta (tablet,
syrup atau ampul)
Pasien tidak
sembuh/bertambah
parah
4 8 4 128 Adanya pemasangan
nama obat di setiap
kotak obat, stiker LASA
dan high alert
Menyiapkanobatyang
akan diberikankepada
Obat yang disiapkan Kurangnya ketelitian
petugas
Pasien tidak
sembuh/bertambah
4 8 4 128 Penulisan terapi dan
instruksi dokter di

5. pasien salah
Teknik penyiapan salah
Dosis salah
parah rekam medis
menggunakan huruf
kapital
Adanya pemasangan
nama obat di setiap
kotak obat, stiker LASA
dan high alert
Memberikanobat
kepadapasien
Salah pasien/salah
obat/ salah dosis/ salah
teknik pemberian obat
Tidak dilakukan double
checks sebelum
pemberian obat
Instruksi dokter tidak
jelas (tidak ada)
Pasien tidak sembuh/
bertambah parah
6 8 5 240 Melakukan cross check
pada dokter pemberi
terapi
Penulisan terapi dan
instruksi dokter di
rekam medis
menggunakan huruf
kapital
Mendokumentasikan
pemberianobatpada
pasien
Tidak
mendokumentasikan
pemberian obat pada
pasien
Petugas lupa
mendokumentasikan
pemberian obat pada
pasien
Pasien diberikan obat
lagi oleh petugas yang
lainnya (Overdose)
6 8 4 192

6. V. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apasaja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)
No Failure modes:
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
1. Salah obat/ salah pasien/ salah
dosis/ salah teknik pemberian
240 240 27,3
2. Tulisan dokter tidak terbaca 224 464 52,7
3. Tidak mendokumentasikan
pemberian obat pada pasien
192 656 75,5
4. Kesalahan dalampengambilan
obat
128 784 89,1 Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
5. Kesalahan dalam penyiapan obat 96 880 100

7. VI. SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
tidak
ya
salah
benar
Membaca terapi dokter di
rekam medik
Mengambil obatsesuai yang
diperlukan
Menyiapkanobatyangakan
diberikankepadapasien
jelas
Double
check
Memberikanobatkepadapasien
Mencatat pemberianobat
pada statuspasien