1. N
O
RESIKO
YANG
MUNGKIN
TERJADI
SEVE-
RITY
PRO
BABI
LITY
DERAJ
AD
RESI
KO
PENYEBAB TERJADINYA AKIBAT PENCEGAHAN RESIKO
UPAYA
PENANGANAN JIKA
TERJADI
KESIAPAN
ORGANISASI
UNTUK
MENANGGAPI
RESIKO
PENANGGUNG
JAWAB (pic)
PELAPORAN
JIKA
TERJADI
1 Identitas
pasien
pada resep
tidak
lengkap
4 5 20 1. Perawat malas
menulis
2. Tidak tersedia daftar
SIP dokter
3. Lupa mengecek ualng
kelengkapan resep
4. Pasien dating bertubi-
tubi
5. Yang dinas sendiri
1. Tidak bisa
menyediakan obat
2. Pasien complain
3. Waktu tunggu
resep lama karna
harus konfirmasi
4. Dapat peringatan
dari BPOM saat sidak
1. Identitas pasien di
print oleh rekam medis
2. Perawat mengcek
ulang resep
3. Peyediaan stempel
nam dokter & SIP
1. Konfirmasi ulang
identitas pasien &
dokter
2. Bantu buatkan
kelengkapan yang
bias dibuat
1. men
yedia
kan
stem
pel
2. sosia
lisasi
kanit kanit
2 Tulisan
dokter
tidak jelas
5 3 15 1. tergesa-gesa
2. sudah biasa menulis
seperti itu
1. salah obat
2. waktu tunggu lama
untuk konfirmasi
ulang
3. obat tidak diberikan
karna dokter tidak bias
dihubungi
4. salah baca dosis
obat
5. dosis tidak sesuai
pasien tidak sembuh
1. sampaikan padan
dokter untuk menulis
lebih jelas
2. berlakukan SIMRS
1. konfirmasi kepada
dokter
2. konfirmasi kepada
pasien jika obat
sudah diberikan
1. upaya
memberlakuk
an SIMRS
Kanit Kanit
3 Salah
Perhitunga
n dalam
obat
4 1 4 1. kurang teliti
2. kurang focus
3. kelelahan
1. salah dosis
obat
2. pasien
kekurangan
dosis(-pasien
tidak sembuh
-tidak mau
berobat lagi
- citra RS
buruk)
1. doubel cek
oleh orang
yang berbeda
2. lebih teliti
3. lebih fokus
1. konfirmasi
pada pasien
2. antar obat
kerumah
pasien/jemp
ut ke RS
Aturan dari Rs
jika terjadi
kesalahan( be
rikan kue
pada pasien
tanda
permintaan
maaf)
kanit kanit
4 Salah
pengambil
an obat
(dosis)
4 2 8 1. kurang teliti
2. kurang focus
3. didesak
perawat dan
pasien
4. doubel job
1. dosis kurang
(- pasien
lama sembuh
- pasien tidak
mau berobat
kembali
1. lebih teliti
2. Lebih focus
3. Memberi label
LASA pada
obat
4. Memberi jarak
1. Konfirmasi
pada pasien
2. Antar obat
kerumah
pasien/jemp
ut obat ke rs
1. Mem
enuh
i
pers
ediaa
n box
kanit kanit
IDENTIFIKASI RESIKO
2. 5. ada gangguan
dari nakes lain
saat
pengambilan
obat
6. letak obat
berdekatan
7. tidak diberi
label LASA
- citra RS
buruk
-resistensi
antibiotik (-
susah
sembuh
-angka
kesakitan
pasien
semakin
tinggi
2. dosis
berlebih
-toksisitas
-meninggal
pada obat-
obat LASA
obat
2. Men
yedia
kan
label
LASA
3. Men
yedia
kan
petu
gas
peng
antar
obat
khus
us
5 Salah
pengambil
an
obat(bent
uk
sediaan)
4 1 4 1. Kurang teliti
2. Kurang focus
3. Doebel job
4. Letak obat
yang
berdekatan
1. Diagnosa
bertambah
2. Citra rs buruk
3. Pasien tidak
mau berobat
lagi
1. Lebih teliti
2. Lebih focus
3. Memberi jarak
pada obat
LASA
4. Penulisan
nama obat
esuai
toolmeneter
1. Konfirm
asi pada
pasien
2. Antar
obat
keruma
h
pasien/j
emput
obat ke
rs
1. Memenu
hipersedi
aan box
obat
2. Menyedi
akan
label
LASA
3. Menyedi
akan
petugas
penganta
r obat
khusus
kanit kanit
6 Salah
nama obat
5 1 5 1. Kurang teliti
2. Kurang focus
3. Doebel job
4. Letak obat
yang
berdekatan
5. Salah baca
resep
6. Tulisan tidak
jelas
1. Diagnosa
bertamb
ah
2. Citra rs
buruk
3. Pasien
tidak
mau
berobat
lagi
4. Konfirma
1. Lebih teliti
2. Lebih focus
3. Memberi jarak
pada obat
LASA
4. Penulisan
nama obat
esuai
toolmeneter
1. Konfirmasi
pada pasien
2. Antar obat
kerumah
pasien/jemp
ut obat ke rs
1.Memenuhip
ersediaan box
obat
2.Menyediaka
n label LASA
3.Menyediaka
n petugas
pengantar
obat khusus
kanit kanit
3. si jika
tulisan
tidak
jelas
7 Salah
menempel
etiket
3 1 3 1. Kurang teliti
2. Kurang focus
3. Doebel job
4. Letak obat
yang
berdekatan
5. Salah baca
resep
6. Tulisan tidak
jelas
1. Diagnosa
bertamb
ah
2. Citra rs
buruk
3. Pasien
tidak
mau
berobat
lagi
4. Konfirma
si jika
tulisan
tidak
jelas
1. Lebih teliti
2. Lebih focus
3. Memberi jarak
pada obat
LASA
4. Penulisan
nama obat
esuai
toolmeneter
5. Konfirmasi
kepada pasien
6. Konfirmasi
kepada dokter
untuk
memperjelas
tulisan
1. Konfirm
asi pada
pasien
2. Antar
obat
keruma
h
pasien/j
emput
obat ke
rs
1.
Memenuhipe
rsediaan box
obat
2.Menyediaka
n label LASA
3.Menyediaka
n petugas
pengantar
obat khusus
kanit kanit
8 Salah
menulis
aturan
pakai pada
etiket
3 1 3 1. Kurang teliti
2. Kurang focus
3. Doebel job
4. Letak obat
yang
berdekatan
5. Salah baca
resep
6. Tulisan tidak
jelas
1. Diagnosa
bertamb
ah
2. Citra rs
buruk
3. Pasien
tidak
mau
berobat
lagi
4. Konfirma
si jika
tulisan
tidak
jelas
1. Lebih
teliti
2. Lebih
focus
3. Mem
beri
jarak
pada
obat
LASA
4. Penul
isan
nama
obat
esuai
tool
mene
ter
5. Konfi
rmasi
kepa
da
1. Konfirmasi
pada pasien
2. Antar obat
kerumah
pasien/jemp
ut obat ke rs
1.Memenuhi
persediaan
box obat
2.Menyediaka
n label LASA
3.Menyediaka
n petugas
pengantar
obat khusus
kanit kanit
4. pasie
n
6. Konfi
rmasi
kepa
da
dokte
r
untuk
mem
perjel
as
tulisa
n
9 Salah
pemberian
obat pada
pasien/per
awat
5 1 5 1. Tidak
konfirmasi
identitas
pasien
2. Pasien tidak
focus
3. Petugas tidak
focus
4. Suara petugas
tidak jelas
1. Pasien salah
menerima
obat
2. Pasien tidak
sembuh
3. Pasien
complain
4. Citra buruk
5. Kerugian rs
1. Konfirmasi
identitas
pasien dalam
pemberian
obat
2. Lebih focus
3. Volume
dinaikan( paka
i microphone)
4. Menjelaskan
informasi obat
secara lengkap
kepada
pasien,
sehingga
indikasi pasien
bias di
konfirmasi
langsung
5. Doubel cek
Antara farmasi
& perawat
Perawat
konfirmasi
ulang identitas
pasien
1. Konfirmasi
pada pasien
2. Antar obat
kerumah0
jemput ke RS
Menyediakan
petugas
pengantar
obat
Kanit kanit
10 Salah
memberik
4 1 4 1. Kurang teliti
2. Kurang focus
1. salah harga
2. kerugian
1. Lebih teliti
2. Lebih focus
Konfirmasi keuangan Rumah sakit
membuat
Kanit Kanit
5. an harga
obat
3. Didesak pasien
4. Didesak
perawat
5. doubel job
6. Petugas
farmasi lupa
membandingk
an obat yang
ditulis dengan
resep dokter
pada RS
3. Kerugian
pada
pasien(harga
berlebih)
3. Belajar
mengendalika
n diri
4. Tidak doubel
job
kebijakan
terkait hal
tersebut
11 Jumlah
obat tidak
sesuai
dengan
Kartu stok
4 3 12 1. Tidak mencatat
2. Tidak
menginput
3. Tidak overan
4. Salah
menginput
5. Obat hilang
6. Obat tidak
tercatat pada
resep
7. Perawat tidak
mengkonvirma
si saat
pengambilan
obat
8. Petugas
farmasi lupa
mencatat obat
yang diambil
perawat
9. Petugas
farmasi lupa
membandingk
an obat yang
ditulis dengan
resep dokter
1. Kerugian
rumah sakit
2. Stok tidak
sesuai
3. Pemesanan
obat
terganggu
4. Obat kosong
5. Pasien
komplain,dok
ter
komplain,per
awat
komplain
1. Input obat
setiap ada
pengeluaran
2. Janka waktu
stok opname
ditingkatkan
3. Konfirmasi ke
dokter dan
perawat
4. Pembatasan
petugas yang
boleh masuk
apotek
1. Menelusuri
kembali
dokumen
(resep)
pemasukan
dan
pengeluaran
obat
2. memeriksa
kembali
penginputan
obat masuk
dan obat
keluar
3. memeriksa
cctv untuk
cek siapa
saja yang
masuk ke
ruangan
farmasi
Mensleksi
anggota baru
yang masuk
dari segi
kejujuran
Kanit kanit
12 Obat
kadaluarsa
4 2 8 1. tidak dilakukan
pemeriksaan
rutin
2. obat tidak
dapat di retur
3. obat sudah
kerugian rs 1. pengecekan
rutin tiap
bulan
2. retur obat
kadaluarsa jika
memungkinka
1. obat
dipisahkan
ditempat
obat khusus
expire
2. pemusnaha
Kerjasama
pemusnahan
obat dengan
pihak ketiga
kanit kanit
6. dikonfirmasi ke
rumah sakit
lain namun
ditolak
4. kesalahan
penyimpanan
obat tidak
sesuai system
fifo dan fefo
n
3. penyimpanan
obat sesuai
standar
4. kerja sama
dengan rumah
sakit lain jika
obat dapat
diretur
n
3. catat obat
kadaluarsa
dibuku
13 Obat
Rusak
4 1 4 1. Ac rusak
2. Lampu mati
3. Suhu tidak
terpantau
4. Jatuh saat
pengambilan
(ampul)
5. Obat rusak saat
perjalanan
pengantaran
ke rs namun
tidak diketahui
karna bungkus
obat yang di
selotip dan
tidak dapat
dilhat dengan
kasat mata
1. Mengalami
kerugian
2. Stok
berkurang
1. Diesel harus
dalam
keadaan
standby
2. Penanganan
yang hati-hati
3. Pemantauan
suhu
dilakukan
secara berkala
4. Pengecekan
saat
menerima
barang
5. Mentenens ac
secara berkala
1. Lebih hati-
hati dalam
pengambila
n obat
2. Dibuamg
sesuai
tempat
3. Catat obat
rusak dibuku
penegluaran
Menyediakan
safety box
kanit kanit
14 Etiket
Kurang
3 2 5 1. Kurangnya
pemantauan
stok etiket
2. Kesalahan
penulisan
3. Printer macet
1. Pasien
menunggu
lama
2. Pekejaan
menjadi lama
3. Pekerjaan
menjadi
terganggu
1. Selalu
memantau
stok etiket
2. Printer dalam
keadaan baik
Menulis langsung
menggunakan
spidol/pena pada
plastic obat
- Semua
petugas
farmasi
-
15 ATK sering
hilang( pul
pen,
gunting,pe
nggaris,tip
X,
selotip,ste
3 5 15 1. Tidak
dikembalikan
pada
tempatnya
2. Tidak
bertanggung
jawab
1. Tergangunya
pekerjaan
farmasi
2. Pasien lama
menunggu
1. Letakknya
barang pada
tempatnya
2. Beri nama
pada barang
masing-
masing unit
Memintak stok baru
ke ….
7. mpel) 3. Harus
bertanggung
jawab dan
amanah
16 Stok
kosong
4 3 12 1. Pemesanan
obat di pbf
lama dating
2. Kurangnya
pengecekan
stok obat
1. Pasien tidak
mendapatka
n obat
1. Sering
melakukan
pengecekan
stok obat
2. Melakukan
pemesanan di
jauh hari
1. Memberikan
copy resep
17 komputer
mati
3 1 3 1. Lampu mati 1. Pekerjaan
terganggu
2. Pasien
menunggu
lama
1. Diesel stanbay 1. Melakukan
pencatatan
secara
manual
2. Menyediaka
n hard copy
data yang
diperlukan
- kanit kanit
18 Jaringan
tidak stabil
3 3 9 1. Penggunaan
jaringan terlalu
banyak
2. Rusak dari
pusat
1. Pekerjaan
terganggu
2. Pasien
menunggu
lama
1. Penggunaan
hanya untuk
keperluan RS
2. Konfirmasi ke
pusat
1. Memperban
yak jaringan
kanit IT
19 Obat yang
dipesan
tidak
sesuai
dengan
faktur
3 1 3 1. Kesalahan dari
PBF
1. Stok obat
yang
diperlukan
tidak ada
1. Penulisan
SP dengan
benar
1. Konfirmasi
pada PBF
- KANIT KANIT
20 Dokter
tidak
menulis
resep
sesuai
formulariu
m
3 1 3 1. Obat yang
diminta tidk
tersedia
1. Pasien tidak
mendapatka
n obat
1. Meminta
dokter
mengganti
obat
1. Konfirmasi
dokter
Sosialisasi
kebijakan
penulisan
obat sesuai
formularium
kanit dokter
21 Pasien
anak
terjatuh
2 2 4 1. Anak rewel
2. Bed tidak ada
penyangga
1. Jatuh
2. Komplen
1. Lakukan anamnes 1. Lakukan
penanganan
atau
1. Pengada
an
ruangan
Kepala unit Tim K 3 RS
8. dari bed
poli
pemeriksaan
pasien yang
jatuh
poli anak
yang
aman
22 Tertularny
a infeksi
penyakit
pada
petugas
1 4 4 1. Kepatuhan
petugas yang
kurang mematuhi
5 langkah cuci
tangan
2. Petugas tugas
memakai APD
1. Infkesi
2. Tertularnya
penyakit
1. Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
2. Memakai APD
1. Membersihkan
area yang
terkena cairan
tubuh pasien
dengan anti
septik
1. Tingkatkan
pengetahuan
cuci tangan
IPCN PPI
23 Tertusuk
jarum
2 3 6 Kelalaian petugas 1. Bisa tertular
penyakit
1. Hati hati dalam
melakukan tindakan
1. Bersihkan luka
dengan air mengalir
1. Tingkatkan
pengetahuan
tentang
penyakit
Kepala Unit Unit
ruangan
24 Alergi obat 2 3 6 Riwayat tidak tahu
adanya alergi obat
1. Reaksi anafilatik/
bahkan terjadi syok
anafilatik
1. Apabila terjadi
keraguan konfirmasi
terlebih dahulu dengan
dpjp
1. Penanganan syok
analfilatik
1. Tingkatkan
lagi saat
melakukan
pengkajian
Kepala Unit Kanit
perinatologi
25 Resiko
lampu
mati
2 1 2 Bola putus 1. Apabila ada bayi
bisa mengganggu
tindakan di ruangan
perinatologi
1. Lakukan
pengecekkan berkala
1. Segera laporkan
kebagian umum
1. Tingkatkan
pengecekkan
alat di bagian
ruangan
perinatologi
Bagian umum Unit Umum
26 Bayi hilang 1 2 2 Kelalaian peyugas 1. Petugas panik
2. Keluarga pasien
menuntut
1. Meningkatkan
kewaspadaan untuk
penjagaan diruangan
perinatologi
1. Segera laporkan
bagian satpam
1. Tingkatkan
penjagaan
Satpam Satpam/
bagian
umum
27 Tertusuk
jarum
4 2 8 Kelalaian dalam
melakukan tindakan
1. Mengakibatkan
rusaknya integritas
kulit bayi
1. Hati hati dalam
melakukan tindakan
1. Segera bersihkan
luka dengan air
mengalir
Tingkatkan
kewaspadaan
Kepala unit Kepala Unit
perinatologi
28 Resiko alat
rusak
2 2 4 Kurangnya dalam
melakukan
pengecekkan
1. Alat digunakan saat
diperlukan
1. Lakukan
pengecekkan berkala
1. Segera laporkan ke
bagian elektromedik
1. Tingkatkan
lagi dalam
penggunaan
alat
Elektromedik Elektromedi
s
29 Ketumpah
an reagen
3 2 6 Botol reagen yang licin 1. Jatuh 1. Berhati hati saat
mengambil reagen
1. Lakukan
pertolongan pertama
1. Adanya
peraturan
yang berlaku
cara
mengambil
reagen
tersebut
Kaniit Labor Kanit Labor
9. 30 Ketumpah
an darah
3 5 15 Petugas kurang teliti
dalam melakukan
Mudah tertular
penyakit
1. Cuci tangan sesudah
dan sebelum tindakan
2. Menggunakan APD
lengap
1. Cuci dengan air
mengalir jika terkena
cairan tubuh pasien
1. Tingkatkan
pengetahuan
tentang
mencuci
tangan
Kadiv
Penunjang
PPi
31 Tertusuk
jarum
3 4 12 Kelalaian dalam
melakukan tindakan
2. Mengakibatkan
rusaknya integritas
kulit
2. Hati hati dalam
melakukan tindakan
2. Segera bersihkan
luka dengan air
mengalir
Tingkatkan
kewaspadaan
Kepala unit Tim PPI
32 Infeksi 4 4 16 Ruangan dan alat UGD
yang terkontaminasi
1. Terinfeksi penyakit
pasien
1. Melakukan sterilisasi
secara rutin
2. Membuang bahan
habis pakai ke tempat
yang sudah disediakan
3. Mencuci tangan
sebelum melakukan
tindakan
1. Mengkonsumsi
obat obatan
antibiotik
Tingkatkan
pengetahuan
atau adakan
sosialisasi dan
alat UGD
Kepala Unit Kepala Unit
33 Tertusuk
benda
tajam
4 4 16 1. Kelalaian dalam
melakukan tindakan
2. Kurangnya atau tidak
memakai APD
3. Mengakibatkan
luka infeksi penyakit
pasien
1. Menggunakan APD
2. Lebih hati hati saat
melakukan tindakan
1. Segera bersihkan
luka dengan air
mengalir
2. Lakukan
pemeriksaan labor
bila diperlukan
Tingkatkan
kewaspadaan
Kepala unit Kepala Unit
UGD
34 Keterbatas
an APD
2 2 4 Kurangnya penyediaan
APD
1. Meningkatkan
resiko infeksi
2. Meningkatkan
resiko penyebaran
penyakit
1. Menyediakan APD
yang memadai di UGD
2. Memahami
pemakaian APD yang
baik dan benar
1. Lebih berhati hati
dalam melakukan
pelayanan dan
pemeriksaan pada
pasien
Setiap APD
selalu di
perhatikan
Kepala Unit
UGD
Kepala Unit
UGD/
bagian
umum
35 Keterbatas
an
pemeriksa
an
penunjang
1 4 4 Kurangnya penyediaan
alat alat pemerisaan
penunjang
1. sedikit pasien yang
bisa terdeteksi dini
dengan penyakitnya
2. Kesulitan
menegakkan
diagnosisi lebih tepat
1. Menyediakan alat
alat penunjang yang
lebih lengkap untuk
deteksi dini penyakit
penyakit tertentu
1. Merujuk ke RS lain
untuk diagnosis lebih
tepat
Cek kesediaan
alat setiap
hari
Kepala Unit
UGD
Kepala Unit
UGD
36 Keterbatas
an obat
1 4 4 1. Penggunaan obat
tertentu secara terus
menerus
2. Keterlambatan
kesediaan obat
Pengobatan tidak
dapat dilakukan
secara tepat
1. Memberi alternatif
obat yang tersedia di
sediakan di RS
1. Menyarankan
untuk melakukan
pembelian obat di
luar RS
Cek
kembalikesedi
aan obat
Kepala Unit
UGD
Kepala Unit
UGD /
Farmasi
37 Ketidak
patuhan
pengguna
3 5 15 1. Terlalu terburu
buru dan lupa
menggunakan APD
1. Dapat
mengakibatkan
tertular kepada
1. Sosialisasi
pentingnya
penggunaan APD
1. Membersihkan
tangan
1. Tingkatka
n
kesadara
IPCN / IPCLN Kadiv IPCN
/Tim PPI
10. an APD 2. Tidak terbiasa
menggunakan APD
3. Malas untuk
menggunakan APD
pasien
2. Mengakibatkan
infeksi
nosokomial
n diri
sendiri
38 Tertusuk
benda
tajam
4 3 12 1. Kelalaian dalam
melakukan tindakan
2. Kurangnya atau tidak
memakai APD
1. Mengakibatkan luka
infeksi penyakit pasien
1. Menggunakan APD
2. Lebih hati hati saat
melakukan tindakan
1. Segera bersihkan
luka dengan air
mengalir
2. Lakukan
pemeriksaan
labor bila
diperlukan
Tingkatkan
kewaspadaan
Semua Unit IPCN, IPCD
39 Kebersiha
n
Lingkunga
n
5 5 25 1. Kurangnya
kebersihn
2. Kurangnya tingkat
kesadaran diri
Ruangan sekitar
menjadi kotor
Tingkatkan kesadaran
untuk kebersihan
lingkungan
Bersihkan tempat
yang kotor dan jaga
kebersihan ruangan
Tercukupinya
alat
kebersihan
dilingkungan
RS
Kadiv Umum Tim PPi
40 Resiko
lampu
mati saat
operasi
2 1 2 Kurangnya pengecekkan
secara berkala
Terganggunya
jalannya Tindakan
1. Penyediaan genset
2. Pemantauan
berkala
3. Adanya cadangan
bola lampu
Segera laporkan
kebagian umum atau
bagian divisi umum
Tingkatkan
pengecekkan
secara berkala
Elektromedis Kanit OK
41 Resiko IDO 3 2 6 Kelalaian dalam
pengecekkan bak
instrument
Membuat kerusakan
integritas kulit klien
Kedisiplinan tenaga
medis dalam
pengecekkan
bakinstrumen
Segera laporkan ke
DPJP
Tingkatkan
pengecekkan
bak
instrument/
alat alat op
lainnya
Kanit Ok Kanit Ok
42 Monitor
RR kadang
Eror
2 4 8 Kurangnya pengecekkan
alat secara berkala
Tidak dapat
mengetahui keadaan
atau kondisi pasien
Melakukan
pengecekkan secara
berkala
Laporkan kebagian
elektromedis
Tingkatkan
dalam
pengecekkan
alat
Elektromedis Kanit Ok
43 Kekuranga
n baju
untuk
pasien OP
1 3 3 Jumlah kunjungan
operasi meningkat
Tidak tersedianya baju
untuk tindakan
Kolaborasi dengan
bagian loundry
Segera laporkan
kebagian laundry
Penambahan
stok baju
untuk pasien
Kadiv Umum Kanit Ok
44 Miss
komunikas
i dengan
sesame
PPA
5 2 10 Komunikasi yang tidak
jelas/ informasi yang
kurang jelas
Dapat merugikan
pasien
Hati hati dalam
melakukan assessment
awal pasien
Membina komunikasi
yang lebih baik
dengan sesame PPA
Tingkatkan
Kerjasama
dalam tim
Kanit Ok Kanit Ok
45 Resiko
pasien
4 1 4 Tidak memasang
penyangga pada bed
Pasien dapat cidera Memasang pengaman
bed
Lakukan pertolongan
pertama
Tingkatkan
pengetahuan
Kanit OK Kanit OK
11. jatuh
dalam OK
dalam
pengkajian
pasien resiko
jatuh
46 Alergi obat 2 3 6 Kurangnya assessment
tentang Riwayat alergi
pasien
Reaksi analfilatik/
bahkan terjadinya
syok analfilatik
1. Selalu tanyakan
Riwayat alergi
pasien
2. Apabila tinggi
tingkat keraguan
dapat berikan obat
dengan resiko
alergi paling minim
Penanganan syok
analfilatik
Tingkatkan
lagi dalam
pengkajian
pasien
Kanit Ok Kanit Ok
47 Tertukarny
a
pemberian
obat
4 2 8 Kemiripan nama pasien Salah pemberian
pengobatan
1. Penulisan resep
dengan identitas
tetap
2. monitoring jam
pemberian obat
dengan ketepatan
asuhan
1. stop pemberian
obat selanjutnya
kaji efek samping
yang terjadi,
konsultasi
dengan dokter
jaga bila terjadi
efek samping
Petugas jaga
ruangan
Kanit Ranap
48 Pemberian
obat tidak
tepat
waktu
2 5 10 Kelalaian karena tidak
tidak melihat melihat
buku obat / kio
Terlambatnya proses
pemulihan
1. pemberlakuan SOP
2. komunikasi antar
petugas
3. list pemberian
obat dalam status
RM
1. konsultasi
dengan dokter
2. jaga advice
selanjutnya
Petugas jaga
ruangan
Kanit ranap
49 Pasien
mengalam
i phlebitis
karena
pemasang
an infus
lebih dari
48 jam
4 5 20 Terlalu lamanya infus
terpasang, kurangnya
gerak
Resiko tambahan
infeksi sekunder
Pasang infus sesuai
dengan SOP dengan
benar
Penggantian
pemasangan infus
dan konsultasi
dengan dokter jaga
Petugas rawat
inap
Kanit ranap
50 Pasien
terjatuh
pada
kamar
mandi licin
3 3 9 Lantai kamar mandi licin Cidera 1. pemberian alas
kamar mandi yang
tidak licin
2. desain ulang lantai
kamar mandi yang
tidak licin
Tangani pasien
dengan metode
triase, kaji evaluasi
dampak dan solusi
lantai licin
Petugas CS Kanit Ranap
12. 51 Petugas
tidak
memiliki
STR
3 3 9 Tidak memiliki STR Belum teruji secara
kompetensi
Kredensi ulang dan
kemudahan ijin
pengurusan STR/ uji
kompetensi terhadap
petugas
Petugas dilakukan
kredensi untuk
sementara
dipindahkan ke
admisi
HRD Petugas Jaga HRD
52 Pasien
terjatuh
dari bed
2 4 8 Bed gynekologi pasien
tidak ada penghalang
dikedua sisi
1. cidera
2. luka
1. melakukan
pemasangan
gelang kuning
2. petugas
melakukan
observasi dan
bekerjasama
dengan keluarga
pasien
Melakukan
pemeriksaan dan
penanganan medis
pada pasien, jika
memerlukan
pemeriksaan lebih
lanjut, maka pasien
akan di rujuk
Tingkatkan
pengetahuan
petugas
tentang
pengkajian
resiko jatuh
Kanit VK Tim K3RS
53 Terjadi
infeksi
petugas
ke petugas
1 4 4 1. kebiasaan petugas
yang tidak mencuci
tangan
2. petugas tidak
memakai APD
lengkap
Terjadinya infeksi/
penularan dari pasien
ke petugas
1. melakukan cuci
tangan setiap
Tindakan
2. memakai APD
lengkap saat
melakukan
tindakan
1. membersihkan
area yang
terkena cairan
pasien
2. melakukan
pemeriksaan ke
laboratorium
Tingkatkan
pengetahuan
tentang
mencuci
tangan
Kanit VK Tim PPI
54 Alat alat
berkarat
1 4 4 1. kesalahan dalam
pencucian alat dan
pensterilan alat
2. alat telah lama di
pakai
1. infeksi
2. tetanus
1. melakukan
pengecekkan
mengenai alat
2. memastikan
peralatan dalam
keadaan steril
1. penanganan luka
infeksi dan
tetanus
2. pemberian
antibiotic
3. pemberian ATS
1. pengadaa
n alat alat
baru
2. mengele
minasi
alat alat
berkarat
Kanit VK Kanit VK
55 Terjadinya
kesalahan
dama
pemeriksa
an fisik
bagian
anus
5 1 5 Petugas kurang teliti
dalam melakukan
Tindakan
1. kembung
2. rewel
1. mengecek fisik
bagi apakah ada
kelainan / tidak
Kolaborasi dengan
DPJP
Tingkatkan
pengetahuan
tentang
pemeriksaan
BBL
Kanit VK Kanit VK
56 Lampu
sorot mati
ketika
sedang
heacting
1 3 3 Elektromedis kurang
melakukan
pengecekkan lampu
sporot di ruangan VK
Terhambatnya proses
Tindakan
Mengecek ulang
kondisi lampu
Laporkan bila ada
kerusakan
Tingkatkan
pengecekkan
alat
Elektromedis Elektromedi
s
57 Terkena
percikkan
2 5 10 1. kurang berhati hati
nya dalam
1. kulit melepuh
2. masakkan gosong
1. lebih berhati hati
dalam bekerja
Langsung di obati Menyediakan
kotak P3K
Kanit gizi Kadiv
penunjang
13. minyak melakukan
perkerjaan
2. pengaturan suhu
kompor terlalu
tinggi
2. atur suhu kompor
sesuai
58 Pecahan
beling
3 4 12 1. saat mencuci piring
2. saat mengantar
makanan kepasien
1. sobek bagian
tangan
2. pecahan beling
masuk ke tangan
yg terluka
1. berhati hati dalam
mencuci piring
2. menggunakan APD
saat mencuci piring
Cuci dengan air
mengalir dan obati
secepatnya
Menyediakan
kotak P3K
Kanit Gizi Kadiv
Penunjang
59 Goresan
pisau
3 5 15 Saat memotong bahan
dapur
Sobek bagian tangan Menggunakan alat
bantu memotong alat
masakan
Bersihkan dan cepat
di obati
Menyediakan
kotak P3K
Kanit gizi Kadiv
penunjang