Dokumen tersebut merupakan laporan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) untuk proses pelayanan pembuatan foto Sinar X di Unit Radiologi Puskesmas ABCD. FMEA ini bertujuan untuk menilai dan menganalisis potensi kegagalan serta memberikan rekomendasi perbaikan pada prosedur pelaksanaan pembuatan foto Sinar X."

1. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
PADA UNIT RADIOLOGI PUSKESMAS ABCD
YOGYAKARTA
Disusun oleh:
1. D
2. E
3. M
PUSKESMAS ABCD
YOGYAKARTA
2015

2. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
I. KERTAS KERJA FMEA
Worksheet 1. Tim FMEA
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
Pelayanan pembuatan foto Sinar X pada Unit radiologi Puskesmas ABCD Jl.
Kaliurang KM.17____________________________________________________
Tujuan tim FMEA:
Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap
prosedur pelaksanaan pembuatan foto Sinar X
Tanggung jawab tim:
1. Melakukan analisis
2. Menyusun rekomendasi perbaikan
3. Melaksanakan perbaikan prosedur ( apabila ternyata ada
kesalahan/kekurangan)
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu:
1.Tim Mutu
2. Tim PMKP
3.Expertisi radiologi
4.Unit Sarana dan Prasarana Puskesmas
5.Unit Pendaftaran dan Rekam Medik
6.Loket Pendaftaran/Pembayaran
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:
1.Tim Mutu
2. Tim PMKP
3.Expertisi radiologi
4.Unit Sarana dan Prasarana Puskesmas
5.Unit Pendaftaran dan Rekam Medik
6.Loket Pendaftaran/Pembayaran

3. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
Worksheet 1. FMEA team (continued)
Anggota tim meliputi
1. Individu yang terkait langsung dg proses
2. Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
3. Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
4. Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan
5. Individu dengan pengetahuan luas
Pimpinan tim adalah ketua Tim Mutu
Fasilitator tim adalah Ketua Tim PMKP
Narasumber proses adalah: Konsultan manajemen Pelayanan Penunjang
Medis
Petugas yang mencatat sbg notulis Petugas Unit radiologi
Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:
Man (meliputi semua unit yang terlibat)
Money (terutama untuk pembiayaan narasumber dan biaya operasional rapat)
Material (terutama data statistik pada unit radiologi dan data statistik umum)
Machine (berupa hardware dan software untuk rapat, analisis data, dan
presentasi laporan)
Method (alur kerja unit radiologi dan kesepakatan sistem kerja tim FMEA)
Dokumentasi proses meliputi:
Alur pelayanan Pasien Unit radiologi, jenis dan tarif produk layanan, data
kunjungan pasien dan data rekam medis pasien
Biaya yang dibutuhkan tim Rp. 200.000,-
Batas waktu penyelesaian FMEA 3 hari
Hasil akan dikomunikasikan kepada siapa, dg cara bagaimana dan kapan :
Kepala Puskesmas ABCD dan semua unit pelayanan terkait, pelaporan
dilakukan dengan cara presentasi dan penyerahan laporan secara tertulis.

5. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
Worksheet 2. Flow diagram (initial)
Pasien Luar
Dengan rujukan Tanpa rujukan
Unit Radiologi Unit Radiologi
Tindakan
Pasien membayar di kasir
Pengambilan hasil
(oleh pasien/perawat)
Pasien Dalam
Pendaftaran
Bagian Rekam Medis
Klinik
Unit Radiologi
Hasil dibawa pulang pasien Hasil dibawa pasien/perawat ke unit pengirim
Hasil memuaskan Hasil tidak memuaskan
Dicatat dalam RM Tidak dicatat dalam RM
Disimpan Dibawa Disimpan
dalam RM pasien di Ruangan

7. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets
Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis
2015
Process/Produk : Pembuatan Foto Sinar X Ketua Tim: Ketua Tim Mutu Tanggal: 12 /04 /2015
Sub proses: Penjelasan:.
catatatan: RPN cut-off point disepakati untuk ditetapkan pada nominal 150 poin
No Tahapan Failure Mode Penyebab Potensial Efek Potensial Kontrol (barier) Tindakan yang Validasi (indikator)
Proses (model kesalahan) yang ada sekarang direkomendasikan
potensial (perubahan disain)
1 Pendaftaran Pasien luar tidak Tidak ada informasi/ Data tidak ada Tidak ada 5 2 1 10 Semua jenis pasien Pasien ke unit
Pasien mendaftar petunjuk pasien luar harus melalui bagian radiologi memiliki
harus mendaftar pendaftaran nomor RM
2 Pendaftaran Identitas pasien Petugas pendaftaran RM yang diambil Tidak ada 4 2 5 40 Dibuat checklist Data identitas
Pasien tidak lengkap tidak memeriksa salah untuk mendata pasien dalam SIM
kelengkapan kelengkapan lengkap
identitas pasien identitas pasien
3 Pendaftaran Kesalahan entry Data identitas pasien RM yang diambil Dokter memeriksa 4 2 5 40 Pasien diminta Jumlah RM yang
pasien identitas yang kurang lengkap salah kesesuaian dengan memberikan data dikembalikan
data visite identitas yang karena kesalahan
sebelumnya lengkap pengambilan RM
(%)
4 Pelacakan Pasien luar tidak Tidak ada informasi/ Data tidak ada Tidak ada 5 3 1 15 Semua jenis pasien Pasien ke unit
dan Distribusi memperoleh RM petunjuk pasien luar harus melalui bagian radiologi memiliki
RM harus memiliki RM pendaftaran dan nomor RM
memiliki RM
5 Pelacakan Pasien dalam tidak RM hilang/ belum Data tidak ada Penelusuran RM ke 6 3 1 18 Tracing RM yang Jumlah RM tidak
dan Distribusi memperoleh RM kembali dari klinik semua unit belum kembali kembali pada akhir
RM dilakukan harian ke hari pelayanan (%)
semua unit

8. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets
6 Pelacakan Kesalahan Format penulisan RM yang diambil Petugas
2015
3 2 1 6 Pembuatan desain Jumlah RM yang
dan Distribusi membaca nomor nomor pada map RM salah melakukan cross- dokumen RM yang dikembalikan
RM RM yang berupa 2 kolom check antara kartu tidak rancu/jelas karena kesalahan
dan 3 lajur tanpa periksa, data RM cara pembacaannya pengambilan RM
petunjuk arah dalam SIM, dan (%)
pembacaan yang dokumen RM
jelas
7 Pelacakan Kesalahan kurang lengkapnya RM yang diambil Dokter memeriksa 3 2 1 6 Pasien diminta Jumlah RM yang
dan Distribusi mengambil RM identitas pasien atau salah kesesuaian dengan memeriksa kembali dikembalikan
RM petugas sedang data visite apakah dokumen karena kesalahan
kurang fokus sebelumnya RM sudah sesuai pengambilan RM
dengan identitas (%)
pasien
8 Klinik Rujukan ke unit Dokter perujuk tidak Kesalahan area Tidak ada 3 3 8 72 Dibuat aturan Semua pasien ke
radiologi tidak terbiasa menulis yang dirontgen tentang unit radiologi
terdokumentasikan rujukan untuk atau kesalahan dokumentasi rujukan dengan keterangan
permintaan rontgen; pemberian jenis (misal: pasien hanya rujukan
belum ada produk layanan akan dilayani bila
punishment untuk rontgen ada keterangan
tidak rujukan)
mendokumentasikan
kegiatan
9 Klinik Hasil radiologi tidak Dokter perujuk tidak Data tidak ada Tidak ada 7 7 2 88 Dibuat aturan Jumlah RM dengan
terdokumentasikan terbiasa menulis tentang rujukan ke unit
dalam RM analisis hasil rontgen dokumentasi analisis radiologi tanpa
ke dalam RM; belum hasil rontgen dokumentasi
ada punishment analisis hasil
untuk tidak rontgen (%)
mendokumentasikan
kegiatan
10 Klinik Kesalahan Keterbatasan Kesalahan Tidak ada 3 8 8 192 Pemberian analisis - Terdapat
pembacaan hasil kemampuan Penetapan hasil hasil rontgen oleh keterangan
rontgen pembacaan hasil Diagnosa ekspertisi radiologi. analisis hasil
rontgen feed back dari unit rontgen oleh
pengirim mengenai radiolog
keabsahan hasil foto Diagnosis dan
perawatan tepat

9. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
11 Unit Radiologi Kesalahan area foto Instruksi permintaan Kesalahan Hasil pemeriksaan 3 8 2 48 Dibuat aturan Semua pasien ke
yang dirontgen rontgen secara lisan interpretasi diagnosa radiografi dianalisis tentang unit radiologi
(tidak tertulis) dan oleh dokter perujuk dokumentasi rujukan dengan keterangan
petugas unit radiologi (misal: pasien hanya rujukan
yang kurang fokus akan dilayani bila
ada keterangan
rujukan)
12 Unit Radiologi Kesalahan teknik Keterbatasan Kesalahan Hasil pemeriksaan 3 8 5 120 Pemberian analisis - terdapat
pengambilan foto kapabilitas petugas hasil Interpretasi radiografi dianalisis hasil rontgen oleh keterangan
unit radiologi oleh dokter perujuk radiolog analisis hasil
rontgen oleh
- Diagnosis dan
perawatan tepat
13 Unit Radiologi Kualitas hasil Instruksi petugas Kesalahan / Rontgen diulang 4 8 5 160 Pemberian instruksi - angka kerusakan
rontgen yang radiologi yang kurang Kerusakan foto baik tertulis dan lisan foto minimal
kurang baik (misal: /kondisi pasien kurang mengenai teknis
gambaran rontgen kooperatif pengambilan foto
kabur karena pasien yang dpt dgn mudah
bergerak saat di dipahami pasien - Diagnosis dan
rontgen perawatan tepat
14 Unit Radiologi Interpretasi hasli Tenaga ekspertisi Kesalahan Tidak ada 5 8 5 200 Ekspertisi radiologi - terdapat
tidak sepenuhnya bekerja paruh waktu diagnosa harus ada di tempat keterangan
dilakukan oleh saat jam pelayanan analisis hasil
ekspertisi radiologi Penegakan prosedur rontgen oleh
bahwa hasil yg keluar ekspertisi radiolog
dari unit radiologi hrs
sdh diinterpretasi oleh
ekspertisi radiolog
15 Kasir Kesalahan nominal Tidak adanya Kerugian Cross-check rekap 1 1 1 1 Pemberian informasi Selisih pencatatan
pembayaran informasi tertulis dari Pendapatan pendapatan oleh tertulis dari petugas pendapatan antar
petugas unit radiologi bagian keuangan unit radiologi ke unit
ke loket pembayaran loket pembayaran
tentang jenis tentang jenis
pelayanan dan jenis pelayanan dan jenis
pasien (dalam/luar) pasien (dalam/luar)

10. Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
Worksheet 4. Flow diagram (suggestion)
Pasien Luar
Dengan rujukan Tanpa rujukan
Pendaftaran Pendaftaran
Bagian Rekam Medis Bagian Rekam Medis
Klinik (buat rujukan)
Unit Radiologi Unit Radiologi
Pasien Dalam
Pendaftaran
Bagian Rekam Medis
Klinik (buat rujukan)
Unit Radiologi
Pasien diberi informasi jenis,prosedur & tarif layanan yg akan dilakukan
Tindakan
Pasien membayar di kasir
Hasil rontgen dianalisis
oleh ekspertisi radiolog
Memuaskan
Hasil dibawa pulang pasien
Tidak Memuaskan
Hasil dibawa ke klinik
Analisis hasil rontgen
didokumentasikan oleh dokter
Hasil Hasil Hasil
rontgen rontgen rontgen
disimpan dibawa dibawa
dalam RM pasien dokter
Feedback
Hasil Foto