Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lewoleba menetapkan perubahan kedua terhadap susunan tim akreditasi puskesmas yang terdiri dari 9 bab dan beberapa pokja. Perubahan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas sesuai standar akreditasi.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA-KEC. NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. 01 Telp. (0383) 41344
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
NOMOR : SK/PLW/ VIII /2021
TENTANG
PERUBAHAN II ATAS LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
LEWOLEBA NOMOR /SK/PLW/I/2020
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS LEWOLEBA
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA,
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan
tingkat pertama wajib memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan / upaya secara
berkesinambungan maka puskesmas harus memenuhi
standar akreditasi puskesmas;
c. bahwa pada saat ini terdapat perubahan posisi
keanggotaan tim akreditasi puskesmas Lewoleba;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut di
atas maka perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Lewoleba;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembar Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

2. 5. Peraturan Menteri KesehatanNomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Msyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Stabdar teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
NOMOR : SK/PLW/ VIII/2021 TENTANG PERUBAHAN
II ATAS LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LEWOLEBA NOMOR SK/PLW/I/2020
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS LEWOLEBA.
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi Puskesmas Lewoleba dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Akreditasi sebagaimana yang dimaksud diktum
KESATU tercantum dalam lampiran II yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di Lewoleba 31 Agustus 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA,
MUHAMMAD FAJAR

3. TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
Nomor : /SK/PLW/ VIII/2021
Tentang : PERUBAHAN II ATAS LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA PEMBENTUKAN
TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
Tanggal : 31 Agutus 2021
N
O
JABATAN NAMA
I Penanggung jawab Mutu Muhammad Fajar,A.Md.Kep
II Ketua Mutu Elisabeth Bota, Amd. KG
III Sekretaris Kristina S.Parera,A.MdKep
Bendahara Kristofora Salomi, S.ST
IV POKJA ADMEN (Admenistrasi &Manajem
Koordinator Marliah Iskandar,SKM
1 BAB I (Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas)
Ketua Ermina Bale Bean,SKM
Sekretaris Marta Aron Mare,SKM
Maria Wati Lewa, A.Md.Gizi
Mikhael Inguliman, A.Md.Kep
Emiliana Masi Tokan, A.Md.Kep
Stefania Brite Betan,A.Md.Kep
Imelda Lioba kedati, A.Md.Keb
Plasidia Da Ambi, A.Md.Keb
Alexia Erin Raring,A.Md.Kep
Ignasia Kalara Ose Daton, A.Md.Kep
Helena Hiba Lajar,A.Md.KG
Agustinus Margul, SKM
2 BAB II (Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas)
Ketua Asmirah Ina Lopi,SKM
Sekretaris Marselinus Gole Nuban, A.Md.Tem
Anggota Siti Zaenab Mayeli, A.Md.Kep
Antonia M.G.Tapo.A.Md.Kep
Lodovikus Lela Sulaona
Verawati Kasim, S.Kep
Walburga Gleko, A.Md
Abdias Tupa Beda Lamadoken, SKM
Maria Sutal, A.Md.Kep
Thomasin Lamalelang, A.Md.Kep
Herminolda Corona carwayu,A.Md.Keb

4. Nurul Khotimah, A.Md.Keb
Nona Rahmy, A.Md.Kep
Lukas Ola Geroda
3 BAB III (Peningkatan Mutu Puskesmas)
Ketua Maria Ose, A.Md.Keb
Sekretaris Elisabeth Weking, A.Md.Gizi
Anggota Lorensius Tueng Tukan, A.Md.FT
Anselma Benga Sanga,A.Md.Kep
Aisya Benga Raya, A.Md.Keb
Helena Regina Linong, A.Md.Keb
Christiato To Frans, A.Md.Keb
Lusia Katarina Marde Eto, S.ST
Anita Ina Olan, A.Md.Keb
Maria Fatima Lema, A.Md.Keb
Veronika Poli,S.ST
V POKJA UKM (UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT)
Koordinator Maria Theresia T.Tukan,SKM
4 BAB IV (Program / Upaya Puskesmas
yang Berorientasi Sasaran / UPBS)
Ketua Siti Hawa Ratuloli,SKM
Sekretaris Siti Umi Kalsum, A,Md,Keb
Anggota Heribertin Sura Muda,SKM
Nur IstifadahA.MdKeb
Selyna Nina Manuk,A.Md.Keb
Sirila Amina Tokan,A.Md.Keb
Sudarti, A.Md.Keb
Florentina Peni Sanga,A.Md.Keb
Rosa Dalima P.Bura A.Md.Keb
Richardus M.B.Bahi,SKM
Kusri Khalimah Nolowala, A.Md.Keb
Asriyati Rahim Atapukan, S.Kep
Petronela Ose, Kabi, A.Md.Keb
5 BAB V (Kepemimpinan dan Manajemen
Program Puskesmas / KMPP)
Ketua Gabriela Sherly Bere,A.Md.Kep
Sekretaris
Rabiahtul Adawiah, A.Md.Gizi
Hemanus Ola Boleng, A.Md.Kep
Agnes Hene Leke, S.Kep.Ns
Marta Letek Tapobali,A.Md.Keb
Ramlah Muktar, AMAK
Elisabeth Leto, A.Md.Keb
Maria Kartini D. Rotok, S.Kep.Ns
Margaretha Surat Boro, A.Md.Kep
Anastasia Peni, A.Md.Gizi

5. Benediktus LananTapo,SKM
6 BAB VI (Sasaran Kinerja dan Mutu / SKM)
Ketua Wiwik Sumanti A.Md.Gizi
Sekretaris Yustina K.N.Betekeneng, SKM
Anggota Maria Fatima Kidi,A.Md.Farm
Oliva Olivia Theresia Medy, A.Md.Kep
Daniel Dayang, A.Md.Kep
Maria Th.Blikololong, A.Md.Keb
Mawarni, S.Kep.NS
Katarina Kartini Jawa A.Md.Keb
drg. Jamila Jamaluddin, S.KG
Onya Akbar Lela Mula, A.Md.Keb
Aggriana Mekarwaty Ua, A.Md.Kep
VI POKJA UKP (PelayananKlinis)
Koordinator dr. Emiliana Budiyanti
7 BAB VII (Layanan Klinis yang Berorientasi
Pasien/ LKBP)
Ketua Emilia Yusta Say, A.Md.Kep
Sekretaris Cresensia Bulu Meang, A.Md.Kep
Yustina M.O.Koban, A.Md.Kep
Igenia Nathburga Gracia A.Md.Kep
Damianus juga,A.Md.Kep
Konstansia Basa Wain A.md.KG
Magdalena Somi
Maria Paulina H.Making,A.Md.Keb
Sanaria Ali,A.Md.Kep
Siti Nirma Abdullah,A.Md.Keb
Maria Fatima Foni,A,Md.Keb
Maria Bola Lasar
Eny Tris Susanti, A/Md.Kep
Nikolaus Leu, S.Kep.Ns.
8 BAB VIII (Manajemen Penunjang Layanan
Klinis / MPLK)
Ketua Maria Sensa Wolifuta,A.Md.Kep
Sekretaris Maria Valentina Bahi,A.Md.Kep
Anggota
Maria Adolfince Salo, AMAK
Kornelia Lipat, A.Md.KG
Fransiska Romana Abong,A.Md.Gizi
Monika Siba,A.Md.Keb
Aurelia Lema Kaona, A.Md.Kep
Nanik Harryanti,A.Md Kep
Amandus Asan Halimaking, A.Md.Kep
Yohanes Ola Baha, AMd.Kesling
Teresia Boleng,A.Md.Keb
Chalida Khassahafia Aldin,A.Md.Keb
Maria S.L.Woliona ,AMAK

6. Susana M.B.Wator,S.Farm.Apt
Yasinta Lou Liat, A.Md.Farm
Maria Purek Laga, AMAK
9 BAB IX (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien / PMKP)
Ketua Maria Margaretha Resing, S.ST
Sekretaris Marthina Bunga, A.Md.keb
Anggota Oktaviana R. Patampang, A.Md.Kep
Katharina V.K.Luon
Indah Miranti Witak, A.Md.Keb
Alexia Erin Raring,A.Md.Kep
Maria Widyastuti, A.Md.Kep
Margarina Daen Sabon, A.Md.Keb
Wilibrorda M.C Uran, AMAK
Siti S.Muhammad, S.Farm.Apt
dr.Priska Valinia K.
Nursia Hayati,A.Md.Keb
Maria Magdalena Nole, A,Md.Kep

7. URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS LEWOLEBA
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
Nomor : /SK/PLW/ VIII/2021
Tentang : PERUBAHAN II ATAS LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA, TIM AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
Tanggal : 31 Agutus 2021
N
O
JABATAN URAIAN TUGAS
I Penanggung jawab Mutu
II Ketua Mutu
III Sekretaris
IV Bendahara
V POKJA ADMEN (Admenistrasi

8. dan Manajemen
Koordinator
1 BAB I (Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas)
Ketua
Sekretaris
2 BAB II (Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas)
Ketua
Sekretaris
Anggota
3 BAB III (Peningkatan Mutu
Puskesmas)

9. Ketua
Sekretaris
Anggota
VI POKJA UKM (PROGRAM)
Koordinator
4 BAB IV (Program / Upaya
Puskesmas yang Berorientasi
Sasaran / UPBS)
Ketua
Sekretaris
Anggota
5 BAB V (Kepemimpinan dan
Manajemen Program
Puskesmas / KMPP)
Ketua
Sekretaris

10. 6 BAB VI (Sasaran Kinerja dan
Mutu / SKM)
Ketua
Sekretaris
Anggota
VII POKJA UKP (PelayananKlinis)
Koordinator
7 BAB VII (Layanan Klinis yang
Berorientasi Pasien/ LKBP)
Ketua
Sekretaris

11. Ditetapkan di Lewoleba 06Mei2021
8 BAB VIII (Manajemen
Penunjang Layanan Klinis /
MPLK)
Ketua
Sekretaris
Anggota
9 BAB IX (Peningktan Mutu dan
Keselamatan Pasien / PMKP)
Ketua
Anggota
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA
MUHAMMAD FAJAR