26092022 - Chóng mặt – Rối loạn tiền đình Cập nhật chẩn đoán – điều trị và ứng dụng trong thực hành.pdf

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHÓNG MẶT TƯ THẾ LÀNH TÍNH KỊCH PHÁT
Bs. Nguyễn Minh Đức
Khoa Nội thần kinh – BVTWQĐ 108

2. Nội dung
1. Giới thiệu chung về chóng mặt
2. Phân loại chóng mặt
3. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị BPPV
4. Biến chứng và tiên lượng

3. 1. Giới thiệu chung về chóng mặt
Là triệu chứng hay
gặp nhất khi đi
khám bệnh (~đau
lưng, đau đầu)
30% đã từng chóng
mặt ít nhất một lần
trong đời
(Neuhauser et al. 2005)
Tỷ lệ mắc: 5-10%
(>40 tuổi – 40%) -
Kerber KA, cs 2008
80% cần tới sự
hỗ trợ của y tế
Phần lớn là cảm
giác choáng váng
không đặc hiệu
(25% là chóng mặt
thực sự)
Gặp ở nhiều CK: Nội
khoa, Thần kinh,
Tai mũi họng, Tâm
thần, mắt….
VNBET190466

4. Chóng mặt đang có xu hướng gia
tăng?
• Tuổi thọ trung bình ngày càng tăng
• Nhiều bệnh mạn tính (THA, ĐTĐ, rối
loạn Lipid máu..) --> dùng nhiều loại
thuốc → tăng nguy cơ chóng mặt
• Có nhiều bệnh lý gây hạn chế bù trừ
trung ương (trầm cảm, migraine..)
• Sử dụng các thuốc ức chế tiền đình kéo
dài (benzodiazepine, meclizine,
cinnarizine…
VNBET190466

5. 2. Phân loại chóng mặt
VNBET190466

6. 2. Phân loại chóng mặt
• Một NC kinh điển/125BN, Drachman và Hart
(1972), đề xuất 1 PL chóng mặt dựa trên đáp ứng
của BN với câu hỏi:
“What do you mean, dizzy?”
”Chóng mặt, theo bạn nghĩa là gì?"
Câu trả lời của BN được sử dụng để phân loại trải
nghiệm chóng mặt, chia thành 4 kiểu:
Chóng mặt (vertigo)
Cảm giác ngất xỉu (presyncope)
Mất thăng bằng (imbalance) và
Cảm giác tối sầm và mất thăng bằng (light-headedness)
Theo thời gian, mô hình này dẫn đến chẩn đoán sai
Gan GL. Dizziness update: a new approach and treatment based on timing and triggers. Arch Gen Intern Med. 2018;2(2):17-22

7. 2. Phân loại chóng mặt
Tổng quan tài liệu hiện tại trên PubMed đặt
ra câu hỏi trong bản cập nhật này là:
1. Bằng chứng nào cho thấy PL của
Drachman-Hart (1972) là không phù hợp?
2. PL chóng mặt mới nào nên được thay
thế?
Gan GL. Dizziness update: a new approach and treatment based on timing and triggers. Arch Gen Intern Med. 2018;2(2):17-22

8. 2. Phân loại chóng mặt
• Edlow & Newman-Toker (2015), 52% “không rõ ràng,
không nhất quán và không đáng tin cậy”, gây nghi
ngờ theo cách tiếp cận của Drachman-Hart.
• NC khác thấy rằng NN ở tai/tiền đình chỉ chiếm 32,9%.
• Vì vậy, Edlow & Newman-Toker công bố cách tiếp cận
mới đối với chóng mặt dựa trên:
1. Thời gian và
2. Các yếu tố gây ra cảm giác chóng mặt ở BN
Gan GL. Dizziness update: a new approach and treatment based on timing and triggers. Arch Gen Intern Med. 2018;2(2):17-22

9. 2. Phân loại chóng mặt
Khám và XN bổ sung (nghi ngờ NN nghiêm trọng) cho
phép phân biệt chóng mặt thành:
1. HCTĐ cấp tính (Acute vestibular syndrome - AVS)
2. HCTĐ khởi phát từng đợt (Triggeredepisodicvestibularsyndrome-t-EVS)
3. HCTĐ tự phát (Spontaneous vestibular syndrome (s-EVS)
4. HCTĐ mãn tính (Chronic vestibular syndrome - CVS)
Cách tiếp cận này sử dụng bằng chứng tốt nhất hiện nay
để phân biệt giữa các tổn thương ngoại vi-trung ương và
giảm khả năng CĐ sai.
Kết luận: PP tiếp cận của Edlow & Newman-Toker là
phù hợp và cần được áp dụng rộng rãi
Gan GL. Dizziness update: a new approach and treatment based on timing and triggers. Arch Gen Intern Med. 2018;2(2):17-22

10. HINTs test
(Head Impulse test, Nystagmus
test, and Test of Skew)
Common triggers are head motion or change in body position (e.g.,
arising from a seated or lying position, tipping the head back in the
shower to wash one’s hair, or rolling over in bed)
Gan GL. Dizziness update: a new approach and treatment based on timing and triggers. Arch Gen Intern Med. 2018;2(2):17-22

11. vậy
Vẫn thường dùng
• Ngoại vi: BPPV, Meniere…
Cách tiếp cận mới

13. 3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BPPV
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY

14. Khái niệm:
BPPV được định nghĩa như là
một cảm giác bất thường của chuyển
động được tạo ra bởi các kích thích
tư thế.
Các kích thích tư thế thường
gây ra các chuyển động đặc biệt của
mắt (vd. Nystagmus).
Đặc điểm và hướng của
Nystagmus đặc trưng cho một phần
của tai trong bị ảnh hưởng và sinh lý
bệnh học của nó. -Benign– khôngđedọatínhmạng
-Paroxysmal–đếnmộtcáchđộtngột,ngắn
-Positional–đượckíchhoạtbởitưthếhoặc
chuyểnđộngđầu
-Vertigo–cảmnhậnsaivềsựchuyểnđộngxoay

15. Tổng quan
Schucknecht (1969) là người đầu
tiên cung cấp khái niệm về sinh
bệnh học của BPPV:
• Ông đề xuất lý thuyết về
“cupulolithiasis-sỏi đài tai”
• Thuyết này, đài tai trở lên nặng
nề do các mảnh vụn sỏi tai gắn
vào và có thể làm chệch hướng
bởi sự thay đổi tư thế đầu, do
đó gợi lên Nystagmus
Jeremy Hornibrook, BPPV: History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions, International Journal of Otolaryngology Volume
2011, Article ID 835671, 13 pages doi:10.1155/2011/835671

16. Tổng quan
• Khái niệm sỏi đài tai
(cupulolithiasis) không giải thích
được hết các các đặc điểm của
nystagmus và chóng mặt trong
BPPV.
• Hall (1970), đề xuất khái niệm sỏi
ống bán khuyên (canalolithiasis),
cho rằng các mảnh vụn rơi vào
các OBK.
Jeremy Hornibrook, BPPV: History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions, International Journal of Otolaryngology Volume
2011, Article ID 835671, 13 pages doi:10.1155/2011/835671

17. Tổng quan
• Từ đây hình thành cơ sở lý
thuyết của mô hình tái định vị
sỏi tai để điều trị BPPV.
• Trước những năm 1980, người ta
tin rằng BPPV phát triển chỉ ở
ống bán khuyên sau.
• Nhưng đến 1985, khái niệm và
đặc điểm lâm sàng của BPPV ống
bán khuyên ngang (HC-BPPV) đã
được Mc-clure đưa ra.
Jeremy Hornibrook, BPPV: History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions, International Journal of Otolaryngology Volume
2011, Article ID 835671, 13 pages doi:10.1155/2011/835671

18. Dịch tễ học
– Ở Mỹ: tỷ lệ 64/100.000
– Nữ giới (64%), nữ/ nam 2/1
– Tăng cao ở người già ( 51-57.2 tuổi). Ít gặp ở người
< 35 tuổi (không chấn thương đầu)
– Tỷ lệ tái phát sau 1 năm được ∆. BPPV là 15% và
sau 5 năm là 37-50%
– BPPV ống bán khuyên sau chiếm 90% các TH ∆.
BPPV > BPPV ngang 5-15% > BPPV trước 1-2%
– BPPV liên quan nhiều hơn ở tai bên phải (thói
quen nằm ngủ nghiêng phải) (2 lần so với bên trái)
Chen, Z và cs (2016), Lee SH and Kim JS (2010)

19. Nguyên nhân (1)
• NN của BPPV phần lớn là chưa rõ (tự phát)
• Yếu tố nội tiết có thể có vai trò bệnh sinh của BPPV.
• Một NC gần đây cho thấy:
– Điểm T-score giảm ở các BN BPPV tự phát (cả hai giới) so
với người bình thường không chóng mặt
– Tỷ lệ thưa xương (-2.5<T-Score<-1) và loãng xương (T-
Score<-2.5) cũng cao hơn ở cả phụ nữ và nam giới có BPPV
so với bình thường.
→Gợi ý liên quan đáng kể giữa chứng thưa xương và/ hoặc
loãng xương và BPPV tự phát.
Lee SH and Kim JS, Benign Paroxysmal Positional Vertigo, J Clin Neurol 2010;6:51-63

20. Nguyên nhân (2)
• Mức estrogen ↓ làm đảo lộn cấu trúc của sỏi tai
• ↑ Nồng độ canxi tự do trong nội dịch có thể làm giảm khả
năng bong khỏi vị trí bám của sỏi tai.
• CT đầu gây TT tai là NN phổ biến nhất của BPPV, và
BPPV do chấn thương có một số đặc điểm riêng biệt:
– Tỷ lệ bị hai bên cao hơn
– Có sự tham gia của nhiều kênh ở cùng một bên
– Nam và nữ có tỷ lệ mắc như nhau
– Mắc ở độ tuổi trẻ hơn
– Khó điều trị hơn và thường xuyên tái phát.
Lee SH and Kim JS, Benign Paroxysmal Positional Vertigo, J Clin Neurol 2010;6:51-63

21. Cơ chế bệnh sinh
Các mảnh vụn sỏi tai (otolith)
tách ra có thể được gắn với đài
tai (A - sỏi đài tai – cupulolithiasis)
hoặc
có thể trôi tự do trong các ống
bán khuyên (B - sỏi ống bán
khuyên - canalolithiasis) (Hình 1)
và
các NC bệnh học chỉ ra sự tồn tại
của cả hai giả thuyết này.
A
B
Hình 1: Cơ chế của BPPV

22. Các yếu tố nguy cơ
– Nữ giới
– THA
– RL chuyển hóa Lipid
– Bệnh mạch máu não
– Mãn kinh
– Dị ứng
– Migraine
– COPD
– Phẫu thuật tai (vd. đặt điện cực ốc tai)
– Nhiễm trùng

23. Triệu chứng BPPV (1)
• T/c chính của BPPV là chóng mặt gây ra bởi sự thay đổi tư thế
hoặc chuyển động của đầu, vậy BN chóng mặt khi:
– Ra khỏi giường
– Xoay trở trên giường hoặc nghiêng đầu (vd: ngửa cổ hoặc
cúi)
• Các t/c có thể khác nhau giữa các BN (choáng váng không đặc
hiệu, mất vững tư thế, nôn).
• Chóng mặt trong BPPV thường không liên tục và phụ thuộc
vào vị trí.
• BPPV thường không nặng khi ở tư thế thẳng đứng.

24. Triệu chứng BPPV (2)
• Chóng mặt là thoáng qua, thời gian liên
quan chặt chẽ với vị trí của nystagmus,
thường kéo dài ~ 30 giây đối với ống bán
khuyên sau (PC-BPPV).
• Thời gian tương đối dài hơn (đôi khi > 1
phút) trong HC-BPPV.
• Một số có choáng váng và mất thăng bằng
dai dẳng, đều cho thấy tăng lên khi thay
đổi tư thế.

25. Chẩn đoán
• Một chẩn đoán hoàn chỉnh sẽ bao gồm:
– Ống bán khuyên bị ảnh hưởng
– Sinh bệnh học (sỏi đài tai hay sỏi ống bán khuyên)
• Chẩn đoán xác định BPPV được thực hiện thông qua các thủ thuật
tư thế và việc quan sát nystagmus tư thế đặc trưng của mỗi kênh.
Các đặc điểm lâm sàng cần cho chẩn đoán là:
– Thời gian tiềm tàng (latency)
– Hướng (direction)
– Thời gian (time course)
– Thời khoảng của nystagmus tư thế (duration)
• Các test về tiền đình và thính giác chỉ đặt ra khi nghi ngờ có tổn
thương tai trong (Menière’s disease, viêm thần kinh tiền đình..)
• Hình ảnh học não hoặc tai không cần thiết trong các trường hợp
điển hình của BPPV

26. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Sỏi kênh thính giác của ống bán khuyên sau
Canalolithiasis of the posterior canal (pc-BPPV)
A. Các cơn chóng mặt tư thế lặp lại①, hoặc choáng váng
(dizziness) tư thế②,③,④ được kích hoạt khi nằm xuống
hoặc lật (đảo) ngồi dậy khi đang nằm ngửa⑤.
B. Thời gian cơn < 1 phút⑥.
C. Nystagmus tư thế⑦ được gợi ra sau khoảng thời gian
1 đến vài giây⑧ bằng thủ thuật Dix-Hallpike hoặc nằm
nghiêng (side-lying)-thủ thuật chẩn đoán Semont.
Nystagmus là một sự kết hợp của Nystagmus xoay với
cực trên của mắt đánh theo hướng tai thấp hơn kết
hợp với nystagmus dọc⑨ đánh lên về phía trán,
thường kéo dài < 1 phút⑩⑪⑫⑬.
D. Không phải do các rối loạn khác⑭.
M.vonBrevernetal.BPPV:Diagnosticcriteria.JournalofVestibularResearch25(2015)105–117

27. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Có lẽ là BPPV, không chắc chắn
(Probable benign paroxysmal positional vertigo, spontaneously resolved)
A. Các cơn chóng mặt tư thế lặp lại①, hoặc choáng
váng (dizziness) tư thế②,③,④ được kích hoạt khi
nằm xuống hoặc lật (đảo) ngồi dậy khi đang nằm
ngửa⑤.
B. Thời gian cơn < 1 phút⑥.
C. Không thể quan sát thấy Nystagmus tư thế và
không chóng mặt với bất kỳ thủ thuật tư thế nào.
D. Không phải do các rối loạn khác⑦.
M.vonBrevernetal.BPPV:Diagnosticcriteria.JournalofVestibularResearch25(2015)105–117

28. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Có thể là BPPV
(Possible benign paroxysmal positional vertigo)
A. Cơn chóng mặt tư thế bị thiếu một trong các
tiêu chuẩn về các rối loạn có mã ở trên
B. Không phải do các rối loạn khác①
Không có mã chẩn đoán này (Có thể là BPPV)
nếu bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn của mã
- Có lẽ là BPPV, không chắc chắn
M.vonBrevernetal.BPPV:Diagnosticcriteria.JournalofVestibularResearch25(2015)105–117

29. Chẩn đoán phân biệt (1)
• Hầu hết các TH BPPV có thể được chẩn đoán dựa trên
1 bệnh sử điển hình như:
– Chóng mặt ngắn
– Xuất hiện khi quay đầu lên trên hoặc ngồi xuống/ nằm
xuống giường
• Và những dầu hiệu lâm sàng
• Nếu các TH chóng mặt không đáp ứng nhiều với bài tập
điều trị, cần được phân biệt với những h/c sau:
– Nystagmus trung ương (không thường gặp)
– BPPV hai bên, đặc biệt sau chấn thương (10%)
– Hc-BPPV
– Các tổn thương trên lều có triệu chứng tương tự BPPV
(hiếm)

30. Chẩn đoán nguyên nhân
BPPV có thể là tự phát hoặc thứ phát do các tình
trạng lâm sàng khác nhau như:
– Chấn thương đầu (7-17%)
– Viêm thần kinh tiền đình (lên đến 15%)
– Bệnh Meniere (0,5-31%, Boaglio et al 68%)
– Rối loạn hormon buồng trứng
– Tăng lipid máu
– Tăng hoặc giảm đường máu
– Tăng nồng động Insulin máu
– Migraine
– Chấn thương cổ
– Phẫu thuật tai
– Nằm lâu, kéo dài ít vận động
RoseliSaraivaMoreiraBittar(2011),BPPV:diagnosisandtreatment,InternationalTinnitusJournal,16(2):135-45.

31. Điều trị (1)
• BPPV là một rối loạn thường tự cải thiện (self-
remitting) và có thể khỏi (resolve) mà không cần
điều trị gì đặc biệt.
• Theo một B/cáo về tiến triển tự nhiên của BPPV
mà không điều trị:
– Hc-BPPV khỏi trong vòng 16±19 ngày
– Pc-BPPV khỏi trong vòng 39±47 ngày từ khi khởi phát
• Tuy nhiên, một chẩn đoán đúng và thực hiện các
thủ thuật tư thế thích hợp có thể giúp điều trị
BPPV một các đơn giản và nhanh chóng
Lee SH and Kim JS, Benign Paroxysmal Positional Vertigo, J Clin Neurol 2010;6:51-63

32. • Vào những năm 1970, việc điều trị BPPV chủ yếu liên
quan đến việc ức chế tiền đình và hạn chế thay đổi tư
thế, có nghĩa là việc ngăn chặn tình trạng này phần lớn
là tốn thời gian.
• Sau bài tập Brandt-Daroff được giới thiệu năm 1980,
nó thường xuyên được khuyến cáo cho các BN BPPV.
• Bằng việc áp dụng bài tập Brandt-Daroff, thời gian điều
trị BPPV được rút ngắn còn 10-14 ngày. Tuy nhiên, mục
đích của bài tập này là tập luyện bù trừ tiền đình.
• BN BPPV không được điều trị hiệu quả cho đến cuối
những năm 1980 đầu 1990 khi mà các thủ thuật tái
định vị sỏi tai được giới thiệu.
Điều trị (2)
Lee SH and Kim JS, Benign Paroxysmal Positional Vertigo, J Clin Neurol 2010;6:51-63

33. Epley Maneuver for right-sided pc-BPPV
RoseliSaraivaMoreiraBittar(2011),BPPV:diagnosisandtreatment,InternationalTinnitusJournal,16(2):135-45.

34. Semont Maneuver for treatment of right-sided
pc-cupulolithiasis

35. Lempert Maneuver
for treatment of hc-BPPV (right ear in black)
RoseliSaraivaMoreiraBittar(2011),BPPV:diagnosisandtreatment,InternationalTinnitusJournal,16(2):135-45.

36. Brandt-Daroff exercises
for home self-administration treatment

37. Biến chứng của các thủ thuật
(Complications of maneuvers)
• Thủ thuật tái định vị có thể gây các b/c (12%),
nhưng thường nhẹ và tự giới hạn
• Hay gặp nhất là chóng mặt và nôn
• Các giới hạn sau điều trị:
– Sau thủ thuật, điều quan trọng là giữ BN ngồi yên
trong ~10 phút để tránh ngã. Việc sử dụng đai cổ,
tránh các vị trí hoặc các hạn chế khác là không cần
thiết.
– Các thuốc ức chế tiền đình có thể hữu ích
RoseliSaraivaMoreiraBittar(2011),BPPV:diagnosisandtreatment,InternationalTinnitusJournal,16(2):135-45.

38. Tiên lượng của các thủ thuật
• Hiệu quả của các thủ thuật tái định vị thay đổi từ 70-
100%.
• Việc điều trị thành công bao gồm cả:
– Xác định đúng OBK bị ảnh hưởng
– Phân biệt được sỏi đài tai hay OBK
– Chọn bên phải cho hầu hết các thủ thuật được chỉ định
• Các triệu chứng XH trở lại sau khi đã thuyên giảm hoàn
toàn thay đổi từ 4-32%
• Theo dõi xa (10 năm), tái phát sau các thủ thuật
Lempert và Epley là ~18%
• Cần thận trọng khi thực hiện các thủ thuật chẩn đoán,
tái định vị và giải phóng ở những BN béo phì, các BN bị
giới hạn tầm hoạt động của cổ, suy tim không ổn định
hoặc đặt stent động mạch cảnh
RoseliSaraivaMoreiraBittar(2011),BPPV:diagnosisandtreatment,InternationalTinnitusJournal,16(2):135-45.

39. Theo dõi BPPV
• 30-50% số BN có rối loạn hệ thống tiền đình liên
quan tới BPPV được điều trị. Do đó, ngày cả khi
các t/c điển hình của BPPV, các thủ thuật chẩn
đoán (+), các thủ thuật tái định vị thành công thì
vẫn cần tiến hành các đánh giá toàn diện hệ
thống TK để loại trừ những RLTĐ khác.
• Các TH tái phát hoặc thất bại, có thể xem các rối
loạn TƯ là NN gây chóng mặt, đặc biệt là các rối
loạn liên quan đến thùy nhộng tiểu não
(cerebellar vermis) hoặc thân não..vv: thoái hóa
tiểu não, dị tật Arnold – Chiari và tổn thương mái
não thất 4. Các bất thường này sẽ xuất hiện RGNC
trung ương.
RoseliSaraivaMoreiraBittar(2011),BPPV:diagnosisandtreatment,InternationalTinnitusJournal,16(2):135-45.

40. Điều trị bằng thuốc
(Medical treatment)
• Các thuốc thông thường như: thuốc ức chế tiền đình (kháng
histamin, benzodiazepine) không được khuyến cáo điều trị BPPV
• Các nhà LS có thể sử dụng thuốc để:
– Làm giảm cảm giác chóng mặt xoay
– Làm giảm các triệu chứng của bệnh đi kèm
• Tuy nhiên, không có thuốc ức chế tiền đình nào hiệu quả như
CRMs trong điều trị BPPV và không thể sử dụng để thay thế
cho CRMs.
• Các thuốc chống chóng mặt như: dymenhydrinate (dramamine,
dedalon), scopolamine alcanoid của cây cà độc dược
(Transderm Scop®) và benzodiazepine (Valium®) được chỉ định
làm giảm t/c choáng váng và nôn trước khi thực hiện CRMs
Lee SH and Kim JS, Benign Paroxysmal Positional Vertigo, J Clin Neurol 2010;6:51-63

41. ACETYL LEUCINE -THÚC ĐẨY BÙ TRỪ TIỀN ĐÌNH
Khi có tổn thương một bên ở tiền
đình, các neuron ở nhân tiền
đình trung tâm bên lành sẽ tăng
hoạt động và các neuron bên tổn
thương sẽ giảm hoạt động
Acetyl Lẽuine: điều hoà hoạt
động điện của các neuron nhân
tiền đình → Thúc đẩy quá trình
bù trừ tiền đình.
Nghiên cứu của Vidal và cộng sự (European Journal of Neuroscience, 2001)
Tanganil® 500mg

42. CƠ CHẾ SINH HỌC PHÂN TỬ
Acetyl Leucine
thúc đẩy quá trình
bù trừ tiền đình
thông qua việc làm
tăng glutamate-
chất dẫn truyền
thần kinh tại các
khớp thần kinh
(synapse)
Tanganil® 500mg

43. Điều trị phẫu thuật
(Surgical treatment)
• Thậm chí ngay cả với CRMs và bài tập Brandt-
Daroff, các BN có thể bị dai dẳng kéo dài và
thường xuyên phải lặp đi lặp lại CRMs hoặc
thất bại thì có thể xem xét điều trị phẫu thuật.
• Cắt dây thần kinh chọn lọc - Singular
neurectomy (Gacek, 1974), là PP có hiệu quả
để kiểm soát các triệu chứng BPPV khó chữa
với một nguy cơ sau phẫu thuật có thể chấp
nhận được là mất thính lực.
Lee SH and Kim JS, Benign Paroxysmal Positional Vertigo, J Clin Neurol 2010;6:51-63

44. KẾT LUẬN
• Chóng mặt là 1 trong những NN thường gặp nhất khiến
người bệnh phải đi khám
• Phân loại mới theo cách tiếp cận của Edlow & Newman-
Toker là phù hợp và nên được xem xét áp dụng
• Chẩn đoán BPPV cần chỉ ra được sỏi đài tai hay sỏi ống bán
khuyên? OBK nào bị ảnh hưởng?
• Hiệu quả của thủ thuật tái định vị sỏi tai 70-100%, các
thuốc điều trị chóng mặt hiện nay có thể làm giảm triệu
chứng trước khi làm thủ thuật.

45. Email: nguyenminhducv108@gmail.com