26092022 - Trường hợp lâm sàng chóng mặt Nguyễn Hoành Sâm.pdf
1. Case lâm sàng
Chóng mặt
Nguyễn Hoành Sâm
Trung tâmThần kinh – Bệnh viện Đa khoa tỉnhThanh Hóa
2.
3. Trường hợp 1
Nữ 45 tuổi
Tiền sử: chóng mặt nhiều đợt trước đây, tự hết
Bệnh nhân xuất hiện nhiều đợt chóng mặt trước đây,
mỗi cơn chóng mặt thường kéo dài khoảng vài phút, tự
hết. Sau cơn chóng mặt có cảm giác mất thăng bằng
kéo dài vài ngày.
Đợt này, bệnh nhân xuất hiện cơn chóng mặt cấp, theo
mô tả là xoay tròn kèm đổ nhà cửa, tăng lên khi BN
xoay người sang hai bên, nhằm mắt lại triệu chứng có
cải thiện. Ngoài ra xuất hiện buồn nôn, nôn nhiều. Cơn
chóng mặt kéo dài -> nhập viện
4. Lâm sàng
Khám:
Bệnh nhân tỉnh, G=15đ
Không có dấu hiệu thần khu trú
Không có thất điều cảm giác sâu
HC tăng áp lực nội sọ (-)
Dấu tiểu não (-)
Nystagmus xuất hiện khi cử động nhãn cầu theo chiều
ngang
Dix-Hallpike (+) bên (T)
5. Cận lâm sàng
CT sọ não: bình thường
Chức năng gan, thận, điện giải đồ, đường máu: bình
thường
Chẩn đoán: Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
6. Trường hợp 2
Nữ 35 tuổi
TS: khỏe mạnh đang sinh hoạt bình thường
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân cảm giác chóng mặt
tăng dần kèm buồn nôn, nôn nhiều lần nhất là khi thay
động tư thế. Bệnh nhân không ngồi dạy được do chóng
mặt, không sốt, không co giật -> vào viện
7. Lâm sàng
Bệnh nhân tỉnh, G=15đ
Nystamgus tự phát + khi cử động nhãn cầu
HC tiểu não bên không có
Sức cơ chi trên + chi dưới 5/5. Không có phản xạ bệnh
lý bó tháp
Không có rối loạn cảm giác sâu
Dix – Hallpike 2 bên (-)
Liệt dâyTKVI bên phải
8. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, công thức
máu chưa ghi nhận bất thường
CĐ: Nhồi máu thân não
11. Các triệu
chứng chóng
mặt
Ngoại biên Trung ương
Chóng mặt Ngắt quảng, nặng nề Nhẹ và thường xuyên
Rung giật nhãn cầu Ngang, xoay Dọc
Giảm thính lực Có không
Dấu thân não Không Có
12. Phân biệt
chóng mặt tiền
đình và không
tiền đình
Tiền đình Không tiền đình
Mô tả chung Quay tròn Bập bềnh
Diễn tiến Cơn Thường xuyên
Yếu tố làm tăng Đầu cử động Sang chấn, tăng thông
khí, loạn nhịp
Triệu chứng phối hợp Nôn, lảo đảo, ù tai Đổ mồ hôi, nhợt, dị
cảm
13. Căn nguyên
Trung ương
• NhânTĐ
• Thân não
• Các
đường nối
trung tâm
Ngoại vi
• Tai giữa
• Mê đạo
• DâyVIII,
TĐ
Hệ thống
• Ảnh
hưởng
thứ phát
trên hệ
thốngTĐ
• Tiền ngất,
hạ HA tư
thế
14. Chóng mặt
cấp tính:
Nguyên nhân
ngoại vi
Chóng mặt tư thế lành tính (BPPV)
Viêm thần kinh tiền đình cấp tính
Viêm thần kinh cấp tính
Hội chứng Meniere (hydrops endolymphatic)
Chấn thương đầu (chấn thương mê cung)
Thuốc gây ra (aminoglycosid, phenytoin,
phenobarbital, carbamazepine, salicylat, quinin)
15. Chóng mặt cấp
tính và chóng
mặt: Nguyên
nhân trung
ương
Tai biến mạch não thoảng qua
Nhồi máu tiểu não
Xuất huyết tiểu não
Nhồi máu tuỷ bên (hội chứng Wallenberg)
Thiếu máu cục bộ thân não khác
Đa xơ cứng
16. Nhồi máu tuỷ
hai bên: Hội
chứng
Wallenberg
Rung giật nhãn cầu và chóng mặt
Buồn nôn và ói mửa
Mất điều hòa và chứng liệt một bên
Khàn tiếng
Hội chứng Horner một bên
Giảm đau hai bên mặt; giảm đau cơ thể hai bên
Không có yếu liệt vận động
17. Nhồi máu tiểu
não
Rung giật nhãn cầu và chóng mặt
Buồn nôn và ói mửa
Mất điều hòa và chứng liệt một bên
Không có yếu liệt vận động
18. Hình ảnh não
mạch máu não
tuần hoàn sau
CT tốt cho xuất huyết tiểu não
CT có thể bỏ sót nhồi máu tiểu não cấp tính thân não
MRI nhạy hơn nhiều so với CT cho nhồi máu cấp tính
Hình ảnh có trọng số khuếch tán có thể tăng năng
suất
MRA có thể tiết lộ một số, nhưng không phải tất cả
các bệnh lý
19. Bóc tách động
mạch đốt sống
Có thể xuất hiện với nhồi máu tuần hoàn sau
Có thể liên quan đến chấn thương cổ hoặc thao tác,
nhưng có thể tự phát
MRA có thể tiết lộ lòng mạch đôi, nhưng chụp mạch
toàn bộ có năng suất cao hơn
Thuốc chống đông máu có thể ngăn ngừa tắc mạch
hoặc tắc mạch
20. Nguyên tắc
điều trị
Nguyên tắc điều trị bệnh nhân chóng mặt
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị triệu chứng -> Bù trừ tiền đình (Vestibular
compensation)
21. Quá trình bù
trừ tiền đình
Bao gồm 4 giai đoạn:
Sự tự hồi phục của hệ thống tiền đình ngoại biên
Tái điều chỉnh sự phát xung từ nhân tiền đình ở thân
não
Thay thế bằng các giác quan khác
Thay đổi hành vi để hạn chế tối thiểu triệu chứng
22. Sự tự phục hồi
• Đa số các rối loạn tiền đình ngoại biên thuộc loại “có
hạn” -> bệnh nhân có thể tự hồi phục thay vì cần bất cứ
can thiệp y khoa nào
24. Tái điều chỉnh
phát xung từ
thân não
Thiếu sót
Đặc điểm lâm
sàng
Sự bù trừ của hệ
thống tiền đình
Static imbalance
Nystagmus tự
phát
Nhanh
Hoàn toàn
Dynamic
imbalance
Thất điều
Nystagmus khi
chuyển động mắt
Chậm
Không hoàn toàn
30. Cơ chế tác dụng
• Chống chóng mặt: anticholinergic drugs
– Ức chế muscurinic receptors
• Chống nôn mửa: antidopaminergic drugs
– Ức chế dopamine receptors ở vùng CTZ (chemoreceptor trigger zone)
31. Khi nào ngưng sử dụng thuốc
• Toàn bộ các thuốc giảm triệu chứng:
– Ức chế CNS
– Ức chế cơ chế bù trừ tiền đình
• Ngưng thuốc: cơn chóng mặt cấp giảm hẳn
Tiếp tục với
• Tăng lượng máu não tai trong: pentoxifylline 6–8 tuần
• Tăng vận chuyển chủ động qua hàng rào máo não: Ginkobiloba, Flunarizine,
Cinnarizine
32. Tăng biến dưỡng TK và phòng ngừa thoái hóa TK
• Pyritinol: tăng sử dụng gluco, oxy trong CNS
• Piracetam: cải thiện vi tuần hoàn, phòng ngừa thiếu oxy TK, tăng dẫn
truyền TK
• Các chất kháng oxi hóa và Neurotrophins ngăn ngừa tổn thương do oxi hóa
ở tai trong, mô não
