Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 34 đại học y dược 2017

1. Đặc điểm rối loạn nội tiết của các trường hợp
u thượng thận tiết aldosterone đã phẫu thuật
TS.BS Trần Quang Nam (ĐHYD TPHCM)
BSCK2 Nguyễn Thị Bội Ngọc (BV Nhân Dân 115)
PGS.TS Nguyễn Thy Khuê (ĐHYD TPHCM)

2. Nội dung
• Mở đầu
• Mục tiêu
• Tổng quan
• Đối tượng và phương pháp
• Kết quả và bàn luận
• Kết luận

3. Mở đầu
• 1954 Conn mô tả lần đầu
tiên ca cường aldosteron
nguyên phát (CANP).
• CANP điển hình:
↑ HA
↓kali máu, kiềm chuyển hóa
↑ aldosterone
hoạt tính renin HT ức chế

4. Mở đầu
Tần suất cường aldosterone nguyên phát
Dân số BN Tần suất
BN tăng HA vừa/nặng 6,1%
BN tăng HA kháng trị
17 – 23 %
BN tăng HA + u thượng thận
Anh cờ
2 % (1,1 – 10%)
J Clin Endocrinol Metab 93: 3266–3281, 2008

5. Mở đầu
• Trên thực hành lâm sàng ngày càng gặp nhiều bệnh
nhân được chẩn đoán u thượng thận gây CANP.
• Tuy nhiên, việc chẩn đoán và xử trí những bệnh nhân
này đôi khi còn gặp khó khăn.

6. Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả hồi cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của các bệnh nhân CANP do u thượng thận.

7. Tổng quan
Nguyên nhân của CANP
Nguyên nhân Tỉ lệ
Tăng sản 2 bên thượng thận vô căn 65%
Adenoma Rết aldosterone 30%
Tăng sản TTT 1 bên nguyên phát 3%
Carcinoma vỏ thượng thận Rết aldosterone <1%
GlucocoRcoid-remediable aldosteronism <1%
Rayner. J Clin Pathol 2008

8. Các rối loạn
trong CANP
BerRl Hamberger. Adrenal Gland: DiagnosRc
aspects and Surgical Therapy: 127-130

9. Biểu hiện của CANP
• Tăng HA: khó kiểm soát
• Hạ kali máu
• Kali máu có thể bình thường: 60% các ca
• Yếu cơ, tiểu nhiều
• Kèm rối loạn dung nạp đường, HC chuyển hóa
(Fallo JCEM 2006)

10. Các bước chẩn đoán
Xét nghiệm tầm
soát
(Screening test)
Xét nghiệm xác
định
(Confirmatory
test )
Xác định nguyên
nhân
(Determine the
subtype)

11. Xét nghiệm tầm soát
Chỉ định:
• THA có hạ kali máu
• THA kháng trị
• HA<140/90 phải dùng 4
thuốc
• THA người trẻ
• U thượng thận tình cờ
+ THA.
• THA + ngưng thở lúc
ngủ
• THA + tiền căn gđ THA
khởi phát trẻ/TBMMN
trẻ (<40t)
XN máu buổi sáng, BN
đi lại 2 giờ, ngồi 5-15
phút
- Hoạt tính renin HT
- Nồng độ aldosterone
HT
Chú ý: ngưng
Spironolactone,
eplerenone, amiloride, and
triamterene trước 4 tuần
Funder JW. J Clin Endocrinol Metab 2016
Tỉ số renin HT /
aldosterone HT

12. JCEM 2008, 93(9): 3266–3281
Ngưỡng tầm soát
Tỉ số renin/aldosterone HT

13. Xác định chẩn đoán CANP
• Aldosterone HT không ức chế
(>10ng/dL) sau test TTM NaCL
0.9% 2 lít/4 giờ.
Và/hoặc
Funder. JCEM 2016, 93(9): 3266–81
• Aldosterone NT > 12µg/24giờ và
Natri NT >200mEq/24 giơ sau
NP ức chế bằng NaCl uống.
(Sau 3 ngày uống natri 6 gam
natri/ngày)

14. JCEM 2016, 93(9): 3266–81
Lưu đồ các bước chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát

15. Lấy máu TM thượng thận

16. Phân biệt nguyên nhân CANP
rất quan trọng cho điều trị
- Adenoma tiết aldosterone:
Phẫu thuật lấy u → khỏi bệnh: hết THA, hết giảm Kali
- Tăng sản 2 bên thượng thận vô căn:
+ Không có chỉ định phẫu thuật
+ Điều trị bằng spironolacton

17. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

18. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• NC hồi cứu hàng loạt ca lâm sàng
• BN có chẩn đoán CANP do u thượng thận đã
được phẫu thuật cắt u tại BV Nhân Dân 115 và
BV ĐHYD TP HCM
• Thời gian từ 1/2010 đến 12/2014

19. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
• BN được chẩn đoán u TTT tiết aldosterone và đã được phẫu
thuật cắt u.
• GPB là u vỏ TTT hoặc tăng sản TTT
Tiêu chuẩn loại trừ:
• U TTT không phẫu thuật
• GPB không phải là u thượng thận
• Không đủ dữ liệu bệnh án

20. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• Thu thập số liệu qua bệnh án hồi cứu
- Tuổi
- Giới
- Thời gian biết tăng HA
- Lý do khảo sát CANP
- Ion đồ
- Aldosterone HT (ng/dL), Nồng độ renin HT
- NP ức chế bằng truyền NaCl
- CT Scan, MRI thượng thận
- Phương pháp phẫu thuật

21. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chẩn đoán xác định CANP khi có đặc điểm sau
• Tăng HA
• Hạ kali máu
• Aldosterone HT tăng, Renin bình thường hay giảm
• Aldosterone HT không ức chế (>10ng/dL) sau test
TTM NaCL 0.9% 2 lít/4 giờ.
Aldosterone HT bình thường: đứng 2,5 – 31,5 ng/dL; nằm: 1,3 – 16ng/dL
Nồng độ renin HT bình thường: đứng 7,54-42,3 ng/L; nằm: 4,66-31,9 ng/L

22. Chẩn đoán u thượng thận tiết
aldosterone
• Đã xác định là CANP
• CT Scan thượng thận: thấy khối u rõ rệt
ở 1 bên thượng thận và thượng thận
đối bên bình thường
• Giải phẫu bệnh u tuyến vỏ thượng thận
• Sau phẫu thuật kali máu bình thường
mà không bù kali
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

23. Kết quả và bàn luận

24. Đặc điểm các bệnh nhân trong nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả
Số bệnh nhân
57
Tuổi trung vị (năm, khoảng tứ vị) 42 (34 – 50)
Giới
- Nam
- Nữ
13 (22,8%)
44 (77,2%)
Thời gian trung vị THA (năm, khoảng tứ vị) 3 (1-8)
Lý do khảo sát CANP
- THA + hạ kali
- U thượng thận Anh cờ
98,2% (56/57)
1,8% (1/57)

25. Tần suất hạ kali máu trong CANP
J Clin Endocrinol Metab 89: 1045–1050, 2004
Trước dùng ARR
Sau dùng ARR
ARR: tỉ số
aldosterone/
renin HT

26. Bàn luận
• Lý do tìm CNAP trong nghiên cứu này: THA + ↓ Kali
Như vậy trên lâm sàng có thể không phát hiện được CANP + Kali bình
thường
• ↓ Kali không phải pp tầm soát tốt, vì độ nhạy và đặc hiệu thấp:
- Kali máu có thể bình thường trong 59% bệnh nhân CANP
(Rossi GP. Clinical Endocrinology 1998: 49, 713–723)
- 6.3% bn THA vô căn có kali máu <3.5 mmol/L
(Loh KC. JCEM 2000. 85:2854-2859)
• Tỉ số aldosterone/renin được khuyến cáo dùng tầm soát CANP ở bệnh
nhân có chỉ định (J Clin Endocrinol Metab 93: 3266–3281, 2008)

27. Kết quả và bàn luận
Đặc điểm về sinh hóa của các BN nghiên cứu
Đặc điểm xét nghiệm Kết quả
Kali trung vị (mmol/L) 2,28 (2,0-2,8)
Trung vị HCO3 (mmol/L) 29,2 (22,4-31,5)
Aldosterone HT bình thường: đứng 2,5 – 31,5 ng/dL; nằm: 1,3 – 16ng/dL
Nồng độ renin HT bình thường: đứng 7,54-42,3 ng/L; nằm: 4,66-31,9 ng/L
ARR: tỉ số aldosteron/ nồng độ renin

28. Kết quả và bàn luận
Đặc điểm về sinh hóa của các BN nghiên cứu
Đặc điểm xét nghiệm Kết quả
Trung vị Aldosterone huyết tương (ng/dL) 34 (28,5-47,3)
Trung vị nồng độ renin huyết tương (ng/L) 3,9 (1,1 – 11,1)
Tỉ số aldosteron/ nồng độ renin (ARR) 8,4 (3,8 – 31,3)
Nồng độ adosterone sau NP ức chế bằng truyền NaCL
0,9% (ng/dL)
33,5 (27,1 – 39,2)
Nồng độ aldosterone > 10 ng/dL sau NP ức chế bằng tải
NaCL
40 (97,6%)
Aldosterone HT bình thường: đứng 2,5 – 31,5 ng/dL; nằm: 1,3 – 16ng/dL
Nồng độ renin HT bình thường: đứng 7,54-42,3 ng/L; nằm: 4,66-31,9 ng/L
ARR: tỉ số aldosteron/ nồng độ renin

29. Các điểm cắt tỉ số Aldosteron/ Renin HT(ARR)
được khuyến cáo sử dụng để sàng lọc
JCEM, September 2008, 93(9): 3266–3281
Ngưỡng ARR dùng cho
nồng độ renin (ng/L)
5,7
Ngưỡng ARR dùng cho hoạt
‚nh renin (ng/ml/h)
30

30. Bàn luận
Tỉ số aldosteron/ nồng độ renin (ARR)
• NC của chúng tôi: tỉ số ARR là 8,4 (3,8 – 31,3)
sử dụng nồng độ renin (ng/L)
• Các nghiên cứu có dùng hoạt tính renin (ng/ml/
h) do đó dùng giá trị ngưỡng ARR cao hơn.
• Khi dùng tỉ số ARR tầm soát CANP chú ý đơn vị
tính của từng trung tâm xét nghiệm.

31. Kết quả và bàn luận
Đặc điểm khối u thượng thận tiết hormon
Đặc điểm Đặc điểm
Vị trí u thượng thận (trên CT scan)
- Bên phải
- Bên trái
25/57 (43,9%)
32/57 (56,1%)
Trung vị kích thước u thượng thận (mm)
(trên CT scan)
18 (16 – 23,5)
Phương pháp mổ
- Mổ nội soi
- Mổ mở
56/57 (98,2%)
1/57 (1,8%)

32. Bàn luận
Vai trò của CT scan thượng thận
• Chẩn đoán phân biệt APA và IHA
- APA: u một bên trên CT scan
- IHA: 2 bên bình thường hoặc tăng sinh
• Độ nhạy cảm phát hiện APA khoảng
75% - 90%
White EA và cs. NEJM 1980;303
• Nghiên cứu của chúng tôi: CT scan
tất cả đều cho thấy u rõ rệt 1 bên
thượng thận, bên tuyến thượng thận
còn lại bình thường

33. Bàn luận
Kích thước u thượng thận tiết aldosterone
• U thượng thận nhỏ trong CANP
- Đkính TB=1.6-1.8 cm
(Young WF. Endocrinol Metab Clin North Am
1988)
- NC chúng tôi:
Đường kính trung vị =1.8 (1,6 – 2,3)
cm.
Tất cả BN đều được mổ nội soi, ngoại
trừ 1 ca u 4,0cm phải mổ mở

34. Kết quả và bàn luận
GPB khối u thượng thận tiết hormon
53
4
0
10
20
30
40
50
60
U vỏ tuyến thượng thận Tăng sản thượng thận
n
n

35. Kết luận
• THA và hạ kali máu là dấu hiệu chính để chỉ định tầm
soát CANP trong nghiên cứu này.
• Có thể trong thực hành lâm sàng những bệnh nhân
CANP không hạ Kali mà chỉ tăng huyết áp như trong y
văn mô tả đã không được phát hiện.
• Cần tầm soát chẩn đoán CANP cho những BN có chỉ
định, ngay cả khi không có hạ kali.
• Cần có NC xác định ngưỡng chẩn đoán tỉ số aldosterone
HT/renin HT cho BN ở VN