1. SUY TIM CẤP
Từ lý thuyết đến lâm sàng
BSNT Nguyễn Vũ Hà Nguyên
2. Cập nhật KC mới
& Ứng dụng vào
thực tiễn LS
PHẦN 2:
3. Nội dung bài học
I. Tiếp cận chẩn đoán
• Lưu đồ tiếp cận
• Nhận biết dấu hiệu nguy
hiểm
• Chẩn đoán xác định STC
• Phân thể lâm sàng STC
• Xác định nguyên nhân/YT
thúc đẩy STC
II. Tiếp cận điều trị
A. Theo khuyến cáo ESC 2012
B. Theo khuyến cáo ESC 2016
1. Xử trí STC thể ấm khô và
lạnh khô
2. Xử trí STC thể ấm ẩm
3. Xử trí STC thể lạnh ẩm
C. Theo khuyến cáo ESC 2021 và
các Khuyến cáo liên quan
1. Đợt mất bù cấp
2. Phù phổi cấp
3. Suy thất phải cấp
III. Case lâm sàng
7. ✓ Biến đổi Tri giác (Glasgow)
✓ Toàn thân (da, niêm mạc, chi)
✓ Tư thế
✓ Mạch
✓ Nhiệt độ
✓ Huyết áp
✓ SpO2
✓ Nhịp thở, kiểu thở
✓ Những dấu hiệu gợi ý tình trạng khó
thở
✓ Lượng nước tiểu
2 mục tiêu chính của việc đánh
giá ban đầu:
(1) BN này có Shock tim
không?
(2) BN này có Suy hô hấp
không?
*Đánh giá ban đầu:
Câu hỏi 1: BN này có dấu hiệu nguy hiểm không?
8. Dấu gắng sức Hiệu quả của gắng sức
Ảnh hưởng đến cơ
quan khác
➢Tư thế bệnh nhân
➢Tần số thở
➢Sử dụng cơ hô hấp
phụ
➢Tiếng thở bất thường
➢Di động lồng ngực
➢Thông khí phổi
➢SpO2
➢Tần số tim, HA
➢Màu sắc da, niêm
mạc
➢Tình trạng tinh thần
Những dấu hiệu gợi ý tình trạng khó thở
Câu hỏi 1: BN này có dấu hiệu nguy hiểm không?
9. Phân giai đoạn mức độ SHH cấp
Câu hỏi 1: BN này có dấu hiệu nguy hiểm không?
10. Đặc điểm lâm sàng gợi ý tình trạng shock
Câu hỏi 1: BN này có dấu hiệu nguy hiểm không?
SHOCK HA thấp/tụt HA
(Hypotension)
VÀ
- HATT <90mmHg
- Phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HATT
>90mmHg
- HATT giảm >30mmHg (so với giá trị HA nền)
- HATB <60mmHg
Giảm tưới máu hệ
thống (Hypoperfusion)
Lâm sàng:
- Mạch bắt nhỏ
- RL tri giác
- Chi lạnh, ẩm
- Thiểu niệu
- SpO2 tụt
- Refill >3s
11. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
12. Câu hỏi 2: BN này có
phải tình trạng suy
tim cấp không?
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
13. Khai thác bệnh sử
(1) Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi
thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên
(2) Thời gian xuất hiện: đột ngột mới xuất hiện hay đã
có nhiều tháng, nhiều năm?
(3) Mức độ khó thở
(4) Đặc điểm: từng cơn hay liên tục tăng dần
(5) Các dấu hiệu đi kèm
(6) Yếu tố làm tăng/giảm khó thở.
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
14. Khai thác tiền sử
(1) Có hút thuốc lá không? (Tính số gói.năm)
(2) Bệnh lý nội khoa đã mắc? Thuốc đang sử dụng?
(3) Bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ
thuật đã được thực hiện.
(4) Trước đến nay có lần nào khó thở khi nằm/khi ngủ
khiến phải giật mình dậy trong đêm không?
(5) Có lần nào xuất hiện phù chưa?
(6) Gia đình có ai mắc bệnh lý liên quan không?
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
15. Khám lâm sàng
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
16. Chỉ định CLS
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
17. Chỉ định CLS
a: Các XN cơ bản gồm:
• Troponin, ĐGĐ, TSH, creatinin
máu, BUN hoặc ure máu, CN gan,
Sắt huyết thanh;
• D-Dimer và procalcitonin chỉ định
khi nghi ngờ PE hay nhiễm trùng;
• KMĐM nếu có SHH;
• Lactate máu nếu có biểu hiện
giảm tưới máu cơ quan
b: Các CLS chuyên biệt khác gồm:
• Chụp ĐMV nếu nghi ngờ HCVC,
• Chụp CLVT lồng ngực có cản
quang nếu nghĩ đến PE
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
18. Phác đồ BYT 2022 - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn
Chỉ định CLS
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
20. X-quang ngực Chỉ định CLS
(1) Tái phân bố tuần hoàn phổi
lên vùng đỉnh phổi
(2) Bóng tim lớn
(3) Dấu hiệu phù mô kẽ phổi:
• Đường kerley
• Dày thành phế quản
• Dày rãnh liên thùy
(4) Dấu hiệu phù phế nang
• Dấu hiệu cánh bướm
• Dấu hiệu phế quản khí
(5) Tràn dịch màng phổi
https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-oedema
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
21. Siêu âm tim
*SA tim cấp cứu được chỉ định cho những BN:
• Có RL huyết động (đặc biệt là Shock tim)
• Nghi ngờ BL cấu trúc/chức năng tim mạch gây đe
dọa tính mạng (biến chứng cơ học, hở van cấp
tính, phình bóc tách ĐMC…)
*SA tim sớm nên được thực hiện ở những BN suy tim
cấp lần đầu và ở những người chưa rõ chức năng tim
(nên thực hiện trong vòng 48h đầu)
Chỉ định CLS
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
22. BNP/pro BNP Chỉ định CLS
c: giá trị chẩn đoán suy tim cấp khi:
• >450pg/ml nếu <55 tuổi
• >900pg/ml nếu từ 55-75 tuổi
• >1800pg/ml nếu >75 tuổi
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
23. Những nguyên nhân có thể gây tăng BNP/pro BNP
Câu hỏi 2: BN này có phải tình trạng suy tim cấp không?
Chỉ định CLS
24. Câu hỏi 3: Phân thể LS suy tim cấp trên BN này?
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
25. Câu hỏi 3: Phân thể LS suy tim cấp trên BN này?
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
26. Câu hỏi 4: Nguyên nhân/YT khởi phát suy tim cấp trên BN
này là gì?
2016 -2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
28. A. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2012)
2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
29. A. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2012)
2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
30. A. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2012)
2012 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
31. 2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure
B. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2016)
32. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
1. Xử trí thể khô-ấm
và khô-lạnh
B. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2016)
33. 2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure
2. Xử trí thể Ẩm-Ấm
B. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2016)
34. 3. Xử trí thể Ẩm-Lạnh
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
B. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2016)
35. 1. Xử trí thể Suy tim
mất bù cấp
C. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2021)
36. 2. Xử trí thể
Phù phổi cấp
C. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2021)
37. *Tối ưu hóa điều
trị sung huyết
(Theo ESC 2021)
38. 3. Xử trí thể
Suy thất P đơn độc
C. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
(ESC 2021)
39. Lưu đồ xử trí suy tim P theo AHA (2018)
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000560
40. 4. Xử trí thể
Shock tim
C. Lưu đồ xử trí
Suy tim cấp
theo từng thể LS
(ESC 2021)
42. Case 1: BN nam 75 tuổi đang điều trị tại khoa nội thận với chẩn đoán Bệnh
thận mạn giai đoạn 5/THA/Bệnh tim TMCB/suy tim EF giảm. Lần này nhập
viện để phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng. Trong vòng 2 tuần đầu, BN
được chỉ định lọc máu thay thế (để chờ catheter lọc màng bụng có thể hoạt
động). Sau lần lọc máu đầu tiên, BN xuất hiện khó thở tăng lên, phải nằm
đầu cao.
Mạch: 90l/p
Nhiệt độ: 37 độ
HA: 160/100mmHg
TS thở: 20l/p
SpO2: 93% (khí trời)
Vnc tiểu: 70-100ml/24h.
Khám LS :
• BN tỉnh táo, kích thích nhẹ
• Da niêm mạc hồng, các chi ấm
• Phù 2 chi dưới
• TMC nổi tự nhiên
• Tim đều, T1, T2 nghe được, chưa nghe âm
bệnh lý;
• Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác hai đáy
phổi
• Bụng báng độ 2, gan, lách khó khảo sát
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường
43. CÂU HỎI?
Câu hỏi 1: BN này có tình trạng cấp cứu nào?
Câu hỏi 2: Chẩn đoán sơ bộ và phân loại thể LS của suy tim cấp
trên BN này (theo ESC 2016 và 2021)?
Câu hỏi 3: Gợi ý nguyên nhân khởi phát đợt khó thở trên BN này
là gì?
Câu hỏi 4: Chỉ định thêm các CLS để làm rõ chẩn đoán và định
hướng nguyên nhân khởi phát trên BN này?
Câu hỏi 5: Điều trị cho BN này như thế nào?
44. Case 2: BN đó sau khi được điều trị kiểm soát tốt tình trạng THA, suy tim đã
cải thiện dần triệu chứng. 2 tuần sau phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng,
BN được tiến hành lọc MB 1000ml dịch/lần x 3 lần/ngày, khi đánh giá V dịch
lọc vào ra thấy âm 200ml dịch/lần lọc. Tình trạng âm dịch lọc liên tục trong 3
ngày. Đến lúc thăm khám, BN xuất hiện khó thở nặng, phải ngồi dậy để thở.
Mạch: 120l/p
Nhiệt độ: 39 độ
HA: 200/120mmHg
TS thở: 30l/p
SpO2: 87% (khí trời)
Vnc tiểu: 70-100ml/24h.
Khám LS :
• BN tỉnh táo, kích thích nhiều, vã mồ hôi
• Da niêm mạc hồng, các chi ấm, ẩm
• Thở gắng sức rõ, sử dụng các cơ hô hấp phụ
• Phù 2 chi dưới (+++)
• TMC nổi tự nhiên
• Tim nhanh đều, T1, T2 nghe được, chưa nghe
âm bệnh lý;
• Phổi thông khí giảm, rale rít ngáy kèm rale ẩm
toàn bộ 2 phổi
• Đau tức bụng tại vị trí đặt catheter, bụng báng
độ 2, gan, lách khó khảo sát
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
45. Câu hỏi 1: BN này có tình trạng cấp cứu nào?
Câu hỏi 2: Chẩn đoán sơ bộ và phân loại thể LS của suy tim cấp
trên BN này (theo ESC 2016 và 2021)?
Câu hỏi 3: Gợi ý nguyên nhân khởi phát đợt khó thở trên BN này
là gì?
Câu hỏi 4: Chỉ định thêm các CLS để làm rõ chẩn đoán và định
hướng nguyên nhân khởi phát trên BN này?
Câu hỏi 5: Điều trị cho BN này như thế nào?
CÂU HỎI?
46. Case 3: BN nam 66 tuổi có tiền sử ĐTĐ 2 nhiều năm nay, có biến chứng bệnh
võng mạc ĐTĐ, vào viện tại khoa cấp cứu (tại bệnh viện có trung tâm can thiệp)
trong tình trạng khó thở, lú lẫn, đáp ứng kém.
Mạch: 45l/p
Nhiệt độ: 37 độ
HA: 78/36 mmHg
TS thở: 25l/p
SpO2: 90% (khí trời)
Vnc tiểu: chưa ghi nhận.
Khám LS :
• Da lạnh ẩm
• Phù nhẹ 2 chi dưới
• Tim chậm đều, T1, T2 nghe nhỏ, chưa nghe âm
bệnh lý;
• Phổi trong, thông khí rõ.
• Bụng mềm, gan lớn căng tức nhẹ, phản hồi
gan-TM cổ (+)
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Câu hỏi 1: BN này có tình trạng cấp cứu nào?
48. Các kết quả XN cấp cứu đáng chú ý:
- Lactate máu: 3.6 mmol/L.
- Hs-cTnT: 1.25 ng/ml
- NT-pro BNP: 550 pg/ml
- SA tim tại giường:
• Chức năng tâm thu thất T bình thường
• Thất P giãn kèm RL vận động vùng thành tự do thất P
• TMC dưới chưa giãn, ĐK thay đổi >50%
Câu hỏi 2: Chẩn đoán sơ bộ và phân loại thể LS của suy tim
cấp trên BN này (theo ESC 2016 và 2021)?
Câu hỏi 3: Điều trị cho BN này như thế nào?
