ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา เหมาะสำหรับเจ้าหน้าที่ใหม่เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ได้รับยา

1. Medication Error ความคลาดเคลื่อน
ทางยา
ภญ.ดวงแก้ว อังกูรสิทธิ์
กลุ่มงานเภสัชกรรม
โรงพยาบาลสมุทรสาคร

2. ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา
(Dispensing Error)
• คือ ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการ
จ่ายยาของกลุ่มงานเภสัชกรรม ที่จ่ายยา
ไม่ถูกต้องตามที่ระบุในคำาสั่งใช้ยา
ได้แก่ ผิดชนิดยา รูปแบบยา ความแรง
ยา ขนาดยา วิธีใช้ยา จำานวนยาที่สั่ง
จ่าย จ่ายยาผิดตัวผู้ป่วย จ่ายยาที่เสื่อม
สภาพ หรือหมดอายุ จ่ายยาที่ไม่มีคำาสั่ง
ใช้ เตรียมยาผิด ซึ่ง
ความคลาดเคลื่อนนี้ส่งผล
ให้ผู้ป่วย ได้รับยาที่

3. ความคลาดเคลื่อนทางยา medication
error : ME

4. High alert drug

5. Prescribtion error
Trancribtion error
Dispensing error
Administration error
ประเภทของความคลาดเคลื่อน
ทางยา
= การสั่งใช้ยาของ
แพทย์
= การคัดลอกคำาสั่ง
แพทย์ หรือการป้อน
ข้อมูลใบสั่งยา
= การจัด การตรวจ
สอบความถูกต้อง
และการจ่ายยา
= การใช้ยาของผู้
ป่วย หรือการให้ยา
ของพยาบาล
Pre-dispensing
Dispensing

6. • จ่ายยาซำ้าซ้อน / ขาดเกิน เช่น omeprazole -
pantoprazole
• ขนาดใช้ยาไม่เหมาะสม เช่น เด็กนำ้าหนัก 10
กิโลกรัมได้ยา para syr 0.5 ช้อนชา
ควรเป็น 1 ช้อนชา
• จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ เช่น คนไข้แพ้
penicillin ได้ยา
dicloxacillin
• สั่งยาที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ เช่น ผู้ป่วย
• คำาสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน เช่น ไม่ระบุวิธีใช้จำานวน
ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนใน
การสั่งใช้ยา

7. ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนใน
การป้อนข้อมูลยา• ผิดชื่อผู้ป่วย ระวังการเข้า HN ผิด หรือค้างคน
เดิมอยู่
• ระวังวิธีใช้ที่ตั้งในเครื่อง ต้องเปลี่ยนตามหมอ
สั่ง
• สังเกตวิธีใช้ยาที่พบบ่อย เช่น chloram eye
oint (คำาย่อ EO มักใช้ hs) แต่ eye drop (คำา
ย่อ ED มักใช้ qid)
• สอบถามอาการผู้ป่วยว่าสอดคล้องกับยาที่ไม่
แน่ใจหรือชื่อคล้ายกัน
• ระวังยาที่มีชื่อคล้ายกัน ถ้าไม่ชัดเจนต้อง

8. • อ่านไม่ออก / ชัดเจน
• ไม่มียาในโรง
พยาบาล
• ไม่ระบุความแรง
• ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา
• มีทั้งยาฉีดและยากิน
 สอบถามแพทย์ทุก
ครั้ง !!!
ME จากการสื่อสาร
ด้วยคำาย่อ
ME จากการสื่อสาร
ด้วยคำาย่อ
CDZ =
Chlordiazepoxide
CDZ =
Chlordiazepoxide

9. • ผิดชนิด โดยเฉพาะยาที่ชื่อคล้ายกัน ทั้งชื่อการ
ค้า ชื่อสามัญ สูตรเคมี
• ผิดจำานวน เช่น losartan สั่ง 100 tab หยิบกี่
แผง
• ผิดความแรง เช่น TA 0.1 % กับ 0.02 %
• ผิดรูปแบบ เช่น para syr – para drop
• ขาด / เกิน
ตัวอย่างความคลาดเคลื่อนใน
การจัดยา

10. Sound alike
•การจัดวางยาเรียงตาม
ตัวอักษร A-Z
– เช่น Glibenclamide
–Glipizide
•สลับคำาขึ้นต้นชื่อยา
เช่น
– GPO vir S30 กับ
GPO vir Z250
– GPO vir S30 กับ
Z250 GPO vir
Look alike
• การจัดเรียงยาตาม
กลุ่มแยกชั้นวางยา
–เช่น Bisolvon –
CPM แก้อาการหวัด
• ยาที่มีลักษณะ เม็ด
ยา / แผงยา / กล่อง
ยา คล้ายคลึงกัน
–เช่น prednisolone –
salbutamol สีชมพู
ม่วง

11. ยาหลายความแรง
– เช่น Diazepam 2 – 5 mg
Artane 2 – 5 mg
Amitryptylline 10 – 25 mg
• เปลี่ยนขนาดตัวอักษรในฉลากยา
– propranolol 10 mg propranolol 40 mg
– Propranolol 10 mg PROPRANOLOL 40 mg

12. ยาหลายรูปแบบ
• ยารายการเดียวมีทั้งแบบ ยากิน ยาฉีด ยาทา
เช่น Morphine capsule,syrupใช้กิน
injection ใช้ฉีด
• ยารายการเดียวมีหลายแบบ เพื่อความเหมาะ
สมในการใช้
เช่น TA lotion นำ้าใส (ทาศีรษะ)
TA milk นำ้าข้น (ทาผิวหนัง บริเวณกว้าง)
TA cream ครีมข้น (ทาเฉพาะจุด)

13. ยาที่หนึ่งแผง ไม่เท่ากับ 10 เม็ด
• แผงละ 5 เม็ด เช่น tiotropium
• แผงละ 7 เม็ด เช่น singulair
• แผงละ 14 เม็ด Imdur , diovan , crester
• แผงละ 15 เม็ด เช่น losartan
• แผงละ 20 เม็ด เช่น theodur, senokot , ASA
81
• แผงละ 28 เม็ด เช่น rimstar
• ยาที่มี prepack ยาที่จ่ายเป็นกระปุก หรือกล่อง
*** ระวังการจัดยาผิดจำานวน !!! ***

14. • ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการจ่ายยาของ
ฝ่ายเภสัชกรรม ที่จ่ายยาไม่ถูกต้องตามที่ระบุใน
คำาสั่งใช้ยา ได้แก่ผิดชนิดยา รูปแบบยา ความ
แรงของยา ขนาดยา วิธีใช้ยา จำานวนยาที่สั่ง
จ่าย จ่ายผิดตัวผู้ป่วย จ่ายยาที่เสื่อมสภาพหรือ
หมดอายุ จ่ายยาที่ไม่มีคำาสั่งใช้ยา (Unauthorized
drug) เตรียมยาผิด เช่นเจือจาง/ผสมผิด ใช้
ภาชนะบรรจุยาไม่เหมาะสม ฉลากผิด ชื่อยาผิด
หรือชื่อผู้ป่วยผิด เป็นเหตุการณ์หลังจากจ่ายยา
ออกจากฝ่ายเภสัชกรรม
ความคลาดเคลื่อนในการจ่าย
ยา

15. พบแพทย์สั่งยา
ส่งใบสั่งยา
จัดยาตามสติก
เกอร์
ตรวจสอบครั้งที่
1(P1)
จ่ายยาโดย
เภสัชกร(P2)
ห้องให้คำา
ปรึกษา(P3)
ตรวจสอบหลังจ่าย
ยา(P4)
- เวรดึก ทุกใบสั่งยา
- เวรเช้า สุ่มตรวจทุก
50 ใบ
- คลินิกพิเศษ
- ใบสั่งยาที่มีการแก้ไข
ตรวจสอบได้เฉพาะ
error key*
ผู้ป่วยได้รับยาก
ลับบ้าน

16. วิธีการจัดการ Dispensing error
ระบบการตรวจสอบใบสั่งยาหลังจ่ายยา (P4)
• ทุกใบสั่งยาของเวรดึก (เภสัชกรอยู่เวรคนเดียว)
• สุ่มตรวจใบสั่งยาของเวรเช้า (ทุก 50 ใบสั่งยา)
ระบบการติดตามและแก้ไขความคลาดเคลื่อน
• แจ้งผู้ปฎิบัติให้ทราบเพื่อดำาเนินการ
• หาทางติดตามคนไข้เพื่อแก้ไขเปลี่ยนแปลงยา
ระบบป้องกันความคลาดเคลื่อนหลังการจ่าย
ยา
• ส่งรายงาน Root cause analysis(Atropine -Pilocarpine)
• ทำา Note เตือนยาที่ผิดซำ้ามากกว่า 1 ครั้ง
(Mestinon-Merislon)
• เฝ้าระวังโดยเฉพาะยากลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง

17. วิธีการป้องกัน Administration error
• เป็นเรื่องที่ควรให้ความสำาคัญมากที่สุด
• ใช้หลักการบริหารยา 6 R ในการ
วิเคราะห์หาโอกาสของความคลาดเคลื่อน
ทางยา ยกตัวกลุ่มยาที่เข้าใหม่ ในโรง
พยาบาล
• การส่งจ่าย การกระจาย การส่งมอบ และการ
บริหารยาให้ผู้ป่วยผิดคน
1R ความถูกต้องด้านผู้ป่วย (Right
patient)

18. • การให้ยาผิดชนิด
• การให้ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง เช่น ยา ที่ผู้ป่วยนำา
ติดตัวมา
• การให้ยาที่ผู้ป่วยเคยมีประวัติการแพ้
• การให้ยาที่หมดอายุ
• การให้ยาเสื่อมคุณภาพ
2R ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้องตามที่
แพทย์ต้องการ (Right drug)

19. ระวังยาชื่อพ้อง !!! Sound alike
• Chloroquine - Hydroxychloroquine
• Hydroxyurea - Hydroxychloroquine
• Levofloxacin - _ _ _ _ _ floxacin
• Volulyte - Volu _ _ _
• Cyclosporin – Cyclos _ _ _ _ _
• Cyclosporin - Cycloserine
• Lanthanum carbonate – L _ th _ _ m
carbonate
• Lanthanum carbonate – Lithium carbonate

20. เดิมผู้ป่วยแพ้ยาที่ไม่มีในโรง
พยาบาล แต่เมื่อยาเข้าใหม่ผู้
ป่วยก็มีโอกาสเสี่ยงที่จะแพ้ยา
ซำ้า หรือยาที่อยู่ในกลุ่มใกล้
เคียงกัน เดิมผู้ป่วยจำาเป็นต้อง
ใช้ยาที่มี drug
interaction แต่เมื่อมี
ยาเข้าใหม่ผู้ป่วยจะได้
ใช้ยาใหม่ที่ปลอดภัย

21. • การให้ยาผิดขนาด การคำานวณขนาดยาผิด
• ไม่สามารถใช้ยาที่มี เทคนิคการ บริหารพิเศษ
เช่น ยาพ่น
• ผิดความแรง ผิดความเข้มข้น
• การเจือจางผิด
• การให้ยาซำ้า การให้ยาที่แพทย์สั่งหยุด
• การต่อยาโดยที่แพทย์ไม่ได้สั่ง
• การลืมให้ยา โดยข้ามไปให้ยาเวลาใหม่
3R ผู้ป่วยได้รับยาที่มี ความแรง
ความเข้มข้น ขนาดยาตามความ
เหมาะสม และเป็น ไปตามที่แพทย์
ต้องการ(Right dose)

22. Merislon
1x3 pc
Max dose 48
mg/day
24
6
???
Betahistine 6 mg

23. • การให้ยาผิดไปจากเวลาที่
กำาหนด
• การลืมให้ยาและมีการให้เมื่อ
นึกได้
• การหยดให้ยาเร็วกว่าที่
แพทย์กำาหนด
• การหยดให้ยานานกว่าที่
แพทย์กำาหนด
•การให้ยาคลาดเคลื่อน
4R ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้องตาม
เวลาที่เหมาะสม (Right time)

25. ขอใบ DUE ด้วยนะคะ
เมื่อเตรียม
ยาแล้ว
ควรใช้

26.  Administered before
meal
 Avoid : iron, zinc,
aluminum, magnesium,
,calcium , zinc, sucralfate,
didanosine (ให้ยาห่างไป
2 ชั่วโมง)

27. • การให้ยาผิดช่องทาง เช่น
IV IM IT ID Sc Oral SL
Inhaler
• การใช้ ยาหยอดตา หยอด
หู ผิดข้าง หรือไม่เป็น ไป
ตามที่แพทย์สั่ง
5R ผู้ป่วยจะได้รับยาถูกวิธี
บริหารยาที่เหมาะสม (Right
route)

28. • การผสมยาเข้าดัวยกันโดยไม่เหมาะสม
• การบริหารยาที่เข้ากันไม่ได้เข้าทาง Y
site
• การบริหารยาด้วยเทคนิคที่ไม่ เหมาะสมส่ง
ผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
• การเดินยาเร็วกว่าที่ควรเป็น เช่น IV push
นานกว่า 5นาที
• การบดยาที่ไม่ควรบด หรือยาที่เข้ากันไม่
ได้ทางกายภาพ
6R ผู้ป่วยจะได้รับการบริหารยา
ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม (Right
technique)

29. Incompatibility :
Sodium bicarb
Y-site
incompatible : Acy
clovir, alprostadil,
Administration : IV
drip only
no IV bolus
hypotension
500 mg IV drip in
60min
750 mg IV drip in
90min
Levofloxacin injection 750 mg / 150 ml

30. NO FEED

31. Medication ErrorReporting System
โรงพยาบาลสมุทรสาคร
ผู้พบเหตุ บันทึกเหตุการณ์ในสำาเนาใบสั่งยา ทำาสัญลักษณ์
E แยกตะกร้า
เจ้าหน้าที่ทำารายงาน ส่งใบสั่งยาให้กับเจ้าหน้าที่ลง
ข้อมูลในโปรแกรม
เภสัชกรตรวจสอบและรวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อน
ส่งรายงานแก่หัวหน้างานห้องจ่ายยาผู้ป่วย
เภสัชกรวิเคราะห์ข้อมูล ส่งรายงานความคลาดเคลื่อน
ประจำาเดือน
* * * หากมีรายงานที่มีความรุนแรง
ต่อคนไข้ > E

32. เข้า
โปรแกรม
รูปเม็ดยา
สีชมพูบน
destop
ใส่รหัส
ประจำาตัว
เลือกเมนู
หลัก
เลือก
บันทึก

33. กดเลือก
ประเภท
ของข้อมูล
เพื่อลงราย
ละเอียด

34. ข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาที่ห้อง
ยานอก ประจำาปี2556
ตัวชี้วัด Pre-dispensing error ไม่เกิน 25 ต่อ 1000
ใบสั่งยา
Dispensing error ไม่เกิน 3 ต่อ
1000 ใบสั่งยา

35. วิเคราะห์ ความเสี่ยง ของระบบยาเพื่อ
ป้องกันความคลาดเคลื่อน
• รายการยามีการเปลี่ยนแปลง
หลายความแรง หลายรูปแบบ
look alike sound alike
• เภสัชกร เจ้าพนักงาน เจ้าหน้าที่ใหม่
 ขาดความรู้ ประสบการณ์
• เจ้าหน้าที่ย้ายหน่วยงาน
 ขาดทักษะความชำานาญในงานประจำาวัน

36. ข้อมูลได้รับ
การสะท้อน
ไปถึงผู้
ปฎิบัติงาน
เพื่อเพิ่ม
ความ
ระมัดระวัง