1. ร่วมด้วยช่วยกัน...ป้องกันความคลาด
เคลื่อนทางยาที่เข้าใหม่
ภญ.ดวงแก้ว อังกูรสิทธิ์
26 มิถุนายน 2556

2. Med. Error(ME)
Prescription error
(PE)
Transcription
error (TE)
Dispensing error
(DE)
NonAdherance

3. ความคลาดเคลื่อนทางยา : ผลลัพธ์ต่อผู้ป่วย
AA เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่อาจจะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนเหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่อาจจะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
(Near miss)(Near miss)
BB เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ไม่ถึงผู้ป่วยเกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ไม่ถึงผู้ป่วย
CC เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำาให้ผู้ป่วยได้รับเกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำาให้ผู้ป่วยได้รับ
อันตรายอันตราย
DD เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้
มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยมั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย
EE เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวเกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว
และต้องมีการบำาบัดรักษาและต้องมีการบำาบัดรักษา
FF เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวเกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว
และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้นและต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น
GG เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่
ผู้ป่วยผู้ป่วย

4. ข้อมูลของยาใหม่ที่ควร
ทราบ ???
• ยานี้รักษาโรคอะไร
• ขนาดยาปกติเป็นเท่าไร
• มีผลข้างเคียงอย่างไร
• มีข้อห้ามใช้หรือไม่
• การเก็บรักษาที่เหมาะสม
• ใช้ในเด็ก สตรีมีครรภ์ได้
ไหม
• ผู้ป่วยโรคตับไต ต้อง
ปรับขนาดยาหรือเปล่า
• สามารถให้ร่วมกับยาอื่น

5. ณ สนามบินแห่งหนึ่ง
ท่านผู้โดยสารทุกท่านโปรด
ทราบขณะนี้เครื่องบินของเราที่
จะบินไปปารากวัย พร้อมที่จะ
ออกเดินทางแล้วคะและขอให้ผู้
โดยสารทุกท่านวางใจในสาย
การบินของเราได้ เพราะถึง
แม้ว่าเครื่องบินของเราจะเก่า
แต่นักบินของเราก็ยังใหม่
อยู่คะ !!!

6. เหตุผลที่นำายาใหม่เข้า ???
• เพิ่มความร่วมมือในการใช้ยา  HCTZ 25 mg
,actonel 150 mg , Betahistine 24 mg
• ลดผลข้างเคียงของยาเดิม  cyclosporin ,
hydroxychloroquine
• เป็นยากรณีพิเศษบ่อยๆ oxytetracycline , Joulie
solution
• ยาเดิมมีปัญหา Drug interaction  fenofibrate ,
keppra
• เป็นยาที่มีการออกฤทธิ์ใหม่ linagliptin ,
hydroxyurea
• ยาเดิมมีปัญหาแพ้ยา  keppra
•

7. สถานการณ์ hydralazine 10 mg 25
mg
• เป็นบทเรียนที่ได้เรียนรู้ เนื่องจากเห็นปัญหา
การเข้าถึงข้อมูลและการประสานงาน
ระหว่างหน่วยงาน
มองหาทางป้องกันความคลาดเคลื่อนที่อาจ

8. พัฒนาระบบการจัดการเตรียมความพร้อม
สำาหรับยาที่เปลี่ยนแปลง
• ตรวจสอบจำานวนยาความแรงเดิมที่เหลือ
• ประสานงานกับคลังเวชภัณฑ์เมื่อสั่งซื้อยา
• เตรียมความพร้อมใช้ยาความแรงใหม่
• Lock รายการยาเดิม
• แจ้งจุด key เริ่มจ่ายยาความแรงใหม่UPDAT
E

10. เมื่อยา
พร้อมใช้
ก็จะมี
การ
สื่อสาร
แจ้งให้
ทราบ
พร้อม
เงื่อนไข
การใช้
ยาบาง
รายการ

11. ADR ที่น่าสนใจในกลุ่มยาที่เข้าใหม่
• ยาที่ทำาให้ขนขึ้น = _ i _ _ x _ d _ l
• ยาที่ทำาให้ผายลม = _ c _ _ b _ _ _
• ยาที่ทำาให้อุจจาระลำาบาก = l _ _ t _ _ n_ _
ยาที่ไม่ควรใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี =
betahistine
ยาที่ควรระวังในผู้ป่วย G6PD =
hydroxychloroquine
???
???

12. ปัญหาความสำาคัญของความปลอดภัยด้าน
ยา
• เมื่อเกิดความผิดพลาดมักมองที่ตัวบุคคล
มากกว่าที่ระบบ
• แนวคิดในการสร้างระบบการป้องกันความคลาด
เคลื่อน ตั้งแต่การสั่งใช้ยา การจัดจ่ายา และการ
บริหารยาแก่ผู้ป่วย

13. Prescriber’s Knowledge
Computer Screening
Pharmacist’s Knowledge
Latent
Failures
Patient Risk Factors
Patient Education
Monitoring
ME
Drug(s)
Medication error (ME)
“When the Holes Line Up”
Defenses
Hansten PD, Horn JR. Modified from: James Reason, Human Error, 1990
Drug Administration

14. Prescribtion error
Trancribtion error
Dispensing error
Administration error
ประเภทของความคลาดเคลื่อน
ทางยา
= การสั่งใช้ยาของ
แพทย์
= การคัดลอกคำาสั่ง
แพทย์ หรือการป้อน
ข้อมูลใบสั่งยา
= การจัด การตรวจ
สอบความถูกต้อง
และการจ่ายยา
= การใช้ยาของผู้
ป่วย หรือการให้ยา
ของพยาบาล
Pre-dispensing
Post-dispensing

15. การป้องกัน prescribtion error
• สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้
• ขนาดใช้ยามากเกิน น้อยเกินไป
• รูปแบบการใช้ยาไม่เหมาะสม
• มี Drug Interaction
• เขียนคำาสั่งใช้ยาไม่ครบถ้วน
• เขียนคำาสั่งใช้ยาอ่านไม่ออก
• ใช้คำาย่อที่ไม่เป็นสากล

16. 16
ME จากการสื่อสารด้วยคำาย่อME จากการสื่อสารด้วยคำาย่อ
CDZ =
Chlordiazepoxide
CPZ =
Chlopromazine
CDZ =
Chlordiazepoxide
CPZ =
Chlopromazine

17. ความไม่ชัดเจนของ
เครื่องมือ
เอกสารสำาคัญทาง
ราชการ!!!
?

18. การป้องกัน transcribtion
error
• เฝ้าระวังยาที่มีชื่อคล้ายกัน มี
หลายความแรง หลายรูปแบบ
ต้องระบุความแรงที่ชัดเจน
• สังเกตชื่อยาสามัญและชื่อการค้า
ที่แพทย์สั่ง
• ข้อมูลครบถ้วนชัดเจน !!! ชื่อ
คนไข้ ชื่อยา ความแรง รูป
แบบวิธีใช้ จำานวนที่สั่ง
• ควรมีการตรวจสอบใบสั่ง

19. • อ่านไม่ออก / ชัดเจน
• ไม่มียาในโรง
พยาบาล
• ไม่ระบุความแรง
• ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา
• มีทั้งยาฉีดและยากิน
 สอบถามแพทย์ทุก
ครั้ง !!!

21. วิธีการป้องกัน Dispensing error
• เฝ้าระวังยาที่เป็น look alike sound alike
• หาข้อมูลลักษณะแผงยา หรือเม็ดยาว่าใกล้เคียง
กับยาที่มีอยู่เดิมหรือไม่
• ออกแบบชั้นวางยาเพื่อแยกยาที่มีลักษณะแผง
ยาหรือเม็ดยาที่ใกล้เคียงกัน
– การจัดวางยาเรียงตามตัวอักษร A-Z
• เช่น Glibenclamide –Glipizide
– การจัดเรียงยาตามกลุ่มแยกชั้นวางยา
• เช่น Bisolvon – CPM แก้อาการหวัด
• จัดอบรมความรู้เรื่องยาใหม่แก่เจ้าหน้าที่

22. Look alike - Sound alike
• นำาหลัก Tall man letter มาใช้ในยากลุ่ม
LASA
• เปลี่ยนขนาดตัวอักษรในฉลากยา
– propranolol 10 mg propranolol 40 mg
– Propranolol 10 mg PROPRANOLOL 40 mg
• สลับคำาขึ้นต้นชื่อยา เช่น
– GPO vir S30 กับ GPO vir Z250
– GPO vir S30 กับ Z250 GPO vir

23. วิธีการป้องกัน Administration error
• เป็นเรื่องที่ควรให้ความสำาคัญมากที่สุด
• ใช้หลักการบริหารยา 6 R ในการวิเคราะห์
หาโอกาสของความคลาดเคลื่อนทางยา
จากยาที่เข้าใหม่
• การส่งจ่าย การกระจาย การส่งมอบ และการ
บริหารยาให้ผู้ป่วยผิดคน
1R ความถูกต้องด้านผู้ป่วย (Right
patient)

24. • การให้ยาผิดชนิด
• การให้ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง เช่น ยา ที่ผู้ป่วยนำา
ติดตัวมา
• การให้ยาที่ผู้ป่วยเคยมีประวัติการแพ้
• การให้ยาที่หมดอายุ
• การให้ยาเสื่อมคุณภาพ
2R ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้องตามที่
แพทย์ต้องการ (Right drug)

25. ยาตัวเดียวกันแต่มีหลายชื่อ
• ชื่อสามัญ alprostadil
• ชื่อการค้า Prostin VR
• ชื่อย่อ PGEI
• กลุ่มยา prostaglandin E1

26. ระวังยาชื่อพ้อง !!! Sound alike
• Chloroquine - Hydroxychloroquine
• Hydroxyurea - Hydroxychloroquine
• Levofloxacin - _ _ _ _ _ floxacin
• Volulyte - Volu _ _ _
• Cyclosporin – Cycloserine
• Lanthanum carbonate – Lithium carbonate

27. 27
ช่วยเสนอตัวอย่างช่วยเสนอตัวอย่าง
ชื่อพ้อง มองคล้ายชื่อพ้อง มองคล้าย
(LASA)(LASA)
ที่มีความเสี่ยงในหน่วยที่มีความเสี่ยงในหน่วย
งานของท่านงานของท่าน

28. ระวัง !!! ยามองคล้าย
ในสาย ATC
• ลักษณะเม็ดยา อยู่นอก
แผงยา
Itraconazole
Hydroxyurea

29. เดิมผู้ป่วยแพ้ยาที่ไม่มี
ในโรงพยาบาล แต่
เมื่อยาเข้าใหม่ผู้ป่วย
ก็มีโอกาสเสี่ยงที่จะ
แพ้ยาซำ้า
เดิมผู้ป่วยจำาเป็นต้องใช้
ยาที่มี drug interaction
แต่เมื่อมียาเข้าใหม่ผู้
ป่วยจะได้ใช้ยาใหม่ที่
ปลอดภัยมากขึ้น

30. ่่• การให้ยาผิดขนาด การคำานวณขนาดยาผิด
• ไม่สามารถใช้ยาที่มี เทคนิคการ บริหารพิเศษ
เช่น ยาพ่น
• ผิดความแรง ผิดความเข้มข้น
• การเจือจางผิด
• การให้ยาซำ้า การให้ยาที่แพทย์สั่งหยุด
• การต่อยาโดยที่แพทย์ไม่ได้สั่ง
• การลืมให้ยา โดยข้ามไปให้ยาเวลาใหม่
3R ผู้ป่วยได้รับยาที่มี ความแรง
ความเข้มข้น ขนาดยาตามความ
เหมาะสม และเป็น ไปตามที่แพทย์
ต้องการ(Right dose)

31. ระวัง !!! ยาเปลี่ยนแปลงความแรง
ความแรง เพิ่มขึ้น (ถ้า error ทำาให้เกิดความเป็น
พิษ)
ความแรง ลดลง (ถ้า error ทำาให้รักษาไม่ได้
ประสิทธิภาพ)

32. ชื่อยา ยาเดิม ยาใหม่ ความต่าง
Hydralazine 10 mg 25 mg เพิ่มขึ้น 2.5 เท่า
Methyldopa 125 mg 250 mg เพิ่มขึ้น 2 เท่า
Atorvastatin 20 mg 40 mg เพิ่มขึ้น 2 เท่า
Nicergoline 30 mg 10 mg ลดลง 3 เท่า
Octreotide 0.2 mg/ml 0.1 mg/ml ลดลง 1 เท่า
Epoetin beta 2000 IU 5000 IU เพิ่มขึ้น 2.5 เท่า

33. ชื่อยา ยาเดิม ยาใหม่ ความต่าง เหตุผล
Betahistine 6 mg 24 mg 4 เท่า เพิ่มความสะดวกให้ผู้
ป่วย
Verapamil 40 mg 240 mg 6 เท่า ควบคุมอาการได้ดี
ขึ้น
Madopar 200/50 100/25 2 เท่า ควบคุมอาการได้ดี
ขึ้น
NEW

34. Serc
1x3 pc
Max dose 48
mg/day
24
6
???
Betahistine 6 mg

35. ปรึกษาแพทย์ปรับ
ขนาดยาที่เหมาะ
สมตามอาการของ
ผู้ป่วย

36. • การให้ยาผิดไปจากเวลาที่
กำาหนด
• การลืมให้ยาและมีการให้เมื่อ
นึกได้
• การหยดให้ยาเร็วกว่าที่
แพทย์กำาหนด
• การหยดให้ยานานกว่าที่
แพทย์กำาหนด
•การให้ยาคลาดเคลื่อน
4R ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้องตาม
เวลาที่เหมาะสม (Right time)

38. ขอใบ DUE ด้วยนะคะ
เมื่อเตรียม
ยาแล้ว
ควรใช้

39.  Administered before
meal
 Avoid : iron, zinc,
aluminum, magnesium,
,calcium , zinc, sucralfate,
didanosine (ให้ยาห่างไป
2 ชั่วโมง)

40. • การให้ยาผิดช่องทาง เช่น
IV IM IT ID Sc Oral SL
Inhaler
• การใช้ ยาหยอดตา หยอด
หู ผิดข้าง หรือไม่เป็น ไป
ตามที่แพทย์สั่ง
5R ผู้ป่วยจะได้รับยาถูกวิธี
บริหารยาที่เหมาะสม (Right
route)

41. ระวัง !!! ยาหลายรูปแบบ
• เดิม Hypromellose eye gel (Genteal )
ใหม่ Hypromellose eye drop ( Natear)
• เดิม Desmopressin 10 mcg/dose nasal
spray
ใหม่ Desmopressin 4 mcg/ ml inj (Minirin)
• ใหม่ Levofloxacin inj และ tablet

42. NEW
ระวัง !!! ยาหลายรูปแบบ
• นอกจากนั้นยังต้องระวัง morphine
ทั้ง injection 10 mg/ml ,capsule 20 mg
และเพิ่มsyrup 2 mg/ml
เป็น High alert drug!!!
พยาบาลเป็นผู้บริหารยาให้ผู้ป่วย
ไม่เอาขวดยาไว้กับผู้ป่วย
ขอใบ
ยส.5

43. • การผสมยาเข้าดัวยกันโดยไม่เหมาะสม
• การบริหารยาที่เข้ากันไม่ได้เข้าทาง Y
site
• การบริหารยาด้วยเทคนิคที่ไม่ เหมาะสมส่ง
ผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
• การเดินยาเร็วกว่าที่ควรเป็น เช่น IV push
นานกว่า 5นาที
• การบดยาที่ไม่ควรบด หรือยาที่เข้ากันไม่
ได้ทางกายภาพ
6R ผู้ป่วยจะได้รับการบริหารยา
ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม (Right
technique)

44. Incompatibility :
Sodium bicarb
Y-site incompatible
: Acyclovir,
alprostadil,
Administration :
IV drip only no
IV bolus
hypotension
500 mg IV
drip in 60min
750 mg IV
drip in 90min
Levofloxacin injection 750 mg / 150 ml

45. NO FEED

46. 
การสื่อสารเป็นสิ่งสำาคัญ
มาก เน้นไปให้ถึง
ผู้ดูแล

ยาเดิมที่เหลืออยู่ ป้องกัน
การกินยาซำ้าซ้อน

เพื่อแน่ใจว่าผู้ป่วยจะได้ใช้
ยาที่ถูกต้องเหมาะสม
ประเด็นที่ต้องทำาความประเด็นที่ต้องทำาความ
เข้าใจกับคนไข้และญาติเข้าใจกับคนไข้และญาติ

47. HCTZ 50 mg 0.5 tab OD
HCTZ 25 mg 1 tab OD
ประโยชน์ คนไข้ไม่ต้อง
แบ่งเม็ดยา
ข้อควรระวัง หากผู้ป่วย
จดจำาวิธีการใช้เดิม ทำาให้
การรักษาไม่ได้
ประสิทธิภาพ

48. Medication ErrorReporting System
โรงพยาบาลสมุทรสาคร
ผู้พบเหตุ บันทึกเหตุการณ์ในสำาเนาใบสั่งยา ทำาสัญลักษณ์
E แยกตะกร้า
เจ้าหน้าที่ทำารายงาน ส่งใบสั่งยาให้กับเจ้าหน้าที่ลง
ข้อมูลในโปรแกรม
เภสัชกรตรวจสอบและรวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อน
ส่งรายงานแก่หัวหน้างานห้องจ่ายยาผู้ป่วย
เภสัชกรวิเคราะห์ข้อมูล ส่งรายงานความคลาดเคลื่อน
ประจำาเดือน
* * * หากมีรายงานที่มีความรุนแรง
ต่อคนไข้ > E

49. ความสำาคัญของข้อมูล post
dispensing error
มีประโยชน์ต่อการป้องกันแก้ไข
ความคลาดเคลื่อนทางยา

50. Sodium bicarbonate – Sodium chloride
Sodamint –
เกลือ
เกลือ – ผง
เกลือแร่
Sodamint – โซเดียมคลอ
ไรด์

51. ข้อมูลได้รับ
การสะท้อน
ไปถึงผู้
ปฎิบัติงาน
เพื่อเพิ่ม
ความ
ระมัดระวัง

52. ติดตามข้อมูลที่น่าสนใจได้ที่
http://pharmasakhon.org