คู่มือ fatal DI&ยาจิตเวช

1. 1
Fatal Drug Interactions

2. 2
นิยาม
Fatal Drug Interactions

3. 3
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกันที่รุนแรง (Fatal drug interactions)
จะมีลักษณะดังนี้
Significance rating: สรุปการประเมินความรุนแรงของอันตรกิริยาที่เกิดขึ้นและหลักฐานยืนยันประกอบ
ว่าเกิด drug interaction ขึ้นจริง
ระดับนัยสาคัญ: 1
Onset : ระยะเวลาที่เริ่มปรากฏผลทางคลินิก
Rapid: ปฏิกิริยาเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง
Severity: การประเมินความรุนแรงของอันตรกิริยาที่เกิดขึ้น
Major: life-threatening or permanent damage
Documentation: หลักฐานยืนยันประกอบว่าเกิด drug interaction ขึ้นจริง
Established: proven to occur well-controlled studies
Probable: very likely, but not proven clinically
Suspected: may occur, some good data, needs more study

4. 4
Fatal Drug Interactions
ในโรงพยาบาลสงขลา

5. 5
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกันที่รุนแรง (Fatal drug interaction) โรงพยาบาลสงขลา
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน กลไก ผลทางคลินิก การจัดการ
1) Aminoglycoside (Amikacin,
Gentamicin, Streptomycin) –
Loop diuretics (Furosemide,
Torsemide)
ไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดการ
เสริมฤทธิ์การเป็นพิษต่อหู
โดย Aminoglycosides
รบกวน cell membrane ของ
หูชั้นในทาให้ Loop
diuretics ซึมผ่านเข้า cell ได้
มากขึ้น ความเข้มข้นสูงขึ้น
เกิดการทาลายที่รุนแรง
เพิ่ม auditory toxicity,
เกิด hearing loss,
irreversible hearing
1. ตรวจการได้ยินของผู้ป่วย
2. ขนาดยามีความสัมพันธ์กับการเกิด ADR
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาขนาดที่สูงมากเกินไป
3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องไตอาจต้องลดขนาดยา
ตัวหนึ่งหรือ 2 ตัว
2)Amiodarone - Fentanyl ไม่ทราบ เกิด bradycardia ทาให้
cardiac output ลดลง,
เกิด sinus arrest ,
hypotension
1. ถ้าเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน
2. monitor hemodynamic function (BP,HR)
และให้ inotropic, chronotropic และ pressure
support (หากเกิด bradycardia ให้ใช้
vasopressors ขนาดสูง ได้แก่ Epinephrine,
phenylephrine ไม่ใช้ atropine เพราะไม่
ตอบสนอง)
3)Carbamazepine –
Macrolides (Clarithromycin,
Erythromycin)
Macrolide ไปยับยั้งการแปร
รูปที่ตับของ Cabamazepine
จึงถูกกาจัดออกลดลง ทาให้
มีระดับยา Cabamazepine ใน
กระแสเลือดเพิ่มขึ้น
เกิดความเป็นพิษจากยา
Carbamazepine
1. ถ้าเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาร่วมกัน
2. ควบคุมระดับความเข้มข้นของยา
Carbamazepine ในเลือดและสังเกตอาการเป็น
พิษ (ataxia, nystagmus, diplopia, vomiting,
apnea,seizures,coma)
3. หยุดยาตัวใดตัวหนึ่งหรือลดขนาดยาของ
Carbamazepine หรือเปลี่ยนใช้ Macrolide ตัว
อื่น (เช่น Azithromycin) หรือ ATB ตัวอื่นที่
ไม่เกิดปฏิกิริยากับ Carbamazepine
4) Erkot alkaloids (Ergotamine)
- Macrolides (Clarithromycin,
Erythromycin)
Macrolide ไปรบกวนการ
แปรรูปที่ตับของ
Ergotamine ทาให้มีระดับยา
Ergotamine ในกระแสเลือด
สูงขึ้น
อาจเกิด acute
ergotism (N/V,
vasospastic, peripheral
ischemia)
1. ติดตามและแนะนาผู้ป่วยให้สังเกตอาการ
แสดงของ ergotism
2. ลดขนาดยา ergotamine หรือหยุดใช้ยาตัว
ใดตัวหนึ่งหรือทั้ง 2 ตัว
3. หากเกิดภาวะ Macrolide-Ergot-induced
vasospasm แก้ไขโดย Sodium nitroprusside

6. 6
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน กลไก ผลทางคลินิก การจัดการ
5) doPAmine - Phenytoin inj. ไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจาก
doPAmine ทาให้มี
catecholamines ลดลง และ
Phenytoin กดการทางาน
ของกล้ามเนื้อหัวใจ
hypotension และอาจ
เกิด cardiac arrest ได้
1. ควรระมัดระวังอย่างมากที่สุดเมื่อให้
Phenytoin ในผู้ป่วยที่กาลังได้รับ doPAmine
iv drip
2. วัด BP ถ้าเกิด hypotension ต้องหยุดให้ยา
Phenytoin
6) Risperidone – Serotonin
Reuptake Inhibitors
(Fluoxetine, Sertraline)
Fluoxetine ไปยับยั้งการแปร
รูปที่ตับของ Risperidone
ส่งผลให้มีระดับยา
Risperidone ในกระแสเลือด
เพิ่มขึ้น serotonin จึงสะสม
ใน CNS อย่างรวดเร็ว
เพิ่มความเสี่ยงการเกิด
ภาวะ Serotonin
syndrome (CNS
irritability, เพิ่ม muscle
tone, myoclonus,
altered consciousness)
ให้สังเกตอาการแสดงทางคลินิกของผู้ป่วย
จากยา Risperidone เมื่อเริ่มให้ยา หยุดยา หรือ
เปลี่ยนขนาดยา Fluoxetine หรือ ให้ยา
Sertaline ในขนาดสูง (>100 mg/day) ถ้า
จาเป็นอาจปรับขนาดยา Risperidone
7) Nondepol.muscle relaxants
(Pancuronium, Rocuronium,
Vecuronium) - Aminoglycoside
(Amikacin, Gentamicin,
Neomycin, Streptomycin)
เกิดการเสริมฤทธิ์ เนื่องจาก
Aminoglycoside มีฤทธิ์
neuromuscular blocking
เช่นกัน
เกิด non depolarizing
muscle relaxation
สูงขึ้นทาให้เกิด
respiratiory depression
มากขึ้น
ใช้ยาร่วมกันเมื่อจาเป็นเท่านั้น ปรับขนาด
ของยาคลายกล้ามเนื้อ โดยดูจากอาการทาง
neuromuscular ไม่ควรใช้ Calcium salt และ
Anticholinesterase เป็น antidote ควรมี
เครื่องช่วยหายใจเตรียมไว้ให้พร้อม
8) Alteplase- Warfarin เกิดการเสริมฤทธิ์ เพิ่มฤทธิ์ภาวะ
เลือดออกที่รุนแรง
ห้ามใช้ร่วมกัน
9) Metformin- Iodinated
contrast material patenteral
(Diatrizoate Meglumine
(Angiografin), Maglumine + Na
Ioxithalamate (Telebrix)
,Iohexol (Omnipaque), Iodixanol
(Visipaque))
Iodinated contrast material
กระตุ้นให้เกิด renal failure
ส่งผลให้ Metformin ถูก
กาจัดออกทางไตลดลง
เพิ่มความเสี่ยงในการ
เกิด metformin-
induced lactic acidosis
ห้ามใช้ยา 2 ตัวนี้ร่วมกัน หากจาเป็นให้หยุด
ยา Metformin ไม่น้อยกว่า 48 ชม. ก่อนและ
หลังฉีด contrast media
เอกสารอ้างอิง:
1. Tatro DS. Drug interaction facts. Missouri: Fact and Comparisons; 2006.
2. Nephrology Pharmacy Associates. Medfacts pocket guide of drug information. n.p.:
Nephrology Pharmacy Associates; 2000.

7. 7
กรณีศึกษา Fatal drug interactions

8. 8
กรณีศึกษา
1) Aminoglycoside (Amikacin, Gentamicin, Streptomycin) – Loop diuretics (Furosemide, Torsemide)
A case of ototoxicity induced by Furosemide and once-daily Gentamicin therapy
ผู้ป่วยหญิงผิวขาว อายุ 60 ปี มารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรค CAP และ UTI หลังจาก
ได้รับยา Gentamicin 5 dose มีรายงานเกิด bilateral hearing loss มีปัจจัยเสี่ยงคือ อายุ ได้รับยา Furosemide
ร่วมด้วย และอุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น เกิดจาก Aminoglycosides รบกวน cell membrane ของหูชั้นใน
ทาให้ Loop diuretics ซึมผ่านเข้า cell ได้มากขึ้น ความเข้มข้นสูงขึ้นจึงเกิดการทาลายที่รุนแรง พบว่าพิษ
ต่อหูเกิดหลังจากได้รับยา gentamicin เพียง 5 วัน และ furosemide เพียง 1 dose
2)Amiodarone - Fentanyl
ผู้ป่วยชาย อายุ 54 ปี ได้รับ Amiodarone ในระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจได้รับ Fentanyl
เป็นยาสลบ ทาให้มีอาการ bradycardia, hypotension และ cardiac output ลดลง รักษาโดยให้ pressor
agent หลายตัว ได้แก่ epinephrine, norepinephrine, metaraminol แบบ iv infusion และต้องใช้
hemodynamic support เป็นเวลานาน
ผู้ป่วยหญิง อายุ 72 ปี ได้รับ Amiodarone แล้วเกิด sinus arrest, bradycardia หลังจากได้
Fentanyl ร่วมด้วย ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นเมื่อให้การรักษาด้วย ephedrine iv และ isoproterenol iv bolus then
iv infusion
ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ อายุ 33 ปี ได้รับ Amiodarone แล้วเกิด ventricular arrhythmias,
hypotension หลังจากได้ Fentanyl ทาง epidural และ chloroprocaine เป็นยาสลบ ก่อนทา Cesarean
section รักษาโดยให้ phenylephrine
จากการศึกษาแบบ retrospective พบว่า 60% ของผู้ป่วยที่ได้รับ Amiodarone ร่วมกับ Fentanyl จะเกิด
bradycardia, complete heart block เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับ Fentanyl เพียงอย่างเดียว เกิด 17%
3)Carbamazepine (CBZ) – Macrolides (Clarithromycin, Erythromycin)
มีรายงานว่าพบระดับยา CBZ ในกระแสเลือดสูงขึ้นจนเกิดพิษภายใน 1 ชั่วโมงถึงระยะเวลาไม่กี่
วันในเด็กและผู้ใหญ่หลังได้รับยา Erythromycin อาการดีขึ้นและระดับยา CBZ ลดลงหลังหยุดให้ยา
erythromycin
ผู้ป่วยที่ได้รับยา CBZ มาต่อเนื่อง ต่อมาได้รับ Clarithromycin 250 mg PO วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา
10 วัน พบว่าระดับยา CBZ ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น 60% แม้ว่าลดขนาดยา CBZ ลง 20% มีผู้ป่วย 2 ราย ที่
พบอาการพิษจากยา CBZ ที่ระดับความเข้มข้น 15 และ 19 mcg/ml หลังเริ่มให้ยา Clarithromycin อาการดี
ขึ้นหลังหยุดยา Clarithromycin

9. 9
4) Erkot alkaloids (Ergotamine) - Macrolides (Clarithromycin, Erythromycin)
มีรายงานพบผู้ป่วย 18 รายเกิดภาวะ vasospasm ที่รุนแรง เมื่อได้รับยาที่มีส่วนประกอบของ ergot
ในขนาดต่าร่วมกับ Clarithromycin, Erythromycin ขนาดยาของ ergot ที่มีรายงานคือขนาดต่า 0.4 mg/day,
ขนาดสูง 30 mg/day ผู้ป่วยส่วนใหญ่กลับมาปกติหลังจากรักษาด้วย sodium nitroprusside, nitroglycerine
iv, prazosin, nifedipine หรือ captopril มีผู้ป่วย 1 รายต้องให้ limb amputation และผู้ป่วย 4 รายยังคงมี
อาการ paresthesia
5) doPAmine - Phenytoin inj.
มีรายงานพบผู้ป่วย 5 ราย ได้รับ doPAmine infusion เพื่อลด sBP ที่สูงมากกว่า 100 mmHg เมื่อ
ผู้ป่วยมีอาการชักจะให้ phenytoin infusion พบผู้ป่วย 2 รายเกิด cardiac arrest และเสียชีวิต ผู้ป่วยอีก 3
รายเกิด hypotension มีผู้ป่วย 2 ใน 3 รายนี้อาการดีขึ้นเมื่อหยุดให้ phenytoin อาการเหล่านี้พบหลังจาก
ให้ phenytoin infusion ไม่กี่นาที
6) Risperidone – Serotonin Reuptake Inhibitors (Fluoxetine, Sertraline)
ผู้ป่วยได้รับ Risperidone 4-6 mg/day ต่อมาได้ Fluoxetine ร่วมด้วยขนาด 20 mg/day ระยะเวลา 4
สัปดาห์ พบว่าระดับ risperidone ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นจาก 12 ng/ml เป็น 56 ng/ml (367%)
7) Nondepol.muscle relaxants (Pancuronium, Rocuronium, Vecuronium) - Aminoglycoside (Amikacin, Gentamicin,
Neomycin, Streptomycin)
-
8) Alteplase- Warfarin
-
9) Metformin- Iodinated contrast material patenteral (Diatrizoate Meglumine (Angiografin), Maglumine + Na
Ioxithalamate (Telebrix) ,Iohexol (Omnipaque), Iodixanol (Visipaque))
-
เอกสารอ้างอิง:
Tatro DS. Drug interaction facts. Missouri: Fact and Comparisons; 2006.

10. 10
คู่ยาจิตเวชที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน
(Drug interactions) โรงพยาบาลสงขลา

11. 11
คู่ยาจิตเวชที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน (Drug interactions) โรงพยาบาลสงขลา
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน กลไก ผลทางคลินิก การจัดการ
1) Propranolol – Chlorpromazine
(Significance rating=1,
Onset=delayed:day to wk,
Severeity=major: life-threatening or
permanent damage,
Documentation=probable:very likely but
not proven clinically)
CPZ ยับยั้ง first-pass hepatic
metabolism ของ PPNL เพิ่ม
ฤทธิ์ของยา PPNL
เพิ่มฤทธิ์ของยาตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งสองตัว
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: สับสน ประสาท
หลอน เลือดไปเลี้ยงปลายมือปลายเท้าลดลง (ปลายมือ
ปลายเท้าเย็น) ปวดหลัง ปวดข้อ
ลดขนาดยาระหว่างที่ให้
ร่วมกัน
2) Propranolol – Thioridazine
(Significance rating=1,
Onset=delayed:day to wk,
Severeity=major: life-threatening or
permanent damage,
Documentation=probable:very likely but
not proven clinically)
PPNL ยับยั้ง metabolism ของ
Thioridazine
เพิ่มฤทธิ์ของยาตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งสองตัว
Thioridazine ทาให้เพิ่มความเสี่ยงให้เกิด cardiac
arrhythmias
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ความดันต่าเมื่อ
เปลี่ยนท่าทาง วิงเวียนศีรษะ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง น้าลาย
ไหล ลิ้นคับปาก มือสั่นขณะพัก ผิวไวต่อแสงแดด
ท้องผูก เหงื่อออกน้อย ง่วงนอน ปากแห้ง
ลดขนาดยาระหว่างที่ให้
ร่วมกัน อย่างไรก็ตามมีข้อ
ห้ามใช้ยาทั้ง 2 ตัวร่วมกัน
3) Lithium – Haloperidol (Significance
rating=1, Onset=delayed:day to wk,
Severeity=major: life-threatening or
permanent damage,
Documentation=suspected:may occur
some good data but needs more study)
ไม่ทราบ แต่จะทาให้เกิด
Lithium intoxication, EPS
Alterations in consciousness, encephalopathy, EPS,
fever, leukocytosis, increased serum enzyme
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ง่วงนอน มือสั่น
ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง หน้าตาเฉยไร้อารมณ์
น้าลายไหล ลิ้นคับปาก ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
เมื่อให้ยา 2 ตัวร่วมกันให้
ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดโดย
ตลอดระยะ 3 สัปดาห์แรกที่
ใช้ยา หากพบอาการผิดปกติ
ให้หยุดยาตัวใดตัวหนึ่ง และ
ให้การรักษาตามอาการ
4) Thioridazine - Fluoxetine
(Significance rating=1,
Onset=delayed:day to wk,
Severeity=major: life-threatening or
permanent damage,
Documentation=suspected:may occur
some good data but needs more study)
Fluoxetine ยับยั้ง metabolism
ของ Thioridazine
ผลทาให้ระดับยา Thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่ม
ความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias รวมทั้ง
torsades de pointes
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ความดันต่าเมื่อ
เปลี่ยนท่าทาง วิงเวียนศีรษะ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง น้าลาย
ไหล ลิ้นคับปาก มือสั่นขณะพัก ผิวไวต่อแสงแดด
ท้องผูก เหงื่อออกน้อย ง่วงนอน ปากแห้ง
ห้ามใช้ยาทั้ง 2 ตัวร่วมกัน
5) Clozapine – SRIs (Fluoxetine,
Sertraline)
(Significance rating=1, Onset=
delayed:day to wk, Severeity= major:
life-threatening or permanent damage,
Documentation= established: proven to
occur in well-controlled studies)
SSRIs ยับยั้ง hepatic
metabolism ของ Clozapine
เพิ่มระดับ Clozapine ในเลือด ทาให้เพิ่มฤทธิ์ทางเภสัช
วิทยาและเกิดพิษได้
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: อ่อนเพลีย
วิงเวียน ปวดศีรษะ สั่น กระวนกระวาย ผุดลุกผุดนั่ง
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก น้าหนักตัวเพิ่ม ปากแห้ง
คอแห้ง ใจสั่น ตาพร่า เหงื่อออก น้าลายไหล ปัสสาวะ
ลาบาก อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ อาการเหมือน
ไข้หวัด หรืออาการที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ
ตรวจวัดระดับ Clozapine
และสังเกตอาการทางคลินิก
ปรับลดขนาดยา Clozapine
ตามความจาเป็น

12. 12
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน กลไก ผลทางคลินิก การจัดการ
6) Lithium – ACEIs (Captopril,
Enalapril, Quinapril, Ramipril)
(Significance rating=2,
Onset=delayed:day to wk,
Severeity=moderated:deteration of
patient’s status,
Documentation=suspected:may
occur some good data but needs
more study)
ไม่ทราบ (ภาวะขาดน้าจะทาให้
เพิ่มผลทางคลินิก) อาจเกิดจาก
- ACEIs ลด glomerrular
perfusion pressure ทาให้เพิ่ม
การดูดซึมกลับของ Lithium ที่
ท่อไต ผลทาให้ระดับยา
Lithium ในเลือดสูงขึ้น
- ACEIs ทาให้ระดับ
aldersterone ลดลง ทาให้ Na+
depletion ทาให้เกิดการคั่งของ
Lithium
- ACEIs ลด Angiotension II
dehydration ทาให้เกิด
impairment ของ Lithium
excretion ทาให้เพิ่ม blood
Lithium
เพิ่มระดับ Lithium ในเลือดอาจเกิด neurotoxicity
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ง่วงนอน
มือสั่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
ตรวจวัดระดับ Lithium และ
สังเกตอาการพิษจาก
Lithium พิจารณาเลือกใช้ยา
ลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น
7) Lithium – Thiazide diuretics
(HCTZ, Indapamide) (Significance
rating=2, Onset=delayed:day to wk,
Severeity=moderated:deteration of
patient’s status, Documentation=
established:proven to occur in well-
controlled studies)
ลดการกาจัดยา Lithium ทางไต Thiazide diuretics ทาให้ระดับยา Lithium ใน
เลือดเพิ่มสูงขึ้น เกิดพิษจากยา Lithium
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ง่วงนอน
มือสั่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
ตรวจวัดระดับ Lithium และ
สังเกตอาการพิษจาก
Lithium ปรับลดขนาดยา
ตามความเหมาะสม
8) Lithium – ARBs (Irbesartan,
Losartan,Valsartan) (Significance
rating=2, Onset=delayed:day to wk,
Severeity=moderated:deteration of
patient’s status, Documentation=
suspected:may occur some good
data but needs more study)
ลดการกาจัดยา Lithium ทางไต
โดยเพิ่มการดูดซึมกลับ
ARBs ทาให้ระดับยา Lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น
เกิดพิษจากยา Lithium(เดินโซเซ สับสน เพ้อคลั่ง)
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ง่วงนอน
มือสั่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
ตรวจวัดระดับ Lithium และ
สังเกตอาการพิษจาก
Lithium ปรับลดขนาดยา
ตามความจาเป็น
9) Lithium – Carbamazepine
(Significance rating=2,
Onset=delayed:day to wk,
Severeity=moderated:deteration of
patient’s status, Documentation=
suspected:may occur some good
data but needs more study)
ไม่ทราบ ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด adverse CNS effects
ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับยาทั้ง 2 ตัวในขนาดรักษา
ADR ที่อาจเกิดขึ้นขณะใช้ยาร่วมกัน: ซึม
กล้ามเนื้ออ่อนแรง เดินโซเซ สั่น และ hyper
reflexia
ติดตามอาการ neurotoxicity
ถ้าเกิดอาการ ให้หยุดยาตัว
หนึ่งหรือทั้ง 2 ตัว

13. 13
แบบฟอร์มปรึกษาแพทย์กรณีมีการสั่งใช้ยาที่เกิด
อันตรกิริยาต่อกันที่รุนแรง (Fatal drug interactions)
และยาจิตเวช

14. 14
เรียน แพทย์…..…………………………………………..…………….….วันที่........................................
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาจิตเวชที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน (Drug Interactions) ดังนี้
 Propranolol – Chlorpromazine (Sig1): CPZ ยับยั้ง first-pass hepatic metabolism ของ PPNL เพิ่มฤทธิ์
ของยา PPNL ลดขนาดยาระหว่างให้ร่วมกัน
 Propranolol – Thioridazine(Sig1): PPNL ยับยั้ง metabolism ของ Thioridazine เพิ่มความเสี่ยงให้เกิด
cardiac arrhythmias ลดขนาดยาระหว่างให้ร่วมกัน อย่างไรก็ตามมีข้อห้ามใช้ยาทั้ง 2 ตัวร่วมกัน
 Lithium – Haloperidol (Sig1): ไม่ทราบกลไกการเกิด แต่จะทาให้เกิด Lithium intoxication, EPS เมื่อให้
ยา 2 ตัวร่วมกันให้ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดโดยตลอดระยะ 3 สัปดาห์แรกที่ใช้ยา หากพบอาการผิดปกติให้หยุด
ยาตัวใดตัวหนึ่ง และให้การรักษาตามอาการ
 Thioridazine – Fluoxetine (Sig1): Fluoxetine ยับยั้ง metabolism ของ Thioridazine ผลทาให้ระดับยา
Thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias รวมทั้ง torsades de pointes ห้าม
ให้ร่วมกัน
 Clozapine – SRIs(Sig1): SSRIs ยับยั้ง hepatic metabolism ของ Clozapine เพิ่มระดับ Clozapine ในเลือด
ทาให้เพิ่มฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาและเกิดพิษได้ ให้สังเกตอาการทางคลินิก ปรับลดขนาดยา Clozapine ตามความ
จาเป็น
 Lithium – ACEIs (Captopril, Enalapril, Quinapril, Ramipril) (Sig2):
- ACEIs ลด glomerrular perfusion pressure ทาให้เพิ่มการดูดซึมกลับของ Lithium ที่ท่อไต ผลทาให้ระดับยา
Lithium ในเลือดสูงขึ้น,ACEIs ทาให้ระดับ aldersterone ลดลง ทาให้ Na+ depletion ทาให้เกิดการคั่งของ
Lithium,ACEIs ลด Angiotension II dehydration ทาให้เกิด impairment ของ Lithium excretion ทาให้เพิ่ม blood
Lithium,สังเกตอาการพิษจาก lithium เลือกใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น
 Lithium – Thiazide diuretics (HCTZ, Indapamide) (Sig2):ลดการกาจัดยา Lithium ทางไต Thiazide
diuretics ทาให้ระดับยา Lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เกิดพิษจากยา Lithium ให้สังเกตอาการพิษจากยา Lithium
ปรับลดขนาดยาตามความเหมาะสม
 Lithium – ARBs (Irbesartan, Losartan,Valsartan) (Sig2):ลดการกาจัดยา Lithium ทางไต โดยเพิ่มการดูด
ซึมกลับ ARBs ทาให้ระดับยา Lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เกิดพิษจากยา Lithium ให้สังเกตอาการพิษจาก
Lithium ปรับลดขนาดยาตามความจาเป็น
Lithium – Carbamazepine(Sig2):ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด adverse CNS effects ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับยาทั้ง
2 ตัวในขนาดรักษา ให้ติดตามอาการ neurotoxicity ถ้าเกิดอาการ ให้หยุดยาตัวหนึ่งหรือทั้ง 2 ตัว
เภสัชกรผู้ขอคาปรึกษา........................................................................
เรียน แพทย์…..…………………………………………..…………….….วันที่........................................
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาจิตเวชที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน (Drug Interactions) ดังนี้
 Propranolol – Chlorpromazine (Sig1): CPZ ยับยั้ง first-pass hepatic metabolism ของ PPNL เพิ่มฤทธิ์
ของยา PPNL ลดขนาดยาระหว่างให้ร่วมกัน
 Propranolol – Thioridazine(Sig1): PPNL ยับยั้ง metabolism ของ Thioridazine เพิ่มความเสี่ยงให้เกิด
cardiac arrhythmias ลดขนาดยาระหว่างให้ร่วมกัน อย่างไรก็ตามมีข้อห้ามใช้ยาทั้ง 2 ตัวร่วมกัน
 Lithium – Haloperidol (Sig1): ไม่ทราบกลไกการเกิด แต่จะทาให้เกิด Lithium intoxication, EPS เมื่อให้ยา
2 ตัวร่วมกันให้ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดโดยตลอดระยะ 3 สัปดาห์แรกที่ใช้ยา หากพบอาการผิดปกติให้หยุดยา
ตัวใดตัวหนึ่ง และให้การรักษาตามอาการ
 Thioridazine – Fluoxetine (Sig1): Fluoxetine ยับยั้ง metabolism ของ Thioridazine ผลทาให้ระดับยา
Thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias รวมทั้ง torsades de pointes ห้าม
ให้ร่วมกัน
 Clozapine – SRIs(Sig1): SSRIs ยับยั้ง hepatic metabolism ของ Clozapine เพิ่มระดับ Clozapine ในเลือด
ทาให้เพิ่มฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาและเกิดพิษได้ ให้สังเกตอาการทางคลินิก ปรับลดขนาดยา Clozapine ตามความ
จาเป็น
 Lithium – ACEIs (Captopril, Enalapril, Quinapril, Ramipril) (Sig2):
- ACEIs ลด glomerrular perfusion pressure ทาให้เพิ่มการดูดซึมกลับของ Lithium ที่ท่อไต ผลทาให้ระดับยา
Lithium ในเลือดสูงขึ้น,ACEIs ทาให้ระดับ aldersterone ลดลง ทาให้ Na+ depletion ทาให้เกิดการคั่งของ
Lithium,ACEIs ลด Angiotension II dehydration ทาให้เกิด impairment ของ Lithium excretion ทาให้เพิ่ม blood
Lithium,สังเกตอาการพิษจาก lithium เลือกใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่น
 Lithium – Thiazide diuretics (HCTZ, Indapamide) (Sig2):ลดการกาจัดยา Lithium ทางไต Thiazide
diuretics ทาให้ระดับยา Lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เกิดพิษจากยา Lithium ให้สังเกตอาการพิษจากยา Lithium
ปรับลดขนาดยาตามความเหมาะสม
 Lithium – ARBs (Irbesartan, Losartan,Valsartan) (Sig2):ลดการกาจัดยา Lithium ทางไต โดยเพิ่มการดูด
ซึมกลับ ARBs ทาให้ระดับยา Lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เกิดพิษจากยา Lithium ให้สังเกตอาการพิษจาก
Lithium ปรับลดขนาดยาตามความจาเป็น
Lithium – Carbamazepine(Sig2):ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด adverse CNS effects ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับยาทั้ง
2 ตัวในขนาดรักษา ให้ติดตามอาการ neurotoxicity ถ้าเกิดอาการ ให้หยุดยาตัวหนึ่งหรือทั้ง 2 ตัว
เภสัชกรผู้ขอคาปรึกษา........................................................................

15. 15
เรียน แพทย์…..…………………………………….………..……………........................................................................................วันที่...........................................................
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกันที่รุนแรง (Fatal Drug Interactions) ดังนี้
คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน กลไก ผลทางคลินิก การจัดการ
Aminoglycoside (Amikacin,
Gentamicin, Streptomycin) –Loop
diuretics (Furosemide, Torsemide)
เสริมฤทธิ์การเป็นพิษต่อหูโดย
Aminoglycosides รบกวน cell membrane
ของหูชั้นในทาให้ Loop diuretics ซึมผ่าน
เข้า cell ได้มากขึ้น ความเข้มข้นสูงขึ้น
เพิ่ม auditory toxicity,
เกิด hearing loss,
irreversible hearing
1. ตรวจการได้ยินของผู้ป่วย
2. ขนาดยามีความสัมพันธ์กับการเกิด ADR ควรหลีกเลี่ยง
การใช้ยาขนาดที่สูงมากเกินไป
3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องไตต้องลดขนาดยาตัวหนึ่งหรือ 2 ตัว
Amiodarone - Fentanyl ไม่ทราบ เกิด bradycardia ทาให้
cardiac output ลดลง,
เกิด sinus arrest ,
hypotension
1. ถ้าเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน
2. monitor hemodynamic function (BP,HR) และให้
inotropic, chronotropic และ pressure support (หากเกิด
bradycardia ให้ใช้ vasopressors ขนาดสูง ได้แก่
Epinephrine, phenylephrine ไม่ใช้ atropine ไม่ตอบสนอง)
Carbamazepine – Macrolides
(Clarithromycin, Erythromycin)
Macrolide ไปยับยั้งการแปรรูปที่ตับของ
Cabamazepine จึงถูกกาจัดออกลดลง ทา
ให้มีระดับยา Cabamazepine ในกระแส
เลือดเพิ่มขึ้น
เกิดความเป็นพิษจากยา
Carbamazepine
1. ถ้าเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาร่วมกัน
2. ควบคุมระดับความเข้มข้นของยา Carbamazepine ใน
เลือดและสังเกตอาการเป็นพิษ (ataxia, nystagmus,
diplopia, vomiting, apnea,seizures,coma)
3. หยุดยาตัวใดตัวหนึ่งหรือลดขนาดยาของ Carbamazepine
หรือเปลี่ยนใช้ Macrolide ตัวอื่น (เช่น Azithromycin) หรือ
ATB ตัวอื่นที่ไม่เกิดปฏิกิริยากับ Carbamazepine
 Erkot alkaloids (Ergotamine) -
Macrolides (Clarithromycin,
Erythromycin)
Macrolide ไปรบกวนการแปรรูปที่ตับของ
Ergotamine ทาให้มีระดับยา Ergotamine
ในกระแสเลือดสูงขึ้น
อาจเกิด acute
ergotism (N/V,
vasospastic, peripheral
ischemia)
1. ติดตามและแนะนาผู้ป่วยให้สังเกตอาการแสดงของ
ergotism
2. ลดขนาดยา ergotamine หรือหยุดใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งหรือ
ทั้ง 2 ตัว
3. หากเกิดภาวะ Macrolide-Ergot-induced vasospasm
แก้ไขโดย Sodium nitroprusside
doPAmine - Phenytoin inj. ไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจาก doPAmine ทา
ให้มี catecholamines ลดลง และ
Phenytoin กดการทางานกล้ามเนื้อหัวใจ
hypotension และอาจเกิด
cardiac arrest ได้
1. ควรระมัดระวังอย่างมากที่สุดเมื่อให้ Phenytoin ในผู้ป่วย
ที่กาลังได้รับ doPAmine iv drip
2. วัด BP ถ้าเกิด hypotension ต้องหยุดให้ยา Phenytoin
Risperidone – Serotonin
Reuptake Inhibitors (Fluoxetine,
Sertraline)
Fluoxetine ไปยับยั้งการแปรรูปที่ตับของ
Risperidone ส่งผลให้มีระดับยา
Risperidone ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น
serotonin จึงสะสมใน CNS อย่างรวดเร็ว
เพิ่มความเสี่ยงการเกิด
ภาวะ Serotonin
syndrome (CNS irritability,
เพิ่ม muscle tone, myoclonus,
altered consciousness)
ให้สังเกตอาการแสดงทางคลินิกของผู้ป่วยจากยา
Risperidone เมื่อเริ่มให้ยา หยุดยา หรือเปลี่ยนขนาดยา
Fluoxetine หรือ ให้ยา Sertaline ในขนาดสูง (>100
mg/day) ถ้าจาเป็นอาจปรับขนาดยา Risperidone
Nondepol.muscle relaxants
(Pancuronium, Rocuronium,
Vecuronium) - Aminoglycoside
(Amikacin, Gentamicin, Neomycin,
Streptomycin)
เกิดการเสริมฤทธิ์ เนื่องจาก
Aminoglycoside มีฤทธิ์ neuromuscular
blocking เช่นกัน
เกิด non depolarizing
muscle relaxation สูงขึ้น
ทาให้เกิด respiratiory
depression มากขึ้น
ใช้ยาร่วมกันเมื่อจาเป็นเท่านั้น ปรับขนาดของยาคลาย
กล้ามเนื้อ โดยดูจากอาการทาง neuromuscular ไม่ควรใช้
Calcium salt และ Anticholinesterase เป็น antidote ควรมี
เครื่องช่วยหายใจเตรียมไว้ให้พร้อม
Alteplase- Warfarin เกิดการเสริมฤทธิ์ เพิ่มฤทธิ์เลือดออกรุนแรง ห้ามใช้ร่วมกัน
 Metformin- Iodinated
contrast material patenteral
Iodinated contrast material กระตุ้นให้เกิด
renal failure ส่งผลให้ Metformin ถูก
กาจัดออกทางไตลดลง
เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด
metformin-induced
lactic acidosis
ห้ามใช้ยา 2 ตัวนี้ร่วมกัน หากจาเป็นให้หยุดยา Metformin
ไม่น้อยกว่า 48 ชม. ก่อนและหลังฉีด contrast media
เภสัชกรผู้ขอคาปรึกษา...........................................................................................

16. 16
เฉพาะผู้ป่วยใน
คาสั่งการรักษาของแพทย์
 เปลี่ยนแปลงรายการยา…………………………………..…………………………………………...
เปลี่ยนแปลงรายการยา………………………………………………………………………………..
เปลี่ยนแปลงรายการยา………………………………………………………………………………..
เปลี่ยนแปลงรายการยา………………………………………………………………………………..
 เปลี่ยนแปลงขนาดยา……………………..…………………………………………………………..
เปลี่ยนแปลงขนาดยา………………………...………………………………………………………..
เปลี่ยนแปลงขนาดยา………………………...………………………………………………………..
เปลี่ยนแปลงขนาดยา………………………...………………………………………………………..
 ยืนยันการใช้ยาคู่เดิม และติดตามผู้ป่วยตามแนวทางการจัดการที่ระบุไว้
ผลการติดตาม……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
แพทย์ผู้สั่งการรักษา……………………………วันที่………..………
พยาบาลผู้รับคาสั่งการรักษา....................………………วันที่…………..……

17. 17
แบบบันทึกแนบ OPD card กรณีมีการสั่งใช้ยาจิตเวช
ที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน (Drug interactions)

18. 18
ตัวอย่างแบบบันทึกแนบ OPD card กรณีมีการสั่งใช้ยาจิตเวช
ที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน (Drug interactions) (สีส้ม)
ผู้ป่วยได้รับยาที่มี Drug Interaction
ชื่อผู้ป่วย……………………………………….…………………………………………...…HN….………………..…………………
ชื่อยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน อาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยขณะที่ใช้ยา
 Propranolol – Chlorpromazine สับสน ประสาทหลอน เลือดไปเลี้ยงปลายมือปลายเท้าลดลง (ปลายมือปลายเท้าเย็น)
ปวดหลัง ปวดข้อ
 Propranolol – Thioridazine ความดันต่าเมื่อเปลี่ยนท่าทาง วิงเวียนศีรษะ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง น้าลายไหล ลิ้นคับปาก มือสั่น
ขณะพัก ผิวไวต่อแสงแดด ท้องผูก เหงื่อออกน้อย ง่วงนอน ปากแห้ง
 Lithium – Haloperidol ง่วงนอน มือสั่น ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง หน้าตาเฉยไร้อารมณ์ น้าลายไหล ลิ้นคับปาก
ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
 Thioridazine - Fluoxetine ความดันต่าเมื่อเปลี่ยนท่าทาง วิงเวียนศีรษะ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง น้าลายไหล ลิ้นคับปาก มือสั่น
ขณะพัก ผิวไวต่อแสงแดด ท้องผูก เหงื่อออกน้อย ง่วงนอน ปากแห้ง
 Clozapine – SRIs (Fluoxetine,
Sertraline)
อ่อนเพลีย วิงเวียน ปวดศีรษะ สั่น กระวนกระวาย ผุดลุกผุดนั่ง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก
น้าหนักตัวเพิ่ม ปากแห้ง คอแห้ง ใจสั่น ตาพร่า เหงื่อออก น้าลายไหล ปัสสาวะลาบาก
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ อาการเหมือนไข้หวัด หรืออาการที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ
 Lithium – ACEIs (Captopril,
Enalapril, Quinapril, Ramipril)
ง่วงนอน มือสั่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
 Lithium – Thiazide diuretics
(HCTZ, Indapamide)
ง่วงนอน มือสั่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
 Lithium – ARBs (Irbesartan,
Losartan,Valsartan)
ง่วงนอน มือสั่น ปวดศีรษะ ท้องเสีย คลื่นไส้ ปวดท้อง
Lithium – Carbamazepine ซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรง เดินโซเซ สั่น และ hyper reflexia
หมายเหตุ: หากพบว่าผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าว กรุณาส่งปรึกษาแพทย์โดยด่วน ทั้งนี้เพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย

19. 19
แนวทางปฏิบัติกรณีมีการสั่งใช้ยาที่เกิด
อันตรกิริยาต่อกัน (Drug interactions)

20. 20
แนวทางปฏิบัติกรณีมีการสั่งใช้ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน (Drug interactions:DIs)
พบคาสั่งใช้คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน
Fatal DIs และยาจิตเวช
ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน
เภสัชกรปรึกษาแพทย์โดยบันทึกลง
“แบบฟอร์มปรึกษาแพทย์กรณีมีการสั่งใช้
ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน”
แพทย์สั่งการรักษา โดยพิจารณาข้อมูลที่
ปรากฏในแบบฟอร์มฯ
พยาบาลรับคาสั่งการรักษา เภสัชกรจ่ายยา
ตามคาสั่งแพทย์ หากเป็นยาจิตเวช และ
แพทย์ยืนยันให้ใช้คู่กัน ให้แนบ “แบบ
บันทึกสาหรับแนบ OPD card” (สีส้ม)
เภสัชกรบันทึกผลการติดตามลง
“แบบฟอร์มปรึกษาแพทย์กรณีมีการสั่งใช้
ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน)” แล้วส่ง DIS
DIS รวบรวมบันทึกข้อมูล สรุปผลและ
เผยแพร่ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องรับทราบ
เภสัชกรปรึกษาแพทย์โดยบันทึกลง
“แบบฟอร์มปรึกษาแพทย์กรณีมีการสั่งใช้
ยาที่เกิดอันตรกิริยาต่อกัน”
แพทย์สั่งการรักษา โดยพิจารณาข้อมูลที่
ปรากฏในคอมพิวเตอร์หรือในแบบฟอร์ม
เภสัชกรจ่ายยาตามคาสั่งแพทย์
หากเป็นยาจิตเวช และแพทย์ยืนยันให้ใช้
คู่กัน ให้แนบ “แบบบันทึกสาหรับแนบ
OPD card” (สีส้ม) กับ OPD card ของ
ผู้ป่วยด้วย เพื่อเฝ้าระวัง ADR ด้วย แล้วส่ง
แบบฟอร์มปรึกษาแพทย์นั้น
มายัง DIS
DIS รวบรวมบันทึกข้อมูล สรุปผลและ
เผยแพร่ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องรับทราบ