Xerrada del Dr. Martí Pons Òdena sobre ventilació no invasiva i suport respiratori fora de la UCI Pediàtrica #CFCLleida15

1. SUPORT RESPIRATORI FÓRA
DE LA UCI PEDIÁTRICA
Dr. Martí Pons Òdena UCIP
CURS DE FORMACIÓ PEDIATRIA.
LLEIDA
5 MARÇ 2015

2. CONFLICTES D’ INTERÉS
•Xerrades per a Maquet, Dräger y Fisher &
Paykel
•Consultor para dispositivos/prototipos de
Dräger, Vygon

3. Suport respiratori fóra UCIP
 Planta general
 Oxigenoterapia d’alt flux
 Unitat de cures intermedies
 CPAP
 VNI en el pacient crònic aguditzat
 Domicili

4. Suport respiratori fóra UCIP
 Planta general
 Oxigenoterapia d’alt flux
 Unitat de cures intermedies
 CPAP
 VNI en el pacient crònic aguditzat
 Domicili

5.  ¿Qué NO és l’oxígen d’alt flux?
 Experiència publicada a Intensius Pediàtrics
 Experiència a planta general de Pediatría
 Experiència a Pediatría/UCIP en HSJD
 Idees per endur-se’n a casa
Oxigenoteràpia d’alt flux

6. ¿Qué NO és l’oxígen d’alt flux?

8. Breaking news!

9. Experiència publicada en UCI pediàtrica

10.  Estudi observacional prospectiu
 Experiència en 16 pacients (60% PO cardíac)
 Resposta positiva en 14/18 (episodis)
 Pas de satHb 90 a 94%
 4 precissen VNI

11. CRITERIS ADMISSIÓ A UCIP
Necessitat de més de 2 litres/min de oxígen
PROTOCOL : 8 Litres/min d’entrada
FiO2 per a mantenir satHb >94%
IC 95% media
poblac
22 a 50%
18 a 40%
17 a 44%
5,7 a 20%
2,5 a 16,5%
Estudi retrospectiu

12.  Estudi retrospectiu en 2 anys consecutius
 Reducció tasa intubació del 23 al 9% (p=0.043)
 Els pacients respondedors presenten major
descens de la FR
 Descens en 2 dies la estada mitjana a UCIP

13. MAIN RESULTS:
• UN RCT . Estudi pilot amb 19 participants que compara amb campana
de Hood.
•O2 similar a las 24 hores.
• No evidència en durada total de oxígen, temps a l’alta o estada.
•No efectes adversos
•Cap participant precissa suport respiratori.

14. • 75 pacients amb bronquiolitis
• No diferències en estada ni ingrés a UCIP
EXCLUSIÓ de pacients trasl.ladats a UCIP !!!!
No dissenyat per a detectar diferències en % ingressos
en UCIP

15. Joan Calzada Hernández, Marta Simó Nebot, Juan José Garcia Garcia, Jordi Pou
Fernández.
Servicio de Pediatría. Hospitalde Barcelona
Soporte respiratorio precoz
en pacientes afectos de
bronquiolitis aguda
Experiència en Pediatría/PICU en HSJD

16.  Describe use of early respiratory support in infants diagnosed with
bronchiolitis in our hospital
 Compare clinical results between years:
- 2009/2010: non-protocolized respiratory support
- 2011/2012: protocolized early beginning respiratory
- 2013/2014: optiflow junior
Objetives

17. Cohortes
2009/2010
n = 35
2011/2012
n = 38
2013/2014
N= 57
p
Edad al ingreso
[Mediana (IQR)]
44 (29-60) 62.5 (37-121) 60 (45-165) ns
Peso (kg) [media (IC95)] 4.57 (4.20-4.94) 5.30 (4.63-5.95) 5.2 ns
Score HSJD Admission
[Mediana (IQR)]
10 (7-11) 8 (7-9.5) 9( 8-10) <0.05
SatHb ingreso
[media (IC95)]
93.4 (92-95) 95 (95.6-98) 95.5 (93-98) ns
RSV (%) 86 91 ns
Visitas en urgencias x BA 938 604
Tasa de ingreso BA (%)
33.4
(309 Ingresos)
37.4
(226 Ingresos)
Resultados

18. Variables
2009/2010
n = 35
2011/2012
n = 38
2013/2014
n=57
p
Admissió a UCIP [n. (% Trat HFO) 13 (37.1) 14 (36.8) 18 (32%) ns
Admissió UCIP X bronquiolitis TOTAL 50 80
Necessitat de VM (n)
4 (11%)
( IC95 3-27%)
2 (5%)
( IC95 0.6-16%)
5 (8%)
( IC95 3-19%) ns
Estada UCIP (dies) 8.15 4.79 3.37 ± 0.32 <0.05
CPAP/ NIV Global 1/12 4/8 11
Rescat només VNI 4.70 3.33 13 0.170?
Estada Hospital (dias) 10.09 8.13 0.057?
Us de oxígen (dias) 9.23 7.46 0.058?
Durada OAF 3.64 3.47 2.75 ns

19. Variables
2009/2010
n = 35
2011/2012
n = 38
2013/2014
n=57
p
Admissió a UCIP [n. (% Trat HFO) 13 (37.1) 14 (36.8) 18 (32%) ns
Admissió UCIP X bronquiolitis TOTAL 50 80
Necessitat de VM (n)
4 (11%)
( IC95 3-27%)
2 (5%)
( IC95 0.6-16%)
5 (8%)
( IC95 3-19%) ns
Estadía UCIP (dies) 8.15 4.79 3.37 ± 0.32 <0.05
CPAP/ NIV Global 1/12 4/8 11
Rescat només VNI 4.70 3.33 13 0.170?
Estada Hospital (dias) 10.09 8.13 0.057?
Us de oxígeno (dias) 9.23 7.46 0.058?
Duració en OAF 3.64 3.47 2.75 ns

20. Idees per a endur-se a casa
Els dispositiu d’alt flux potser és una CPAP
fàcil de posar….però té límits!!!
Els dispositius de alt flux semblen disminuir
en lactants amb bronquiolitis la necessitat de
VNI e INTUBACIÓ….

21. NNT 12 (IC 95% 6 a 250) favorable a CPAP vs ALTO FLUJO,
y ninguna diferencia entre alto flujo y O2 en gafas.
No sería ético volver a estudiarlo

24. Suport respiratori fora UCIP
 Planta general
 Oxigenoterapia d’alt flux
 Unitat de cures intermedies
 CPAP
 VNI en el pacient crònic aguditzat
 Domicili

25. Aire Oxígeno
Interfase
=
R espiratoria
Manómetro
Sistemas CPAP

26. Bubble CPAP System
Fisher & Paykel®

27. ∆ IPAP:  2 cm H2O cada 5 minutos hasta Vc objetivo (mejoría trabajo respiratorio)
∆ EPAP: según reclutamiento y oxigenación
∆ rampa: según tolerancia y Vc conseguido
Valores habituales:
IPAP: 10 – 18 cmH2O*
EPAP: 5 – 8 cmH2O
Rampa: 0,05 – 0,1 s
Oronasal/Facial
EAP/Apneas/Bronquiolitis
CPAP 4 – 8 cmH2O
Considerar Helmet, interfase
nasal o cánulas nasales
Vc: 6 – 11 ml/kg
Disminución FR/FC en 2 – 6 h
Mejoría del SF en las siguientes horas
PaO2/FiO2 > 175 en la 1ªh en SDRA
Interfase
Respirador
Programación inicial
FiO2: para SatO2 93-97%
Buscar efectividad
Objetivos
*Valores superiores a 16 cmH2O no recomendados en pacientes neuromusculares
*Valores superiores a 18 cmH2O sólo recomendados en cortos periodos de reclutamiento
S/T PS
IPAP: 8 cmH2O PS sobre PEEP: 4 cmH2O
EPAP: 4 cmH2O PEEP: 4 cmH2O
Rampa lenta (0,2 s) Rampa lenta (0,2 s)
Trigger inspiratorio: automático Trigger inspiratorio: mínimo
Trigger espiratorio: automático Trigger espiratorio: 40% 80%
FR rescate mínima Ti máxima similar al paciente
Ti rescate: similar al paciente
Especifico Convencional con módulo de VNI
(Interfase sin orificio espiratorio ni válvula antiasfíxia)
FiO2 ≥ 0.5: respirador con mezclador

28. EAP/Apneas/Bronquiolitis
CPAP 4 – 8 cmH2O
Considerar Helmet, interfase
nasal o cánulas nasales

29. Suport respiratori fóra UCIP
 Planta general
 Oxigenoterapia d’alt flux
 Unitat de cures intermedies
 CPAP
 VNI en el pacient crònic aguditzat
 Domicili

30. Ventilació NO INVASIVA
 Amb pressió POSITIVA
 Amb pressió NEGATIVA
Ventilació mecànica que evita la intubació
endotraqueal o traqueotomía

31. Efectes sobre el pulmó
 Recluta alvéols colapsats o no ventilats
 Aumenta la capacitat residual funcional
 Millora la relació ventilació-perfusió
 Millora la dinàmica pulmonar
 Disminueix el “treball de respirar”

32.  Pacient
 Material
 Interfases - arnés
 Respiradors - tubuladures
 Accesoris: humidificació, válvula plateau…
 Estrategia
 Monitorització
 ¿Problemes?
Ac antiVNI
¿Cóm començar?

33. VNI: 3 poblacions diferents
 VNI inicial
 VNI postextubación de rescate
 VNI postextubación electiva
Pacient
eVNIrVNIiVNI
31±1136±1648±19FR inicial
130±33132±26150±28FC inicial
311±77289±96266±102S/F inicial
32,5 ±836,2 ±1649,4 ±26FiO2 inicial
P< 0,05
Tres poblaciones diferentes

34. Comparison of the pulse oximetric saturation/fraction of
inspired oxygen ratio and the PaO2/fraction of inspired
oxygen ratio in children. Khemani RG, Patel NR, Bart RD
3rd, Newth CJ. Chest. 2009 Mar;135(3):662-8.
P/F = (S/F - 76)/0.62
r = 0.87
Sat Hb < 98%

35. SF
95/0.3= 316
95/0.4= 237
95/0.5= 190
95/0.6= 160
95/0.8= 120

36. PF 200 235 201 212 221 236
PF 300 315 263 253 264 296
Rice
Chest
2007
Khemani
Chest
2009
Thomas
PCCM
2010
Khemani
PCCM
2012
Lobete
JCC
2013
SF : PF relació
PF 100 148 146

37. Necessitat de protecció via aérea
Coma
Hemorragia digestiva activa/vómits
Inestabilitat hemodinàmica: shock
Traumatismes craneo-facials
SDRA (paO2/FiO2 < 150)
SDRA (paO2/FiO2 > 150)/Insuficiencia respiratoria greu
Secrecions abundants i espeses
Malformacions craneo-facials ( uso de HELMET)
Neumotórax no drenat
Neumotórax drenat
Cirugía esofàgica o gàstrica recent
Antecedents de ruptura esofàgica
Contraindicacions
Pacient

38. Material
Protecció
Abans d’aplicar la interfase!

39. C
Non vented
Interfases: ports d’exhalació
Vented

40. Interfases: vàlvula antiasfíxia
Vàlvula Anti-asfixia

41. Interfases BLPAP Nº episodis
(Porcentaje)
Edat
Mitjana
(mesos)
Efectivitat %
Buco
nasal
Total 247 (68,5) 31,6 76+
Buconasal 166 (46) 67 81*
Nasal com
buconasal 81 (22,5) 10,5 69*
Nasal
Total 26 (7,5) 100 80
Nasal 22 (6) 127 81
Pròtesi binasal 4 (1) 1,24 66
Tub nasofaríngic 87 (24) 1,8 73,5+
Anàlisi de la efectivitat 2005-2009
Hospital Sant Joan de Déu

42. Èxit 73%
i-NIV 63%
e-NIV82%

43. Les interfases alternatives tenen uns resultats
raonablement bons
Conclusions parcials

44. Noves interfases
Helmet Màscara facial
Total

45. Avanços en interfases
 Interfase facial Total
Respirador-Interfases Èxit
BiPAP Vision-FACIAL TOTAL 80%
Resp.Convencional-TN 73%

46. Author Number
of patients
Ventilator Mean Age
months
Global
Efficacy
Essouri 2005
(2000-2004)
113 Evita 2 Dura 64
73%
Bernet 2006
(2002-2003) 42
Evita 4 29,4
57%
Muñoz-Bonet
2010
(2003-2009) 47
Evita 4 85
81%
Yáñez 2008
(2005)
25 Vision /
Servo-i
16 72%
Mayordomo
2009
(2004-2008)
116
Vision /
Infant flow 9 80,7%
Nunes 2010
(2005-2008) 116
Infant flow/
Vision
9,4
76%
Lum*2010
(2004-2006) 278 Vision 8,7
75%
Pons
(1999-2010) 810
Vision /
Servo-i
40,9
Median 10,4
74%
VNI: Principals publicaciones pediàtriques

47.  Respiradors
VNI: Principals publicaciones pediàtriques

48. VNI en el pacient agut
 Últims avanços en VNI
 Monitorizació/quan parar la VNI
 Interfases
 Modos
 Ideas para llevar a casas

49. ¿Quan no insistir en VNI?
Análisis Multivariante
SF ratio a 1 y 6 horas

50. VNI i quocient SF
75% pacientes con éxito tiene SF> 200 a las 2 horas pero
50% pacientes con fracaso también tienen SF> 200

51.  SDRA (paO2/FiO2 a 1 hora < 175)
 Pneumònia Bacteriana (SF ratio a 2 hores < 117)
 Pneumònia Bacteriana (SF ratio a 2 hores < 189)
¿Quan no insistir en VNI?
Punt-tall SF ratio 189
Sens= 86% Especif=74%
“SpO2/FiO2 (S/F ratio) as a predictor of
VNI failure in children with hypoxemic
respiratory insufficiency”

52. Conclusions parcials
SF ratio a les 1, 2, 6 hores sembla ser un bon
factor predictor de fracàs de la VNI
No insistiu en pacients hipoxèmics no
responedors. Sigueu tenaços, pero no cabuts!
 La línea vermella no s’ha de creuar mai

53.  Les interfases d’aparició més recent son molt
comfortables per al pacient
Conclusions parcials

54. ∆ IPAP:  2 cm H2O cada 5 minutos hasta Vc objetivo (mejoría trabajo respiratorio)
∆ EPAP: según reclutamiento y oxigenación
∆ rampa: según tolerancia y Vc conseguido
Valores habituales:
IPAP: 10 – 18 cmH2O*
EPAP: 5 – 8 cmH2O
Rampa: 0,05 – 0,1 s
Oronasal/Facial
EAP/Apneas/Bronquiolitis
CPAP 4 – 8 cmH2O
Considerar Helmet, interfase
nasal o cánulas nasales
Vc: 6 – 11 ml/kg
Disminución FR/FC en 2 – 6 h
Mejoría del SF en las siguientes horas
PaO2/FiO2 > 175 en la 1ªh en SDRA
Interfase
Respirador
Programación inicial
FiO2: para SatO2 93-97%
Buscar efectividad
Objetivos
*Valores superiores a 16 cmH2O no recomendados en pacientes neuromusculares
*Valores superiores a 18 cmH2O sólo recomendados en cortos periodos de reclutamiento
S/T PS
IPAP: 8 cmH2O PS sobre PEEP: 4 cmH2O
EPAP: 4 cmH2O PEEP: 4 cmH2O
Rampa lenta (0,2 s) Rampa lenta (0,2 s)
Trigger inspiratorio: automático Trigger inspiratorio: mínimo
Trigger espiratorio: automático Trigger espiratorio: 40% 80%
FR rescate mínima Ti máxima similar al paciente
Ti rescate: similar al paciente
Especifico Convencional con módulo de VNI
(Interfase sin orificio espiratorio ni válvula antiasfíxia)
FiO2 ≥ 0.5: respirador con mezclador

55. S/T
Valores habituales:
Nivel de trigger neural: 0,8 – 1 cmH2O
Pico Edi: 5 – 20 microvolts
Activar Autotrack plus si disponible
Retirar temporalmente humidificación activa
Si disponibilidad:
Optimizar el trigger espiratorio
Ti máximo similar al paciente
PS
Trigger Neural
Nivel trigger neural 0,5 – 2 cmH2O/ microvolts
Edi trigger 0,5 microvolts
PEEP, FiO2 y los mismos parámetros de rescate
Alarma de límite de presión > 25 – 30 cmH2O
CPAP Cánulas nasales, interfase
nasal, Helmet, tubo
nasofaríngeo
Reducir al máximo las fugas
Modo T - A/C P
FR: 5 menos
Ti: similar al paciente 0,3 – 0,5 s
Si está disponible en el respirador:

56. Fallo Hipoxémico: SF < 270
Nueva
evaluación en
1 – 2 h
SF > 200
SF ≤ 200
NO
Descenso FC/FR
Considere intubación
No SDRASDRA moderado/grave
Rx tórax
SF > 235SF ≤ 235
Continuar BLPAP
pero reevaluar
periódicamente
SF > 200SF 150 – 200SF ≤ 150
VM. Estrategia de
protección pulmonar
No SDRA o SDRA leve
Bilateral Unilateral
Aplicar CPAP 5 cmH2O
x 5 min
Posteriormente BLPAP
EAP
BLPAP
EPAP > 8 cm
NO
Descenso FC/FR
Vigilancia
estrecha
Descenso FC/FR
NO
Descenso FC/FR

57. Fallo Respiratorio tipo II
Nueva
evaluación en
1 – 2 h
SF 2 – 6 h ≤ 200
NO Descenso FC/FR
Riesgo superior de fracaso
SF > 235SF ≤ 235
Continuar
CPAP/BLPAP
pero reevaluar
periódicamente
SF ≤ 100
pH < 7,15
Ventilación
Mecánica
Monitorización
estrecha
Edad < 6 meses
Riesgo superior de fracaso
SF 100 – 200
pH < 7,25
SF > 200
pH > 7,25
Considerar BLPAP
y
EPAP > 6 cmH2O
NO
Descenso FC/FR
SF 2 – 6 h > 200
Descenso FC/FR

58. Pacientes con mayor riesgo de
fracaso de la VNI inicial
 Hipoxemia
 FiO2> 80% 1 hora; >60%
 SDRA
 Edad
 Lactantes < 6 meses
 No mejora trabajo resp. WOB.
 No descenso FR and FC a 2h
 Mayor IPAP a 2h/ MAP> 11.5
 pH < 7.25
 PRISM o PELOD elevado.

59. VNI
Conclusiones
VNI

60. Ideas para llevar a casa
 SF ratio
 Pot utilitzar-se per a seleccionar als pacients
 És bon predictor de fracàs de forma precoç en el
pacient hipoxémic
 Els darrers avenços en interfases i modes, encara
que prometedors no han demostrat avantatges
 Selecciona al pacient d’acord amb material i
experiència del teu equip

61. Suport respiratori fóra UCIP
 Planta general
 Oxigenoterapia d’alt flux
 Unitat de cures intermedies
 CPAP
 VNI en el pacient crònic aguditzat
 Domicili

62. VENTILACIÓ MECÀNICA
DOMICILIARIA

63. Domicili
 Quins pacients són de risc?
 SAHOS
 Malformacions craniofacials
 Hipoventilació nocturna
 Obesitat
 Malaltia Neuromuscular
 Alteracions caixa toràcica
 Patologia pulmonar
 Displasia broncopulmonar
 Fibrosi quística

64. DIAGNÒSTIC
Enf Neuromuscular 26 %
Pat laringotraqueal 16,1%
Hipoventilació central 11,7%
Lesió medular 8,9%
Encefalopatía 8,5%
SAOS 5,6%
Pat pulmonar crónica neonatal 5,2%
Alt Paret toràcica 3,2%
A Chiari II 2,4%
Pat diafragmàtica 2,4%
Altres 9,3%

65. Domicili
 Com identificar-los?
 Anamnesi
 Equilibri àcid-base
 Registre pulsioximetric nocturn
 Polisomnografia nocturna

66. EPIDEMIOLOGIA

67. Interfase…clau de l’èxit!
 Tipus
 Forma
 Tamany
 Material

68.  Nadons i
lactants petits
Interfase…clau de l’èxit!

69.  Preescolars
Interfase…clau de l’èxit!

70.  Escolars i adolescents
Interfase…clau de l’èxit!

71.  Skin lesion
Interfase…clau de l’èxit!

72. Interfase…clau de l’èxit!
 Nens no
col·laboradors

73. Respiradors VNI domiciliaris
Moltes opcions:
CPAP /BiPAP
Volum garantit
Doble programa

74. Adaptació en nens col·laboradors

75. Resultats generals:
0 20 40 60 80 100
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
VMD
1
30
Casos totales
por año
EXPERIENCIA ACTUAL

76. Resultats HSJD: 100 pacients
0
5
10
15
19921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014
Traqueo
VNI
19 24
3
1
16
Casos iniciados
por año
VNI
1998
VMD
1992

77. www.gruporespiratoriosecip.com