อ.พญ.ภาวดี สุนทรชีวิน

1. Trauma initial assessment & resuscitation
การประเมินและดูแลรักษาผูไดรับบาดเจ็บในระยะแรก
พญ. ภาวดี สุนทรชีวิน
ผูบาดเจ็บรุนแรงในระยะแรกจําเปนจะตองไดรับการประเมิน การตรวจและการใหการดูแลรักษา
ตามลําดับความเรงดวน เพื่อแกไขภาวะที่เปนอันตรายตอชีวตไดอยางทันทวงที
ิ
การประเมินและการดูแลรักษาผูบาดเจ็บเบื้องตน (Initial assessment) ประกอบดวยขั้นตอน

ตามลําดับดังนี้
1. Preparation
2. Triage
3. Primary survey (ABCDEs) and resuscitation
4. Adjuncts to primary survey and resuscitation
5. Consideration or the need for patient transfer
6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
7. Adjuncts to secondary survey
8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
9. Definitive care

2. Preparation
Triage
Adjuncts to
Primary survey (ABCDEs) and resuscitation primary survey
Reevaluation
Adjuncts to
Secondary survey secondary survey
Reevaluation
Definitive care
Preparation
คือการเตรียมความพรอมของบุคลากร อุปกรณ สถานที่กอนผูปวยมาถึง รวมทั้งสวนภายนอกและใน
 
โรงพยาบาล สิ่งสําคัญของผูปฏิบัติงานคือ Universal precaution ผูปฏิบัติงานทุกคนควรสวม
หนากาก ถุงมือ และชุดเพื่อปองกันเลือดหรือสารคัดหลั่งขณะดูแลรักษาผูบาดเจ็บเสมอ
Triage
คือการคัดกรองผูปวยตามความเรงดวน


3. Primary survey and resuscitation
คือ การประเมินผูบาดเจ็บในระยะเริ่มแรกประกอบดวย

A: Airway and C-spine protection
การประเมินทางเดินหายใจและปองกันการบาดเจ็บของกระดูกตนคอ
B: Breathing
การประเมินระบบการหายใจ
C: Circulation and hemorrhage control
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด
D: Disability
การประเมินความรูสกตัว
ึ
E: Exposure and environment
การถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และดูแลอุณหภูมิกาย
้ 
การประเมินดังกลาวเพื่อคนหา และแกไขภาวะ Immediate life threatening
conditions ที่จะทําใหผูปวยเสียชีวตไดจากปญหา A, B, C อันไดแก
 ิ
- Upper airway obstruction
- Tension pneumothorax
- Open pneumothorax
- Flail chest with pulmonary contusion
- Massive hemothorax
- Cardiac tamponade

4. การประเมินทางเดินหายใจและการปองกันการบาดเจ็บของตนคอ
A (Airway and C-spine protection)
ทําไดงายๆโดยพูดคุยกับผูปวย เชน ถามชือผูปวย หากสามารถตอบไดดี แสดงวาผูปวยรูสึกตัวดี ไมมี
  ่   
การอุดกันของทางเดินหายใจ (รายละเอียดเรืองการดูแลทางเดินหายใจ ดูในบททางเดินหายใจ)
้ ่
ในกรณีผูบาดเจ็บรุนแรงจะตองสงสัยภาวะบาดเจ็บของกระดูกตนคอไวเสมอ จนกวาจะไดรบการ
ั
พิสูจนได ดังนั้นระหวางการประเมินและการดูแลรักษาเบื้องตนจําเปนจะตองปองกันการบาดเจ็บเพิ่มเติม C-
spine protection โดยการใส hard cervical collar, head immobilizer และ spinal
board ไวกอน หรือทําการ manual in line ไวตลอด
Immediate life threatening condition ของ “A” คือ ภาวะอุดกั้นทางเดิน
หายใจ (upper airway obstruction)
การประเมินระบบการหายใจ
B (Breathing)
ทําไดโดยสังเกตดูการเคลือนไหวของหนาอก อัตราการหายใจ การฟงเสียงหายใจ การคลําตําแหนง
่
ของหลอดลมวาเอียงไปดานใดหรือไม ดูบาดแผลหรือการบาดเจ็บบริเวณทรวงอกที่เห็นไดจากภายนอก
การคลําไดกรอบแกรบบริเวณผนังทรวงอก (Subcutaneous emphysema)
Immediate life threatening conditions ของ “B” ไดแก
Tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest
with pulmonary contusion, Massive hemothorax

5. Tension pneumothorax
คือภาวะที่มอากาศอยูในชองเยือหุมปอดมาก จนความดันในชองเยือหุมปอดดันหัวใจและขัวหัวใจไป
ี ่ ่ ้
ดานตรงขาม
รูปที่ 1 อธิบายกลไกของภาวะ tension pneumothorax
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
ตรวจรางกายพบ
- ผูปวยหายใจลําบาก กระสับกระสาย
- ผนังทรวงอกขางที่มพยาธิสภาพโปงออก แตไมคอยขยับเวลาหายใจ
ี
- ฟงเสียงหายใจขางที่มพยาธิสภาพจะไดยนเสียงลดลง และเคาะโปรง
ี ิ
- เคาะโปรงดานที่มีพยาธิสภาพ
- คลําหลอดลมคอ (Trachea) จะพบวาถูกดันไปขางตรงขาม
- เสนเลือดที่คอโปง
- ความดันโลหิตต่า ชีพจรเตนเร็ว
ํ

6. หมายเหตุ ในผูปวยที่ใสทอชวยหายใจแลว หากชวยหายใจดวย ambu bag แลวอาการผูปวยแยลง
  
อยางรวดเร็ว มีความตานทานในการบีบ ambu bag สูงใหคิดถึงภาวะนี้ไวเสมอ
การรักษา
- ภาวะนีวินจฉัยจากประวัติและการตรวจรางกาย หากสงสัยภาวะนี้ใหทําการรักษาไดทนที โดยไมรอ
้ ิ ั
การตรวจ CXR เนื่องจากผูปวยอาจเสียชีวิตระหวางรอผลได

- ให high flow oxygen โดยใหเปน Mask with bag ตั้งแต 11 LPM ขึ้นไป
- หากมีบาดแผลที่ผนังทรวงอกทีอาจทําใหเกิด tension pneumothorax ใหรีบปดดวยวิธี 3
่
sided dressing (รายละเอียดในหัวขอ open pneumothorax)
- ลดความดันในชองเยือหุมปอดโดยการทํา Needle thoracostomy โดยใชเข็มฉีดยาขนาด
่
ใหญยาว No.14 แทงบริเวณชองระหวางซี่โครงที่ 2 และ 3 ( 2nd intercostal space)
ตําแหนงตรงกับกึ่งกลางกระดูกไหปลารา (mid clavicular line)
- ทํา intercostal drainage โดยการใส ICD
- CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา
รูปที่ 2 การทํา Needle Thoracostomy
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

7. Open pneumothorax
Open pneumothorax หรือ open chest wound คือภาวะที่มีบาดแผลภายนอก
ติดตอกับชองเยือหุมปอด โดยเฉพาะบาดแผลที่มีขนาดใหญกวา 2 ใน 3 ของเสนผานศูนยกลางของ
่
trachea จะทําใหอากาศเขาไปในชองเยือหุมปอดปริมาณมาก เกิดภาวะปอดแฟบและเกิด tension
่ 
pneumothorax ตามมาได
ตรวจรางกายพบ
- บาดแผลเปดบริเวณทรวงอก
- เหนื่อย หายใจลําบาก
- อาจมีเสียงลมผานเขาออกทางบาดแผล
- เสียงหายใจลดลงขางที่มพยาธิสภาพ
ี
การรักษา
- ใหรีบปดบาดแผลดวยวิธี 3-sided dressing โดยใช Vaseline gauze หรือ occlusive
dressingอื่น ปดลงไปที่บาดแผล sealขอบ 3 ดาน โดยเปดใหขอบดานลาง เพื่อใหอากาศภายใน
ชองเยือหุมปอดดันออกมาได แตลมภายนอกไมสามารถเขาไปในโพรงชองเยือหุมปอดได
่ ่
รูปที่ 3 การทํา 3-sided dressing
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

8. - พิจารณาทํา intercostal drainage โดยการใส ICD
- CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา
Flail chest with pulmonary contusion
คือภาวะที่มีกระดูกซี่โครงหักตังแต 2 ซี่ติดกันขึนไปและแตละซี่หกอยางนอย 2 ตําแหนง ทําใหเกิด
้ ้ ั
flail segment เวลาหายใจจะเกิด paradoxical motion ตามมา (ดังรูป) ทําใหการหายใจ
แลกเปลี่ยนออกซิเจนไมเพียงพอ มักเกิดรวมกับภาวะเนื้อปอดช้า (pulmonary contusion)
ํ
รูปที่ 4 อธิบายกลไกการเกิดภาวะ Flail chest
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.

9. ตรวจรางกายพบ
- บาดแผลหรือรองรอยฟกช้าบริเวณทรวงอก ทรวงอกผิดรูป
ํ
- หายใจลําบาก
- คลําไดกระดูกซี่โครงหัก กดเจ็บ
- อาจคลําได subcutaneous emphysema
วินจฉัย
ิ
- ตรวจ CXR พบกระดูกซี่โครงหัก สวนภาวะ pulmonary contusion อานไมเห็นใน CXR
ระยะแรกได อาศัยอาการของผูปวยเปนหลัก

การรักษา
- ดูแลการหายใจและการแลกเปลียนออกซิเจน ใหออกซิเจน หรือใชเครืองชวยหายใจในกรณีที่ผปวยมี
่ ่ ู
อาการรุนแรง ไมสามารถแกไขไดดวยการใหออกซิเจนเพียงอยางเดียว

- ใหยาระงับความเจ็บปวด ซึ่งเปนเหตุใหผูปวยหายใจไดไมเพียงพอ

- ใหสารน้าอยางระมัดระวัง ไมควรใหสารน้าปริมาณมากเกินไปเพราะจะทําใหพยาธิสภาพทีปอดแยลง
ํ ํ ่
Massive hemothorax
Hemothorax คือภาวะที่มีเลือกออกในชองเยือหุมปอด ทําใหปอดขยายตัวไดไมเต็มที่ มีผลตอการ
่
แลกเปลี่ยนกาซ และมีปญหาจากการเสียเลือดรวมดวย
Massive hemothorax คือ ภาวะที่มีเลือดออกในชองเยื่อหุมปอดปริมาณมากกวา 1500 cc
(หรือ 1 ใน 3 ของ blood volume) ตั้งแตเริ่มตน หรือยังมีเลือดออกตอเนืองมากกวา 200 cc ตอ
่
ชั่วโมงติดตอกัน 2-4 ชัวโมงขึ้นไป
่

10. ตรวจรางกายพบ
- อาจพบบาดแผลหรือรองรอยการบาดเจ็บของทรวงอกจากภายนอก
- หายใจลําบาก
- ความดันโลหิตต่า/ชีพจรเร็วจากการเสียเลือด
ํ
- ทรวงอกขางที่มีพยาธิสภาพขยับเวลาหายใจไดนอยลง
- ฟงเสียงปอดขางที่มีพยาธิสภาพไดเบาลง
- เคาะทึบที่ปอดขางที่มพยาธิสภาพ
ี
วินจฉัย
ิ
- จากประวัติและการตรวจรางกาย
- สามารถใช bedside ultrasound (หากมีเครือง Ultrasound ในหองฉุกเฉิน) ตรวจดู
่
อยางรวดเร็วได
- CXR ชวยในการวินิจฉัย แตควรเริ่มการรักษาผูปวยโดยไมตองเสียเวลารอ X-rayกอน

การรักษา
- ใหออกซิเจน
- เปดเสนเลือดดําดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง
- สงตรวจเลือดดูความเขมขน และจองเลือด
- ให warmed isotonic crystalloid solution
- ใส Chest tube ขนาด 32-34 Fr ที่ชองระหวางกระดูกซี่โครงที่ 4-6 บริเวณหนาตอ

midaxillary line เล็กนอย
- บันทึก initial drain ที่ออกมา
- ตอลงขวด ควรเปนระบบ 2 ขวดขึ้นไป
- ประเมินการหายใจ ชีพจร และความดันโลหิตเปนระยะๆ

11. วิธีการตอขวด ICD แบบ 1ขวด (A) และ แบบ 2 ขวด (B)
ภาพจาก Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medicine
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด
C (Circulation and hemorrhage control)
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ประกอบดวยการประเมินชีพจรทั้งความแรง อัตราเร็ว ความ
สม่ําเสมอ, ความดันโลหิต, pulse pressure, สีผิว ควบคูไปกับการหาตําแหนงเลือดออกภายนอกเพื่อทํา
การหามเลือด
Immediate life threatening conditions ของ “C” ไดแก
Massive hemothorax และ Cardiac tamponade

12. Cardiac tamponade
เปนภาวะที่มีเลือดเขาไปอยูในชองเยือหุมหัวใจและบีบรัดหัวใจใหทํางานไมไดตามปรกติ
่
ตรวจรางกายพบ
- เสนเลือดที่คอโปงพอง (อาจไมพบในกรณีที่ผูปวยเสียเลือดปริมาณมากหรือความดันโลหิตต่ามาก)
 ํ
- ความดันโลหิตต่า
ํ
- ชีพจรเบาและเร็ว
- ฟงเสียงหัวใจเตนไดเบา (Distant heart sound)
วินจฉัย
ิ
Ultrasound สามารถชวยวินจฉัยภาวะที่มีเลือดออกในเยื่อหุมหัวใจได
ิ 
การรักษา
- ใหออกซิเจน
- เปดเสนเลือดดําดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง

13. - สงตรวจเลือดดูความเขมขน และจองเลือด
- ให warmed isotonic crystalloid solution
- ภาวะนี้สวนใหญตองไดรบการผาตัด หากยังไมพรอมทีจะผาตัดอาจทํา pericardiocentesis
 ั ่
โดยใชเข็มยาว No. 18 เจาะดูดเลือดออก หรือ subxiphoid pericardial window เพื่อ
ชวยลดภาวะ tamponade กอน หรือ พิจารณา Emergency thoracotomy
การประเมินความรูสกตัว
ึ
D (Disabiliy)
ประกอบดวยการประเมินความรูสกตัว (GCS หรือ AVPU) และการตอบสนองของรูมานตาเทานั้น
ึ 
GCS score (Glasgow coma scale score) ประกอบดวยการประเมินสามหัวขอหลัก ดังนี้
Eye response (E)
1. No eye opening
2. Eyes opening in response to pain stimulus
3. Eyes opening to speech
4. Eyes opening spontaneously
Verbal response (V)
1. No verbal response
2. Incomprehensible sounds
3. Inappropriate words
4. Confused
5. Oriented

14. Motor response (M)
1. No motor response
2. Extension to pain
3. Abnormal flexion to pain
4. Flexion/Withdrawal to pain
5. Localizes to pain
6. Obeys commands
AVPU method แบงเปน 4 ระดับคือ
A = alert
V = vocal stimuli
P = pain stimuli
U = unresponsive
การถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก
้ 
E (Exposure and environment)
ประกอบดวยการถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และการทํา log roll เพื่อให
้ 
สามารถตรวจรางกายทางดานหลัง โดยยังทําการปองกันการบาดเจ็บเพิ่มเติมของไขสันหลัง หลังจากตรวจ
รางกายเสร็จแลวควรรีบใชผาคลุมสวนที่ไมไดทาหัตถการใดๆ เพื่อใหความอบอุนแกรางกายผูปวยดวย
ํ  

15. Adjuncts to primary survey and resuscitation
สามารถทําไปพรอมกับการทํา Primary survey และ resuscitation แตมีขอแมวาจะตอง
ไมทําใหเสียเวลาขัดขวางการทํา primary survey หรือ resuscitation ไดแก
- EKG monitoring
- Urinary catheter
- Gastric tube
- Monitor อื่นๆ เพื่อประเมินการตอบสนองตอการ resuscitation ไดแก arterial blood
gas, Pulse oxymetry, Blood pressure monitoring
- X-ray ไดแก film portable CXR และ Pelvis AP
- การตรวจเพื่อการวินิจฉัยอืน ไดแก การทํา ultrasound FAST, DPL
่
Secondary survey
คือการซักประวัติ AMPLE history และการตรวจรางกายผูปวยอยางละเอียดตังแตหวจรดเทา
 ้ ั
AMPLE history ประกอบดวย
A = Allergies
M = Medications currently used
P = Past illnesses/Pregnancy
L = Last meal
E = Events/Environment related to the injury

16. Adjuncts to secondary survey
ประกอบดวยการสงตรวจอื่นๆเพื่อประกอบการวินจฉัย เชน การ X-ray วินจฉัยภาวะกระดูกหัก หรือ
ิ ิ
การทํา CT brain ในผูปวยที่สงสัยการบาดเจ็บที่สมอง เปนตน
Definitive care
คือการรักษาทีจําเพาะตอการบาดเจ็บของผูปวย
่ 
หมายเหตุ ในการประเมินขั้นตอนตางๆ จําเปนตองมีการ reevaluation เปนระยะๆ เนื่องจาก
อาการของผูปวยสามารถเปลี่ยนแปลงไดตลอด
