Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Respiratory1 2

25,847 views

Published on

  • Login to see the comments

Respiratory1 2

  1. 1. ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม เอกสารประกอบการสอนกระบวนวชา 560314 : การพยาบาลแมและเด็ก 4 ิ เรื่อง การพยาบาลผูปวยเด็กทีมความผิดปกติของระบบหายใจ   ่ ี (จํานวน 3 ชัวโมง) ่ รศ.สธศา ลามชาง ุิ   วัตถุประสงค เมื่อนักศึกษาเรียนเรื่องนี้จบแลว จะมีความสามารถ ดังนี้ 1. บอกสถานการณของความผิดปกติของระบบหายใจในเด็กได 2. บอกปจจัยเสียงทีทาใหเกิดความผิดปกติของระบบหายใจในเด็กได ่ ่ ํ 3. อธบายสาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการทางคลินิก ภาวะแทรกซอน หลักการวินิจฉัย หลักการรักษา ิ และการปองกันความผิดปกติของระบบหายใจ 4. บอกหลักการพยาบาลผูปวยเด็กที่มีความผิดปกติของระบบหายใจได 5. บอกหลักการพยาบาลผูปวยเด็กที่ไดรับการตรวจเกี่ยวกับระบบหายใจได 6. บอกคําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบติตัวแกผูปกครองและผูปวยเด็กที่มีความผิดปกติของระบบหายใจ ได การติดเชื้อทางเดินหายใจในเด็กเกิดขึ้นไดงาย และมกเกดซาเนื่องจากมีปจจัยเสี่ยงที่สาคัญหลาย ั ิ ้ํ ํ ประการ 1. ตัวเด็ก 1.1 กายวิภาคและสรีรวิทยาของเด็ก 1) ทอทางเดินหายใจมีขนาดเล็กและสั้น เมื่อมีการติดเชื้อทางเดินหายใจทําใหเมอมการ  ่ื ี บวมของเยื่อบุหลอดลมและ/หรอมเสมหะคงคาง หรือหลอดลมเกร็งตัวเพียงเล็กนอย ก็จะทําใหเกิดการตีบของ ื ี ่ั  ระบบทางเดินหายใจและเกิดการขาดออกซิเจนได 2) ถุงลมมีจานวนนอย ทําใหพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนกาซมีนอย ํ 3) ผนังทรวงอกมีขนาดเล็ก และผนังทรวงอกออนนิ่ม เมื่อเด็กมีปญหาการหายใจ ตองใช แรงในการหายใจเพิ่มขึ้น ทําใหทรวงอกเกิดการดึงรั้ง (Retraction) ไดงาย 4) มีความตองการออกซิเจนมากกวาผูใหญประมาณ 2 เทา เนื่องจากมีอัตราการเผาผลาญ มากกวา 5) การสรางเสริมภูมิคุมกันโรคและกลไกการปองกันโรคยังไมเจริญเต็มที่ ทําใหเกิดการติด เชื้อในทางเดินหายใจไดงาย
  2. 2. 2 1.2 ภาวะทุพโภชนาการ ทําใหการสรางภูมิคุมกันและการทํางานของระบบภูมิคุมกันลดลง ทําให ไมสามารถที่จะตอสูกับเชื้อโรคไดทําใหติดเชื้อไดงาย 1.3 ปจจัยอื่นๆ เชน ทารกกลืนไมดี ทารกอายุนอยหายใจทางปากไมเปน 2. สิ่งแวดลอม 2.1 การสูดควันเขาไปในทางเดินหายใจ ทําใหเกิดการทาลายเยื่อบุทางเดินหายใจ และทาให Cilia ํ ํ มีประสทธภาพการทํางานลดลง ทําใหเสี่ยงตอการติดเชื้อในทางเดินหายใจไดงาย ิ ิ ความผิดปกตของระบบหายใจทพบบอยในเดก ิ ่ี  ็ 1. การติดเชื้อในทางเดินหายใจสวนบน (Upper respiratory tract infection : URI) 1.1 โรคหวัดหรือจมูกอักเสบ (Common cold, Acute rhinitis, Coryza) เปนโรคตดเชอทพบบอยทสดในเดก และเดกมกเปนหวดไดบอยๆ สาเหตุสวนใหญเกิดจากเชื้อไว ิ ้ื ่ี  ่ี ุ ็ ็ ั  ั   รัส ที่พบบอยคือ Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus และ Respiratory syncytial virus (RSV) พยาธิสภาพ เยื่อบุจมูกจะบวมแดง โดยมี cell infiltration และมีการหลุดลอกของเยื่อบุผิวจมูก อาจจะมีคออักเสบ หรือกลองเสียงอักเสบรวมดวย ตอมาเมื่ออาการดีขึ้นเยื่อบุผิวจมูกจะเจริญงอกขึ้นใหม อาการทางคลนก ิ ิ ระยะแรกจะมีไข นํามูกใส ตอมาจะมีนํ้ามกไหลมากขน แนนคัดจมูก หายใจไมสะดวก ปวดศีรษะ ้ ู ้ึ ปวดเม่ือยกลามเนอ เด็กเล็กมักจะมีอาการกระสับกระสาย ไมยอมดูดนมและอาจพบอาการในระบบทางเดิน  ้ื อาหารโดยเฉพาะทองเสีย สําหรับเด็กโตอาจมีเพียงไขตาๆ ไอ จาม คดจมก นํามูกใส และคอแหง ํ่ ั ู ้ ระยะเวลาและความรุนแรงของโรคจะแตกตางกัน สวนใหญอาการไขจะหายใน 3-4 วัน และอาการ หวัดคัดจมูกจะหายไปใน 1-2 สปดาห ั ภาวะแทรกซอน หูชั้นกลางอักเสบ (พบไดบอย), ไซนสอกเสบ, ปอดอักเสบ ตดเชอแบคทเรยซ้ํา ั ั ิ ้ื ี ี การวินิจฉัย จากอาการทางคลินิก และควรแยกจากจมูกอักเสบ จากภูมิแพ ซึ่งจะมีอาการคัน คดจมก ั ู นํ้ามูกไหลบอย ๆ มีประวัติภูมิแพในครอบครัว และตอบสนองไดดีตอยา Antihistamine และ Steroid การรกษาั 1. รักษาตามอาการ ไดแก ใหยาลดไข ลดการบวมของเยื่อบุจมูก โดยให Antihistamine และ  Decongestant การใหยาหยอดจมูก ไมควรใชติดตอกันเกิน 3 วัน เพื่อปองกันไมใหเกิด rebound chemical rhinitis และการใช Antihistamine อาจจะทําใหนํ้ามกหรอเสมหะเหนยวขน ควรใหดมนามากๆ ู ื ี   ่ื ้ํ 2. รักษาเฉพาะ ไดแก การใหยาปฏิชีวนะ ในกรณีผูปวยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า เชน Penicillin นาน 7-10 วัน การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  3. 3. 3 1.2 โรคคออักเสบเฉียบพลัน (Acute Pharyngitis) โรคคออักเสบเฉียบพลันเปนการติดเชื้อของตอมนํ้าเหลองทคอหอยดานหลง ื ่ี  ั และกลุมตอมนํ้า  เหลืองดานขาง พบไดตั้งแตอายุ 3 ปขึ้นไป และพบบอยในเด็กอายุ 6-12 ป สวนใหญเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ท่ี พบบอยคือ β- hemolytic streptococci group A สวนเชื้อไวรัสที่ทําใหเกิดโรค เชนเดียวกับโรคหวัด พยาธิสภาพ บริเวณ Posterior pharynx แดง (Hyperemia) และมีการบวมโตของตอมนําเหลอง บริเวณคอ้ ื อาการทางคลนก ิ ิ คออักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัส และเชื้อแบคทีเรีย มีอาการคลายกัน คออักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย อาการเกิดขึ้นอยางเฉียบพลันคือไขสูง เจ็บคอ กลืนอาหารลําบาก บางครั้งเสียงแหบ อาจหนาวสั่น หรือปวดเมื่อย ตามตัว กลามเนื้อ คดจมก นํามกไหล ตอมนําเหลืองที่คอโตและปวด สวนคออักเสบจากเชื้อไวรัส อาการจะ ั ู ้ ู ้ คอยเปนคอยไป มีไขตา ๆ ไมเจ็บคอมาก และอาการจะหายไปเร็วกวา   ่ํ ภาวะแทรกซอน 1. คออักเสบจากเชื้อ β-hemolytic streptococci อาจทาใหเกดไตอกเสบ (Acute ํ  ิ ั Glomerulonephritis) ไขรูมาติค (Acute Rheumatic Fever) 2. คออักเสบจากเชื้อไวรัส อาจทําใหทางเดินหายใจสวนลางอักเสบหรือมีการติดเชื้อแบคทีเรียซํา ้ การวินิจฉัย อาการทางคลินิก การตรวจรางกาย การนับเม็ดเลือด การเพาะเชื้อจากคอ การทํา ASO titer การรกษา ั 1. รักษาตามอาการ ใหยาลดไข ยาบรรเทาอาการปวดศีรษะ  2. รักษาเฉพาะ ถาคออักเสบเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ทําลายเชอโดยใหยาปฏชวนะ เชน ้ื  ิี Penicillin Erythromycin และใหติดตอกันนาน 10 วัน ทั้งนี้เพื่อปองกันโรคไตอักเสบ โรคไขรูมาติค 1.3 หชนกลางอักเสบ (Otitis Media) ู ้ั พบไดบอยในเด็ก โดยเฉพาะในทารกและเด็กเล็ก มักเปนผลจากการเปนหวัดอยูนาน โดยไมไดรบ ั การรักษาที่ถูกตองหรือนานพอ การอักเสบมักจะลุกลามมาทาง Eustachian tube หรืออาจจะมาจากสวนอื่นของ ระบบหายใจ เชน ไซนส ตอมอะดีนอยด ตอมทอนซล สวนใหญเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ที่พบบอยคือ เชื้อ ั  ิ Pneumococci และเชื้อ Hemophilus influenzae รองลงมาไดแก เชื้อ β-hemolytic streptococci group A. สวน  เชื้อไวรัสอาจเกิดจาก RSV. พยาธิสภาพ เริ่มจากมีการอักเสบ บวมแดงของเยื่อบุในหูชั้นกลาง และมีนาใส ๆ (serous ํ้ exudate) ตอมาเปลี่ยนเปนหนอง ทําให Eustachian tube อุดตัน และความดันในหูชั้นกลางเพิ่มขึ้น เยื่อแกวหูจะ โปงออก และแตกทะลุทําใหหนองไหลออกมาตลอดเวลาจนกวาการอักเสบจะหมดไป การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  4. 4. 4 อาการทางคลนก ผูปวยจะมีไขสูง และปวดหูมาก เด็กโตจะบอกไดชัดเจน แตเด็กเล็กจะแสดงโดยรองไหกวน ิ ิ กระสับ กระสายพกไมได ชอบเอามือดึงหูบอยๆ เมือเยือแกวหูแตกทะลุและมีหนองไหลออกมา อาการปวดหู  ั  ่ ่ และไขจะลดลง ภาวะแทรกซอน กระดกมาสตอยดอกเสบ (พบไดบอย) เยือหุมสมองอักเสบ หชนในอกเสบ ู ั ่  ู ้ั ั การวินิจฉัย ประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน อาการทางคลินิก การตรวจรางกาย การ เพาะเชื้อจากนํ้าหรือหนองในหู การรกษา ขึ้นอยูกับระยะของการอักเสบ ั 1. ทําลายเชอโดยใหยาปฏชวนะ เชน Ampicillin โดยการฉด หยอดหรือลางหู ้ื  ิี ี 2. บรรเทาอาการปวดหู โดยใหยาแกปวด หรือเจาะเยื่อแกวหู 3. เจาะเยื่อแกวหู (Myringotomy) เพื่อระบายหนองที่อยูในหูชั้นกลาง 4. ลดไขโดยใหยาลดไข   5. ลดการบวมในหูชั้นกลาง โดยใหยา Decongestant และ Antihistamine 1.4 โรคตอมทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis) โรคตอมทอนซิลอักเสบพบไดบอยในเด็กอายุตํ่ากวา 9 ป เชือทีเปนสาเหตุไดบอยทีสดคือ β ้ ่  ุ่ hemolytic streptococi group A. พยาธิสภาพ คออักเสบ แดง ตอมทอนซลโต และมหนอง  ิ ี อาการและอาการแสดง ไขสูง ออนเพลีย ซม อาเจียน เด็กโตจะบนวาเจ็บคอและกลืนลําบาก สวนเดกเลก จะไมยอม ึ  ็ ็ รับประทานอาหาร ในรายที่มีอาการของตอมทอนซิลอักเสบเรื้อรังจะมีอาการเจ็บคออยูเสมอ กลืนลําบาก หายใจ ลําบาก และตอมนํ้าเหลืองบริเวณคอโต การวินิจฉัย อาการทางคลินิก การตรวจหาเชื้อโดยการทํา Throat swab culture การรักษา 1. ใหพักผอนและดื่มนําอยางเพียงพอ ้ 2. ใหยาลดไข แกปวด 3. ใหยาปฏิชีวนะในกรณีที่เปนการติดเชื้อแบคทีเรีย 4. ทํา Tonsillectomy ขอวินิจฉัยทางการพยาบาลผปวยและการพยาบาลผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ู  ู  ็ ่ี ี ิ ้ื ิ  1. เสี่ยงตอทางเดินหายใจอุดกั้นจากการบวมของเยื่อบุจมูก และมีการสรางเสมหะมากขึ้น 1.1 ประเมินภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจ 1.2 ดูแลใหทางเดนหายใจโลงอยเสมอ และไดรับออกซิเจนอยางเพียงพอ  ิ  ู การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  5. 5. 5 1.3 ชวยบรรเทาอาการคัดจมูก นํามกไหล โดยใหยา Antihistamine และ Decongestant ตาม ้ ู แผนการรักษา 2. เสี่ยงตอการไดรับสารนํ้าและอาหารไมเพียงพอ 2.1 ประเมินความรุนแรงของการขาดสารนํ้าและอาหาร 2.2 ดูแลใหไดรับสารนํ้า และอาหารอยางเพียงพอ ใหรับประทานอาหารออนหรือเหลว ผูปวยที่มีอาการอาเจียน ทองรวงรวมดวย ควรงดนําและอาหารไวกอน ถามีอาการรุนแรงมาก ใหสารนํ้าทาง ้ หลอดเลือดดําแทน 2.3 ผูปวยที่มีนํ้ามกไหล แนนคัดจมูก ดูดเสมหะใหกอนใหอาหารหรือนม กระตุนใหดื่มนํ้ามากๆ ู  2.4 ผูปวยคออกเสบ บรรเทาอาการเจ็บคอ   ั 3. มีความไมสขสบายจาก ไข หรือเจ็บคอ หรอคดจมก ุ ื ั ู 3.1 ดูแลลดไขใหผูปวย เพอใหเกดความสขสบาย และปองกันการเกิด Febrile convulsion ่ื  ิ ุ 3.2 ชวยบรรเทาอาการเจ็บคอ ในผูปวยทีมคออักเสบเฉียบพลัน โดยใหบวนปากดวยนํายาฆาเชื้อ   ่ ี ้ บอยๆ ประคบบริเวณคอดวยความรอน 3.3 ชวยบรรเทาอาการปวดหู ในผปวยเดกทมหชนกลางอกเสบ ู  ็ ่ี ี ู ้ั ั 4. เสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอน 4.1 ประเมินภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียซํา ้ 4.2 ดูแลใหไดรับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย โดยเนนใหผูปกครองเขาใจความ สําคัญของการดูแลใหผูปวยเด็กไดรับปฏิชีวนะครบตามแผนการรักษา 4.3 สังเกตอาการทางคลินิกของภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดขึ้น เชน โรคไต ไขรูมาติค 2. การอุดกนของทางเดนหายใจสวนบน (Upper airway obstruction) ้ั ิ  เปนปญหาที่พบบอยในเด็กอายุ 3 เดือน - 3 ปและมีความรุนแรงมากที่สุดปญหาหนึ่งในเด็ก เพราะ การดําเนินโรคเปนไปอยางรวดเร็วจนเขาสูภาวะหายใจลมเหลว โดยไมปรากฎอาการใหเห็นชัดเจนในระยะแรก จึงทําใหเกิดความลาชาในการรักษา ซึ่งอาจทําใหเกิดความพิการหรือเสียชีวิตได ในเวลาอันสั้น การอุดกั้นของ ทางเดินหายใจสวนบน จะมีกลุมอาการที่บงชี้ ซึ่งเรียกวา กลุมอาการ croup ดังนี้ - เสียงแหบ (hoarseness) - ไอเสียงกอง (barking cough) - หายใจเขามีเสียงดัง (inspiratory stridor) ถารุนแรงมากขึ้นอาจไดยินชวงหายใจออกดวย (expiratory stridor) - หายใจหอบและหนาอกบุมขณะหายใจเขา การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  6. 6. 6 สาเหตุของการอุดกั้นของทางเดินหายในสวนบน ที่พบบอยไดแก 2.1 Acute Laryngitis, Laryngotracheitis, Laryngotracheobronchitis พบบอยในเดกอายุ 6 เดือนถึง 3 ป เกิดจากเชื้อไวรัสที่พบบอยคือ Parainfluenza, Respiratory  ็ syncytial virus, Influenza สาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียมีนอย พยาธิสภาพ มีการอักเสบบริเวณกลองเสียง ทําใหเกิดการบวมบริเวณ subglottic และบริเวณนี้ ตีบแคบมากขน รวมกับมีเสมหะในหลอดลม จึงเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ้ึ อาการทางคลนก เริ่มมีอาการหวัด ไขตา ๆ นํามากอน ประมาณ 1-3 วัน ตอมาเมื่อการอักเสบ ิ ิ ่ํ ลุกลามไปยงสวนของกลองเสยง ทําใหบริเวณ vocal cord และ subglottic บวม ผูปวยจะมีอาการหายใจหอบ มี ั   ี เสียง stridor และหนาอกบุมขณะหายใจเขา มีไอเสียงกอง เสียงแหบ อาการจะดีขึ้นใน 3-7 วัน 2.2 Acute epiglottitis พบบอยในเด็กอายุ 3-6 ป เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ที่พบบอยคือ Hemophilus influenzae พยาธิสภาพ มีการอักเสบของกลองเสียงบริเวณ supraglottic ไดแก epiglottis, aryepiglottic fold, ventricular band ซึ่งอาจจะเปนเฉพาะสวนใดสวนหนึ่งหรือทั้งหมด อาการทางคลนก เริ่มมีอาการไขหวัดมากอน ตอมาจะมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจอยางเฉียบ ิ ิ พลัน ทําใหมีอาการหายใจลําบากและเสียงแหบ ซึ่งจะเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว ตรวจภายในคอพบวา epiglottis บวม มากและมสแดงจด ีี ั 2.3 การสาลักสิงแปลกปลอม (Foreign body aspiration) ํ ่ เปนสาเหตุสําคญททาใหเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจในเด็ก พบบอยในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 3 ั ่ี ํ ป ส่ิงแปลกปลอมทสาลักเขาไป ทพบบอยมกเปนเมลดผลไม ถวลสง ของเลนพลาสติก ่ี ํ ่ี  ั  ็ ่ั ิ พยาธิสภาพ ส่ิงแปลกปลอมทสาลักเขาไปบริเวณหลอดลมใหญสวนตน มักจะทําใหเกิดการอุดกั้น ่ี ํ ทันทีทันใด และถาสิ่งแปลกปลอมเขาไปติดอยูในสวนปลายของทางเดินหายใจก็จะทําใหเกิดปอดแฟบ (atelectasis) หรือปอดอักเสบ (persistent pneumonia) สิ่งแปลกปลอมบางอยางเชน ถวลสง อาจจะมีปฏิกิริยา ่ั ิ เคมีกับเนื้อปอด มีผลใหเกิดการอักเสบของเนื้อปอด (Lung abscess) หรือถุงลมโปงพอง (bronchiectasis) อาการทางคลนก ผูปวยจะมีอาการไอ หายใจมีเสียงดัง Wheeze ตรวจรางกายพบเสียงหายใจ ิ ิ เบาลง ไดยนเสียง rhonchi หรอ stridor ถายภาพรังสีของปอดพบ obstructive emphysema หรอ atelectasis ิ ื ื ภาวะแทรกซอนของการอุดกั้นทางเดินหายใจสวนบน : ปอดอักเสบ ปอดแฟบ การวนจฉย อาการทางคลินิก การตรวจรางกาย การถายภาพรังสีทรวงอก ิ ิ ั การรกษา ั รักษาตามอาการ ไดแก ใหออกซเจน ใหอากาศที่มีความชื้น ใหสารนํ้าทางหลอด  ิ เลือดดํา รายที่เกิดจากสิ่งแปลกปลอม ใหเอาสิ่งแปลกปลอมออกและใหยาปฏิชีวนะ การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  7. 7. 7 การพยาบาลผปวยเดกทมการอดกนของทางเดนหายใจสวนบน ู  ็ ่ี ี ุ ้ั ิ  มีขอวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลที่สําคัญ ดังนี้ การอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน กอใหเกิดปญหาแกผูปวยเด็กทั้งรางกาย และจิตใจ ปญหารางกาย ท่ีสําคัญคือ การไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ การไดรับสารนําและอาหารไมเพียงพอ เสี่ยงตอการติดเชื้อ ้ แบคทีเรียซํ้า สําหรับปญหาดานจิตใจนั้น สวนใหญผูปวยเด็กที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน มกเปน ั เด็กเล็ก สงทกอใหเกดความเครยดทสาคัญคือ การแยกจากบิดามารดาและสิ่งที่คุนเคย การถูกงดอาหารและนํา ่ิ ่ี   ิ ี ่ี ํ ้ ทางปาก การถูกจํากัดการเคลื่อนไหว และความเจ็บปวดจากการตรวจรักษา 1. เสี่ยงตอการไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ 1.1 ประเมินความรุนแรงของการไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ 1.2 ดูแลใหไดรับออกซิเจนอยางเพียงพอ 2. เสี่ยงตอการไดรับสารนําและอาหารไมเพียงพอ ้ 2.1 ประเมินความรุนแรงของการขาดสารนํ้าและอาหาร 2.2 ดูแลใหไดรับสารนํ้าและอาหารอยางเพียงพอ 2.3 ใหอาหารออนหรือเหลวกรณีที่กลืนลําบาก เจ็บคอ โดยใหครงละนอยๆ ระวังการสาลัก  ้ั  ํ 2.4 ติดตามผลการตรวจหาอิเลคโทรลัยตในเลือด 3. การติดเชื้อในทางเดินหายใจสวนลาง (Lower respiratory tract infection : LRI) 3.1 หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchitis) เปนการอกเสบของหลอดลมใหญอยางเฉยบพลน มักจะมีการอักเสบของทางหายใจ สวนอื่นรวม ั   ี ั ดวยเชน จมกอกเสบ ไซนสอกเสบ ปอดอักเสบ อาจเกิดตามหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน พบบอยใน ู ั ั ั เด็กโตและวัยรุน สาเหตเกดจาก 1. การแพ (Allergy) ุ ิ 2. การติดเชื้อ (Infection) สวนใหญเกิดจากเชื้อไวรัสที่พบบอยคือ RSV, Parainfluenza, อาจ พบเชื้ อ แบคที เ รี ย ที่พ บคือ Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae. 3. การระคายเคืองจากสารเคมี (Chemical irritation) พยาธิสภาพ การอักเสบจะเรมทหลอดลมขนาดใหญ โดยมีการบวมของเยื่อบุชั้น mucosa ตอมาเซลที่สราง ่ิ ่ี mucous มีจํานวนมากขึ้นและขนาดโตขึ้นทําใหมีเสมหะมาก และมีลกษณะใส เม็ดเลือดขาวชนิด PMN จะเขาไป ั ในผนังหลอดลมและทอหลอดลม รวมกบมการทาลายและหลุดลอกของเยื่อบุชนิด ciliated ทําใหลกษณะเสมหะ ั ี ํ ั เปลี่ยนเปนหนอง การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  8. 8. 8 อาการทางคลนก ิ ิ เริ่มมีอาการหวัดนํามากอน ประมาณ 2-3 วัน แลวมีอาการไอแหง ๆ ไมมเสมหะตอมาไอมเสมหะ  ี  ี ระยะแรกเสมหะจะมลกษณะใส แลวคอย ๆ เปลี่ยนเปนหนอง บางรายอาจเจ็บบริเวณกระดูกหนาอก และเจ็บ ีั หนาอกดวยถาไอมาก ภาวะแทรกซอน การติดเชื้อแบคทีเรียซา, Emphysema, ปอดแฟบ ํ้ การวนจฉย จากอาการทางคลินิก การตรวจรางกาย ฟงเสยงทหลอดลม จะไดยนทง Rhonchi และหรือ crepitation ิ ิ ั  ี ่ี  ิ ้ั ในรายที่มี จะไดยนเสยง Wheezing การยอมและเพาะเชื้อจากเสมหะ การถายภาพรังสีทรวงอก ิ ี การรกษา ั 1. การรักษาตามอาการเชน ใหสารนํ้าอยางเพียงพอ ชวยใหเสมหะระบายไดดเชน ทํากายภาพบาบัด ี ํ ทรวงอก การใหฝอยละอองไอนํา ใหยาละลายเสมหะ ใหยาขยายหลอดลม ้  2. การรักษาเฉพาะ ใหยาปฏชวนะทจําเพาะตอเชื้อที่เปนสาเหตุ  ิี ่ี 3.2 หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchiolitis) สวนใหญเกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบอยคือ RSV พบในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ป เนื่องจากทาง หายใจของเด็กเล็กมีขนาดเล็ก เมื่อมีการอักเสบจะทําใหมีการอุดกั้นไดงาย มีแรงตานในการหายใจเพิ่มขึ้น อาการจึงรุนแรงและเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซอนไดงาย พยาธิสภาพ การติดเชื้อบริเวณหลอดลมฝอย ทําใหเยอบหลอดลมฝอยอกเสบ บวม มีเสมหะและเซลทีตาย  ่ื ุ ั ่ แลวคั่งคางอยูในหลอดลมฝอย อาจมีการหดเกร็งของหลอดลมรวมดวย ทําใหเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ อาการทางคลนก ิ ิ มีอาการไขหวัดนํามากอน ตอมา 2-3 วนเรมมหายใจหอบ ไอมากขึ้น หายใจเขามีหนาอก ั ่ิ ี บุม ชวงหายใจออกยาว และไดยนเสียง wheezing เปนระยะ ตรวจรางกายพบทรวงอกโปงเนื่องจากมีลมคางอยู ิ ในถุงลม เคาะปอดไดยินเสียงโปรง เสยงหายใจเขาคอยกวาปกติ (diminished vesicular breath sound) และได ี    ยินเสียง Wheezing ทัวๆ ไปในชองทางเดินหายใจอาจไดยินเสียง fine crepitation รวมดวย ่ ภาวะแทรกซอน ปอดอักเสบ ปอดแฟบ การติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซอน การวนจฉย อาการทางคลินิก การตรวจรางกาย การตรวจนับเม็ดเลือดขาว การถายภาพรังสี พบ overaeration ิ ิ ั ของปอดทั้งสองขาง อาจพบปอดบางสวนแฟบหรือมี interstitial infiltrationในรายที่มีปอดอักเสบรวมดวย การรกษา 1. ใหออกซิเจนและความชื้น ั 2. ใหสารนํ้าทางหลอดเลือดดํา 3. ใหยารักษาตามอาการเชน ยาละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม ในรายที่มีการติดเชื้อ แบคทเรยแทรกซอน ใหยาปฏิชีวนะ ี ี  4. การใชเครื่องชวยหายใจ ในรายที่มีภาวะการหายใจวายเกิดขึ้น การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  9. 9. 9 3.3 ปอดอักเสบหรือปอดบวม (Pneumonia) เปนการอักเสบของถุงลม และหลอดลมฝอยสวนปลายสุด (terminal และ respiratory bronchiole) เปนโรคที่มีความรุนแรง อาจเปนอันตรายถึงชีวิตหรือเกิดภาวะแทรกซอนที่รุนแรง การอักเสบอาจเกิดเฉพาะบาง สวนของเนื้อปอด (lobar pneumonia)หรือกระจายทั่วไปของเนื้อปอด (bronchopneumonia) อาจเริ่มจากเนื้อปอด หรือลุกลามมาจากทางเดินหายใจสวนบนหรือเปนผลจากการอักเสบของสวนอื่นของรางกาย สาเหตุของปอดอักเสบ 1. จากเชื้อไวรัส พบบอยในเด็กอายุนอยกวา 5 ป 2. จากเชื้อแบคทีเรีย 2.1 Streptococcus pneumoniae พบบอยทสด และพบไดทกอายุ  ่ี ุ  ุ 2.2 Staphylococcus พบบอยในเด็ก โดยเฉพาะเดกอายตากวา 1 ป ็ ุ ่ํ 2.3 Hemophilus influenzae พบบอยในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 3 ป 2.4 Klebsilla และ Pseudomonas พบนอยในเด็ก มักพบในผูปวยที่อยูในโรงพยาบาลหรือผูปวยที่ ไดรับยาปฏิชีวนะหลายชนิด 2.5 Gram negative bacilli เชน E.coli พบบอยในทารกแรกเกิด 3. จากเชื้อ Mycoplasma พบในเด็กอายุ 5 ปขึ้นไป พบบอยในเด็กโตอายุ 10-12 ป 4. จากการสําลัก (Aspirated pneumonia) 5. จากเชื้อรา พยาธิสภาพ เยื่อบุบวม มเสมหะจํานวนมากในถุงลมและในทางเดินหายใจทําใหเกิดการอุดกั้นทางหายใจเกิด ี การขาดออกซิเจน อาการและอาการแสดง ในทารกจะเริ่มดวยอาการเบื่ออาหาร กระสับกระสายหรือออนเพลีย บางรายอาจ พบอาการทองรวงและอาเจียนรวมดวย มไข ไอ หายใจหอบเหนอย อาจมีอาการเขียวรวมดวย โดยเฉพาะใน ี ่ื ทารก เสียงปอดจะไดยนเสียง Rhonchi และ Crepitation บางรายมีอาการหายใจลําบาก และมีปกจมูกบาน ิ การวินิจฉัย 1. อาการทางคลินิก 2. การถายภาพรังสีทรวงอก 3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน การเพาะเชื้อโรคจากเสมหะ การเจาะและดูดนํ้าจากเนื้อ ปอดเพื่อการวินิจฉัย เปนตน การรกษา 1. การรักษาโดยทั่วไป ั 1.1 ทําใหรางกายไดรับนํ้าอยางเพียงพอ 1.2 การใหออกซิเจนและความชื้นในกรณีที่มีเสมหะเหนียวขนมาก 1.3 ใหยาขยายหลอดลมในรายทมหลอดลมบบเกรงรวมดวย ่ี ี ี ็   1.4 ใหเวลาและขับเสมหะ 1.5 การทํากายภาพบาบัดสวนทรวงอก ํ การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  10. 10. 10 2. การรักษาจาเพาะ ไดแก การใหยาปฏิชีวนะ ํ ปอดอักเสบจากการสําลัก การสําลักนําและอาหารพบไดในเด็กที่มีปญหาในการกลืนอันเนื่องมาจากเปนอัมพาต ออน แรง มี ้ ความพิการแตกําเนิด เชน เพดานโหว หรอมรูทะลระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร ไมมีรีเฟลกซของการไอ ื ี ุ  (ภาวะหมดสติ) หรือในกรณีที่ถูกบังคับใหกิน โดยเฉพาะในขณะที่เด็กกําลังรองไหหรือหายใจเร็ว ทารกแรกเกิด อาจเกิดปอดอักเสบอยางรุนแรง เนื่องจากการสูดสําลักนําครําระหวางการคลอด ้ ่ นอกจากการสําลักนํา อาหาร สงทอาเจยนออกมาและเสมหะแลว เด็กอาจมีการสําลักแปงฝุน ไขมน ้ ่ิ ่ี ี  ั และสารไฮโดรคารบอน เชน นํามันกาด เบนซิน เปนตน ้ ภาวะแทรกซอนของปอดอักเสบ : Empyema, Plural effusion, Lung abcess, Atelectasis การวินิจฉัย จากอาการทางคลินิก การตรวจรางกาย การตรวจนับเม็ดเลือดขาว ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย พบวามีจานวนเม็ดเลือดขาวสูง สําหรับปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส จะพบวามีจานวน Lymphocyte สง การถาย ํ ํ ู ภาพรังสีทรวงอก จะชวยการวินิจฉัยโรคและเชื้อที่เปนสาเหตุ รวมทั้งเปนแนวทางการรักษาเชน ลักษณะ Pneumatocele มักเกิดจาก Staphylococcus aureus ลักษณะ Consolidation ทั้งกลีบปอดมักเกิดจาก streptococcus pneumonia พบลักษณะ Nodular bronchopneumonia หรอ Pathchy infiltration กระจายทั่วปอด ื มักเกิดจาก pseudomonas ลักษณะ Interstitial infiltration มักเกิดจากเชื้อไวรัส การยอมและเพาะเชื้อจากเสมหะ นํ้าในชองเยื่อหุมปอด และเลือด การรกษา ั 1. การรักษาตามอาการ เชน 1.1 ใหไดรับนํ้าและอาหารอยางเพียงพอ ถาหายใจหอบหรืออาเจียนมากใหสารนํ้าทางหลอดเลือดดํา 1.2 ใหออกซเจน และความชื้น  ิ 1.3 ชวยใหเสมหะระบายไดดี เชน ทํากายภาพบาบัดทรวงอก ใหยาละลายเสมหะ    ํ ยาขับเสมหะ อาจใหการพนฝอยละออง 1.4 ใหยาลดไข  2. การใหยาปฏิชีวนะที่จําเพาะตอเชื้อที่เปนสาเหตุ การปองกันโรคปอดอักเสบ 1. ดูแลใหเด็กมีสุขภาพแข็งแรง มีภาวะโภชนาการที่ดี หลกเลยงการสมผสกบผปวย ี ่ี ั ั ั ู  2. เด็กที่เปนโรคติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน ผูปวยหนักที่ตองใชเครื่องมือตางๆ ควรระวังการติด เชื้อปอดอักเสบ การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  11. 11. 11 3.4 ปอดแฟบ (Atelectasis) เปนภาวะทปอดขยายตวไมเตมท่ี อาจเปนสวนใดสวนหนึ่งของปอดหรือทั้งหมดก็ได พบบอยใน ่ี ั  ็ เด็กเล็ก สาเหตุ 1. แรงกดจากภายนอกหลอดลมและเนื้อปอด 2. หลอดลมอุดตัน 3. แรงตึงผิว (surface tension) ของถุงลมผิดปกติหรือมีการทําลายของเซลบุถุงลมในปอด พยาธิสภาพ เมื่อมีการอุดกั้นของหลอดลม อากาศที่ขังอยูในถุงลมจะซึมเขาเสนเลือด อากาศจากถุงลม บริเวณอื่นที่ปกติ จะกระจายเขามาในบริเวณนี้ แตไมมากพอทจะทําใหถุงลมโปงพอง เนื้อปอดบริเวณนี้จึงแฟบ   ่ี ขณะเดียวกันเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณปอดที่แฟบมีเทาเดิม ทําใหเกิดความไมสมดุลระหวางการระบายอากาศและ การไหลเวียนของเลือดบริเวณปอด การแฟบของปอดบางสวน ทําใหเนื้อที่การแลกเปลี่ยนอากาศลดลง เนื้อ ปอดบริเวณอื่นจะขยายเพื่อทดแทนสวนที่แฟบ อาการทางคลนก ขึ้นกับวาปอดแฟบมากนอยเพียงใด ถาเปนนอยจะไมแสดงอาการ ถาเปนมากจะหายใจ ิ ิ ลําบาก หอบ เขยว ตรวจรางกายเวลาหายใจเขา ทรวงอกบริเวณที่เปนขยายตัวนอยลง เคาะทึบ เสยงหายใจคอย ี ี  ลง หลอดลมใหญและ mediastinum ถูกดึงเขาหาขางที่เปน ภาวะแทรกซอน พบในรายที่ไมไดรับการรักษา เชน ฝในปอด หลอดลมโปงพอง เกิดพังผืดของเนื้อปอด  การวินิจฉัย อาการทางคลินิก การตรวจรางกาย การถายภาพรังสีทรวงอก การสองตรวจในหลอดลม การรกษา ั 1. ใหออกซเจน และความชื้น ถาหายใจไมดี อาจให CPAP (Continuous positiue air way pressure) ิ หรือ PEEP (Positive and expiratory pressure) 2. รักษาสาเหตุ เชน ถามีสิ่งแปลกปลอมอุดอยู ตองพยายามเอาออก รักษาอาการอักเสบในรายที่มี อาการอักเสบ 3. ชวยระบายเสมหะและชวยใหปอดขยายตัวไดดี เชน ทํากายภาพบาบัดทรวงอก ใหยาขบเสมหะ ยา ํ  ั ละลายเสมหะ การพนฝอยละออง 4. การใหสารบางอยางที่ชวยแทน Surfactant ทลดนอยลงได ่ี  5. ผาตัดเอาปอดที่แฟบออก ในรายที่เปนเรื้อรัง และไมสามารถขยายได  3.5 โรคหืด (Asthma) เปนโรคที่มีภาวะปฏิกิริยามากเกินของทางเดินหายใจ เชน การตอบสนองตอสารภูมิแพ สาร ระคายเคือง ทําใหหลอดลมตบ มการบวมของเยอบหลอดลม และมเสมหะในหลอดลม เชื่อวากรรมพันธุมีสวน  ี ี ่ื ุ ี เกี่ยวของกับโรคหืดและสาเหตุที่กระตุนใหเกิดอาการหอบ ไดแก สารททําใหเกิดอาการแพ การออกกําลังกาย ่ี อากาศเปลี่ยนแปลง ความตึงเครียดของอารมณ การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  12. 12. 12 พยาธิสภาพ กลามเนื้อเรียบของหลอดลมหดตัว มการบวมของเยอบหลอดลม และมการผลตเสมหะภายใน ี ่ื ุ ี ิ หลอดลมเพิ่มขึ้น ทําใหเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ อาการทางคลนก ผูปวยจะมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ มเสยง wheeze ขณะหายใจออก และทรวงอกโปง ิ ิ ี ี เพราะมีลมคางอยูในปอดมาก นานหงายไมได ในเด็กที่มีอาการรุนแรงตั้งแตอายุนอยๆ อาจพบวามทรวงอก  ี เปนรูปถังเบียร ภาวะแทรกซอน ปอดแฟบ ถุงลมโปงพอง ปอดอักเสบ หลอดลมอักเสบ สมองขาดออกซิเจนในรายที่มีอาการ รุนแรง การวินิจฉัย อาการทางคลินิก และประวัติภูมิแพในครอบครัว การตรวจรางกาย การถายภาพรังสีทรวงอก พบ Hyperaeration ตรวจเลือดพบ Eosinophil สง Serum IgE สูง ผลการทํา Skin test ไดผลบวก ผลการทดสอบ ู  ใหยาขยายหลอดลมแลวอาการดีขึ้น การรกษา 1. ใหยาขยายหลอดลมเชน Aminophylline ั   2. ใหออกซิเจน และความชื้น 3. ใหนํ้าทางปากหรือหลอดเลือดดํา 4. ใหยาละลายเสมหะ และทากายภาพบาบัดสวนทรวงอก ํ ํ 5. ใหยา Steroid ใน status asthmaticus 6. ใหยาปฏิชีวนะในรายที่มีการติดเชื้อ 7. สอนใหผูปวยเขาใจถึงความสาคัญของการหลีกเลี่ยงและกําจัดสิ่งที่กอใหเกิดอาการ ํ การพยาบาลผูปวยเด็กที่มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจสวนลาง มีขอวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลที่สําคัญ ดังนี้ 1. เสี่ยงตอการไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ หลักการพยาบาล เหมือนการพยาบาลผูปวยเด็กที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนบน ในขอ 1 2 เสี่ยงตอการชักจากไขสูง (Febrile convulsion) 2.1 วัดอุณหภมอยางนอยทก 4 ชัวโมง ู ิ   ุ ่ 2.2 ลดไข โดย เชดตวลดไข ใหยาลดไข ไมสวมเสอผาหนา หรอหมผาหนา จัดสิงแวดลอมใหมี ็ ั   ้ื  ื   ่ การระบายอากาศที่ดี ดูแลใหพักผอนมากๆ กระตุนใหดื่มนํ้าบอยๆ 2.3 สังเกตอาการชักจากไขสูง ถาเกิดขึ้นดูแลไมใหผูปวยเด็กไดรับอันตรายจากการชัก เชน เสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ อุบัติเหตุ การกัดลิ้น 3. เสี่ยงตอการไดรับสารนํ้าและอาหารไมเพียงพอ 3.1 ประเมินความรุนแรงของการขาดนํ้า และอาหาร 3.2 ดูแลใหไดรับสารนํ้าและอาหารอยางเพียงพอ 3.3 ติดตามผลการตรวจหาอิเล็คโทรลัยตในเลือด การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  13. 13. 13 4. มีความไมสุขสบายจากการเจ็บหนาอก 4.1 จัดใหผูปวยนอนตะแคงขางที่ปวดมีพยาธิสภาพเพราะจะทําใหผนังทรวงอกขยายและหดตัว นอยลง จะชวยลดการเสยดสระหวางเยอหมปอดทอกเสบ  ี ี  ่ื ุ ่ี ั 4.2 ประคองทรวงอกเวลาไอ 4.3 ใหยาบรรเทาอาการเจ็บหนาอกตามแผนการรักษา 5. มีการติดเชื้อและมีโอกาสแพรกระจายเชื้อ 5.1 ดูแลใหยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 5.2 แยกผูปวยตามหลัก Respiratory isolation 5.3 ลางมือกอนและหลังใหการพยาบาล 5.4 สําหรับเด็กโต สอนใหรูจักการปดปาก-จมก เมื่อไอหรือจาม ู 6. เสี่ยงตอการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า 6.1 ประเมินภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียซํา ้ 6.2 ใหการพยาบาลดวยหลัก Aseptic technique 6.3 ดูแลความสะอาดของชองปากและฟน 6.4 เครื่องมือเครื่องใชโดยเฉพาะเครื่องใหความชื้นตองสะอาด 6.5 ดูแลใหไดรับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย 6.6 ติดตามผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ 7. กลัวและวิตกกังวลตอความเจ็บปวยและการรักษาพยาบาล 7.1 ตอบสนองความตองการพื้นฐานของผูปวยเด็กอยางสมาเสมอ ํ่ 7.2 แนะนําใหมารดาหรือผูใกลชิดเด็กอยูดูแลผูปวยเด็กในโรงพยาบาล 73 ดูแลผูปวยอยางใกลชด ทําการพยาบาลผูปวยดวยความนุมนวล ปลอบโยนและอมเมอทําได ิ ุ ่ื 7.4 จัดสิ่งแวดลอมและกิจวัตรประจําวันใหใกลเคียงกับที่บาน 7.5 จัดการเลนที่เหมาะสมกับพัฒนาการ สภาพและอาการของผูปวยเด็ก 7.6 กิจกรรมการรักษาพยาบาลที่กอใหเกิดความเจ็บปวด ควรเลือกปฏิบัติเมื่อจําเปน และ ภาย หลังจากการทํากิจกรรมนั้น ๆ ควรอุมหรือปลอบโยนผูปวยเด็ก 7.7 ในเดกโต อธิบายใหทราบถึงการรักษาพยาบาลที่ไดรับทุกครั้ง ็ 8. บิดามารดาและญาติ กลัวและวิตกกังวลตอความเจ็บปวยของเด็กและการรักษาพยาบาล 8.1 ประคับประคองดานจิตใจของบิดามารดาและญาติผูปวยเด็ก 8.2 ใหขอมูลความรูเกี่ยวกับความเจ็บปวย การรักษาพยาบาล และอาการของผูปวยเด็ก ตาม ความเหมาะสม 8.3 ใหบิดามารดามีสวนรวมในการดูแลผูปวยเด็ก การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั
  14. 14. 14 เอกสารอางอิง ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ และคณะฯ. (2531). ปญหาที่พบบอยของระบบหายใจในเด็ก : การวินจฉัยและการ ิ บําบดรกษา. กรุงเทพฯ : หจก.ภาพพิมพ. ั ั สุจิตรา นิมมานนิตย และประมวญ สุนากร. (2537). ปญหาโรคเด็กที่พบบอย. กรุงเทพฯ : บริษัทดีไซร จํากัด. ศรีพรรณ กันธวัง. (2533). การพยาบาลผูปวยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลางเฉียบพลัน. เชียงใหม : คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ิ ั ี Whaley, L.F., & Wong, K.L. (1995). Nursing care of infants and children. St.Louis : The C.V.Mosby company. การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาเกยวกบระบบหายใจ ป 45 ู  ็ ่ี ี  ่ี ั

×