Successfully reported this slideshow.

More Related Content

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน

  1. 1. กลไกการคลอด กลไกการคลอดปกติ (Mechanism of labor) หมายถึงวิธีการที่ทารกปรับรูปร่างให้เหมาะสมกับ ช่องเชิงกรานหรือหนทางคลอด ซึ่งจะมีลักษณะเป็นรูปทรงกระบอก เพื่อให้ตนเองสามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิง กราน หรือหนทางคลอดออกมาสู่ภายนอกได้สะดวก กลไกการคลอดปกติ หมายถึง การคลอดที่สิ้นสุดลงได้เองในลักษณะที่ท้ายทอยของทารกคลอด ออกมาทางด้านหน้าของช่องทางคลอด โดยไม่คานึงถึงว่าในระยะเริ่มต้นของกา รคลอดทารกจะอยู่ในสภาพใด แต่โดยทั่วไปทารกที่จะคลอดออกมาตามกลไกการคลอดปกตินั้นจะต้องมี Presentation เป็น Vertex หรือ Bregma รูปแสดง ก. Vertex Presentation ขั้นตอนของกลไกการคลอดปกติ 1. Engagement 2. Flexion 3. Descent 4. Internal rotation 5. Extension 6. Restitution 7. External rotation 8. Expulsion ข. Bregma Presentation
  2. 2. Engagement (การผ่านช่องเข้าเชิงกราน) Engagement หมายถึง การที่ส่วนกว้างที่สุดของศีรษะทารก (Bilateral diameter) ผ่านช่องเข้าเชิง กราน ( pelvic inlet) ลงมาแล้ว รูปแสดงการเกิด Engagement ในครรภ์แรกการเกิด engagement ประมาณร้อยละ ๗๐ จะเกิดขึ้นในระยะ ๔ สัปดาห์สุดท้ายของ การตั้งครรภ์ ซึ่งจะทาให้ระดับยอดมดลูกลดลง เรียกว่า ท้องลด (lightening หรือ subcidence) ส่วนในครรภ์ หลังจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด อาจจะเป็นระยะที่หนึ่งหรือระยะที่สองของการคลอดได้ ในการ Engagement ของศีรษะทารก ส่วนใหญ่ทารกจะเอาส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะ (A-P dimeter) ผ่านลงไปในส่วนที่ยาวที่สุดของช่องเชิงกราน ดังแสดงในรูปที่ ๓ และในขณะที่ศีรษะทารกเคลื่อนทารกเคลื่อนเข้าสู่อุ้งเชิงกราน จะเกิดการตะแคงของศีรษะเนื่องจาก ๑. แนวลาตัวของทารกในโพรงมด ลูกอยู่ไม่ตรงกับแนวทางคลอดส่วนบนหรือไม่ตั้งฉากกับระดับของ เชิงกราน ๒. ช่องเชิงกรานมีขนาดไม่เท่ากันโดยตลอด มีบางส่วนยื่นเข้ามา เช่น Promontary of sacrum เป็น ต้น จึงทาให้ส่วนของกระโหลกศีรษะเคลื่อนลงไปได้ไม่พร้อมกัน ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานในลักษณะที่ รอยต่อแสกกลางของศีรษะ (sagittal suture) อยู่ ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกราน หรือกระดูก Sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Synclitism ซึ่งเป็นการขนานกันระหว่างศีรษะของทารกกับส่วนของเชิงกรานนั่นเอง แต่ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะไม่อยู่ในแนวตรงกลาง ระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกานหรือกระดูก sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Asynclitism ถ้า กระดูกพาไรตอลชิ้นหน้าเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Anterior Asynclitism หรือ Naegele, s obliquity ใน ลักษณะเช่นนี้จะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหลัง คือ ค่อนไปทางกระดูก sacrum
  3. 3. รูปแสดงการเกิด Synclitism รูปแสดงการเกิด Anterior Asynclitism (Naegele, s obliquity) แต่ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหลังเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Posterior Asynclitism หรือ Liztmann s obliquity ในกรณีนี้จะพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหน้าหรือใกล้กับรอยต่อกระดูก หัวหน่าว ดังแสดงในรูป , รูปแสดง Posterior Asynclitism (Liztmann, s obliquity) โดยปกติแล้วลักษณะของรอยต่อแสกกลางของศีรษะก่อนมี Engagement จะอยู่ ในลักษณะ Posterior asynclitism และจะเป็น Synclitism เมื่อมี Engagement หลังจากมี Engagement แล้วจะอยู่ใน ลักษณะ Anterior asynclitism ดังแสดงในรูปที่ ๗ หากรอยต่อแสกกลางของศีรษะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism ตลอดไป การคลอดอาจติดขัดได้ เพราะศีรษะจะไปยันที่กระดูกหัวหน่าว ทาให้เคลื่อนต่าลงมา ไม่ได้
  4. 4. รูปก. แสดงลักษณะรอยต่อแสก ข. ขณะมี Engagement ค. หลังจากมี Engagement นอกจากนี้ในขณะที่มี Engagement จะเกิด Molding ที่ศีรษะทารก คือมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของ ศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลงเพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้ง่าย molding เกิดขึ้นได้เนื่องจากกะโหลก ศีรษะเป็นกระดูกชนิด Membranous ซึ่งเป็นกระดูกที่อ่อนสามารถเคลื่อนเกยกันได้เมื่อมีแรงกด เมื่อศีรษะ เด็กถูกกดให้ลงมาเสียดสีกับทางเข้าช่องเชิงกรานจึงช่วยให้ทารกปรับรูปร่างของศีรษะให้เข้ากับช่องเชิงกรานได้ โดยทั่วไปแล้วกระดูก occipital และ frontal จะเกยเข้าไปใต้กระดูก parietal และ กระดูก parietal ข้าง หนึ่งก็จะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่ง เป็นผลให้ขนาดของศีรษะทารกส่วน SOB, SOF, OF และ Biparietal สั้นลง แต่ส่วน OM จะยาวขึ้น ดังแสดงในรูป รูปแสดงการเกิด molding ของศีรษะทารก (หัวที่ยังไม่มี molding ,หัวที่มี molding แล้ว) Molding นี้จะหายได้เองภายหลังคลอด ในภาวะปกติ molding จะทาให้ศีรษะทารกมีขนาดเล็กลงมา ได้โดยไม่มีอันตรายต่อสมอง ยกเว้นในรายที่คลอดเฉียบพลันซึ่ง molding จะเกิดขึ้นรวดเร็วมาก นอกจากนั้น ในรายมราระยะการคลอดยาวนานและช่องเชิงกรานกับศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกันก็ส่งผลให้ molding เกิดขึ้นมากเกินไป ซึ่งอาจเป็นผลให้เกิดอันต รายต่อสมองของทารกได้ เช่น การฉีกขาดของเยื่อหุ้มสมอง การ ตกเลือดใต้เยื่อหุ้มสมอง สมองบวม ความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง เป็นต้น การประเมินว่าเกิด Engagement แล้วประเมินได้จาก 1. มารดารู้สึกท้องลด (Lightening) และถ่ายปัสสาวะบ่อย 2. จากการตรวจหน้าท้อง โดยวิธี Pawlik, s grip จะพบว่าไม่สามารถเคลื่อนไหวศีรษะทารกไปมาได้หรือไม่สามารถดันขึ้นไปได้ โดยวิธี Bilateral inquinal grip ปลายมือทั้งสองข้างที่ตามส่วนนาของทารกลงไปหากระดูกหัวหน่าวจะไม่ สอบเข้าหากัน 3. จากการตรวจทางช่องคลอดหรือทวารหนัก ถ้าศีรษะทารกลงมาอยู่ที่ระดับ station ๐ คือลง มาถึง Ischial spine แสดงว่า Engage แล้ว
  5. 5. ก. การตรวจทางหน้าท้อง Pawlik, s grip Bilateral inquinal grip การก้มของศีรษะ (Flexion) Flexion เป็นการเปลี่ยนแปลงทรงของทารก (attitude) ในขณะที่ทารกเคลื่อนผ่านลงมาในหนทาง คลอด โดยศีรษะจะงอมากขึ้นจนคางชิดอก (รูปที่ ๑๐ ) ผลของการคว่าหน้ามากขึ้นนี้ ทาให้เส้นผ่าศูนย์กลาง ของส่วนนาเปลี่ยนไป จาก OF ซึ่งยาว ๑๑.๕ ซม. เป็น SOB ซึ่งยาวเพียง ๙.๕ ซม. ทาให้การคลอดเป็นไปได้ ง่ายขึ้น เนื่องจากทารกใช้เส้นผ่าศูนย์กลางที่เล็กที่สุดของส่วนนาผ่านเข้าช่องทางคลอดออกมา ก. แสดงการเกิด Flexion ข. Complete Flexion องค์ประกอบที่ช่วยให้เกิด Flexion ได้แก่ 1. Fetal axis pressure : เป็นแรงผลักดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูก แล้วมาตามแนวกระดูก สันหลังของทารก แรงดันนี้จะดันตัวทารกให้เคลื่อนต่าลงมากดกับหนทางคลอดและทาให้ศีรษะทารกก้มลง ดัง แสดงในรูปที่๑๑ ๒. ลักษณะของช่องเชิงกราน : ลักษณะของช่องเชิงกรานจะมีส่วนเว้าทางด้านหลังที่เกิดจากความเว้า ของผนังหน้าของกระดูก sacrum จึงทาให้ทางคลอดบริเวณนี้มีความลาดเอียงลาดมาด้านหลัง ดังนั้นทารกที่ นอนคว่าหน้า (Occiput anterior position) ในขณะ engagement เมื่อจะต้องเคลื่อ นผ่านลงไปในช่องเชิง กรานที่มีความลาดเอียงลงทางด้านหลังเช่นนี้ แรงถ่วงจากน้าหนักของศีรษะทารกจึงทาให้ทารกยังไม่มีการก้ม ของศีรษะมีโอกาสที่จะก้มได้ง่ายขึ้น ส่วนทารกที่มีการก้มของศีรษะอยู่แล้วก็จะก้มมากขึ้น ดังแสดงในรูป
  6. 6. รูปแสดง fetal axis pressure รูปแสดงลักษณะของช่องเชิงกราน ๓. แรงบีบจากผนังทางคลอดโดยรอบศีรษะทารก : การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่าลงมาตามช่องทาง คลอด ผนังของช่องทางคลอด ซึ่งมีความยืดหยุ่นจะถูกดันถ่างออกไป และบีบกระชับศีรษะทารกทาให้เกิดแรง กดโดยรอบ แต่เนื่องจากส่วนของศีรษะทารกกลมอย่างไม่สม่าเสมอ มีบางส่วนนูน ดังนั้นแรงที่กดลงมาแต่ละ จุดของศีรษะทารกจึงไม่เท่ากัน ส่วนที่นูนกว่าจะถ่างผนังช่องทางคลอดได้มากกว่าบริเวณอื่น โดยเฉพาะบริเวณ หน้าผากและท้ายทอย ซึ่งเป็นส่วนที่นูนจึงทาให้ทารกก้มมากขึ้นได้ ดังแสดงในรู ปกลไกดังกล่าวนี้จะเกิดใน ทารกที่มีการก้มของศีรษะขึ้นบ้างแล้วเท่านั้น เพราะศีรษะที่ก้มส่วนบนของหน้าผากและท้ายทอยจะไม่อยู่ใน ระดับเดียวกัน มีผลให้แรงผลักจากผนังช่องทางคลอด ที่เกิดขึ้นกับบริเวณทั้งสองมากกว่าบริเวณอื่นๆ แรงนี้จะ ไม่อยู่ตรงแนวกัน แต่จะเป็นแรงขนานที่สวนทางกัน ทาให้เกิดแรงหมุนขึ้น ถ้าศีรษะทารกก้มเล็กน้อยแรงหมุนที่ เกิดขึ้นจะช่วยผลักท้ายทอยมาด้านหน้าและผลักส่วนหน้าผาก งุ้มเข้าหาหน้าอก จึงมีผลให้ศีรษะทารกก้มมาก ขึ้น ๔. แรงต้านเสียดสีของทางคลอดขวางทางการเคลื่อนผ่านของทารก : เป็นแรงต้านทานที่เกิดขึ้นจาก บริเวณช่องทางเข้า เชิงกราน ผนังของช่องเชิงกราน ช่องออกของเชิงกราน และ pelvic floor ซึ่งจะ ส่งผลให้ศีรษะทารกเกิด Flexion ขึ้นมา บริเวณช่องทางออกเชิงกราน และ pelvic floor เป็นบริเวณสุดท้ายที่ จะทาให้เกิดการก้มของศีรษะก่อนที่จะมีการหมุน รูปแสดงแรงบีบจากผนังทางคลอดโดยรอบศีรษะ รูปแสดงแรงต้านทานเสียดสีของทางคลอดที่ขวางการเคลื่อนผ่านของทารก
  7. 7. องค์ประกอบทั้ง๔ ที่กล่าวมาจะช่วยให้ศีรษะก้มต่ามากขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งไม่สามารถก้ มต่า ต่อไปได้อีก เรียกว่า Complete flexion ในลักษณะเช่นนี้ส่วนนาที่จะผ่านช่องทางคลอดออกมาคือ SOB ซึง ่ เป็นส่วนที่เล็กที่สุด มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ๙.๕ ซม. แต่ถ้าก้มไม่เต็มที่หรืออยู่ทรงตรง ส่วนที่ผ่านออกมาจะ เป็นเส้นผ่าศูนย์กลางที่ยาวกว่าคือ OF ซึ่งจะทาให้เกิดการคลอดยากขึ้น การตรวจ Flexion ๑. การตรวจทางหน้าท้อง โดยการคลา cephalic prominences ได้แก่ ส่วนที่นูนของศีรษะ ทารกคือ บริเวณท้ายทอยและหน้าผาก ถ้าคลาได้หน้าผากทารกชัดเจนและอยู่สูงกว่าระดับท้ายทอยมากก็ แสดงว่ามี Flexion มาก แต่ทั้งนี้ส่วนหน้าผากจะต้องอยู่ตรงข้ามกับหลังทารกเสมอ ถ้าศีรษะผ่านเข้าช่องเชิง กรานแล้วมักคลาส่วนนูนของศีรษะไม่ได้ ๒. ตรวจทางช่องคลอด คลาหาตาแหน่งของขม่อม โดยเฉพาะขม่อมหลัง ถ้าคลาๆ ได้ขม่อม หลังยิ่งต่าเท่าไร แสดงว่าทารกมี Flexion มากเท่านั้น การเคลื่อนต่่า (Descent) การเคลื่อนต่าของศีรษะทารก เป็นกลไกที่เกิดขึ้นในทุกระยะของการคลอด ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจาก 1. Fetal axis pressure แรงผลักดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกจะกดลงบนส่วนของทารกที่ยอดมดลูก คือก้นของทารก และผ่านมาตามแนวกระดูกสันหลังถึงข้อต่ออันแรกของกระดูก สันหลัง คือ Occipito – vertebral ของทารก แรงดันนี้จะดันตัวทารกให้เคลื่อนต่าลงมากดกับหนทางคลอด 2. แรงการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก แรงดันจากน้าคร่า เกิดขึ้นในขณะที่มดลูกหดรัดตัว โพรงมดลูกจะถูก บีบให้เล็กลงแต่เนื่องจากภายในมีทารก รก และน้าคร่าอยู่ ซึ่งไม่อาจจะหด ตัวตามไปด้วยได้ จึงเกิดแรงดัน ภายในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น และแรงดันน้าจะแผ่กระจายไปทั่วภายในโพรงมดลูกโดยผ่านไปในน้าคร่า ความ ดันที่ผ่านมาในน้าคร่านี้จะกดลงบนทุกจุดในโพรงมดลูกรวมทั้งบนตัวทารกด้วย แต่น้าคร่าเป็นน้าสามารถ ไหลไปมาได้จึงพยายามไหลออกมายังตาแหน่งที่มีความต้านทานน้อยที่สุด ซึ่งได้แก่บริเวณกล้ามเนื้อมดลูก ส่วนล่างและปากมดลูก ซึ่งมีการหดรัดตัวน้อยมาก นอกจากนี้แรงหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่เริ่มต้นจาก บริเวณยอดมดลูกแล้วกระจายลงมาหาส่วนล่าง จึงเป็นการช่วยเสริมกาลังของแรงผลักดันให้น้าคร่าไหลลง มาส่วนล่างขณะเดียวกันกับที่น้าคร่าไหลลงมายังส่วนล่าง ตัวทารกก็จะไหลเคลื่อนตามลงมาด้วยตามกระแส น้าคร่านั้น 3. แรงเบ่งของผู้คลอด ซึ่งจะเกิดขึ้นในระยะที่ ๒ ของการคลอด แรงนี้จะเกิดขึ้นในระยะที่สองของการคลอด คือ เมื่อปากมดลูกลูกเปิดเต็มที่ ซึ่งจะทาให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น มีผลช่วยผลักดันให้ทารก เคลื่อนผ่านช่องทางคลอดออกมาได้ แรงนี้คล้ายกับแรงที่ใช้ในการแบ่งถ่ายอุจจาระ แต่แรงกว่าและต้องใช้ ร่วมกับการหดรัดตัวของมดลูกจึงจะได้ผล ในรายที่ผู้คลอดมีผนังหน้าท้องหย่อนจะทาให้แรงผลักดันส่วนนี้ น้อยลงไปด้วย ในครรภ์แรกการเคลื่อนต่าของศีรษะทารกอาจเกิดขึ้นหลังจากการผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานของศีรษะ ทารกตั้งแต่ระยะก่อนเข้าสู่ระยะคลอด แล้วหยุดอยู่กับที่จนกระทั่งเข้าสู่ระยะคลอดแล้วจึงมีการเคลื่อนต่าต่อ หรือเกิดต่อเนื่องอีกเมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอด ส่วนในครรภ์หลังการเคลื่อนต่าและการเคลื่อนเข้าสู่ช่อง เชิงกรานของศีรษะทารกมักเกิดขึ้นพร้อม ๆ กันเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด การตรวจว่าทารกในครรภ์มี descent สามารถตรวจได้จาก
  8. 8. 1. การคลาทางหน้าท้อง จะคลาพบส่วนของทารกต่าลงมาเรื่อยๆ ดยเฉพาะศีรษะจะคลาได้ชัดเจนกว่าส่วน โ อื่นๆ 2. การฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารก ตาแหน่งที่ใช้ในการฟังจะเคลื่อนต่าลงมาเรื่อยๆ จากการฟังครั้ง แรก 3. การตรวจทางช่องคลอดหาระดับของส่วนนา ซึ่งระดับของส่วนนาจะต่าลงมาจากกการตรวจครั้งก่อน คือ จาก Station -๑, ๐ จะเป็น + ๑, +๒ 4. จากการสังเกตด้วยตา เช่นบริเวณฝีเย็บตุง ปากช่องคลอด หรือทวารหนักจะโป่งออก เป็นต้น 5. ความรู้สึกของผู้คลอด จะเจ็บเหมือนมีอะไรกดบริเวณทวารหนัก อยากเบ่งและปวดคล้ายอยากถ่าย อุจจาระ การหมุนภายในไปข้างหน้า (Internal rotation) เมื่อศีรษะทารกกระทบพื้นเชิงกราน (Pelvic floor) จนไม่สามารถเคลื่อนต่ากว่านี้ได้อีกแล้ว จะเกิดการหมุนภายใน โดยเอาท้ายทอยไปทางด้านหน้าจนกระทั่งท้ายทอยอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว (Occiput anterior position) ซึ่งรอยต่อแสกกลาง (Sagittal suture) จะอยู่แนวหน้า – หลัง ของช่องออก (A-P diameter) (รูปที่ ๑๕) แต่ถ้ าท้ายทอยหมุนกลับไปด้านหลังแทน จะเกิดภาวะหยุดชะงักในท่าท้ายทอยอยู่ ด้านหลัง (Persistant occiput posterior : OPP) หรือหยุดชะงักในท่าท้ายทอยอยู่ขวาง (Transverse arrest) ซึ่งเป็นการหมุนภายในที่ผิดปกติ อาจทาให้ไม่สามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้ ต้องช่วยคลอดโดยวิธี สูติศาสตร์หัตถการ ลักษณะของศีรษะทารกท่า LOA เมื่อมี internal rotation รูปแสดงการเกิด Internal rotation ของทารกท่า LOA จานวนองศาที่ศีรษะทารกหมุนเพื่อให้ท้ายทอยมาอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว หรือรอยต่อแสก กลางขนานกับแนวหน้า- หลังของช่องออกนั้น ขึ้นอยู่กับท่าของทารกขณะผ่านช่องเข้าของเชิงกราน กล่าวคือ
  9. 9. 1. ถ้าเป็นท่าที่ท้ายทอยอยู่ด้านหน้า ด้านซ้ายหรือขวาของเชิงกราน (LOA หรือ ROA) ศีรษะทารก ต้องหมุน ๔๕ องศา 2. ถ้าท้ายทอยอยู่ขวางของเชิงกราน (LOT หรือ ROT) ศีรษะทารกต้องหมุน ๙๐ องศา โดยหมุนครั้ง ละ ๔๕ องศา มาอยู่ในท่า LOA หรือ ROA ก่อน แล้วหมุนต่อไปอีก ๔๕ องศา เพื่อมาอยู่ในท่า OA 3. ถ้าเป็นท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลังด้านซ้ายหรือขวาของเชิงกราน (LOP หรือ ROP) ศีรษะทารกต้อง หมุนถึง ๑๓๕ องศา กล่าวคือหมุนครั้งละ ๔๕ องศา มาอยู่ในท่า LOT LOA และ OA หรือมาอยู่ ในท่า ROT ROA หรือ OA ตามลาดับ สาเหตุที่ท่าให้เกิด Internal rotation 1. รูปร่างของ Pelvic floor มีลักษณะคล้ายหนังสือที่เปิดไว้ครึ่งเล่มเมื่อ Occiput กระทบกับ Pelvic floor ก็จะไถลไปตรงกลาง (รูปที่ ๑๖) 2. กล้ามเนื้อของPelvic floor มีการหดรัดตัวเป็นระยะๆ ซึ่งจะช่วยให้ศีรษะหมุนเร็วขึ้น 3. เนื่องจากช่องของเชิงกรานแต่ละส่วนมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางที่กว้างไม่เท่ากัน ช่องกลางมี Oblique diameter ยาวที่สุด ส่วนช่องออก Antero-posterior diameter จะยาวที่สุด เนื่องจาก Coccyx สามารถเบี่ยงเบนได้อีก ๒ ซม. (รูปที่ ๑๗) และเนื้อที่ทางด้านล่างของช่อง ออกประกอบด้วยกล้ามเนื้อทั้งหมดจึงยืดขยายได้ ศีรษะหรือส่วนนาจึงจาเป็นต้องปรับให้เหมาะ กับทางที่ผ่าน จึงทาให้เกิดการหมุนขึ้น รูปแสดงรูปร่างของPelvic floor รูปแสดงลักษณะของช่องเชิงกราน ๑. ช่องเข้า ๒. ช่องกลาง ๓. ช่องออก การตรวจว่ามี Internal rotation จากการตรวจทางช่องคลอด คลาดูรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารก ถ้ายังไม่มี Internal rotation ศีรษะทารกจะอยู่ในแนวขวางหรือแนวเฉียง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการ Engaged ของศีรษะทารก เมื่อมีการหมุน เกิดขึ้น รอยต่อแสกกลางจะเฉียงขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งอยู่ในแนวหน้า- หลัง ของช่องทางออกเชิงกราน การคลอดของศีรษะโดยการเงยหน้า (Extension) เมื่อศี รษะทารกหมุนจนเอาท้ายทอยมาอยู่ด้านหน้าของเชิงกรานแล้ว จะเอาท้ายทอยยันใต้กระดูก หัวหน่าวไว้โดยมีส่วน Subocciput เป็นจุดหมุน เมื่อมีการหดรัดตัวและผู้คลอดเบ่งศีรษะทารกจะค่อยๆ เงย หน้าขึ้นด้วยเส้นผ่าศูนย์กลางที่เล็กที่สุด คือ SOB ตามด้วย SOF ซึ่งจะทาให้ปากช่องคลอ ดยืดขยายมากที่สุด
  10. 10. เนื่องจาก Biparietal ผ่านปากช่องคลอดออกมา เรียกว่าหัวโผล่ (Crowning) (รูปที่๑๘) หลังจากนั้น หน้าผาก จมูก ปาก และคางจะค่อยๆ ผ่านฝีเย็บออกมา เมื่อคางผ่านฝีเย็บออกมาจะเรียกว่าหัวคลอด (Head born)(รูป ที่ ๑๙) รูป แสดงการเกิดหัวโผล่ (Crowning) รูป แสดงการเกิด Extension ในขณะที่ศีรษะทารกเกิดออกมานั้น ไหล่ของทารกก็จะเคลื่อนเข้าสู่ Pelvic inlet โดยใช้ความกว้าง ของไหล่เข้ามาอยู่ในแนวขวาง หรือแนวเฉียงเหมือนลักษณะที่ศีรษะเด็กผ่านเข้ามาอยู่ในช่องเชิงกราน การหมุนท้ายทอยมาอยู่ตรงด้านหลัง (Restitution) เป็นการหมุนกลับของศีรษะทารกไปอยู่ในแนวเดียวกับไหล่ ทั้งนี้เนื่องจากขณะที่ศีรษะทารกเกิดใน ลักษณะที่รอยต่อแสกกลางอยู่แนวหน้า – หลังของช่องทางออกเชิงกรานนั้น ไหล่ของทารกจะอยู่ในแนวเฉียง ของช่องเชิงกราน ดังนั้นศีรษะทารกอยู่ในลักษณะบิดทามุมกับไหล่ประมาณ ๔๕ องศา เมื่อศีรษะทารกเกิด ออกมาแล้วไม่ได้อยู่ในที่บังคับของช่องเชิงกรานอีกต่อไป ศีรษะก็จะหมุนกลับ ๔๕ องศา เพื่อคลายการบิด ระหว่างคอกับไหล่ กับไปอยู่ในลักษณะที่เป็นปกติตามธรรมชาติ คืออยู่ในแนวตั้งฉากกับไหล่ หรือท้ายทอยอยู่ ในแนวเดียวกับแผ่นหลัง การหมุนของศีรษะทารกท่า LOA เมื่อมี restitution
  11. 11. รูปแสดงการเกิด Restitution ของทารกท่า LOA การหมุนภายนอกของศีรษะตามไหล่ที่หมุนภายใน (External rotation) หลังจากที่ทารกหมุนท้ายทอยมาอยู่ตรงกับหลังแล้ว ทารกยังคงเคลื่อนต่าลงมาเรื่อยๆ เมื่อไหล่กระทบ กับพื้นเชิงกรานจนกระชับ จะเกิดการหมุนภายในของไหล่ไปด้านหน้า ๔๕ องศา เช่นเดียวกับการหมุนของ ศีรษะ เพื่อให้ความกว้างของไหล่มาอยู่ในแนวหน้า- หลังของช่องคลอด ดังนั้นศีรษะของทารกที่อยู่ข้างนอก จะ ไม่ตั้งฉากกับไหล่ ศีรษะทารกจึงมีการหมุนตามไหล่ที่มีการหมุนภายในไปอีก ๔๕ องศา เพื่อให้ท้ายทอยมาอยู่ แนวเดียวกบแผ่นหลัง สรุปแล้วตั้งแต่ศีรษะทารกเกิดจนถึงหมุนภายนอกเสร็จ จะหมุนทั้งหมด ๙๐ องศา การหมุนของศีรษะทารกท่า LOA เมื่อมี external rotation รูปแสดงการเกิด External rotation ของทารกท่า LOA
  12. 12. การคลอดของไหล่ ล่าตัว และแขนขา (Expulsion หรือ Birth of shoulders , Trunk, Hips , Legs) เมื่อศีรษะทารกมีการหมุนภายนอกแล้ว และความกว้างของไหล่อยู่ในแนวหน้า - หลังของช่องทางออก เชิงกราน จะมีการคลอดไหล่ตามด้วยลาตัวเด็ก โดยที่ไหล่หน้าจะอยู่ใต้โค้งกระดูกหัวหน่าวและจะทาหน้าที่ เป็น จุดหมุน (Hypomochlion) คือไหล่หน้าไปยันใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกพร้อมกับ แรงเบ่งของมารดา ก็จะผลักดันให้เด็กมี Lateral flexion (มีการโค้งด้านข้างที่เอวตามช่องทางคลอดที่โค้ง ) ไหล่หลังจะค่อยๆ เคลื่อนผ่าน Pelvic floor และ Perineum ออกมาแล้ว ตามด้วยไหล่หน้า เมื่อไหล่ทั้งสอง คลอดออกมาแล้ว ลาตัว แขน ขา ก็จะคลอดปากช่องคลอดออกมาตามลาดับ รูปแสดงการคลอดของไหล่ ลาตัว แขนขา
  13. 13. สรุปกลไกการคลอดปกติ ๑. Engagement : เป็นการที่ส่วนนาของทารกเคลื่อนลงสู่เชิงกราน ๑. ถ้าศีรษะยังก้มไม่เต็มที่ ส่วนของศีรษะที่ผ่านลงมาคือ Occipito – frontal ๒. ถ้าศีรษะทารกก้มเต็มที่แล้ว ส่วนของศีรษะที่ผ่านมาคือ Sub Occipito – bregmatic ๓. รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวขวางหรือเฉียงขวา ๔. ส่วนท้ายทอยอยู่ด้านหน้าของช่องเชิงกรานทางข้างซ้าย ๕. ขม่อม คลาได้ขม่อมหน้าหลังอยู่ในระดับเดียวกัน ๒. Flexion ๑. รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวเฉียงขวา ๒. ศีรษะทารกก้มเต็มที่จะคลาไม่พบขม่อมหน้า ๓. Internal Rotation ๑. ส่วนท้ายทอยจะหมุนมาทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน ๒. รอยต่อแสกกลางหมุนจากแนวขวางหรือแนวเฉียงขวามาอยู่ในแนวตรง ๓. ขม่อมหลังจะคลาได้กึ่งกลางช่อง ทางคลอดและอยู่ทางด้านหน้า ๔. Extension ๑. ศีรษะจะเงยขึ้นโดยส่วนท้ายทอยจะยันอยู่ใต้ขอบล่างของรอยต่อกระดูก หัวหน่าว จึงทาให้ส่วนของทารกคลอดผ่านปากช่องคลอดออกมา โดยการเงยเอา ส่วน SOB, SOF และSOM ออกมาตามลาดับ ๒. ขณะที่ศีรษะคลอดออกมา ไหล่ทารกจะเคลื่อนเข้ามาอยู่ในช่องเชิงกราน ๕. Restitution ศีรษะจะหมุนกลับมาอยู่ในแนวเฉียงขวา จนมาตั้งฉากกับไหล่ที่มีการหมุนโดยตาม เข็มนาฬิกา ๔๕ องศา ๖. External rotation: ศีรษะจะมีการหมุนต่อไปอีก๔๕ องศา เพื่อให้ตั้งฉากกับไหล่โดยหมุนจนรอยต่อแสก กลางมาอยู่ในแนว วาง ข ๗. Expulsion ไหล่คลอดโดยเอาไหล่หน้ายันอยู่ใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว เพื่อเป็นจุดยัน เมื่อ มดลูกหดรัดตัวจะมีการงอของลาตัวและไหล่หลังคลอดออกมาแล้ว ตามด้วยไหล่ หน้าหลังจากนั้นส่วนต่างๆ ของทารกก็จะคลอดตามออกมา
  14. 14. รูปแสดงกลไกการคลอดทารกที่มีส่วนน่าเป็นศีรษะในท่า LOA โดยสรุปกลไกการคลอดที่เกิดขึ้นในส่วนต่าง ๆ มีดังนี้ (descent จะเกิดขึ้นตลอดช่องทางคลอด) -กลไกที่ทารกผ่านช่องเชิงกรานตอนบน ได้แก่ Engagement,Flexion -กลไกที่ทารกผ่านช่องเชิงกรานตอนล่างได้แก่ Internal rotation, Extension เป็น -กลไกที่เกิดขึ้นกับส่วนของทารกภายนอกช่องคลอด ได้แก่ Restitution, External rotation กลไกการคลอดทารกปกตินี้เป็นพื้นฐานในการอธิบายการคลอดทารกท่าผิดปกติอื่นๆ เช่น ท่าก้นหรือ ท่าที่ทารกเอาส่วนของท้ายทอยไปอยู่ทางด้านหลังของช่องเชิงกรานมารดา กลไกการคลอดจะเป็นกลไกที่ ต่อเนื่องสัมพันธ์กัน ไม่สามารถแยกส่วนใดส่วนหนึ่งออกจากกัน โดยเด็ดขาด ความเข้าใจเกี่ ยวกับกลไกเหล่านี้ จะช่วยให้พยาบาลที่ดูแลมารดาและทารก สามารถวินิจฉัยความผิดปกติต่างๆของมารดาและทารกได้อย่าง รวดเร็ว โดยเฉพาะการคลอดที่ ผิดปกติ (dystocia) นอกจากนี้ยังช่วยให้สามารถพยากรณ์การคลอดได้อย่าง ถูกต้อง แม่นยา

×