pt rezidenti pneumo

1. Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iași
Str. Dr. I. Cihac, Nr.30,
Iaşi, Cod 700115, România
Granulomatoza cu poliangeită
Dr. Alexandra Roman
medic rezident Medicina Internă

2. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 Friederich Wegener – 1936: prima descriere a bolii
 rară (prevalență: 3 cazuri/100.000 loc.)
 apare adesea între 40-45 ani, B/F=1,5/1
Definiție!: - vasculită necrozantă asociată cu ANCA
(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies);
- interesează vasele de calibru mic;
- inflamație a peretelui vascular + granulomatoză
peri- și extravasculară.

3. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 FIZIOPATOLOGIE
 Activarea PR-3 (proteinaza 3) – enzima stocata in
granulatiile azurofile ale neutrofilelor si monocitelor;
 Degranularea leucocitelor si eliberarea radicalilor
toxici de oxigen + enzime lizozomale
 Distrugerea directa a celulelor endoteliale

4. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MORFOPATOLOGIE
- afecteaza vasele de calibru mic; predilectie pentru
sinusuri/tract respirator superior, plamani, rinichi.
- afectarea vasculara se asociaza cu o necroza
ischemica “in harta geografica” = formarea de
abcese amicrobiene si granuloame polimorfe
alcatuite din polinucleare, limfocite si celule gigante
multinucleate.

5. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
- angeita necrozanta;
- microabces in
peretele vasului;
- distructie focala.

6. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
MANIFESTARI CLINICE

7. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Triada clasica:
1. Plaman – 95% cazuri
2. Tract respirator
superior/sinusuri – 75-
90% cazuri
3. Rinichi – 80% cazuri

8. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)

9. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
• Debutul este, de obicei, prin afectare ORL sau pulmonara
pseudo-infectioasa, cu agravare progresiva, rezistenta la
antibiotice si alterare progresiva a starii generale.
• Simptome generale:
- anorexie
- stare generala alterata
- febra
- transpiratii nocturne
- inapetenta
- scadere ponderala

10. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Afectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica, ulceratii
nazale/ faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma
extensiva cu distructie osoasa), perforatia septului nazal,
leziuni traheale, stenoza sub-glotica, hiperplazie gingivala,
otalgii, otoree.

11. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Afectarea pulmonara:
 -tuse
 -dispnee
 -hemoptizii
 -durere toracica
! 1/3 dintre pacientii cu imagine
radiologica de afectare pulmonara nu
prezinta simptome.
Pot fi interesate:
- parenchimul pulmonar
- bronhiolele
- bronhiile si traheea

12. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
Preparat anatomic ce ilustreaza o
cavitate pulmonara cu pereti
grosi, asociind hemoragie interna
si necroza.

13. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Afectarea oculara: episclerita, keratita, conjunctivita, uveita,
nevrita optica, vasculita retiniana, pseudotumora orbitara prin
granulom periocular, exoftalmie unioculara.

14. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Afectarea renala:
- hematurie
- proteinurie
- insuficienta renala rapid progresiva

15. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Afectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli
subcutanati, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate
secundare trombozelor vasculare.
Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica.
Biopsia din noduli: granulom.

16. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 MANIFESTARI CLINICE
Afectarea neurologica:
- periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni
de catre un granulom.
- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice,
tromboflebite.
Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si
nedeformanta, afecand articulatiile mici si mari.
Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza
miocardica, tulburari de ritm si de conducere.
Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii
rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive,
miozita.

17. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
EXPLORARI PARACLINICE

18. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
- Sdr. inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie
- Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)
- Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut
- c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA:
-> Sensibilitate:
80% din formele sistemice
50% din formele localizate (ORL).
-> Specificitate: 90%
Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar
persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune
indica risc mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza
cu activitatea bolii in > 85% cazuri)

19. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Radiografia toracica:
- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala
- Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul
imagistic este dificil.
 Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)
 Opacitati interstitiale reticulare
 Opacitati pulmonare date de o condensare pulmonara
periferica (aspect de pneumonie)
 Infiltrat alveoar, ocazional
 Atelectazie
 Revarsate pleurale
 Adenopatii hilare sau mediastinale

20. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Examenul radiologic:
Nodulii pulmonari (40-70% cazuri)= manifestarea radiologica cel
mai frecvent intalnita
Caracteristici:
- solitari /multipli
- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar
- bine delimitati/imprecis delimitati
- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari
- perete gros/perete subtire
- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm
- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau pot
regresa)
- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de hemoragie, in
unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.

21. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
-Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale
reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt
asimptomatice.
-In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite
condensari alveolare periferice care pot excava.
-Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri,
mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau
renale.
-S-a raportat prezenta pneumotorax-ului in asociere cu
nodulii cavitari si bulele subpleurale.

22. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)

23. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
Infiltrat interstitial
reticulo-nodular, in
special la nivelul
hemitoracelui drept

24. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
RX toracica PA -initial:
- pacient de sex masculin
-18 ani

25. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
RX toracica PA –la 10 zile de la internare:

26. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 Rx toracica PA – la 13 zile de la internare

27. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 Rx toracica PA – la 18 zile de la internare

28. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Aspecte CT:
a) Zone de condensare pulmonara:
- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)
- Focale
- Peribronsice
- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai
comuna manifestare la copii)
- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou,
cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei

29. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Aspecte CT:
b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:
- dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu dimensiuni intre
2-4 cm
- bine delimitati
- pot fi multipli (75% cazuri)
- cu absenta zonelor de predilectie
- pot avea o distributie peribronhovasculara
- pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si neregulati
(40-50 % cazuri)

30. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Aspecte CT:
c) Afectare interstitiala:
-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase
si ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru
definirea mai precisa a leziunilor.
d) Bronsiectazii discrete

31. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Aspecte CT:
e) Aspect de „sticla mata”:
- frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei
- poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone de
condensare
f) Atelectazie focala:
- datorita stenozei cailor aeriene
g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii
- pot fi prezente dar nu sunt asociate de prima intentie cu
Granulomatoza Wegener.

32. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CT-torace initial(1): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani

33. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CT-torace initial(2): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani

34. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CT-torace initial(3): - acelasi pacient de sex masculin,18
ani

35. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CT-torace in evolutie(1): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani

36. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CT-torace in evolutie(2): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani

37. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CT-torace in evolutie(3): - acelasi pacient de sex
masculin,18 ani

38. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
IRM:
- utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la nivelul SNC.
Ultrasonocardiografia:
- evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia sistolica,
scaderea fractiei de ejectie precum si revarsatele pericardice.

39. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 EXPLORARI PARACLINICE
Fibrobronhoscopia:
- utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a leziunilor
endobronsice.
Ex histologic:
- este singurul care permite diagnosticul de certitudine.
- biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile
(pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-
musculara).

40. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 CRITERII DE DIAGNOSTIC (American College of
Rheumatology, 1990)
1. Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie
nazala sanghinolenta sau purulenta
2. Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne
3. Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici
4. Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame
vasculare, perivasculare si extravasculare
!!! Diagnostic pozitiv = 2/4 criterii (sensibilitate 88% si
specificitate 92%)

41. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

42. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

43. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

44. GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ
(GRANULOMATOZA WEGENER)
 TRATAMENT, EVOLUTIE, PROGNOSTIC
- netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.
-tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă, metotrexat și
/ sau steroizi.
- sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este
>80%.
- la pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni complicatii
iatrogene: infectii, depresie medulara.
- tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil
supravietuirea pe termen lung.

45. http://www.clevelandclinicmeded.com/online/monograph/biologicsIII/page2.asp

46. BIBLIOGRAFIE
 Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice,
Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011
 http://www.japi.org/august_2013/11_cr_systemic_wegen
ers_granulomatosis_with.html
 http://www.journalmc.org/index.php/JMC/article/view/20
36/1374
 http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorwe
geners.html
 http://pathhsw5m54.ucsf.edu/case29/image293.html#an
swer
 www.radiopaedia.org
 www.images.rheumatology.org
 http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/respira
tory/Mullen.pdf