Scurta prezentare traumatismele ficatului

1. CONDUITA TERAPEUTICO-CHIRURGICALĂ
CONTEMPORANĂ ÎN TRAUMATISMUL
ABDOMINAL
TRAUMATISMUL FICATULUI
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”
Catedra Chirurgie Generală
Coordonator : Beschieru E.
Raportor : Dragan Ion, gr.1305
Chişinău 2008

2. Generalităţi
- Începând cu a doua jumătate a sec. XX, se înregistrează o creştere considerabilă
a incidenţei traumatismului.
-Frecvenţa traumatismelor grave în timp de pace este în creştere.Conform datelor
OMS, în 2002, au fost înregistrate 518800 de cazuri de decese secundare urgenţelor
traumatologice (9.1% din totalitatea cazurilor de deces, inclusiv 11,6% din
mortalitatea generală a bărbaţilor şi 6,3% din mortalitatea generală a femeilor).
-Abdomenul expune traumatismelor cca 18 % din suprafaţa corporală şi corespunde
frecvenţei leziunilor lui – 11-20 % din totalul traumatizaţilor.
-Traumatismele abdominale, de obicei sunt grave, însoţite de o mortalitate de 5-10 %.
-Mortalitatea în urma leziunilor ficatului constituie 18,5 - 34,3%.

3. Geneza traumatismului abdominal
În traumatismul abdominal domină două fenomene : de acceleraţie şi
de deceleraţie bruscă.
Leziunile abdominale se produc prin trei mecanisme :
-directe (percuţie directă, percuţie pasivă, presiune);
-indirecte ;
-combinate.

4. Frecvenţa, cauzele leziunilor ficatului
Frecvenţa leziunilor ficatului – 21-28%.
Cauzele traumatismelor închise ale ficatului :
accidentele rutiere – 34,4% ;
accidentele de tren – 30,1% ;
catatraume – 20,6% ;
accidente casnice – 14,6%.
În traumatismele închise
-leziunile izolate - 73,4 % ;
-multiple şi asociate - 26,6 % din cazuri.
În traumele deschise, caracter izolat al leziunilor se constată în
-81,3 % - leziuni prin armă albă ;
-18,7 % - leziuni prin armă de foc.

5. Clasificarea traumatismelor ficatului
1.Traume închise
A.Ruptura ficatului cu lezarea capsulei, hematoame subcapsulare, rupturi şi
hematoame centrale, lezarea căilor biliare extrahepatice şi a vaseor sanguine;
B.Gradul leziunii : fisuri superficiale si rupturi până la 2cm, rupturi mai mult de
o jumătate a organului, transfixiante, zdrobirea, fragmentarea organului;
C.Localizarea traumei (lubul, segmentul);
D.Caracteristica lezării vaselor şi căilor biliare intrahepatice;
2.Traume deschise : prin armă de foc, armă albă, de gloanţe, schije, prin înţepare
şi tăiere;
3.Asocierea traumelor închise şi deschise.

6. Clasificarea leziunilor ficatului după Asociaţia Americană
a Chirurgilor Traumatologi (AAST), după Moore
Grad Hematom Fractură Leziune
vasculară
I Subcapsular < 10% din suprafaţă Capsulară, nehemoragică
< 1 cm profunzime
II Subcapsular între 10 şi 50% din
suprafaţă
Profunzimea < 2 cm din diametru
Parenchimatoasă de 1 – 3
cm profunzime; < 10 cm
lungime
III
Subcapsular > 50% din suprafaţă,
rupt, hemoragie activă.
Intraparenchimatos > 2 cm în
diametru
Parenchimatoasă > 3 cm
în profunzime
IV Parenchimatos rupt, hemoragie
activă
Parenchimatoasă de 25 –
75 % dintr-un lob
V Parenchimatoasă > 75%
dintr-un lob
Venă cavă, venele
hepatice, arteră
hepatică
VI Avulsie hepatică

7. Clasificarea TDM după Mirvis
Grad Criterii
1 Avulsie capsulară, fractură(i) superficială de <1cm profunzime, hematom subcapsular
<1cm din grosimea maximă, infiltrare periportală
2 Fractură(i) de 1-3cm profunzime, hematom central sau subcapsular de 1-3cm
diametru
3 Fractură(i) >3cm profunzime, hematom central sau subcapsular >3cm în diametru
4 Hematom central sau subcapsular masiv de >10cm, distrugere tisulară lobară sau
devascularizare
5 Distrucţie tisulară bilobară sau devascularizare

8. Morfopatologia traumatismului hepatic
Traumatismele închise :
-cu lezarea integrităţii capsulei (hematom subcapsular, central.
Evoluţie : reabsorbţie, rupere, supurare, închistare);
-cu lezarea capsulei şi parenchimului (plăgi în formă de fisuri,
rupturi, fragmentare);
-cu ruperea/smulgerea ligamentelor ficatului ;
-ruperi totale ale ficatului.
Traumatismele deschise :
-prin armă albă;
-prin armă de foc.
în raport cu peritoneul :
-nepenetrante ;
-penetrante.

9. Tabloul clinic
Tabloul clinic al traumatismelor ficatului se reduce la
3 grupe de sindroame:
-Sindromul algic este cel mai constant şi cel mai important sindrom;
-Sindromul hemoragiilor interne.Constă din două grupe de semne : generale şi locale
-semne generale : slăbiciune generală, cefalee, vertije; scotoame, zgomote
sau pocnituri în urechi, senzaţie de frig, frisoane, insuficienţă de aer,
uscăciune în gură şi senzaţie de sete, modificările hemodinamice,
paliditatea tegumentelor cu diferit grad de manifestare până la acrocianoză,
piele rece, umedă şi lipicioasă, cu venele colabate ;
-Semnele de iritaţie peritoneală. Cea mai mare informativitate diagnostică o are
semnul Blumberg.
La percuţie se depistează matitate deplasabilă în regiunile declive ale abdomenului.

10. Explorări paraclinice
Analizele de laborator-determinarea în sângele periferic a hematiilor, hemoglobinei,
hematocritului, VSH, α - amilazei, leucocitelor, sedimentului urinei,
transaminazelor, bilirubinei, ş.a.
Metodele radiologice :
-Radiografia de ansamblu (panoramică) a abdomenului;
-Scintigrafia şi metodele radionuclide de diagnostic;
-Aortogragfia şi angiografia selectivă;
-Examenul ultrasonografic (EUS sau ecografia);
-Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetico-nucleară.
Metodele instrumentale invazive :
-Laparocenteza;
-Laparoscopia;
-Laparatomia explorativă.

11. Tratament.Decizia la internare
Tablou grav
-prezenţa sindromului hemoragic;
-ineficienţa masurilor de reanimare;
-prezenţa stării de şoc (uneori, cu suportarea unui masaj cardiac);
-absenţa tensiunii;
-prezenţa semnelor de lezare a ficatului (ruptura coastelor drepte,
echimoze cauzate de centura de siguranţă).
Pentru a diminua riscul de decompensare se utilizează :
-clampajul aortei toracice (toracotomie stângă, înainte de laparatomie);
-compresia manuală a aortei.
Pregătirea cutanată sumară, dar largă, inciza mediană mare, probabilitatea optării
pentru o laparatomie scurtate.
laparatomie de urgenţă (cu continuarea masurilor de reanimare)
=>

12. Tratament.Decizia la internare
Tablou mai puţin grav
Măsuri de reanimare:
-examenul clinic (dereglări respiratorii, circulatorii, neurologice);
-clişeu toracic;
-ecografie abdominală;
-căi de acces vascular;
-asistenţă respiratorie;
-lupta contra hipotermiei;
-sondaj vezical.
Evaluarea stării rănitului :
-ecografie abdominală;
-tomodensitmetrie;
-puncţia/lavajul peritoneului;
-laparoscopia.

13. Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale
în traumatismul deschis al ficatului

14. Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale
în traumatismul închis al ficatului

15. Traumatimul închis al ficatului :
condiţii necesare opţiunii non-operatorii
-Stabilitatea hemodinamică;
-Răspunsul satisfăcător la reanimarea iniţială;
-Absenţa leziunilor organelor cavitare;
-Posibilitatea unei supravegheri clinice apropiate;
-Disponibilitatea ecografiei, TDM şi a arteriografiei cu embolizare.

16. Supravegherea tratamentului non-operator
Supraveghere chirurgicală Terapie intensivă
-Puls, TA …+temperatura
-Dureri, distensie, peristaltism …
-Diureza …+PVC
-Hematocrit, hemoglobina …gazele în sânge
-Ventilare …
…
+presiunea vezicală
+volum transfuzat
Supravegherea are ca scop determinarea hemoragiilor, leziunilor căilor
biliare, perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii.

17. Complicaţiile posibile în cazul TNO
-continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice;
-sindrom peritoneal;
-sindromul hipertensiunii intra-abdominale şi de
compartiment abdominal.

18. Factori de eşec în tratamentul conservator
al traumatismelor ficatului
-instabilitatea hemodinamică;
-gradul traumatismului abdominal închis (după AAST);
-marca (umbra periportală);
-extravazarea produsului de contrast la CT.

19. Tratamentul chirurgical al traumatismelor
închise ale ficatului
Scopul principal al operaţiilor consta în: asigurarea unui deplin confort chirurgical
printr-o cale de acces largă; revizia organelor intraabdominale; înlăturarea ţesuturilor
neviabile, hemostază sau/şi un drenaj biliar extern; refacerea integrităţii anatomice a
ficatului; asanarea şi drenarea cavităţii abdominale
-suturarea ;
-tamponamentul plăgilor ficatului cu ţesuturi proprii, plaselor din capron, vicril,
caprocupru, caprofer;
-meşierea (meşe din tifon) ;
-metode fizice (termice, ultrasunet, curenţi de plasmă, laser-iradierea,
electrochirurgie cu curenţi de frecvenţă ultraînaltă, sprey coagularea,
electroligaturarea vaselor, ş.a.) ;
-hemostatice biologice cu acţiune locală, diferite cleiuri;
-polimeri biologici şi cleiuri din ei;
-embolizarea arterială.
Metode de hemostază intraoperatorie

21. Concluzii
Mortalitatea în leziunile ficatului este încă destul de mare – 34,3 %, până la 69,2 %.
Datorită numărului mare de complicaţii postoperatorii majore însoţite de mortalitate
înaltă, chirurgii de pretutindeni au ajuns unanim la concluzia, că „tactică activă” în
tratamentul leziunilor ficatului nu mai satisface cerinţele timpului, este depăşită şi
necesită a fi modificată radical.
Cheia succesului în calea abţinerii de la operaţie este supravegherea riguroasă şi
repetată al EUS, TDM şi angiografiei cu posibilităţi de embolizare vasculară.
În prezent accentul principal necesită a fi pus pe operaţiile organomenajante.