Böbrek ve Üst Üriner Toplayıcı Sistem Tümörleri

1. Böbrek ve üst üriner sistem
tümörleri
Dr. Perviz HACIYEV

2. Üst Üriner Sistem Tümörleri
Siegel RL Cancer statistics 2015, CA Cancer J Clin
4.
7.
10.
1.

3. Üst Üriner Sistem Tümörleri
Siegel RL Cancer statistics 2015, CA Cancer J Clin
8.
10.
2.

4. Üst Üriner Sistem Tümörleri
•Böbrek tümörleri
•Toplayıcı sistem tümörleri

5. 1869 1870
Gustav Simon
ilk planlı
nefrektomi
- üriner fistül
ilk planlı
parsiyel
nefrektomi
- hidronefroz
Gregoire
- en bloc nefrektomi
1903
Vermooten
- Böbrek tm Nefron
koruyucu cerrahi
1950

6. 1992
1991 2000
İmmünoterapi
- met. renal tm IL-2
Transperitoneal
Laparaskopik
nefrektomi
1993
Laparaskopik pars.
nefrektomi
1995-97
Kriyoablayon/Radyofr
ekans ablasyon

7. 2005
2004
2011
Sorafenib
Robotik Parsiyel
Nefrektomi
2006
2007
2009
Sunitinib
Temsirolismus
Everolimus,
Bevacizumab
ve Pazopanib
Axitinib

8. Böbrek Tümörleri

9. RCC - Etyoloji
Tüm Ca 2-3% 1.5:1 E:K
Böbrek malign tmlerin %90
-Sigara
-Obezite
-Hipertansiyon

10. RCC - Klinik
-Çoğu metastatik olana kadar asemptomatiktir
- %50 insidental
-Klasik triad (%6-10)
-Gros hematüri
-Flank ağrısı
-Palpabl kitle
-Paraneoplastik sendrom %30

11. RCC - Klinik
-Paraneoplastik sendrom %30
- Hipertansiyon
- Kaşeksi
- Ateş
- Nöropati
- Amiloidoz
- Sedimentasyon yüksekliği
- Anemi
- Anormal hepatik fonksiyon (Stauffer sendromu)
- Hiperkalsemi
- Polistemi
-Tedaviden sonra genelde kaybolur
fakat kötü prognoz göstergesidir

12. RCC - Tanı Görüntüleme
-USG, BT, MR
-BT
-Pre ve post kontrast görüntü
-Nefrogram
->15 HU — RHK <-20 HU alanları olan (yağ)—AML

13. RCC - Tanı Görüntüleme
-USG, BT, MR
-MR
-BT kontrast madde allerjisi & Gebeler
-V. Cava inf tümör trombusu daha iyi bilgi
-Evreleme açısından Toraks BT
-Asemptomatik hastalarda Kemik Sintigrafisi ve
Kranial CT önerilmez.

14. Böbrek kistleri - Bosniak Sınıflaması
Bosniak Sınıf 1 2 3 4
Duvar Düzeni
İnce ve
düzgün
İnce ve
düzgün
İnce-kalın arası
Kalın, nodüler ve
düzensiz
Septasyon Yok
1-2 tane İnce
septa
Daha çok sayıda İnce
septa
Çok sayıda Kalın
septa
Kalsifikasyon Yok
Az miktarda,
Düzenli
dağılım
Daha çok miktarda ve
düzensiz
Yaygın ve düzensiz
Kontrast
Tutulumu
Yok Yok Yok Var

15. Böbrek kistleri - Bosniak Sınıflaması
- Tip 1 - Takip yok
- Tip 2 - 6 ay sonra yeni görüntüleme, değişiklik yok ise
takibe gerek yok / 12.ayda görüntüleme (2F)
- Tip 3 - Açık Bx ve frozen/ parsiyel nefrektomi
- Tip 4 - Parsiyel/Radikal nefrektomi
Bosniak
1 2 2F 3 4
%0 %0 %25 %54 %100
Smith AD, Radiology 2012

16. Patoloji; Benign tümörler

17. Renal Onkositom
- Solid renal tümörlerin %3-7’si
- Distal renal tübüllerden kaynaklanır
- Boyut olarak genellikle 4-6 cm arasında değişir
- Makroskopik olarak santral skar formasyonu
- Multisentrik ve bilateral olabilirler (%4-13)
- Preoperatif tanı koymak neredeyse imkansız
- Bx ile tanı konulduysa izleme alınabilir

18. Renal Anjiomyolipom
-Matür yağ dokusu, düz kas hücreleri ve kalın duvarlı
damarlardan meydana gelen benign tm
-%20’si tuberosklerozlu hastalarda görülür ve
tuberosklerozlu hastaların %50’sinde anjiomyolipom var
-Hastaların %10’unda masif retroperitoneal kanama
görülebilir (Wunderlich sendromu)
-Tanı: Ultrasonografi ve özellikle bilgisayarlı tomografi

19. Renal Anjiomyolipom
Anjiomyolipomda tedavi
• Asemptomatik, 4 cm altı tümörlerde
- Takip ve 6-12 aylık aralıklarla kontrol
• Daha büyük ve semptomatik tümörlerde
- Eksplorasyon(Parsiyel nefrektomi veya
embolizasyon tercih edilmeli)

20. RCC - TNM
T1a ≤ 4 cm T1b ≤ 7 cm T2a ≤ 10 cm T2b > 10 cm

21. Patoloji; Malign tümörler
-Şeffaf hücreli RCC
-Papiller RCC (kromofil)
-Kromofob RCC

22. Patoloji; Malign tümörler

23. Küçük Renal Kitleler
- Bb tmlerin %48-66 tanıda < 4 cm
- %20-25 benign
- Kitle ne kadar küçükse, benign olma olasığı
yüksektir (<1 cm %46 benign)
-Kitlelerin %30 23-39 ay takiplerde sabit
-% 5.2 tanıda metastaz
Gill, Jewett, N Engl J Med 2010
Volpe, Cadeddu et al Eur Urol 2011

24. Küçük Renal Kitleler (< 3 cm)
-Yaşlı, zayıf hastalar
-Ciddi ek hastalık
-Yüksek cerrahi risk
-Renal yetmezlik tehlikesi
-Müdahaleye yanaşmayan hasta
Gill, Jewett, N Engl J Med 2010
Hangi durumlarda aktif izlem kararı verilebilir?

25. Küçük Renal Kitleler (< 3 cm)
Hangi durumlarda aktif izlem kararı verilebilir?
Volpe A. et al Eur Urol. 2011

26. Biyopsi için Endikasyonlar
- Bilinen Böbrek dışı veya metastatik Ca
- Cerrahi olarak çıkartılamayan kitle
- Yüksek cerrahi risk
- Takibine karar verilen küçük kitle
- Perkütan ablasyon veya sistemik tedavi
- Görüntülemede şüpheli lezyon varlığı
Gill, Jewett, N Engl J Med 2010

27. Tedavi seçenekleri T1-2 renal tm
(karşı böbrek normal ise)
• T1a < 4 cm
- Ekzofitik - Lap/Açık Parsiyel , Kriyo/RFA
- İntrarenal - Lap/Açık Parsiyel , Lap Nefrekromi
• T1b 4-7 cm
- Lap/Açık parsiyel veya Lap Nefrektomi
• T2a-b >7 cm
- Lap/Açık Nefrektomi

28. Lap veya Açık?
Minimal invaziv avantajlar
• Kozmetik
- Skar
- Herniler
• Hayat kalitesi
- Az analjezi ihtiyacı
- Hastane yatış süresi
- Hayat aktivitesi erken başlama

29. Laparaskopi
Trans vs Retroperitoneal

30. Laparaskopi
Trans vs Retroperitoneal
Mevcut verilerle Renal tm cerrahisinin laparaskopik
tedavisinde transperitoneal ve retroperitoneal
yaklaşım arasında fark bulunmamıştır.
Nabi G, The Cochrane Collaboration,
Published by JohnWiley & Sons 2010

31. Neden Nefron Koruyucu Tedavi?
- İnsidental tümörlerin artışı , Avrupa yıllık 63 000
(%60 <4 cm)
- %20 benign, %30 düşük riskli, %50 Şeffaf hücreli

32. Nefron Koruyucu Cerrahi (EAU guidelines)
Kesin
- Soliter böbrek
- Bilateral RCC
Relatif
- Renal yetmezlik ihtimali (DM,KBY)
Elektif
- Karşı taraf sağlıklı <4 cm RCC
Endikasyonları

33. Nefron Koruyucu Cerrahi
RN vs PN
Van Poppel H,
Eur Urol. 2011

34. Nefron Koruyucu Cerrahi
RN vs PN
10-yr OS 81.1% for RN and 75.7% for NSS

35. Nefron Koruyucu Cerrahi
Rekürens?
Van Poppel H, Eur Urol. 2011

36. T1-T2 Lenf nodu diseksiyonu?
EORTC 30881
Blom et al Eur Urol 2009
- Randomize, prospektif, faz 3 çalışma
- N=772
- cT1-2 , N0M0 % 70
- cT3 , N0M0 % 30
- R.Nefrektomi vs. R. Nefrektomi + LND

37. T1-T2 Lenf nodu diseksiyonu?
EORTC 30881
Blom et al Eur Urol 2009
R. Nefrektomi + LND
(n=346)
% 4 pN (+)

38. T1-T2 Lenf nodu diseksiyonu?
EORTC 30881
Blom et al Eur Urol 2009
R.Nefrektomi vs. R. Nefrektomi + LND
- Genel sağkalım
- Progresyona kadar geçen süre
- Progresyonsuz sağkalım
Fark Yok

39. T1-T2 Lenf nodu diseksiyonu?
EORTC 30881
Blom et al Eur Urol 2009

40. Kapsüler invazyonın prognostik faktörü?
Does Renal Capsular Invasion Have Any Prognostic Value in Localized
Renal Cell Carcinoma?
- n=249
- Parsiyel/ Radikal Nefrektomi
- pT1-pT2 N0M0
- Kapsüler invazyon
Evren Süer, Gül Ergün, Sümer Baltacı and Yaşar Bedük
J Urol. 2008

41. Kapsüler invazyonın prognostik faktörü?
Does Renal Capsular Invasion Have Any Prognostic Value in Localized
Renal Cell Carcinoma?
Evren Süer, Gül Ergün, Sümer Baltacı and Yaşar Bedük
J Urol. 2008
pT1a pT1b pT2

42. Perirenal yağ invazyonlu hastalarda
Tümör boyutu?
- n=338
- Parsiyel/ Radikal Nefrektomi
- pT1-2 (275), pT3a (63)
- Tümör boyutunun perirenal yağ tutulumuna
prognostik etkisi
Evren Süer, Sümer Baltaci, Berk Burgu, Özgü Aydoğdu, Çağatay Göğüş
Urological Oncology. 2012

43. Perirenal yağ invazyonlu hastalarda
Tümör boyutu?
Evren Süer, Sümer Baltaci, Berk Burgu, Özgü Aydoğdu, Çağatay Göğüş
Urological Oncology. 2012
- <4 cm Fat+ DSS no P
meaning
- 4-7 cm significant effect
- >7 cm worst prognosis

44. Görüntülemedeki HU ölçümünün
Patolojiyi öngörmedeki rolü
Is There a Role of the Enhancement Degree of the Lesion on
Computerized Tomography for the Characterization of Renal Tumors?
- n=149
- Dinamik BT
- Tümörün HU ile Patolojik subtipi, pT,
Evrelemesi karşılaştırılmış
Kerem Kutman, Evren Süer, Yaşar Bedük, Erdem Öztürk, Ömer
Gülpınar, Ilker Gökçe and Sümer Baltacı
J Urol. 2013

45. Görüntülemedeki HU ölçümünün
Patolojiyi öngörmedeki rolü
Is There a Role of the Enhancement Degree of the Lesion on
Computerized Tomography for the Characterization of Renal Tumors?
HU artış mıktarı tümörün patolojik
özelliklerini öngörmede etkilidir
Kerem Kutman, Evren Süer, Yaşar Bedük, Erdem Öztürk, Ömer
Gülpınar, Ilker Gökçe and Sümer Baltacı
J Urol. 2013

46. Cerrahi Tedavi
EAU - Guidelines 2014 önerileri
- Lokalize RCC tedavisinde küre ulaşmak için Cerrahi önerilmekte
- T1a tümörlerde Nefron Koruyucu Cerrahi
- T1b tümörlerde teknik olarak mümkünse NKC
- Aynı taraf surrenalektomi klinik kanıt yoksa önerilmemekte
- Klinik kanıt yoksa Lenf nodu diseksiyonu lokalize tümörlerde
önerilmemekte

47. Cerrahi Tedavi
EAU - Guidelines 2014 önerileri
- T2 tümörlerde ve nefron koruyucu cerrahisi mümkün olmayan
lokalize renal tümörlerde laparaskopik radikal nefrektomi
önerilmekte
- Parsiyel nefrektomi mümkün olan T1 tümörlerde laparaskopik
radikal nefrektomi yapılmamalı

48. Evre 1 tümörlerde Minimal İnvaziv Tedavi
- Kriyoterapi (Lap/perkütan)
- Radyofrekans Ablasyon (Lap/perkütan)
- HIFU

49. Kriyoterapi
Endikasyonları
- Yüzeyel <4 cm
- Renal Yetmezlik
- Soliter Böbrek
- Yüsek Cerrahi riski
- Yaşlı hasta
- Genetik (vHL)

50. Minimal İnvaziv Tedavi
EAU - Guidelines 2014 önerileri
- Öneri için yeterli veri bulunmamakta
- Yaşlı, komorbid ve küçük renal tümörlerde aktiv izlem,
radyofrekans ablasyon ve kriyoterapi seçenekleri
- Minimal invaziv tedavilerin parsiyel nefrektomi ile
karşılaştıran düşük kalitede çalışmalar yüksek lokal
rekürens göstermiştir

51. Evre 1-2 Böbrek tümörleri ÖZET
- Renal tümörlerin ~ %50 tanı anında < 4 cm
- <4cm %20 benign lezyonlar
- T1-2 tümörlerde nefrektomi endikasyonu varsa Lap
- < 4 cm ve büyük merkezlerde 4-7 cm tümörler için
Parsiyel nefrektomi
- Açık Parsiyel Nefrektomi halen standart tedavi

52. Lokal İleri ve Metastatik Renal Tm

53. Lokal ileri ve Metastatik Renal Tm
TNM 2010

54. Lokal ileri ve Metastatik Renal Tm
Novara et al
Eur Urol 2010

55. Makroskopik Vasküler İnvazyon
Novara et al
Eur Urol 2010

56. Makroskopik Vasküler İnvazyon
- infrahepatik: Urolog
- Retrohepatik: + Vasküler Cer.
- Suprahepatik: + KVC
Lawindy et al, BJU 2012

57. Metastatik hastada Lenf Nodu Diseksiyonu
-Eğer lenf nodu var ise teknik açıdan mümkün ise cerrahı
sırasında çıkarılmalı
Pantuck et al J Urol 2003
Sitoredüktif Nefrektomi sırasında

58. Lenf Nodu Diseksiyonu
EAU Guidelines 2014
- Klinik kanıt yok ise lokalize tümörlerde LND önerilmemekte
- Klinik olarak lenf nodu+ olan durumlarda evreleme ve lokal
kontrol amacıyla LND yapılabilir

59. M+ RCC Tedavi
-Mümkün ise Cerrahi (az sayıda met)
-Sitoredüktif nefrektomi
-Metastazektomi
-Sistemik Tedavi
-Kemoterapi (< %10 )
-İmmünoterapi
-Hedefe yönelik tedaviler

60. M+ RCC Tedavi
Sitoredüktif Nefrektomi
Choueiri, J Urol. 2011

61. 2005 2011
Sorafenib
2006
2007
2009
Sunitinib
Temsirolismus
Everolimus,
Bevacizumab
ve Pazopanib
Axitinib
1992
İmmünoterapi
IL-2
M+ RCC Tedavi

62. M+ RCC Tedavi
İmmünoterapi
-İnterferon-alfa (IFN-alfa)
-İnterlökin-2 (IL-2)
-IFN-alfa + ILN-2

63. M+ RCC Tedavi
Hedefe yönelik tedavi

64. M+ RCC Tedavi
Hedefe yönelik tedavi

65. M+ RCC Tedavi
Hedefe yönelik tedavi

66. M+ RCC Tedavi
Pazopanib vs Sunitinib
Motzer RJ et al. N Engl J Med 2013;369:722-731

67. M+ RCC Tedavi
Pazopanib vs Sunitinib
PISCESJ Clin Oncol.Escudier 2014

68. M+ RCC Tedavi
Axitinib vs Sorafenib, second line
AXIS
Rini, The Lancet 2011

69. M+ RCC Tedavi
Everolimus, second line
Motzer, Cancer. 2010

70. M+ RCC Tedavi
6.400TL
Pazopanib
(VOTRIENT)
Axitinib
(INLYTA)
7.300TL

71. M+ RCC Tedavi
EAU Guidelines 2014

72. M+ RCC Tedavi
Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)
Risk Skorlama Sistemi
kötü-üç veya daha fazla risk faktörü bulunduranlar
orta - bir veya iki risk faktörü bulunduranlar
iyi - bu beş faktörden hiçbiri

73. M+ RCC Tedavi
ÖZET
-Sitoredüktif cerrahi
-7 hedefe yönelik ajan
-Neoadjuvan sistemik tedavi şimdilik
standart değildir

74. RCC Takip
EAU Guidelines 2014

75. Toplayıcı Sistem Tümörleri
%5-10 %90-95
Ürotelyal karsinom

76. Ürotelyal Karsinom - Etyoloji
-Sigara (7 kat), kahve (2 kat), analjezik ajanlar
-Meslek hastalıklar, KT ajanlar
-Erkek/Kadın: 2/1
-Üst ürner sistem (ÜÜS) ÜK tüm renal tm.lerin
%5-7’sini oluşturur
-Balkan ülkeleri için %40 (Endemik Balkan
Nefropatisi)

77. -Mesane Ürotelyal Ca göre daha az gözükür
-Bazı ailesel sendromlarla birliktelik vardır
-Anatomik zorluklar nedeni ile doğrudan
görülmesi, müdahale edilmesi ve topikal
tedavi uygulaması güçtür
-Anatomik katların alt üriner sisteme göre ince
olması evre tanımlaması ve prognozu
güçleştirir
Alt üriner sistem (AÜS) tm.lerine göre farklar:
Ürotelyal Karsinom - Etyoloji

78. Ürotelyal Karsinom - Evreleme

79. Ürotelyal Karsinom
5 yıllık Kansere özgü sağkalım
Siegel RL Cancer statistics 2012, CA Cancer J Clin
ÜÜS ÜK

80. Ürotelyal Karsinom - Tanı
-Mikro/makro hematüri
-%30 flank ağrı
-Künt; dereceli hidronefroza bağlı
-Kolik; pıhtı koliği
-%15 insidental
-İlerlemiş hastalık; abdominal ve kemik
ağrıları, kilo kaybı
Klinik

81. Ürotelyal Karsinom - Tanı
-%1 Bilateral
-Kontralateral rekürens 2-6 %
-%19’u tanıda metastatik
-5 yıl içinde %15-75 Mesane Ca riski
-Mesane Ca’ların ÜÜS ÜK riski %2-4
Klinik

82. Ürotelyal Karsinom - Tanı
-BT Ürografi(altın standart) IVP’nin yerine
Görüntüleme

83. Ürotelyal Karsinom - Tanı
Görüntüleme

84. Ürotelyal Karsinom - Tanı
Görüntüleme

85. Ürotelyal Karsinom - Tanı
-Sistoskopi
-Sitoloji
-Evre 1-3 arası sırası ile %20-45-75
-Mesane içi ve prostatik üretrada lezyonun
olmaması ÜÜS ÜK
Değerlendirme

86. Ürotelyal Karsinom - Tanı
EAU Guidelines 2014

87. Ürotelyal Karsinom - Risk değerlendirilmesi
Klinik Faktörler Hidronefroz
Bx Yüksek Grade
Sitolojide Yüksek Grade
Tümör Boyutu >1 cm
Görüntülemede invaziv tm
Multifokal
Low risk TM başarısız end. tedavi
Hasta faktörleri Mesane - ÜÜS ÜK tm öyküsü
Sigara
Yüksek Risk
Düşük Risk
Klinik Faktörler Bx Düşük Grade
Sitolojide Düşük Grade
Tümör Boyutu <1 cm
Görüntülemede invaziv tm şüphesi yok
Tek odak
Hasta uyumu ve yakın takip imkanı

88. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Nefroüreterektomi ve mesaneden “kaf” eksizyonu
Standart tedavi

89. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Nefroüreterektomi için endikasyonlar
- Görüntülemede invaziv ÜÜS ÜK
- Yüksek derece tm(sitoloji)
- Multifokal
- Büyük non invaziv tm (>1 cm)
Teknik
- Açık/Lap Nefroureterekomi
- Mesane kafı çıkarılmalı
- İnvaziv ÜK durumunda Lenfadenektomi
- Postop mesane içi uygulama

90. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Postop mesane içi Mitomycin uygulaması
Tim O’Brien, Eur Urol. 2011
-NU vs NU+Mitomycin
-n=140 vs n=144
-Proskpektif Randomize

91. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Postop mesane içi Mitomycin uygulaması
Tim O’Brien, Eur Urol. 2011

92. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Endikasyonlar
- Tek odakta tümör
- Küçük tümör
- Düşük dereceli tümör
- BT’de infiltratif lezyon olmaması
- Yakın takibin uygulanabilir olması
Konservatif yaklaşım
EAU Guidelines 2014

93. Düşük Risk
Klinik Faktörler Bx Düşük Grade
Sitolojide Düşük Grade
Tümör Boyutu <1 cm
Görüntülemede invaziv tm şüphesi yok
Tek odak
Hasta uyumu ve yakın takip imkanı
Konservatif yaklaşım
Ürotelyal Karsinom - Tedavi

94. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Konservatif tedavide uygulanacak teknikler
- Endoskopik tedavilerde lazer kullanılmalıdır
- Fleksibıl üreterorenoskopi, rijid üreterorenoskopiye
tercih edilmelidir
- Pelvik üreteral tümörlerde açık parsiyel rezeksiyon
bir alternatif olabilir
- Üreterorenoskopi ile ulaşılması güç bölgelerde,
perkütan yaklaşım kullanılabilir.
Konservatif yaklaşım

95. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
Konservatif yaklaşım

96. Ürotelyal Karsinom - Tedavi
EAU Guidelines 2014

97. Ürotelyal Karsinom - Takip
Radikal Nefroüreterktomi Sonrası:
- Non-invaziv
- 3.ayda ve sonrasında yıllık Sistoskopi/Sitoloji
- Yılda bir BT
- İnvaziv
- 3.ayda ve sonrasında yıllık Sistoskopi/Sitoloji
- 2 yıl boyunca 6 ayda bir BT, sonrasında yılda bir
EAU Guidelines 2014

98. Ürotelyal Karsinom - Takip
EAU Guidelines 2014
Konservatif yaklaşımda:
- 3. ve 6. ayda , sonrasında yıllık Sitoloji ve BT
- 3. ve 6. ayda , sonrasında 2 yıl boyunca 6 ayda bir,
sonrasında yılda bir Sistoskopi, Üreteroskopi ve sitoloji
EAU Guidelines 2014

99. Dr.Perviz Hacıyev
uroloq.com