1. Ε. ΑΝΔΡΙΩΣΗ΢
Ο ρόλοσ τησ ακτινοθεραπείασ ςτον
καρκίνο του προςτάτη
1ο Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου
Ακτινοθεραπευτήσ Ογκολόγοσ
Euromedica – Αθήναιον Α & Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

2. Δηλώνω ότι δεν ζχω
(προςωπικά ή ωσ μζλοσ εργαςιακήσ/ερευνητικήσ ομάδασ) ή μζλοσ τησ
οικογζνειάσ μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από τισ
εταιρείεσ/επιχειρήςεισ που διοργανώνουν /χρηματοδοτοφν την άνω
εκδήλωςη κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 ετών.
Χορηγοί Εταιρείεσ
AMGEN
ARITI
ASTRA
GALENICA
GENESIS
PHARMAZAC
ROCHE
SANOFI AVENTIS
PFIZER
TEVA

3. 2012 Estimates – American Cancer Society
INCIDENCE
DEATHS

4. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ

5. Relative Survival (%) during
Source: SEER Program, 1975-2000, NCI, 2003.
Site 1974-1976 1983-1985 1992-1999
• Breast (female) 75 78 87
• Colon & rectum 50 57 62
• Leukemia 34 41 46
• Lung & bronchus 12 14 15
• Melanoma 80 85 90
• Non-Hodgkin lymphoma 47 54 56
• Ovary 37 41 53
• Pancreas 3 3 4
• Prostate 67 75 98
• Urinary bladder 73 78 82

6. ΑΝΑΣΟΜΙΑ
ΖΩΝΕ΢ ΢ΤΧΝΟΣΗΣΑ
ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ
ΜΕΣΑΒΑΣΙΚΗ 10–20%
ΖΩΝΗ
ΚΕΝΣΡΙΚΗ ΖΩΝΗ 2.5%
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ 70–80%
ΖΩΝΗ

7. Σταδιοποίηση
• Στάδια Τ1, Τ2 (Αρχικά): Όγκος ενηός ηης κάψας.
• Στάδιο Τ3: Ο όγκος διαζπά ηη κάψα.
• Στάδιο Τ4: (Τοπική επέκηαζη): Διήθηζη γειηονικών οργάνων.

8. Risk Stratification
Normal Abnormal
Palpation Palpation

9. CaPSURE: Risk Category at
Diagnosis
100
High risk
16.0%
30.2% 25.1%
36.6%
80
Patients (%)
37.2%
60
Intermediate risk 37.3% 38.5%
33.8%
40
Low risk 46.8%
20
32.5% 36.4%
29.5%
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2002
Reprinted with permission from Cooperberg MR et al. J Urol. 2003;170:S21

10. • Γαθηπιηθή εμέηαζε
• PSA
Ηπέμηζε, δακηςλική εξέηαζη είναι.

11. ΓΑΚΣΤΛΙΚΗ ΔΞΔΣΑ΢Η

13. • Γιοπθική Τπεπησοηομογπαθία (TRUS)
• MRI (κε ή ρσξίο ελδννξζηθό πελίν)
• CT (δηήζεζε ππειηθώλ ιεκθαδέλσλ,
απνκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο).
• ΢πινθηπογπάθημα νζηώλ

14. ΑΝΑΣΟΜΙΑ
bladder rectum
pubis prostate

15. ΑΝΑΣΟΜΙΑ
Bladder
Prostate
Rectum

16. ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
• Η Μαγνηηική Τομογπαθία επιδεικμύει ηημ ρσηλόηεοη ακοίβεια ζηημ
εκηίμηζη επέκηαζηπ ζηξμ έμα ή και ηξρπ δύξ λξβξύπ (Τ2), εντκασικήπ
επέκηαζηπ ή διήθηζηπ ζπεομαηξδόςξρ κύζηηπ (Τ3) όπτπ και ζηημ
διήθηζη γειηξμικώμ δξμώμ (Τ4).
Η βιβλιξγοαθία επιδεικμύει μεγάλεπ διακρμάμζειπ ζηημ ακπίβεια ηηπ
ηοπικήρ ζηαδιοποίηζηρ με πξζξζηά πξρ κρμαίμξμηαι από 50 – 92%.
Η ποξζθήκη ηηπ δρμαμικήπ εμιζςρόμεμηπ με ζκιαγοαθικό μαγμηηικήπ
ηξμξγοαθίαπ (DCE-MRI) μπξοεί μα απξδειςθεί ςοήζιμη ζε ύπξπηα
πεοιζηαηικά
Η ποξζθήκη ηηπ μαγμηηικήπ θαζμαηξζκξπίαπ (MRSI) ζηημ MRI επίζηπ
αρνάμει ηημ ακοίβεια και μειώμει ηιπ διακρμάμζειπ μεηανύ παοαηηοηηώμ
ζηημ εκηίμηζη ηηπ εντκασικήπ επέκηαζηπ.

17. ΠΟΛΤΠΑΡΑΜΔΣΡΙΚΗ
ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
 Ο ζρμδραζμόπ ητμ αμαηξμικώμ Τ2 εικόμτμ με DWE ,
DCE , ή/και MRSI απξηελεί ηημ πξλρπαοαμεηοική MRI
και αςξάνει ζημανηικά ηην εςαιζθηζία ηηρ μεθόδος ζε
ζσέζη με ηην κάθε μέθοδο σωπιζηά.
 Γίμεηαι ζε μία ζρμεδοία, διαοκεί 30-45 λεπηά και ζε
μαγμήηεπ 3Τ δεμ είμαι απαοαίηηηη η ςοήζη εμδξ-ξοθικξύ
πημίξρ όπτπ ζηξρπ παλαιόηεοξρπ μαγμήηεπ ητμ 1.5Τ.

18. Μελέηες ζτεδιαζμού προζηάηη
CT vs. MRI
CT υπερεκτίμηση του όγκου του προστάτη κατά ~ 30% σε σχέση με MRI

19. ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΔ΢ ΔΠΙΛΟΓΔ΢ ΓΙΑ ΣΟΝ
ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ
• Παξαθνινύζεζε.
• Ρηδηθή πξνζηαηεθηνκή.
• Αθηηλνζεξαπεία.
• Οξκνλνζεξαπεία.
• Κξπνζεξαπεία

21. Καηεςθύνζειρ για ηην θεπαπεία ηοπικήρ νόζος
Ιαηπικά πποβλήμαηα αζθενούρ Νοζηπόηηηα Ca πποζηάηος
Πποζδόκιμο επιβίυζηρ (αναμενόμενη)
• Δνδοκατική νόζορ (Σ1/Σ2), Gleason score (< 7) & PSA(<10)
- Ρηδηθή πξνζηαηεθηνκή ή αθηηλνζεξαπεία ή παξαθνινύζεζε
• Σοπικά πποσυπημένη νόζορ (Σ3/Σ4)
– Αθηηλνζεξαπεία + Οξκνληθόο απνθιεηζκόο (LHRH αλάινγα)

22. Roach formulas
Percentage risk of ECE  3/2 PSA + [(GS - 3) x 10]
Percentage risk of SVI  PSA + [(GS - 6) x 10]
Percentage risk of LN involvement  2/3 PSA + [(GS - 6) x 10]
Roach III, J Urol 1993;150:1923

23. Nomograms/Prognostic Tools
Definitive Therapy Prognostic Predicted Outcome
Tool/Nomogram
RP Partin1 Pathological stage
RP Kattan2 7-year disease recurrence
RP Center for Prostate Relative risk recurrence
Disease Research3
EBRT Kattan4 5-year biochemical risk recurrence
Brachytherapy Kattan5 5-year biochemical risk recurrence without
neoadjuvant hormonal therapy
1. Partin AW, et al. Urology. 2001;58:843-848.
2. Kattan MW, et al. J Clin Oncol. 1999;17:1499-1507.
3. Bauer JJ, et al. J Urol. 1998;159:929-933.
4. Kattan MW, et al. J Clin Oncol. 2000;18:3352-3359.
5. Kattan MW, et al. Urology. 2001;58:393-399.

24. ΚΑΡΚΙΝΟ΢ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ: ΑΚΣΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΚΣΙΝΟΒΟΛΗ΢Η ΠΤΕΛΟΤ
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΠΥΕΛΙΚΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ
1. Αλγόριθμος ηοσ Roach: +LN = 2/3 PSA + [(GS-6) x 10]
2. Πίνακες ηοσ Partin:
T2c
GS=7
PSA=4-6 +LN
16%

25. Νομόγραμμα ηφν Katan et al.
Kattan et al, J Natl Cancer Inst 1998

26. ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΣΑ – ΣΡΟΠΟ΢ ΥΡΗ΢Η΢
96
83 %

27. 10-20
<10
>20
ενδιάμεζοσ κινδύνοσ
ταμηλού κινδύνοσ
συηλού κινδύνοσ
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx

28. 4
3
3
4
≤6
78-10
ενδιάμεζοσ κινδύνοσ
ταμηλού κινδύνοσ
συηλού κινδύνοσ
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx

29. >50%
<50%
συηλού κινδύνοσ
ταμηλούκινδύνοσ
421 patients with low or
favorable intermediate-risk
p=0.08
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx

30. ?
?
?
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx

31. ?
PSA: 15 ng/ml
GS: 4+3
cT2a

32. Κίνηςη του προςτάτη
Alignment on markers Alignment on mid gland prostate
Prostate Prostate
Seminal Vesicles Seminal Vesicles
Courtesy: Chester Ramsey

33. AP  4.15 mm
SI  3.14 mm
RL  1.92 mm

34. ΔΙΓΗ ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ΢
• External Beam: high energy X-rays
given with linear accelerator
• Primary therapy
• Postoperative
• Brachytherapy: radioactive seeds
• Primary therapy
• After external: boost dose
• Proton Beam: heavy particle
• Primary therapy

35. ΓΡΑΜΜΙΚΟ΢ ΔΠΙΣΑΥΤΝΣΗ΢

37. ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΢ΣΟΝ ΠΡΩΙΜΟ
ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ
• Δξυηεπική ακηινοθεπαπεία (EBRT)
– ΢ςμβαηική εμσηεξηθή αθηηλνζεξαπεία (Conventional External Beam Radiation
Therapy – CEBRT)
– ΢ύμμοπθη ηξηζδηάζηαηε αθηηλνζεξαπεία (3 Dimensional Conformal Radiotherapy
– 3D CRT)
– Σξηζδηάζηαηε αθηηλνζεξαπεία δηακνξθνύκελεο έληαζεο (Intensity Modulated
Radiation Therapy – IMRT/VMAT-IGRT)
– Αθηηλνζεξαπεία κε πξσηόληα (Proton Beam Radiation Therapy)
– ΢ηεξενηαθηηθή αθηηλνζεξαπεία ηνπ πξνζηάηε (Stereotactic Radiotherapy)
• Βπασςθεπαπεία
– Μόληκα εκθπηεύκαηα ρακεινύ ξπζκνύ δόζεο(LDR) (seeds I-125 ή Pd-103)
– Πξνζσξηλά εκθπηεύκαηα πςεινύ ξπζκνύ δόζεο (HDR) (Iridium-192 sources)

38. Treatment Trends in the US
1990 2005
• Surgery: 65% • Surgery: 33%
• External: 30% • External: 31%
• Brachy.: 5% • Brachy.: 36%

39. ΜΟΝΑΓΑ ΜΔΣΡΗ΢Η΢ ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ΢
 Dose is the amount of radiation used to treat
a patient
 SI unit (joules/kg)
 Gray (Gy)
 Centigray (cGy)
 100 cGy = 1 Gy
 Similar to milligrams for drugs
 180 cGy or 200 cGy per day or 1.8 Gy or 2
Gy per day is usually given to treat prostate
 1.8 Gy x 42 treatments = 75.6 Gy total

40. Treating prostate cancer
Surgery?
Radiation?

41. bRFS in pts with favorable tumors
(T1-T2A, bGS< 6, iPSA< 10 ng/ml)
Kupelian PA, JCO 2002

42. bRFS in pts with unfavorable tumors
(T2b-T2c, bGS> 6, iPSA>10 ng/ml)
Kupelian PA, JCO 2002

43. Treatment options
T1/T2 disease
• The standard approaches for men with organ-confined
T1/T2 prostate cancer are
– radical prostatectomy (RP)
– external beam radiation therapy (EBRT),
– brachytherapy, and
– active surveillance
For patients receiving definitive treatment for T1/T2
prostate cancer, the choice of therapy is largely a matter
of patient preference. There is no evidence that the cure
rate is different with RP, EBRT, or brachytherapy when
patients are stratified based upon prognostic
characteristics

44. Intermediate- or high-risk
• Intermediate-risk disease
EBRT, brachytherapy, or RP
• High-risk disease
ADT plus EBRT or RP plus adjuvant EBRT

45. Typical PSA Decline after External Beam
Months Since Completing Radiation

46. Declining PSA Levels after Seed Implant
PSA bounce
Years

47. CT scan is obtained at this time
CT images are then imported
into the treatment planning
computer

48. The CT scan images are then converted into a
3 dimensional view inside the patient
You can
actually see
inside the
man’s body
and locate
the key
organs

49. Entering GTV /PTV on Each Slice

50. In the simulation
process the CT
and PET scan
images are used
to create a
computer plan

52. Multileaf Collimator in LINAC

54. ΠΛΑΝΟ ΘΔΡΑΠΔΙΑ΢
Conformal Radiotherapy Plan

57. Η ΛΤ΢Η
ΑΤΞΗ΢Η ΣΗ΢ ΓΟ΢Η΢

58. Σςσαιοποιημένερ μελέηερ πος δείσνοςν ηο όθελορ από ηην
αύξηζη ηηρ δόζηρ (συπίρ IMRT και οπμονοθεπαπεία)
RCT N Comparison Result
Pollack 301 70Gy/35 vs. 78Gy/39 59% vs. 78% bPFS at
(MDA) 5 years
2007 update
Zietman 393 70.2Gy vs. 79.2Gy (proton boost) 61% vs. 80% bPFS at
2005 5 years
Peeters 664 68Gy/34 vs. 78Gy/39 54% vs. 64% FFF at 5
(Dutch) years
2006
Dearnaley 843 64Gy/32 vs. 74Gy/37 60% vs. 71% bPFS at
(RTO1) 5 years
2007
Hoskin 220 55Gy/20 vs. 35.75Gy/13 + HDR 8.5Gy x 2 64% vs. 80% bPFS at
(Mt Vernon) 5 years
2007
bPFS=biochemical progression free survival FFF= freedom from failure

59. Prostate Cures Rates by Treatment and Dose
External beam > 72Gy
Surgery or Seeds
External beam < 72Gy
IJROBP 2004; 58:25
Months

60. Improving the Results of Radiotherapy
Dose escalation– increasing the dose of
radiation by 10% can increase local control
by 20%
3D Conformal, IMRT, HDR Brachytherapy boost
Combination treatment with radiotherapy and
androgen suppression

61. Απώηεπη Σοξικόηηηα ζηιρ μεγάλερ μη-
IMRT μελέηερ αύξηζηρ ηηρ δόζηρ
Γαζηπενηεπική Σοξικόηηηα Σοξικόηηηα από Οςποποιηηικό
Grade 2 Grade 3 Grade 2 Grade 3
Κλαζζική 8 – 23% 1 – 2% 6 – 28% 1 – 8%
Γόζη
Ττηλή Γόζη 7 – 30% 1 -7% 10 – 30% 1 – 15 %
(Μη-IMRT)
2 θοπέρ μεγαλύηεπορ κίνδςνορ ζοβαπήρ ηοξικόηηηαρ !

62. ≥ Grade 2 Απώηεξε Σνμηθόηεηα από Οξζό
3D-CRT: 14%
p= 0.005
IMRT: 2%
J Urol 2001; 166: 876

63. Απώηεπη Σοξικόηηηα ζηιρ IMRT μελέηερ αύξηζηρ ηηρ
δόζηρ
Γαζηπενηεπική Σοξικόηηηα Σοξικόηηηα από
Οςποποιηηικό
Grade 2 Grade 3 Grade 2 Grade 3
Κλαζζική 8 – 23% 1 – 2% 6 – 28% 1 – 8%
Γόζη
Ττηλή 7 – 30% 1 -7% 10 – 30% 1 – 15 %
Γόζη
(Μη-IMRT)
Ττηλή 1 – 2% 0 – 3% 9 – 23% 0 – 6%
Γόζη
(IMRT)
Κίνδςνορ ζοβαπήρ ηοξικόηηηαρ
Υαμηλή δόζη συπίρ IMRT = Ττηλή δόζη με IMRT

64. Κλινικό όθελορ IMRT ζε ζσέζη με 3D-CRT
Δληόπηζε Διάηησζε Σνμηθόηεηαο Αύμεζε Σνπηθνύ Διέγρνπ
Πποζηάηηρ - Διάηησζε ηεο grade 2 & 3 Καιύηεξνο βηνρεκηθόο θαη
ηνμηθόηεηαο από ην νξζό θιηληθόο έιεγρνο
- Βειηίσζε ζεμνπαιηθήο
ιεηηνπξγηθόηεηαο

65. IMRT (intensity
modulated
radiation therapy)
using 7 different beams
to target the prostate
The computer can
determine the optimal
number of beams to
deliver the radiation
dose to hit the target and
avoid other structures

66. Intensity Modulated External Beam Radiotherapy

67. IMRT Prostate Dose Distribution
Dose

68. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
IMRT Dose Escalation
• Began using IMRT in 1996 to facilitate dose
escalation
• high dose XRT using IMRT for localized prostate
cancer
• 561pts. B/w April 1996 & Jan 2000
• Median age 68 (range 46-86)
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006

69. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
IMRT Dose Escalation
Low Risk
T1-2, GS ≤6, PSA ≤10
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006

70. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
IMRT Dose Escalation
Intermediate Risk
T1-2, GS 6, PSA > 10
T1-2, GS >6, PSA  10
T3, GS  6, PSA  10
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006

71. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
IMRT Dose Escalation
High Risk
GS >6, PSA >10
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006

72. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
IMRT Dose Escalation
Biochemical Control
• Using the ASTRO definition, the 8-year actuarial PSA
relapse-free survival
– Favorable risk: 85%
– Intermediate risk: 76%
– Unfavorable risk: 72%
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006

73. Loma Linda Proton Beam Experience
Dose Escalation
.
• B/w Oct 1991 & Dec 1997,
• 1255 pts with Stages Ia-III prostate cancer
• No prior surgery, hormonal therapy, or distant
mets
• Treated with protons alone or in combination with
photon-beam XRT
Slater JD, Rossi CJ, et. Al. IJROBP Vol 59, No. 2, 348-352, 2004.

75. There is significant movement of the prostate gland
based on daily gas in rectum
Planned
target
No Rectal
gas
Planned target,
missed badly if
rectal gas pushes
the prostate Rectal gas
forward

76. Image Guided RT (IGRT)
• ALL MODERN RT DELIVERY SHOULD BE IGRT
• Improve accuracy of treatment
• Track daily position of the prostate before delivering RT
• Fiducial markers (x-rays), ultrasound scans, electromagnetic
tracking, CT scans (cone beam CT, fiducials), endorectal
balloon (x-rays, CT scan)

77. Image Guided Radiotherapy
■ IGRT Systems:
2D Images Data volumes ■CBCT
■Portal Imaging Portal Imaging CBCT
CT Scanner
Exac Trac X-Ray 6D
Ultrasounds (US)
■CT Scanner
■Exac Trac X-Ray 6D
■Ultrasounds

78. The most sophisticated technique for image
guided IMRT is Tomotherapy.
Combine a CT scan and linear accelerator to ultimate in
targeting (IGRT) and ultimate in delivery (dynamic, helical
IMRT) ability to daily adjust the beam (ART or adaptive
radiotherapy)

79. Cyberknife

80. Non Isocentric Delivery with CK Beams

81. Better Cure Rates with Image Guided IMRT
compared to IMRT for Prostate
Intermediate Risk High Risk

82. Lower Risk of Side Effects with Image Guided IMRT
compared to IMRT

83. CHHiP Trial
• Conventional or Hypofractionated High Dose
Intensity Modulated Radiotherapy for Prostate
Cancer
• Hypothesis: hypofractionated radiotherapy
schedules for localised prostate cancer will
improve the therapeutic ratio by either:
a) Improving tumour control
b) Reducing normal tissue side effects

84. Trial Schema
T1B - T3A N0 M0
Estimated Risk of SV involvement ≤ 30%
PSA ≤ 30ng/ml
Randomise
Group 1 Group 2 Group 3
74Gy / 37F 60Gy / 20F 57Gy / 19F
7.5 weeks 4.0 weeks 3.8 weeks
(Standard) (Hypofractionation) (Hypofractionation)

85. RTOG 0415 Schema
73.8 Gy/41 Fx
T1c-2a
GS <7
PSA <10
70 Gy/28 Fx
n=800
Endpoint is 5 Year BFFF
Non-inferiority margin 7% (Control 85%, Exp 78%)

86. ΣΙ ΔΙΝΑΙ Η ΒΡΑΥΤΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ
ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ (LDR)
• Δκθύηεπζε ξαδηελεξγώλ θόθθσλ εληόο ηνπ πξνζηάηε
αδέλα
• Οη θόθθνη ρνξεγνύλ πςειή δόζε αθηηλνβνιίαο ζηνλ
πξνζηάηε αδέλα
• Η αθηηλνβνιία ρνξεγείηαη ζε δηάζηεκα 3-9 κελώλ
• Οη θόθθνη παξακέλνπλ ζηνλ πξνζηάηε κόληκα

87. ΔΜΦΤΣΔΤ΢Η ΚΟΚΚΩΝ
• The implant is done under general
anesthesia in OR.
• Radioactive seeds are implanted into
the prostate gland under transrectal
ultrasound guidance, using needles
that pass through the skin between the
legs behind the scrotum (the
perineum).
• Each needle may deliver between 2-6
seeds and, usually, 20-30 needles are
required to implant 80-140 seeds.
• The seeds are woven into a strand of
absorbable material to help maintain
their position and reduce the risk of
seed migration.
• The procedure takes about 90 minutes
and after recovery the patient can go
home.

88. ΔΜΦΤΣΔΤ΢Η ΚΟΚΚΩΝ

89. ΔΝΓΔΙΞΔΙ΢ ΒΡΑΥΤΘΔΡΑΠΔΙΑ΢
ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ (LDR)
RECOMMENDED OPTIONAL INVESTIGATIONAL
Do well Fair Do poorly
PSA (ng/ml) <10 10-20 >20
Gleason Score 5-6 7 8-10
Stage T1c - T2a T2b - T2c T3
IPSS 0-8 9 - 19 >20
Prostate Volume (g) <40 40 - 60 >60
Q max mls/sec >15 15 - 10 <10
Residual Volume cc >200
TURP +/- +
ESTRO/EAU/EORTC recommendations on seed implantation for localized prostate
Cancer. Ash D et al. Radiother Oncol; 2000: 57, 315-321

90. ΠΡΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗ΢Η
ΘΔ΢Η ΣΟΤ Α΢ΘΔΝΗ

91. ΠΡΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗ΢Η
ΣΟΠΟΘΔΣΗ΢Η ΣΟΤ PROBE

92. The Mick ‘Gun’ is used to push the radioactive seeds
into the gland

93. Prostate Seed Implants

94. ΠΡΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗ΢Η
ΘΔ΢Η ΣΟΤ PROBE
Τςειή ζέζε ηνπ probe – πίεζε ζηνλ Η νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ πξνζηάηε ηδαληθά
πξνζηάηε βξίζθεηαη πάλσ από ηε ζεηξά 1 ή 2

95. Treatment Planning

96. LDR

97. ΢ΤΝΓΙΑ΢ΜΟ΢ ΔΞΩΣΔΡΙΚΗ΢ ΑΚΘ
ΜΔ ΒΡΑΥΤΘΔΡΑΠΔΙΑ
• Δπξύηεξα όξηα, πην νκνηνγελήο δόζε
• Ο ζπλδπαζκόο πξνηηκάηαη αζζελείο κε πην
θησρνύο πξνγλσζηηθνύο παξάγνληεο
• Ο ζπλδπαζκόο αλαηξεί ην πιενλέθηεκα ηεο
κνλνζεξαπείαο (δηάξθεηα ζεξαπείαο) θαη
απμάλεη ηελ ηνμηθόηεηα

98. BT ΜΔ Ή ΥΩΡΙ΢ ΑΝΓΡΟΓΟΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΔΙ΢ΜΟ
• Η ABS δελ κπνξεί πξνο ην παξόλ λα δώζεη μεθάζαξεο
ζπζηάζεηο γηα ηε ρνξήγεζε νξκνλνζεξαπείαο (Potters, 2000)
• Η νξκνλνζεξαπεία είρε αξλεηηθή επίδξαζε ζηελ νιηθή θαη ηελ
εηδηθή γηα ηε λόζν επηβίσζε (Beyer, 2003)
• Τςειή δόζε EBRT (>72Gy) δελ είρε όθεινο από ηελ
πξνζζήθε ηεο νξκνλνζεξαπείαο.
• Παξόκνηα απνηειέζκαηα όζνλ αθνξά ηελ εηδηθή γηα ηε λόζν
επηβίσζε είρε ε ρνξήγεζε ή κε neoadjuvant νξκνλνζεξαπείαο.

99. HDR brachytherapy
• 12-15 metal catheters
inserted peripherally to
about 1 cm beyond
gland
• Template sutured and
needles fixed in position

100. HDR brachytherapy

101. HDR PB ΣΔΥΝΙΚΗ
• Γηαπεξηλετθή, θαζνδεγνύκελε από δηνξζηθό
ππεξερνγξάθεκα, εηζαγσγή ησλ βεινλώλ
• Κπζηενζθόπεζε
• Post-implant CT γηα δνζηκεηξία
• QA έιεγρνο γηα κεηαηόπηζε ησλ βεινλώλ
• 2 HDR ζεξαπείεο ζε δηάζηεκα 24ώξνπ
• EBRT δύν εβδνκάδεο κεηά ηελ εκθύηεπζε, 45 Gy

102. HDR
102

103. HDR

104. HDR PB ΣΔΥΝΙΚΗ

105. HDR Brachytherapy Plus EBRT
• 1260 patients with a PSA >10 ng/mL, GS >7 or
>cT2b from 3 institutions
• EBRT to pelvis or prostate + HDR brachytherapy*
– EBRT: 36-50 Gy + 1.8-2 Gy daily 5x per week
– HDR brachytherapy: dose escalated from 5.5 Gy x 3
to 15 Gy x 2
• At 4.4-years’ median follow-up, 8-year bNED
was 81% Martinez et al 2005
HDR, high dose rate
*Usually done with high activity iridium-192 (10 Ci sources);

106. AMERICAN BRACHYTHERAPY AMERICAN BRACHYTHERAPY
SOCIETY SOCIETY
PROSTATE HIGH-DOSE RATE PROSTATE LOW-DOSE RATE
TASK GROUP TASK GROUP
I-Chow Hsu, MD, Yoshiya Yamada MD, Eric Vigneault MD, Jean Gregory S. Merrick, M.D., Michael J. Zelefsky, M.D., John
Pouliot, PhD August, 2008 Sylvester, M.D., Subir Nag, M.D., William Bice, Ph.D.
Doses
Monotherapy
Pd-103
125 Gy (110-120 Gy)
10.5 Gy x 3
I-125
8.5-9.5 Gy x 4
145 Gy (140-160 Gy)
6.0-7.5 Gy x 6
Cs-131
115 Gy
BT + EBRT
Pd-103
15 Gy x 1 (with 36-40 Gy XRT) Boost (with 41.4 – 50.4 Gy EBRT)
9.5-10.5 Gy x 2 (with 40-50 Gy XRT) 90-100 Gy
5.5-7.5 Gy x 3 (with 40-50 Gy XRT) I-125
4.0-6.0 Gy x 4 (with 36-50 Gy XRT) Boost (with 41.4 – 50.4 Gy EBRT)
108-110 Gy

107. Seeds LDR brachytherapy
Disadvantages over HDR
• Less likely to preserve erectile function

108. ΢ΤΜΠΔΡΑ΢ΜΑΣΑ
• LDR SEEDS gold standard for prostate
brachytherapy in low risk patients
• HDR BOOST effective dose escalation in
intermediate and high risk patients
• HDR monotherapy still experimental

109. Locally Advanced prostate cancer:
– Gleason 8-10
– PSA ≥ 15
– T3 disease

110. ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ & ΑΝΓΡΟΓΟΝΙΚΟ΢ ΑΠΟΚΛΔΙ΢ΜΟ΢
ADT + RT vs RT alone

111. Neoadjuvant Hormone Therapy
• 5 randomized trials
– RTOG 8610 (JCO 2008)
– Laverdiere (J Urol 2004)
– D’Amico (JAMA 2004)
– TROG 96-01 (Lancet Oncol 2005)
– RTOG 94-08 (unpublished – ASTRO 2009)
• Several differences in patient selection and end-
points
– Mixed population

112. Neoadjuvant Trials
Study # Pts RT (Gy) Median Local bNED Overall
FU Failure Survival
RTOG1 456 65-70 12 yrs RT RT 20%* RT 34%
8610 HRT NS HRT 35% HRT 42%
Quebec2 161 64 5 yrs RT 42%*
HRT 66%
D’Amico3 206 70 4.5 yrs RT 66%* RT 78%*
HRT 79% HRT 88%
TROG4 802 66 5.9 yrs RT 28%* RT 38%* RT 91%
96-01 HRT 12% HRT 56% HRT 94%
RTOG5 1979 66.6 9 yrs RT 40* RT 59%* RT 57%*
94-08 HRT 22% HRT 74% HRT 62%
1- JCO 2008, 2- J Urol 2004, 3- JAMA 2004, 4- Lancet Oncol 2005, 5- ASTRO 2009
* p<0.05

113. EORTC 22863 at 5.5 years’
Median Follow-up
100
80
Patients
surviving
60
(%)
40
HR 0.51 (95% CI 0.36, 0.73; p<0.001)
20 Goserelin + RT (n=207)
RT alone (n=208)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Time since randomisation (years)
Bolla et al 2002
T1-2 of WHO grade 3 or T3-4 N0-1, M0 disease

114. Bicalutamide Adjuvant to Radiotherapy
Significantly Improves Survival
Locally advanced disease at 7.4 years’ median follow-up
100
Total deaths
Prostate cancer-specific deaths
80
HR 0.65 In the RT group,
60 (p=0.03) numerically fewer
Mortality
patients receiving
(%)
40 bicalutamide died due to
prostate cancer vs.
placebo (16.1% vs.
20
24.3%)
0
Bicalutamide Radiotherapy
+ radiotherapy alone

115. Adjuvant Hormonal Therapy
• 4 randomized trials
– RTOG 85-31 Pilepich et al. IJROBP 2005
– EORTC 22863 Bolla et al. Lancet 2002
– RTOG 92-02 Horwitz et al. JCO 2008
– Quebec L-200 Laverdiere et al. J Urol 2004
• Higher risk patients
– Mixed population
• T stage
• Post-op
• N positive
• Low/Intermediate Risk

116. Adjuvant Hormonal Therapy
Study # Median Local Distant bNED Overall
Pts FU Failure Mets Survival
RTOG1 977 11 yrs RT 38%* RT 39%* RT 39% *
8531 RTH 23% RTH 24% RTH 49%
EORTC2 415 5.5 yrs RT 16%* RT 29%* RT 45%* RT 62% *
RTH 2% RTH 10% RTH 76% RTH 78%
22863
RTOG3 1554 5.8 yrs HRT 22%* HRT 15%* HRT 32%* HRT 51%
9202 HRTH 12% HRTH 23% HRTH 48% HRTH 54%
Quebec4 296 3.7 yrs HRT 70%
(L-200) HRTH 70%
* p<0.05
1- IJROBP 2005, 2- Lancet 2002, 3- JCO 2002, 4-J Urol 2004

117. Combination Therapy as an Adjuvant to
Radiotherapy: Clinical Trials
Significant improvement in Bolla et al, 1997, 1999, 2002
overall and disease-free survival EORTC 22863
Significant improvement in Pilepich et al, 1997, 2003
disease-free survival Lawton et al, 1999
Significant improvement in RTOG 85-31
overall survival (patients with
Gleason scores 8–10)
Significant improvement in Hanks et al, 2000
disease-free survival, local RTOG 92-02
progression, distant metastases
and biochemical progression
EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer

118. Harvard Study: Adding 6 months of hormones to RT
improved survival in intermediate-risk and high-risk disease
Intermediate-risk High-risk
IJROBP 2010

119. Harvard Study
• All patients were treated with ADT for 6 months (combined
androgen blockade) along with external beam radiotherapy and then
randomized to either 30 further months of ADT (LHRH agonist
monotherapy) or no further ADT.
• The study was designed to show non-inferiority between short-term
and-long term ADT.
• The study was stopped at a preplanned interim analysis.
• Long-term ADT significantly increased 5-year biochemical PFS
(78.3% vs 58.9%), 5-year clinical PFS (81.8% vs 68.9%) and 5-year
overall survival (85.3% vs 80.6%) in this patient population.
• This study’s conclusions support the previous EORTC study
published by Bolla et al (NEJM 1997, Lancet 2002) showing a
benefit with 3 years of ADT in patients with locally advanced prostate
cancer treated with external beam radiotherapy.

120. Short vs. long* adjuvant ADT after RT
*3 years vs. 6 months
Overall survival
Bolla et al., ASCO 2007

121. RT + Hormonal Therapy
Summary
• Prolonged use of hormonal therapy beneficial for high risk
patients
• Short use of hormonal therapy appears beneficial for
intermediate risk
• Optimal duration of hormonal therapy still unknown
• Toxicity is increased
• Health costs is an issue
• Closed studies
– 36 months vs 6 months (EORTC)
– 36 months vs 18 months (Quebec)

122. Locally Advanced Prostate Cancer: A clinical
dilemma that has not gone away
Multimodality therapy is the standard of
care for these patients
• EBRT/ADT
• Surgery/adjuvant radiotherapy

123. ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΜΔΣΑ ΑΠΟ
ΠΡΟ΢ΣΑΣΔΚΣΟΜΗ
• Πόηε ?
– Ακέζσο κεηά από ηελ πξνζηαηεθηνκή ?
– Όηαλ ην PSA αλεβεί ζε αληρλεύζηκα επίπεδα?
• Σνμηθόηεηα?
– Υακειή
• Κιηληθέο κειέηεο?
– Λίγεο

124. Παπακολούθηζη μεηά ΡΠ
• Μόλν PSA
• Φπζηνινγηθά PSA<0,1 ng/ml
• Όξηα βηνρεκηθήο ππνηξνπήο (BF): PSA>
0,2 ή 0,4 ng/ml

125. PSA-relapse after RPE in locally
advanced PCa (n=2091)
% PSA-relapse (0.2 ng/ml) after 10 years
100
80
preop. PSA
60
40
20+ ng/ml
20 10.1-20 ng/ml
4.1-10 ng/ml
0-4 ng/ml
0
6- 3+4 4+3 8-10
Gleason-Score
Han, Partin et al., J Urol 2003

126. ΢ηαηιζηικά ζηοισεία
• 15-40% ζα ππνηξνπηάζνπλ κεηά ξηδηθή πξ/εθηνκή.
• ΢ηνπο αζζελείο κε βηνρεκηθή ππνηξνπή
– 60% πηζαλόηεηα γηα κεηάζηαζε
– 20% θίλδπλν ζαλάηνπ ζηα 10 ρξόληα (ρσξίο
ζεξαπεία)
• Μέζνο ρξόλνο γηα ‘Μ’ : 8 έηε
Αιιά κόλν 3 έηε αλ GS≥8 ή PSADT≤3κήλεο

127. Άμεζα μεηεγσειπηηική ή
α/θ διάζυζηρ;

128. Οπιζμοί
• Άκεζα κεηεγρεηξεηηθή (adjuvant)
– Με αληρλεύζηκν PSA κεηεγρεηξεηηθά
– Α/ζ ζε 3-12 κήλεο (αθνύ βειηησζεί ε αθξάηεηα)
• Αθηηλνζεξαπεία δηάζσζεο (salvage)
– Αληρλεύζηκν PSA κεηεγρεηξεηηθά
– ↑ ηνπ PSA αθνύ πξώηα κεδεληζηεί

129. Σςσαιοποιημένερ μελέηερ
Ππ/εκηομή vs. Ππ/εκηομή+α/θ
• ECE, SVI ή ζεηηθά όξηα εθηνκήο
• 40-50% ↑ ηνπ FFBF

130. EORTC 22911
Failure-Free Survival
Bolla Lancet 2005; 366: 572–78

131. EORTC 22911: 10εηέρ follow-up
• ↓ βηνρεκηθήο ππνηξνπήο, ηνπηθήο ππνηξνπήο
• Όρη δηαθνξά ζε: απνκαθξπζκέλεο «Μ»,
ζπλνιηθή επηβίσζε
Bolla et al., Lancet 2005

132. Δνδείξειρ adjuvant α/θ
Αξλεηηθνί πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο
• Καη ζηηο 3 κειέηεο : ε ECE, ε SVI θαη ηα (+) όξηα
εθηνκήο
• ΢ηελ EORTC κεηά θεληξηθό έιεγρν ν θύξηνο
παξάγνληαο: ηα (+) όξηα εθηνκήο
• NCCN Guidelines: ηα (+) όξηα εθηνκήο απνηεινύλ
ηδηαίηεξα θαθό πξνγλσζηηθό παξάγνληα όηαλ είλαη
>10mm ή ≥3 ζέζεηο

133. Ο ανηίλογορ ζηην άμεζη μεηεγx/ηικη α/θ
• ~50% ησλ αζζελώλ κε παξαθνινύζεζε δελ ζα
παξνπζηάζνπλ βηνρεκηθή ππνηξνπή θαη δελ ζα
ρξεηαζηνύλ α/ζ
• Ο ρξόλνο από ην ρεηξνπξγείν ζα είλαη
κεγαιύηεξνο → ↓ ηνμηθόηεηαο
• Η θιηληθή ζεκαζία ηεο ↑ FFBF (επηβίσζεο ρσξίο
βηνρεκηθή ππνηξνπή) δελ είλαη μεθάζαξε

134. Υπόνορ έναπξηρ ηηρ άμεζηρ α/θ
΢ηα πεξηζζόηεξα θέληξα 3-12 κήλεο κεηεγρ/θά
αθνύ απνθαηαζηαζεί ε εγθξάηεηα
• Γελ θαίλεηαη λα επεξεάδεη ηελ λόζν
• Η πνιύ πξώηκε έλαξμε → ↑ ηνπ % απώηεξεο
ηνμηθόηεηαο από ην νπξνπνηεηηθό
≥ 3 επειζόδια ακράηειας : ζηοσς 6 μήνες: 33%, ζηοσς 12
μήνες: 18%, ζηοσς 24-60 μήνες: 15%
Feng et al, IJROBP, 2005

135. Side Effects of Prostate Radiation

136. Σοξικόηηηα

137. Side Effects of Prostate Radiation
Radiation
zone
The structures that will get hit by radiation
and have inflammation or irritation:
bladder, urethra and rectum

138. Radiation
zone
Short Term Side Effects:
Irritation of bladder, urethra
and rectum
1. Urinary frequency (getting up at night very few hours,
take NSAID’s, or may benefit from medication)
2. Slight burning or stinging with urination (drink cranberry
juice)
3. Diarrhea or more frequent, softer bowel movements,
rectal soreness (take Imodium)
4. Mild skin irritation is now rarely seen
5. Fatigue is common

139. Radiation
zone
Long Term Side Effects:
Irritation of bladder,
urethra and rectum
Chronic radiation cystitis or proctitis: about 6% of the men
will have occasional episodes of blood in the urine or with
bowel movements, this usually responds to medication (e.g.
cortisone suppositories) The risk of serious damage to the
bladder and rectum is now less than 1%
Impotence: about 30% of men have problems after radiation

140. Quality of Life / Medicare Survey
Prostate Cancer Patients
Symptom Surgery Radiation
Wear Pads 30% 7%
Potent (< 70y) 11% 33%
Potent (>70y) 12% 27%
More frequent bowel 3% 10%
movements
J Clin Oncol 14 (8): 2258-65, 1996

141. Long Term Side
Effects of
Radiation

142. Responded to Viagra
Surgery: 60%
External Radiation: 63%
Seeds: 85%
JAMA 2011:306:1205

144. Prostate Cancer:
Not The Only Cause Of Death In Men