Vakalis prostate
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Vakalis prostate

on

  • 969 views

 

Statistics

Views

Total Views
969
Views on SlideShare
871
Embed Views
98

Actions

Likes
0
Downloads
21
Comments
0

12 Embeds 98

http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.gr 61
http://www.radiotherapyhome-fondas.blogspot.gr 9
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.com 8
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.in 7
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.mx 2
http://www.radiotherapyhome-fondas.blogspot.com 2
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.co.uk 2
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.ru 2
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.be 2
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.de 1
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.sg 1
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.com.es 1
More...

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Library of 1200 BeamletsPaints Multiple Points of the target rather than one fixed point, improved Conformality.

Vakalis prostate Presentation Transcript

  • 1. Ε. ΑΝΔΡΙΩΣΗ΢Ο ρόλοσ τησ ακτινοθεραπείασ ςτονκαρκίνο του προςτάτη 1ο Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου Ακτινοθεραπευτήσ Ογκολόγοσ Euromedica – Αθήναιον Α & Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
  • 2. Δηλώνω ότι δεν ζχω(προςωπικά ή ωσ μζλοσ εργαςιακήσ/ερευνητικήσ ομάδασ) ή μζλοσ τησ οικογζνειάσ μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από τισ εταιρείεσ/επιχειρήςεισ που διοργανώνουν /χρηματοδοτοφν την άνω εκδήλωςη κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 ετών. Χορηγοί Εταιρείεσ AMGEN ARITI ASTRA GALENICA GENESIS PHARMAZAC ROCHE SANOFI AVENTIS PFIZER TEVA
  • 3. 2012 Estimates – American Cancer SocietyINCIDENCEDEATHS
  • 4. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ
  • 5. Relative Survival (%) during Source: SEER Program, 1975-2000, NCI, 2003. Site 1974-1976 1983-1985 1992-1999• Breast (female) 75 78 87• Colon & rectum 50 57 62• Leukemia 34 41 46• Lung & bronchus 12 14 15• Melanoma 80 85 90• Non-Hodgkin lymphoma 47 54 56• Ovary 37 41 53• Pancreas 3 3 4• Prostate 67 75 98• Urinary bladder 73 78 82
  • 6. ΑΝΑΣΟΜΙΑ ΖΩΝΕ΢ ΢ΤΧΝΟΣΗΣΑ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ ΜΕΣΑΒΑΣΙΚΗ 10–20% ΖΩΝΗΚΕΝΣΡΙΚΗ ΖΩΝΗ 2.5% ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ 70–80% ΖΩΝΗ
  • 7. Σταδιοποίηση• Στάδια Τ1, Τ2 (Αρχικά): Όγκος ενηός ηης κάψας.• Στάδιο Τ3: Ο όγκος διαζπά ηη κάψα.• Στάδιο Τ4: (Τοπική επέκηαζη): Διήθηζη γειηονικών οργάνων.
  • 8. Risk Stratification Normal AbnormalPalpation Palpation
  • 9. CaPSURE: Risk Category at Diagnosis 100 High risk 16.0% 30.2% 25.1% 36.6% 80 Patients (%) 37.2% 60 Intermediate risk 37.3% 38.5% 33.8% 40 Low risk 46.8% 20 32.5% 36.4% 29.5% 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2002Reprinted with permission from Cooperberg MR et al. J Urol. 2003;170:S21
  • 10. • Γαθηπιηθή εμέηαζε• PSA Ηπέμηζε, δακηςλική εξέηαζη είναι.
  • 11. ΓΑΚΣΤΛΙΚΗ ΔΞΔΣΑ΢Η
  • 12. • Γιοπθική Τπεπησοηομογπαθία (TRUS)• MRI (κε ή ρσξίο ελδννξζηθό πελίν)• CT (δηήζεζε ππειηθώλ ιεκθαδέλσλ, απνκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο).• ΢πινθηπογπάθημα νζηώλ
  • 13. ΑΝΑΣΟΜΙΑ bladder rectumpubis prostate
  • 14. ΑΝΑΣΟΜΙΑ Bladder Prostate Rectum
  • 15. ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΑ• Η Μαγνηηική Τομογπαθία επιδεικμύει ηημ ρσηλόηεοη ακοίβεια ζηημεκηίμηζη επέκηαζηπ ζηξμ έμα ή και ηξρπ δύξ λξβξύπ (Τ2), εντκασικήπεπέκηαζηπ ή διήθηζηπ ζπεομαηξδόςξρ κύζηηπ (Τ3) όπτπ και ζηημδιήθηζη γειηξμικώμ δξμώμ (Τ4).Η βιβλιξγοαθία επιδεικμύει μεγάλεπ διακρμάμζειπ ζηημ ακπίβεια ηηπηοπικήρ ζηαδιοποίηζηρ με πξζξζηά πξρ κρμαίμξμηαι από 50 – 92%.Η ποξζθήκη ηηπ δρμαμικήπ εμιζςρόμεμηπ με ζκιαγοαθικό μαγμηηικήπηξμξγοαθίαπ (DCE-MRI) μπξοεί μα απξδειςθεί ςοήζιμη ζε ύπξπηαπεοιζηαηικάΗ ποξζθήκη ηηπ μαγμηηικήπ θαζμαηξζκξπίαπ (MRSI) ζηημ MRI επίζηπαρνάμει ηημ ακοίβεια και μειώμει ηιπ διακρμάμζειπ μεηανύ παοαηηοηηώμζηημ εκηίμηζη ηηπ εντκασικήπ επέκηαζηπ.
  • 16. ΠΟΛΤΠΑΡΑΜΔΣΡΙΚΗ ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Ο ζρμδραζμόπ ητμ αμαηξμικώμ Τ2 εικόμτμ με DWE ,DCE , ή/και MRSI απξηελεί ηημ πξλρπαοαμεηοική MRIκαι αςξάνει ζημανηικά ηην εςαιζθηζία ηηρ μεθόδος ζεζσέζη με ηην κάθε μέθοδο σωπιζηά. Γίμεηαι ζε μία ζρμεδοία, διαοκεί 30-45 λεπηά και ζεμαγμήηεπ 3Τ δεμ είμαι απαοαίηηηη η ςοήζη εμδξ-ξοθικξύπημίξρ όπτπ ζηξρπ παλαιόηεοξρπ μαγμήηεπ ητμ 1.5Τ.
  • 17. Μελέηες ζτεδιαζμού προζηάηη CT vs. MRICT υπερεκτίμηση του όγκου του προστάτη κατά ~ 30% σε σχέση με MRI
  • 18. ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΔ΢ ΔΠΙΛΟΓΔ΢ ΓΙΑ ΣΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ• Παξαθνινύζεζε.• Ρηδηθή πξνζηαηεθηνκή.• Αθηηλνζεξαπεία.• Οξκνλνζεξαπεία.• Κξπνζεξαπεία
  • 19. Καηεςθύνζειρ για ηην θεπαπεία ηοπικήρ νόζοςΙαηπικά πποβλήμαηα αζθενούρ Νοζηπόηηηα Ca πποζηάηοςΠποζδόκιμο επιβίυζηρ (αναμενόμενη)• Δνδοκατική νόζορ (Σ1/Σ2), Gleason score (< 7) & PSA(<10) - Ρηδηθή πξνζηαηεθηνκή ή αθηηλνζεξαπεία ή παξαθνινύζεζε• Σοπικά πποσυπημένη νόζορ (Σ3/Σ4) – Αθηηλνζεξαπεία + Οξκνληθόο απνθιεηζκόο (LHRH αλάινγα)
  • 20. Roach formulasPercentage risk of ECE  3/2 PSA + [(GS - 3) x 10]Percentage risk of SVI  PSA + [(GS - 6) x 10]Percentage risk of LN involvement  2/3 PSA + [(GS - 6) x 10] Roach III, J Urol 1993;150:1923
  • 21. Nomograms/Prognostic Tools Definitive Therapy Prognostic Predicted Outcome Tool/Nomogram RP Partin1 Pathological stage RP Kattan2 7-year disease recurrence RP Center for Prostate Relative risk recurrence Disease Research3 EBRT Kattan4 5-year biochemical risk recurrence Brachytherapy Kattan5 5-year biochemical risk recurrence without neoadjuvant hormonal therapy1. Partin AW, et al. Urology. 2001;58:843-848.2. Kattan MW, et al. J Clin Oncol. 1999;17:1499-1507.3. Bauer JJ, et al. J Urol. 1998;159:929-933.4. Kattan MW, et al. J Clin Oncol. 2000;18:3352-3359.5. Kattan MW, et al. Urology. 2001;58:393-399.
  • 22. ΚΑΡΚΙΝΟ΢ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ: ΑΚΣΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΣΙΝΟΒΟΛΗ΢Η ΠΤΕΛΟΤΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΠΥΕΛΙΚΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ 1. Αλγόριθμος ηοσ Roach: +LN = 2/3 PSA + [(GS-6) x 10] 2. Πίνακες ηοσ Partin: T2c GS=7 PSA=4-6 +LN 16%
  • 23. Νομόγραμμα ηφν Katan et al.Kattan et al, J Natl Cancer Inst 1998
  • 24. ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΣΑ – ΣΡΟΠΟ΢ ΥΡΗ΢Η΢ 96 83 %
  • 25. 10-20 <10 >20 ενδιάμεζοσ κινδύνοσ ταμηλού κινδύνοσ συηλού κινδύνοσhttp://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
  • 26. 4 3 3 4 ≤6 78-10 ενδιάμεζοσ κινδύνοσ ταμηλού κινδύνοσ συηλού κινδύνοσhttp://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
  • 27. >50% <50% συηλού κινδύνοσ ταμηλούκινδύνοσ 421 patients with low or favorable intermediate-risk p=0.08http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
  • 28. ? ? ?http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
  • 29. ?PSA: 15 ng/mlGS: 4+3cT2a
  • 30. Κίνηςη του προςτάτηAlignment on markers Alignment on mid gland prostate Prostate Prostate Seminal Vesicles Seminal Vesicles Courtesy: Chester Ramsey
  • 31. AP  4.15 mmSI  3.14 mmRL  1.92 mm
  • 32. ΔΙΓΗ ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ΢• External Beam: high energy X-rays given with linear accelerator • Primary therapy • Postoperative• Brachytherapy: radioactive seeds • Primary therapy • After external: boost dose• Proton Beam: heavy particle • Primary therapy
  • 33. ΓΡΑΜΜΙΚΟ΢ ΔΠΙΣΑΥΤΝΣΗ΢
  • 34. ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΢ΣΟΝ ΠΡΩΙΜΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ• Δξυηεπική ακηινοθεπαπεία (EBRT) – ΢ςμβαηική εμσηεξηθή αθηηλνζεξαπεία (Conventional External Beam Radiation Therapy – CEBRT) – ΢ύμμοπθη ηξηζδηάζηαηε αθηηλνζεξαπεία (3 Dimensional Conformal Radiotherapy – 3D CRT) – Σξηζδηάζηαηε αθηηλνζεξαπεία δηακνξθνύκελεο έληαζεο (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT/VMAT-IGRT) – Αθηηλνζεξαπεία κε πξσηόληα (Proton Beam Radiation Therapy) – ΢ηεξενηαθηηθή αθηηλνζεξαπεία ηνπ πξνζηάηε (Stereotactic Radiotherapy)• Βπασςθεπαπεία – Μόληκα εκθπηεύκαηα ρακεινύ ξπζκνύ δόζεο(LDR) (seeds I-125 ή Pd-103) – Πξνζσξηλά εκθπηεύκαηα πςεινύ ξπζκνύ δόζεο (HDR) (Iridium-192 sources)
  • 35. Treatment Trends in the US 1990 2005• Surgery: 65% • Surgery: 33%• External: 30% • External: 31%• Brachy.: 5% • Brachy.: 36%
  • 36. ΜΟΝΑΓΑ ΜΔΣΡΗ΢Η΢ ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ΢ Dose is the amount of radiation used to treat a patient SI unit (joules/kg)  Gray (Gy)  Centigray (cGy)  100 cGy = 1 Gy Similar to milligrams for drugs 180 cGy or 200 cGy per day or 1.8 Gy or 2 Gy per day is usually given to treat prostate 1.8 Gy x 42 treatments = 75.6 Gy total
  • 37. Treating prostate cancer Surgery?Radiation?
  • 38. bRFS in pts with favorable tumors (T1-T2A, bGS< 6, iPSA< 10 ng/ml)Kupelian PA, JCO 2002
  • 39. bRFS in pts with unfavorable tumors (T2b-T2c, bGS> 6, iPSA>10 ng/ml)Kupelian PA, JCO 2002
  • 40. Treatment options T1/T2 disease• The standard approaches for men with organ-confined T1/T2 prostate cancer are – radical prostatectomy (RP) – external beam radiation therapy (EBRT), – brachytherapy, and – active surveillance For patients receiving definitive treatment for T1/T2 prostate cancer, the choice of therapy is largely a matter of patient preference. There is no evidence that the cure rate is different with RP, EBRT, or brachytherapy when patients are stratified based upon prognostic characteristics
  • 41. Intermediate- or high-risk• Intermediate-risk disease EBRT, brachytherapy, or RP• High-risk disease ADT plus EBRT or RP plus adjuvant EBRT
  • 42. Typical PSA Decline after External Beam Months Since Completing Radiation
  • 43. Declining PSA Levels after Seed Implant PSA bounce Years
  • 44. CT scan is obtained at this time CT images are then imported into the treatment planning computer
  • 45. The CT scan images are then converted into a3 dimensional view inside the patient You can actually see inside the man’s body and locate the key organs
  • 46. Entering GTV /PTV on Each Slice
  • 47. In the simulationprocess the CTand PET scanimages are usedto create acomputer plan
  • 48. Multileaf Collimator in LINAC
  • 49. ΠΛΑΝΟ ΘΔΡΑΠΔΙΑ΢ Conformal Radiotherapy Plan
  • 50. Η ΛΤ΢ΗΑΤΞΗ΢Η ΣΗ΢ ΓΟ΢Η΢
  • 51. Σςσαιοποιημένερ μελέηερ πος δείσνοςν ηο όθελορ από ηην αύξηζη ηηρ δόζηρ (συπίρ IMRT και οπμονοθεπαπεία) RCT N Comparison Result Pollack 301 70Gy/35 vs. 78Gy/39 59% vs. 78% bPFS at (MDA) 5 years2007 update Zietman 393 70.2Gy vs. 79.2Gy (proton boost) 61% vs. 80% bPFS at 2005 5 years Peeters 664 68Gy/34 vs. 78Gy/39 54% vs. 64% FFF at 5 (Dutch) years 2006 Dearnaley 843 64Gy/32 vs. 74Gy/37 60% vs. 71% bPFS at (RTO1) 5 years 2007 Hoskin 220 55Gy/20 vs. 35.75Gy/13 + HDR 8.5Gy x 2 64% vs. 80% bPFS at(Mt Vernon) 5 years 2007 bPFS=biochemical progression free survival FFF= freedom from failure
  • 52. Prostate Cures Rates by Treatment and Dose External beam > 72Gy Surgery or Seeds External beam < 72Gy IJROBP 2004; 58:25 Months
  • 53. Improving the Results of RadiotherapyDose escalation– increasing the dose of radiation by 10% can increase local control by 20% 3D Conformal, IMRT, HDR Brachytherapy boostCombination treatment with radiotherapy and androgen suppression
  • 54. Απώηεπη Σοξικόηηηα ζηιρ μεγάλερ μη- IMRT μελέηερ αύξηζηρ ηηρ δόζηρ Γαζηπενηεπική Σοξικόηηηα Σοξικόηηηα από Οςποποιηηικό Grade 2 Grade 3 Grade 2 Grade 3Κλαζζική 8 – 23% 1 – 2% 6 – 28% 1 – 8%ΓόζηΤτηλή Γόζη 7 – 30% 1 -7% 10 – 30% 1 – 15 %(Μη-IMRT) 2 θοπέρ μεγαλύηεπορ κίνδςνορ ζοβαπήρ ηοξικόηηηαρ !
  • 55. ≥ Grade 2 Απώηεξε Σνμηθόηεηα από Οξζό 3D-CRT: 14% p= 0.005 IMRT: 2% J Urol 2001; 166: 876
  • 56. Απώηεπη Σοξικόηηηα ζηιρ IMRT μελέηερ αύξηζηρ ηηρ δόζηρ Γαζηπενηεπική Σοξικόηηηα Σοξικόηηηα από Οςποποιηηικό Grade 2 Grade 3 Grade 2 Grade 3Κλαζζική 8 – 23% 1 – 2% 6 – 28% 1 – 8%ΓόζηΤτηλή 7 – 30% 1 -7% 10 – 30% 1 – 15 %Γόζη(Μη-IMRT)Ττηλή 1 – 2% 0 – 3% 9 – 23% 0 – 6%Γόζη(IMRT) Κίνδςνορ ζοβαπήρ ηοξικόηηηαρ Υαμηλή δόζη συπίρ IMRT = Ττηλή δόζη με IMRT
  • 57. Κλινικό όθελορ IMRT ζε ζσέζη με 3D-CRTΔληόπηζε Διάηησζε Σνμηθόηεηαο Αύμεζε Σνπηθνύ ΔιέγρνπΠποζηάηηρ - Διάηησζε ηεο grade 2 & 3 Καιύηεξνο βηνρεκηθόο θαη ηνμηθόηεηαο από ην νξζό θιηληθόο έιεγρνο - Βειηίσζε ζεμνπαιηθήο ιεηηνπξγηθόηεηαο
  • 58. IMRT (intensitymodulatedradiation therapy) using 7 different beamsto target the prostateThe computer candetermine the optimalnumber of beams todeliver the radiationdose to hit the target andavoid other structures
  • 59. Intensity Modulated External Beam Radiotherapy
  • 60. IMRT Prostate Dose Distribution Dose
  • 61. Memorial Sloan Kettering Cancer Center IMRT Dose Escalation• Began using IMRT in 1996 to facilitate dose escalation• high dose XRT using IMRT for localized prostate cancer• 561pts. B/w April 1996 & Jan 2000• Median age 68 (range 46-86) Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
  • 62. Memorial Sloan Kettering Cancer Center IMRT Dose Escalation Low Risk T1-2, GS ≤6, PSA ≤10Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
  • 63. Memorial Sloan Kettering Cancer Center IMRT Dose Escalation Intermediate Risk T1-2, GS 6, PSA > 10 T1-2, GS >6, PSA  10 T3, GS  6, PSA  10Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
  • 64. Memorial Sloan Kettering Cancer Center IMRT Dose Escalation High Risk GS >6, PSA >10Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
  • 65. Memorial Sloan Kettering Cancer Center IMRT Dose EscalationBiochemical Control• Using the ASTRO definition, the 8-year actuarial PSA relapse-free survival – Favorable risk: 85% – Intermediate risk: 76% – Unfavorable risk: 72% Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
  • 66. Loma Linda Proton Beam Experience Dose Escalation.• B/w Oct 1991 & Dec 1997,• 1255 pts with Stages Ia-III prostate cancer• No prior surgery, hormonal therapy, or distant mets• Treated with protons alone or in combination with photon-beam XRT Slater JD, Rossi CJ, et. Al. IJROBP Vol 59, No. 2, 348-352, 2004.
  • 67. There is significant movement of the prostate gland based on daily gas in rectum Planned target No Rectal gasPlanned target,missed badly ifrectal gas pushesthe prostate Rectal gasforward
  • 68. Image Guided RT (IGRT)• ALL MODERN RT DELIVERY SHOULD BE IGRT• Improve accuracy of treatment• Track daily position of the prostate before delivering RT• Fiducial markers (x-rays), ultrasound scans, electromagnetic tracking, CT scans (cone beam CT, fiducials), endorectal balloon (x-rays, CT scan)
  • 69. Image Guided Radiotherapy■ IGRT Systems: 2D Images Data volumes ■CBCT ■Portal Imaging Portal Imaging CBCT CT Scanner Exac Trac X-Ray 6D Ultrasounds (US) ■CT Scanner ■Exac Trac X-Ray 6D ■Ultrasounds
  • 70. The most sophisticated technique for image guided IMRT is Tomotherapy.Combine a CT scan and linear accelerator to ultimate intargeting (IGRT) and ultimate in delivery (dynamic, helicalIMRT) ability to daily adjust the beam (ART or adaptiveradiotherapy)
  • 71. Cyberknife
  • 72. Non Isocentric Delivery with CK Beams
  • 73. Better Cure Rates with Image Guided IMRT compared to IMRT for Prostate Intermediate Risk High Risk
  • 74. Lower Risk of Side Effects with Image Guided IMRT compared to IMRT
  • 75. CHHiP Trial• Conventional or Hypofractionated High Dose Intensity Modulated Radiotherapy for Prostate Cancer• Hypothesis: hypofractionated radiotherapy schedules for localised prostate cancer will improve the therapeutic ratio by either: a) Improving tumour control b) Reducing normal tissue side effects
  • 76. Trial Schema T1B - T3A N0 M0 Estimated Risk of SV involvement ≤ 30% PSA ≤ 30ng/ml RandomiseGroup 1 Group 2 Group 374Gy / 37F 60Gy / 20F 57Gy / 19F7.5 weeks 4.0 weeks 3.8 weeks(Standard) (Hypofractionation) (Hypofractionation)
  • 77. RTOG 0415 Schema 73.8 Gy/41 Fx T1c-2a GS <7 PSA <10 70 Gy/28 Fxn=800Endpoint is 5 Year BFFFNon-inferiority margin 7% (Control 85%, Exp 78%)
  • 78. ΣΙ ΔΙΝΑΙ Η ΒΡΑΥΤΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ (LDR)• Δκθύηεπζε ξαδηελεξγώλ θόθθσλ εληόο ηνπ πξνζηάηε αδέλα• Οη θόθθνη ρνξεγνύλ πςειή δόζε αθηηλνβνιίαο ζηνλ πξνζηάηε αδέλα• Η αθηηλνβνιία ρνξεγείηαη ζε δηάζηεκα 3-9 κελώλ• Οη θόθθνη παξακέλνπλ ζηνλ πξνζηάηε κόληκα
  • 79. ΔΜΦΤΣΔΤ΢Η ΚΟΚΚΩΝ• The implant is done under general anesthesia in OR.• Radioactive seeds are implanted into the prostate gland under transrectal ultrasound guidance, using needles that pass through the skin between the legs behind the scrotum (the perineum).• Each needle may deliver between 2-6 seeds and, usually, 20-30 needles are required to implant 80-140 seeds.• The seeds are woven into a strand of absorbable material to help maintain their position and reduce the risk of seed migration.• The procedure takes about 90 minutes and after recovery the patient can go home.
  • 80. ΔΜΦΤΣΔΤ΢Η ΚΟΚΚΩΝ
  • 81. ΔΝΓΔΙΞΔΙ΢ ΒΡΑΥΤΘΔΡΑΠΔΙΑ΢ ΣΟΤ ΠΡΟ΢ΣΑΣΗ (LDR) RECOMMENDED OPTIONAL INVESTIGATIONAL Do well Fair Do poorlyPSA (ng/ml) <10 10-20 >20Gleason Score 5-6 7 8-10Stage T1c - T2a T2b - T2c T3IPSS 0-8 9 - 19 >20Prostate Volume (g) <40 40 - 60 >60Q max mls/sec >15 15 - 10 <10Residual Volume cc >200TURP +/- + ESTRO/EAU/EORTC recommendations on seed implantation for localized prostate Cancer. Ash D et al. Radiother Oncol; 2000: 57, 315-321
  • 82. ΠΡΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗ΢Η ΘΔ΢Η ΣΟΤ Α΢ΘΔΝΗ
  • 83. ΠΡΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗ΢Η ΣΟΠΟΘΔΣΗ΢Η ΣΟΤ PROBE
  • 84. The Mick ‘Gun’ is used to push the radioactive seedsinto the gland
  • 85. Prostate Seed Implants
  • 86. ΠΡΟΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗ΢Η ΘΔ΢Η ΣΟΤ PROBEΤςειή ζέζε ηνπ probe – πίεζε ζηνλ Η νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ πξνζηάηε ηδαληθάπξνζηάηε βξίζθεηαη πάλσ από ηε ζεηξά 1 ή 2
  • 87. Treatment Planning
  • 88. LDR
  • 89. ΢ΤΝΓΙΑ΢ΜΟ΢ ΔΞΩΣΔΡΙΚΗ΢ ΑΚΘ ΜΔ ΒΡΑΥΤΘΔΡΑΠΔΙΑ• Δπξύηεξα όξηα, πην νκνηνγελήο δόζε• Ο ζπλδπαζκόο πξνηηκάηαη αζζελείο κε πην θησρνύο πξνγλσζηηθνύο παξάγνληεο• Ο ζπλδπαζκόο αλαηξεί ην πιενλέθηεκα ηεο κνλνζεξαπείαο (δηάξθεηα ζεξαπείαο) θαη απμάλεη ηελ ηνμηθόηεηα
  • 90. BT ΜΔ Ή ΥΩΡΙ΢ ΑΝΓΡΟΓΟΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΔΙ΢ΜΟ• Η ABS δελ κπνξεί πξνο ην παξόλ λα δώζεη μεθάζαξεο ζπζηάζεηο γηα ηε ρνξήγεζε νξκνλνζεξαπείαο (Potters, 2000)• Η νξκνλνζεξαπεία είρε αξλεηηθή επίδξαζε ζηελ νιηθή θαη ηελ εηδηθή γηα ηε λόζν επηβίσζε (Beyer, 2003)• Τςειή δόζε EBRT (>72Gy) δελ είρε όθεινο από ηελ πξνζζήθε ηεο νξκνλνζεξαπείαο.• Παξόκνηα απνηειέζκαηα όζνλ αθνξά ηελ εηδηθή γηα ηε λόζν επηβίσζε είρε ε ρνξήγεζε ή κε neoadjuvant νξκνλνζεξαπείαο.
  • 91. HDR brachytherapy• 12-15 metal catheters inserted peripherally to about 1 cm beyond gland• Template sutured and needles fixed in position
  • 92. HDR brachytherapy
  • 93. HDR PB ΣΔΥΝΙΚΗ• Γηαπεξηλετθή, θαζνδεγνύκελε από δηνξζηθό ππεξερνγξάθεκα, εηζαγσγή ησλ βεινλώλ• Κπζηενζθόπεζε• Post-implant CT γηα δνζηκεηξία• QA έιεγρνο γηα κεηαηόπηζε ησλ βεινλώλ• 2 HDR ζεξαπείεο ζε δηάζηεκα 24ώξνπ• EBRT δύν εβδνκάδεο κεηά ηελ εκθύηεπζε, 45 Gy
  • 94. HDR 102
  • 95. HDR
  • 96. HDR PB ΣΔΥΝΙΚΗ
  • 97. HDR Brachytherapy Plus EBRT• 1260 patients with a PSA >10 ng/mL, GS >7 or >cT2b from 3 institutions• EBRT to pelvis or prostate + HDR brachytherapy* – EBRT: 36-50 Gy + 1.8-2 Gy daily 5x per week – HDR brachytherapy: dose escalated from 5.5 Gy x 3 to 15 Gy x 2• At 4.4-years’ median follow-up, 8-year bNED was 81% Martinez et al 2005 HDR, high dose rate *Usually done with high activity iridium-192 (10 Ci sources);
  • 98. AMERICAN BRACHYTHERAPY AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY SOCIETY PROSTATE HIGH-DOSE RATE PROSTATE LOW-DOSE RATE TASK GROUP TASK GROUPI-Chow Hsu, MD, Yoshiya Yamada MD, Eric Vigneault MD, Jean Gregory S. Merrick, M.D., Michael J. Zelefsky, M.D., John Pouliot, PhD August, 2008 Sylvester, M.D., Subir Nag, M.D., William Bice, Ph.D. Doses Monotherapy Pd-103 125 Gy (110-120 Gy) 10.5 Gy x 3 I-125 8.5-9.5 Gy x 4 145 Gy (140-160 Gy) 6.0-7.5 Gy x 6 Cs-131 115 Gy BT + EBRT Pd-103 15 Gy x 1 (with 36-40 Gy XRT) Boost (with 41.4 – 50.4 Gy EBRT) 9.5-10.5 Gy x 2 (with 40-50 Gy XRT) 90-100 Gy 5.5-7.5 Gy x 3 (with 40-50 Gy XRT) I-125 4.0-6.0 Gy x 4 (with 36-50 Gy XRT) Boost (with 41.4 – 50.4 Gy EBRT) 108-110 Gy
  • 99. Seeds LDR brachytherapy Disadvantages over HDR• Less likely to preserve erectile function
  • 100. ΢ΤΜΠΔΡΑ΢ΜΑΣΑ• LDR SEEDS gold standard for prostate brachytherapy in low risk patients• HDR BOOST effective dose escalation in intermediate and high risk patients• HDR monotherapy still experimental
  • 101. Locally Advanced prostate cancer: – Gleason 8-10 – PSA ≥ 15 – T3 disease
  • 102. ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ & ΑΝΓΡΟΓΟΝΙΚΟ΢ ΑΠΟΚΛΔΙ΢ΜΟ΢ ADT + RT vs RT alone
  • 103. Neoadjuvant Hormone Therapy• 5 randomized trials – RTOG 8610 (JCO 2008) – Laverdiere (J Urol 2004) – D’Amico (JAMA 2004) – TROG 96-01 (Lancet Oncol 2005) – RTOG 94-08 (unpublished – ASTRO 2009)• Several differences in patient selection and end- points – Mixed population
  • 104. Neoadjuvant TrialsStudy # Pts RT (Gy) Median Local bNED Overall FU Failure SurvivalRTOG1 456 65-70 12 yrs RT RT 20%* RT 34%8610 HRT NS HRT 35% HRT 42%Quebec2 161 64 5 yrs RT 42%* HRT 66%D’Amico3 206 70 4.5 yrs RT 66%* RT 78%* HRT 79% HRT 88%TROG4 802 66 5.9 yrs RT 28%* RT 38%* RT 91%96-01 HRT 12% HRT 56% HRT 94%RTOG5 1979 66.6 9 yrs RT 40* RT 59%* RT 57%*94-08 HRT 22% HRT 74% HRT 62% 1- JCO 2008, 2- J Urol 2004, 3- JAMA 2004, 4- Lancet Oncol 2005, 5- ASTRO 2009 * p<0.05
  • 105. EORTC 22863 at 5.5 years’ Median Follow-up 100 80Patientssurviving 60(%) 40 HR 0.51 (95% CI 0.36, 0.73; p<0.001) 20 Goserelin + RT (n=207) RT alone (n=208) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time since randomisation (years) Bolla et al 2002 T1-2 of WHO grade 3 or T3-4 N0-1, M0 disease
  • 106. Bicalutamide Adjuvant to Radiotherapy Significantly Improves Survival Locally advanced disease at 7.4 years’ median follow-up 100 Total deaths Prostate cancer-specific deaths 80 HR 0.65 In the RT group, 60 (p=0.03) numerically fewerMortality patients receiving (%) 40 bicalutamide died due to prostate cancer vs. placebo (16.1% vs. 20 24.3%) 0 Bicalutamide Radiotherapy + radiotherapy alone
  • 107. Adjuvant Hormonal Therapy• 4 randomized trials – RTOG 85-31 Pilepich et al. IJROBP 2005 – EORTC 22863 Bolla et al. Lancet 2002 – RTOG 92-02 Horwitz et al. JCO 2008 – Quebec L-200 Laverdiere et al. J Urol 2004• Higher risk patients – Mixed population • T stage • Post-op • N positive • Low/Intermediate Risk
  • 108. Adjuvant Hormonal TherapyStudy # Median Local Distant bNED Overall Pts FU Failure Mets SurvivalRTOG1 977 11 yrs RT 38%* RT 39%* RT 39% *8531 RTH 23% RTH 24% RTH 49%EORTC2 415 5.5 yrs RT 16%* RT 29%* RT 45%* RT 62% * RTH 2% RTH 10% RTH 76% RTH 78%22863RTOG3 1554 5.8 yrs HRT 22%* HRT 15%* HRT 32%* HRT 51%9202 HRTH 12% HRTH 23% HRTH 48% HRTH 54%Quebec4 296 3.7 yrs HRT 70%(L-200) HRTH 70% * p<0.05 1- IJROBP 2005, 2- Lancet 2002, 3- JCO 2002, 4-J Urol 2004
  • 109. Combination Therapy as an Adjuvant to Radiotherapy: Clinical TrialsSignificant improvement in Bolla et al, 1997, 1999, 2002overall and disease-free survival EORTC 22863Significant improvement in Pilepich et al, 1997, 2003disease-free survival Lawton et al, 1999Significant improvement in RTOG 85-31overall survival (patients withGleason scores 8–10)Significant improvement in Hanks et al, 2000disease-free survival, local RTOG 92-02progression, distant metastasesand biochemical progression EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer
  • 110. Harvard Study: Adding 6 months of hormones to RTimproved survival in intermediate-risk and high-risk disease Intermediate-risk High-risk IJROBP 2010
  • 111. Harvard Study• All patients were treated with ADT for 6 months (combinedandrogen blockade) along with external beam radiotherapy and thenrandomized to either 30 further months of ADT (LHRH agonistmonotherapy) or no further ADT.• The study was designed to show non-inferiority between short-termand-long term ADT.• The study was stopped at a preplanned interim analysis.• Long-term ADT significantly increased 5-year biochemical PFS(78.3% vs 58.9%), 5-year clinical PFS (81.8% vs 68.9%) and 5-yearoverall survival (85.3% vs 80.6%) in this patient population.• This study’s conclusions support the previous EORTC studypublished by Bolla et al (NEJM 1997, Lancet 2002) showing abenefit with 3 years of ADT in patients with locally advanced prostatecancer treated with external beam radiotherapy.
  • 112. Short vs. long* adjuvant ADT after RT *3 years vs. 6 months Overall survival Bolla et al., ASCO 2007
  • 113. RT + Hormonal Therapy Summary• Prolonged use of hormonal therapy beneficial for high risk patients• Short use of hormonal therapy appears beneficial for intermediate risk• Optimal duration of hormonal therapy still unknown• Toxicity is increased• Health costs is an issue• Closed studies – 36 months vs 6 months (EORTC) – 36 months vs 18 months (Quebec)
  • 114. Locally Advanced Prostate Cancer: A clinical dilemma that has not gone awayMultimodality therapy is the standard of care for these patients • EBRT/ADT • Surgery/adjuvant radiotherapy
  • 115. ΑΚΣΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΠΡΟ΢ΣΑΣΔΚΣΟΜΗ• Πόηε ? – Ακέζσο κεηά από ηελ πξνζηαηεθηνκή ? – Όηαλ ην PSA αλεβεί ζε αληρλεύζηκα επίπεδα?• Σνμηθόηεηα? – Υακειή• Κιηληθέο κειέηεο? – Λίγεο
  • 116. Παπακολούθηζη μεηά ΡΠ• Μόλν PSA• Φπζηνινγηθά PSA<0,1 ng/ml• Όξηα βηνρεκηθήο ππνηξνπήο (BF): PSA> 0,2 ή 0,4 ng/ml
  • 117. PSA-relapse after RPE in locally advanced PCa (n=2091)% PSA-relapse (0.2 ng/ml) after 10 years100 80 preop. PSA 60 40 20+ ng/ml 20 10.1-20 ng/ml 4.1-10 ng/ml 0-4 ng/ml 0 6- 3+4 4+3 8-10 Gleason-Score Han, Partin et al., J Urol 2003
  • 118. ΢ηαηιζηικά ζηοισεία• 15-40% ζα ππνηξνπηάζνπλ κεηά ξηδηθή πξ/εθηνκή.• ΢ηνπο αζζελείο κε βηνρεκηθή ππνηξνπή – 60% πηζαλόηεηα γηα κεηάζηαζε – 20% θίλδπλν ζαλάηνπ ζηα 10 ρξόληα (ρσξίο ζεξαπεία)• Μέζνο ρξόλνο γηα ‘Μ’ : 8 έηε Αιιά κόλν 3 έηε αλ GS≥8 ή PSADT≤3κήλεο
  • 119. Άμεζα μεηεγσειπηηική ή α/θ διάζυζηρ;
  • 120. Οπιζμοί• Άκεζα κεηεγρεηξεηηθή (adjuvant) – Με αληρλεύζηκν PSA κεηεγρεηξεηηθά – Α/ζ ζε 3-12 κήλεο (αθνύ βειηησζεί ε αθξάηεηα)• Αθηηλνζεξαπεία δηάζσζεο (salvage) – Αληρλεύζηκν PSA κεηεγρεηξεηηθά – ↑ ηνπ PSA αθνύ πξώηα κεδεληζηεί
  • 121. Σςσαιοποιημένερ μελέηερ Ππ/εκηομή vs. Ππ/εκηομή+α/θ• ECE, SVI ή ζεηηθά όξηα εθηνκήο• 40-50% ↑ ηνπ FFBF
  • 122. EORTC 22911Failure-Free Survival Bolla Lancet 2005; 366: 572–78
  • 123. EORTC 22911: 10εηέρ follow-up• ↓ βηνρεκηθήο ππνηξνπήο, ηνπηθήο ππνηξνπήο• Όρη δηαθνξά ζε: απνκαθξπζκέλεο «Μ», ζπλνιηθή επηβίσζε Bolla et al., Lancet 2005
  • 124. Δνδείξειρ adjuvant α/θ Αξλεηηθνί πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο• Καη ζηηο 3 κειέηεο : ε ECE, ε SVI θαη ηα (+) όξηα εθηνκήο• ΢ηελ EORTC κεηά θεληξηθό έιεγρν ν θύξηνο παξάγνληαο: ηα (+) όξηα εθηνκήο• NCCN Guidelines: ηα (+) όξηα εθηνκήο απνηεινύλ ηδηαίηεξα θαθό πξνγλσζηηθό παξάγνληα όηαλ είλαη >10mm ή ≥3 ζέζεηο
  • 125. Ο ανηίλογορ ζηην άμεζη μεηεγx/ηικη α/θ• ~50% ησλ αζζελώλ κε παξαθνινύζεζε δελ ζα παξνπζηάζνπλ βηνρεκηθή ππνηξνπή θαη δελ ζα ρξεηαζηνύλ α/ζ• Ο ρξόλνο από ην ρεηξνπξγείν ζα είλαη κεγαιύηεξνο → ↓ ηνμηθόηεηαο• Η θιηληθή ζεκαζία ηεο ↑ FFBF (επηβίσζεο ρσξίο βηνρεκηθή ππνηξνπή) δελ είλαη μεθάζαξε
  • 126. Υπόνορ έναπξηρ ηηρ άμεζηρ α/θ΢ηα πεξηζζόηεξα θέληξα 3-12 κήλεο κεηεγρ/θάαθνύ απνθαηαζηαζεί ε εγθξάηεηα • Γελ θαίλεηαη λα επεξεάδεη ηελ λόζν • Η πνιύ πξώηκε έλαξμε → ↑ ηνπ % απώηεξεο ηνμηθόηεηαο από ην νπξνπνηεηηθό≥ 3 επειζόδια ακράηειας : ζηοσς 6 μήνες: 33%, ζηοσς 12μήνες: 18%, ζηοσς 24-60 μήνες: 15% Feng et al, IJROBP, 2005
  • 127. Side Effects of Prostate Radiation
  • 128. Σοξικόηηηα
  • 129. Side Effects of Prostate Radiation Radiation zoneThe structures that will get hit by radiationand have inflammation or irritation:bladder, urethra and rectum
  • 130. Radiation zone Short Term Side Effects: Irritation of bladder, urethra and rectum1. Urinary frequency (getting up at night very few hours, take NSAID’s, or may benefit from medication)2. Slight burning or stinging with urination (drink cranberry juice)3. Diarrhea or more frequent, softer bowel movements, rectal soreness (take Imodium)4. Mild skin irritation is now rarely seen5. Fatigue is common
  • 131. Radiation zone Long Term Side Effects: Irritation of bladder, urethra and rectumChronic radiation cystitis or proctitis: about 6% of the menwill have occasional episodes of blood in the urine or withbowel movements, this usually responds to medication (e.g.cortisone suppositories) The risk of serious damage to thebladder and rectum is now less than 1%Impotence: about 30% of men have problems after radiation
  • 132. Quality of Life / Medicare Survey Prostate Cancer PatientsSymptom Surgery RadiationWear Pads 30% 7%Potent (< 70y) 11% 33%Potent (>70y) 12% 27%More frequent bowel 3% 10%movements J Clin Oncol 14 (8): 2258-65, 1996
  • 133. Long Term Side Effects of Radiation
  • 134. Responded to ViagraSurgery: 60%External Radiation: 63%Seeds: 85% JAMA 2011:306:1205
  • 135. Prostate Cancer:Not The Only Cause Of Death In Men