More Related Content
Similar to ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย (20)
More from Suradet Sriangkoon (18)
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
- 5. สิงทีทําให้เกิดความเสียง
1. ความผิดพลาดทีแท้จริง : คือความเสียงทีเกิดจาก
ผู้ปฏิบัติงานทีให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลังเผลอ
ความผิดพลาด เป็นต้น
2. ความผิดพลาดทีแฝงอยู่ในระบบ : คือความเสียง
ทีเกิดจากกระบวนการหรือระบบทีเราได้วางไว้นันมี
จุดอ่อน เช่น นโยบายทีถ่ายทอดลงมา ,วิธีการ
ปฏิบัติงานทีวางไว้มีจุดอ่อน,การสือสารทีขาด
ประสิทธิภาพ,การวางแผนการดูแลทีไม่รัดกุม เป็นต้น
- 6. 3. สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด
ไม่ได้ทําในสิงทีกําหนดไว้ : คือความเสียงทีเกิดจากผู้
ให้บริการปฏิบัติต่อผู้รับบริการ เช่น การปฏิบัติงานทีไม่
ระมัดระวัง , ทําในสิงทีไม่ได้กําหนดไว้ในการปฏิบัติงาน,
มีการเปลียนขันตอนใหม่ แต่ยังไม่ได้จัดทําเป็นเอกสาร ,
ผู้ปฏิบัติงานทําจนเคยชิน
ช่วงเวลาทีเกิดขึน : ความเสียงทีมีเวลามาเป็นตัว
ส่งเสริมให้เกิดขึน เช่น การขึนเวร, ช่วงเวลาทีวิกฤติต่างๆ
สิงทีทําให้เกิดความเสียง (ต่อ)
- 7. ผลลัพธ์ของความเสียงทีเกิดขึน : คือความเสียงทีเกิดขึน
ตามระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสทีจะเกิด หรือ
เกิดแล้วส่งผลกระทบทีรุนแรงต่อผู้ป่วย
การทําให้โอกาสทีจะเกิดความสียงลดลงหรือเพิมขึน เช่น
การปรับปรุงกระบวนการการทํางาน /การไม่ปรับปรุง
ปัจจัยอืนๆ เช่น ตัวผู้ป่วย ,ภาระงาน,สภาพแวดล้อมใน
การทํางาน ,เครืองมือทีใช้ในการทํางาน,การอบรม การ
ฝึกสอน เป็นต้น
สิงทีทําให้เกิดความเสียง (ต่อ)
- 10. AE
Turning Point
Cognitive Walkthrough
Human Factor Engineering
Prevention
Build-in
Quality
12 กิจกรรมทบทวน
Report
Trigger
Trace/R2R
KA/SA
Knowledge Asset
Self Assessment
การทบทวนสู่การปรับปรุง
การปฏิบัติสู่ความยังยืน
คิดบวก
• คิดอย่างสร้างสรรค์
• หาสาเหตุทีแท้จริง
• การใช้หลักฐานทางวิชาการ
- 18. ตัวอย่างภาพรวมการทบทวน 12 กิจกรรม
12 กิจกรรมทบทวน หน่วยงาน
บันไดขันที 1
ทีมและหน่วยงาน ทีม
บันไดขันที 2 หรือ
มากกว่า
1. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย (PCT)
2. การทบทวนความคิดเห็น/คําร้องเรียนของ
ผู้รับบริการ
(ข้อร้องเรียน)
3. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการ
รักษา
4. การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญ
กว่า
5. การค้นหาและป้ องกันความเสียง (RM)
6. การเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล (IC)
7. การเฝ้ าระวังความคลาดเคลือนทางยา (ระบบยา)
- 19. 12 กิจกรรมทบทวน หน่วยงาน
บันไดขันที 1
ทีมและหน่วยงาน ทีม
บันไดขันที 2 หรือมากกว่า
8. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจาก
เหตุการณ์สําคัญ
(ทีมนํา/PCT)
9. การทบทวนความสมบูรณ์ของเวช
ระเบียน
(ทีมเวชระเบียน)
10. การทบทวนการใช้ความรู้ทาง
วิชาการ
11. การทบทวนการใช้ทรัพยากร
12. การติดตามเครืองชีวัดสําคัญ (ทีมนํา)
บันไดขันทีบันไดขันที 11 หน่วยงานดําเนินการทบทวนกิจกรรมทีเกียวข้องตามหน่วยงานดําเนินการทบทวนกิจกรรมทีเกียวข้องตามบริบทของตนเองบริบทของตนเอง
บันไดขันทีบันไดขันที 22 หรือมากกว่าหรือมากกว่า อาจทบทวนโดยใช้ทีมทีมีอยู่เมือลดภาระ และไม่ให้เกิดอาจทบทวนโดยใช้ทีมทีมีอยู่เมือลดภาระ และไม่ให้เกิด
ความซําซ้อน แต่บางกิจกรรมต้องทบทวนทังทีมและหน่วยงาน เช่น การดูแลผู้ป่ วย เป็ นต้ความซําซ้อน แต่บางกิจกรรมต้องทบทวนทังทีมและหน่วยงาน เช่น การดูแลผู้ป่ วย เป็ นต้
- 27. Severe Birth Asphyxia
Hypoglycemia , Hyperglycemia (DM)
low birth weight
Hypovolemic shock (PPH )
Hemorrhage /Shock (DHF)
Relapse / Reinfection (TB)
Ruptured (Acute appendicitis)
Shock /CHF(Myocardial infection)
ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคตัวอย่างความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค
- 33. การประเมินความรุนแรงทางคลินิกการประเมินความรุนแรงทางคลินิก
A: เหตุการณ์ซึง มีโอกาส ทีจะก่อให้เกิดความคลาดเคลือน
B:เกิดความคลาดเคลือนขึนแต่ยังไม่ถึงผู้ป่ วย
C: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วยแต่ไม่ทําให้เกิดอันตราย
D:เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย ต้องมีการเฝ้ าระวัง
E: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย เกิดอันตรายชัวคราวและต้องมีการ
บําบัดรักษา
F: เกิดความเสียง ส่งผลให้เกิดอันตรายชัวคราวและต้องนอนโรงพยาบาล
นานขึน
G: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่ วย
H: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย ส่งผลให้ต้องทําการช่วยชีวิต
I: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วยซึงอาจเป็ นสาเหตุของการเสียชีวิต
- 34. ระดับ 1: มีโอกาสเกิดความเสียง
ระดับระดับ 22 :: เกิดความเสียงแต่ไม่มีความเกิดความเสียงแต่ไม่มีความ
เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้
ค่าเสียหายค่าเสียหาย << 1010,,000000
ระดับระดับ 33 :: เกิดความเสียง มีการเสียหายเกิดความเสียง มีการเสียหาย
แต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิงทดแทนแต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิงทดแทน
หรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพหรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพ..
ค่าเสียหายค่าเสียหาย1010,,000000 –– 5050,,000000
ระดับระดับ 44 :: เกิดความเสียงรุนแรงอาจทําเกิดความเสียงรุนแรงอาจทํา
ให้เกิดการฟ้ องร้องให้เกิดการฟ้ องร้อง//สูญเสียภาพลักษณ์สูญเสียภาพลักษณ์
ค่าเสียหายค่าเสียหาย >> 5050,,000000
ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ
การประเมินความรุนแรงทางกายภาพการประเมินความรุนแรงทางกายภาพ
- 36. Risk MatrixRisk Matrix
ตารางในการนําตัวแปร ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
หรือโอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มาวิเคราะห์
และจัดลําดับความสําคัญของเหตุการณ์ทีเกิดขึนเพือใช้
ประกอบในการดําเนินการแก้ไข โดยตัวแปรทีนํามา
วิเคราะห์คือ
ความรุนแรง ของเหตุการณ์โดยพิจารณาจากผลกระทบที
มีต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที องค์กร ชุมชน
ความถี ทีเกิดขึนหรือโอกาสในการเกิด
- 40. 3. การจัดการความเสียง3. การจัดการความเสียง
ความเสียงความเสียงระดับร้ายแรงสูงระดับร้ายแรงสูง (Extreme) G,H,I,(Extreme) G,H,I,44
ความเสียงในระดับนีให้ถือว่าเป็ นความเสียงทียอมรับไม่ได้อย่าง
ยิง ต้องมีการจัดทําแผนบริหารความเสียงเพือให้ความเสียง
นันลดลงให้อยู่ในระดับทียอมรับได้
ความเสียงความเสียงระดับรุนแรงปานกลางระดับรุนแรงปานกลาง (High)(High) E,F,E,F,33
ความเสียงในระดับนีให้ถือว่าเป็ นความเสียงทียอมรับไม่ได้อย่าง
ยิง ต้องมีการจัดทําแผนบริหารความเสียงเพือให้ความเสียง
นันลดลงให้อยู่ในระดับทียอมรับได้
- 46. ชนิดของ RCAชนิดของ RCA
1. RCA เชิงรับ : การวิเคราะห์เมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์ หรือเหตุเกือบพลาดสู่การกําหนดมาตรการ
ป้ องกัน เพือลดการเกิดความเสียงซํา
2. RCA เชิงรุก : การวิเคราะห์หาโอกาสทีจะเกิดปัญหาหรือ
ข้อบกพร่องในกระบวนการทํางาน เพือให้เกิดความ
ปลอดภัย เรียกว่า การวิเคราะห์จุดบกพร่องหรือ
ผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)
- 52. มาตรการในการป้ องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4มาตรการในการป้ องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4
การเตรียมจํานวนผู้ปฏิบัติงาน
การเตรียมอุปกรณ์ / เครืองมือ / สถานที
การเตรียมข้อมูล ข่าวสาร คู่มือปฏิบัติงาน
การกําหนดวิธีการปฏิบัติงานทีรัดกุม (กําหนดวิธีใหม่ถ้า
กระบวนการมีปัญหา)
- 53. มาตรการในการป้ องกันระดับ A,B,C,D,1,2มาตรการในการป้ องกันระดับ A,B,C,D,1,2
กําหนดวิธีการป้ องกันหรือแนวทางเพือให้ยากต่อการ
กระทําทีผิดพลาดซํา หรือจัดทําวิธีการปฏิบัติงานเพือ
เป็นแนวทางให้บุคลากรปฏิบัติ
- 62. 4. การติดตาม การประเมิน การพัฒนา
จํานวนการรายงานความเสียงเพิมขึนหรือไม่
ความเสียงทีรุนแรง G,H,I ในเรืองเดียวกันเกิดขึน
ซําหรือไม่
ความเสียงทีไม่รุนแรง มีแนวโน้มลดลงหรือไม่
บุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจในเรืองการบริหาร
จัดการความเสียงหรือไม่ โดยเฉพาะในการรายงาน
รายงานโปรแกรมความเสียง และความรุนแรง
ถูกต้องหรือไม่
- 63. การติดตาม การประเมิน การพัฒนา (ต่อ)
ความเสียงทีรุนแรงในเรืองเดียวกัน มีแนวโน้ม
เพิมขึนหรือลดลง
มีความเสียงใหม่ๆ เกิดขึนบ้างหรือไม่
เกิดนวัตกรรม เกิดแนวทางใหม่ เกิดวิธีการปฏิบัติ
ใหม่บ้างหรือไม่
ตัวชีวัดทีใช้กํากับการพัฒนาการบริหารจัดการ
ความเสียง มีแนวโน้มเป็นอย่างไร
ประเมินภาพรวมการบริหารจัดการความเสียง
- 68. อยางนี้ซิอยางนี้ซิ…… ผูปวยจะปลอดภัยผูปวยจะปลอดภัย
เฝ้ ามอง เฝ้ าค้นหาความเสียง
ด้วยความคิดทีว่าเราคือคนสําคัญทีสุด
ทีสร้างความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย
จากการค้นหาของเรา
บอกเล่า รายงานความเสียงทีค้นพบ
และถือว่าผู้บอกเล่า ผู้รายงาน
คือผู้ทําความดี สิงทีงดงามให้กับองค์กร
เพราะเป็นผู้ทําให้เกิดความปลอดภัย
มุ่งมันทีจะแก้ไข ค้นหาสาเหตุ กําหนด
มาตรการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึน
ทังระดับผู้นํา หัวหน้างาน ผู้ปฏิบัติ
และประเมินผล พัฒนาอย่างต่อเนือง