Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน

15,839 views

Published on

Published in: Education

ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน

  1. 1. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสาหรับผู้ปฏิบัติหน้างานสุรเดช ศรีอังกูรเลขานุการการบริหารจัดการความเสี่ยง
  2. 2. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขสิ่งที่เราจะมาร่วมแลกเปลี่ยนกันความหมายของคาว่า “ความเสี่ยง”แนวคิด การบริหารจัดการความเสี่ยง การค้นหา การประเมิน การแก้ไข การประเมินผลประโยชน์ของการจัดการความเสี่ยงที่เกิดขึ้น
  3. 3. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขแนวคิดพื้นฐานของ Hospital Accreditation (HA)กระบวนการเรียนรู้การประเมินตนเองการพัฒนาตนเองการประเมินจากภายนอก(เยี่ยมสารวจ)การรับรองคุณภาพคุณภาพและ ความปลอดภัยค่านิยมและแนวคิดหลัก-HA เป็นกระบวนการเรียนรู้-มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ-พัฒนาต่อเนื่องเราต้องเข้าใจว่าการพัฒนาคุณภาพ HAเป้าหมายหลักอยู่ที่คุณภาพ และความปลอดภัยโดยผ่านกระบวนการเรียนรู้มิใช่ทาเพื่อขอการรับรอง
  4. 4. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขทาไมต้อง….บริหารความเสี่ยงเพราะความเสี่ยงนั้นทาให้ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ โรงพยาบาลชุมชนของเราปลอดภัยเมื่อเรานามาพัฒนาเพราะความเสี่ยงนั้นทาให้งานเรา ตัวของเราพัฒนาได้เพราะความเสี่ยงนั้นทาให้เราได้ชื่อว่าเรารับผิดชอบต่อหน้าที่ของเราในการสร้างความปลอดภัยเพราะความเสี่ยงนั้นทาให้ครอบครัวของเรา คุณพ่อ คุณแม่ พี่น้องของเรา ฯ ปลอดภัยเมื่อมารับบริการที่นี่ฯลฯ
  5. 5. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเพราะเราคงไม่อยากมีความรู้สึกแบบนี้ !ที่ผู้ป่วย/ผู้รับบริการไม่ไว้เนื้อเชื่อใจ/กลัวการให้บริการ
  6. 6. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขดังนั้นเรามาร่วมมือบริหารความเสี่ยงกันเถอะ
  7. 7. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข74 Domains & 6 QI Tracksเราต้องเข้าใจว่าเราไม่สามารถทางานเพียงหน่วยงานเดียวหรือคนเดียวแต่ทุกอย่างต้องเชื่อมโยงและสัมพันธ์กันความเสี่ยงก็เช่นเดียวกันเมื่อเกิดขึ้นในหน่วยงานแน่นอนย่อมส่งผลกระทบผ่านไปทั้งหน่วยงานเราเอง ระบบงานกลุ่มผู้ป่วย องค์กร ดังนั้นเมื่อเกิดความเสี่ยงขึ้นจึงต้องกาหนดมาตรการในการป้องกันเพื่อให้เกิดการพัฒนา
  8. 8. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเราจะช่วยได้อย่างไร…?ช่วยกันบริหารจัดการความเสี่ยงในหน่วยงานจัดการและแก้ไขความเสี่ยงที่เกิดขึ้นเฉพาะหน้าช่วยกันรายงานความเสี่ยงที่เกิดขึ้นให้ RM ทราบทบทวนและกาหนดความเสี่ยงที่สาคัญของหน่วยงานช่วยกันแก้ไขและกาหนดมาตรการในการป้องกันในหน่วยงานจัดทาบัญชีความเสี่ยงในหน่วยงานเพื่อใช้ในการเฝ้าระวังทบทวนและเฝ้าระวังมาตรการป้องกันความเสี่ยงที่หน่วยงานวางไว้ตามบัญชีความเสี่ยง
  9. 9. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขความเสี่ยงคืออะไรความเสี่ยงคือ“ โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสียหรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์หรือได้เกิดขึ้นแล้ว ”อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจ, เหตุร้าย, ภาวะคุกคาม, ความไม่แน่นอน, การเปิดเผยร่างกาย และอื่นๆ ต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน
  10. 10. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขนี่คือความเสี่ยงการคัดแยกขยะไม่ถูกต้องการส่งบัตรผิด ชื่อผิดไฟฟ้าช๊อต ไฟฟ้าดับให้ยาผิด ให้ยาเกิน/ขาดเครื่องชารุด/ไม่พร้อมใช้ในขณะดูแลผู้ป่วยHos XP ใช้งานไม่ได้ผู้ป่วยที่เสียชีวิตโดยไม่คาดหมาย
  11. 11. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการไม่เขียน Scale น้าเกลือข้อร้องเรียนของผู้ป่วยที่บอกเรามีของหมดอายุในพื้นที่การทางานพัสดุเบิกไม่ได้/ไม่พอใช้งานส่งข้อมูลทางการเงินไม่ครบการบันทึกข้อมูลในระบบเวชระเบียนไม่ครบ/ไม่ได้บันทึกซ่อมแล้วไม่เป็นไปตามนัดถอนฟันผิดซี่ผิดข้างฯลฯ
  12. 12. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขดังนั้นอะไรก็ตามที่ปฏิบัติแล้วไม่เป็นไปตามที่ตกลงไว้/มาตรฐาน หรือสิ่งที่ปฏิบัตินั้นก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย/ผู้ให้บริการหรือเกิดความเสียหายแก่หน่วยงาน/องค์กร/ชุมชน หรือไม่พร้อมใช้ ไม่พอ ในเครื่องมือวัสดุอุปกรณ์ต่างๆหรือสิ่งแวดล้อมไม่สวยงามหรือ มีโอกาสที่จะเกิดสิ่งเหล่านี้
  13. 13. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขแนวคิดการบริหารจัดการความเสี่ยงแนวคิดเน้นการปรับปรุง เปลี่ยนแปลงที่วิธีการทางาน มากกว่าหรือไม่ลงโทษที่ตัวบุคคล เมื่อเกิดความเสี่ยงขึ้นแนวคิดว่าเมื่อเกิดความเสี่ยงแล้ว ต้องมองให้เห็นภาพรวม และเกิดการเชื่อมโยงกันในองค์กร
  14. 14. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการจัดการความเสี่ยงเป็นหน้าที่ของใคร“เป็นหน้าที่ของเราทุกๆคน”หน่วยงานRMทีมนาเฉพาะด้านต่างๆองค์กร
  15. 15. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเมื่อเกิดความเสี่ยง จัดการอย่างไรค้นหาความเสี่ยง-ศึกษาจากอดีต-สารวจในปัจจุบัน-เฝ้าระวังไปข้างหน้าประเมินความเสี่ยงการควบคุมความเสี่ยง-หลีกเลี่ยง-ป้องกัน-ถ่ายโอน-แบ่งแยก-ลดความสูญเสียจ่ายเงินชดเชยประเมินผลระบบเสี่ยงอะไรเรื่องไหนสาคัญระบบเราดีเพียงใดแก้ไขอย่างไรป้องกันอย่างไรชดใช้เท่าไร
  16. 16. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขง่ายๆกับ การบริหารจัดการความเสี่ยงสาหรับผู้ปฏิบัติค้นหาให้เป็น/รายงานให้เป็นประเมินความรุนแรงให้เป็นจัดการความเสี่ยงให้เป็นประเมินผลร่วมกับหัวหน้าในการพัฒนาการบริหารความเสี่ยงและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
  17. 17. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข1. ค้นหาให้เป็น/รายงานให้เป็นการค้นหา/รายงานคือ หัวใจการบริหารความเสี่ยง“ ดังนั้นพบเจอ ความเสี่ยง ต้องรายงาน ”
  18. 18. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการค้นหาความเสี่ยงการค้นหาความเสี่ยง มี 2 ลักษณะคือ1. แบบเชิงรุก การเยี่ยมสารวจจาก IC,RM,ENV เหตุการณ์รุนแรงจากโรงพยาบาลอื่น การเยี่ยมสารวจจากภายนอก และอื่นๆ2. แบบเชิงรับ (กลุ่มนี้คือการค้นหาที่ผู้ปฏิบัติต้องให้ความสาคัญ) การรายงานอุบัติการณ์ ข้อร้องเรียนจากผู้รับบริการ/เจ้าหน้าที่ 12 กิจกรรมทบทวน
  19. 19. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุของค์ประกอบของ 12 กิจกรรมทบทวนการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย/ข้างเตียงผู้ป่วยการทบทวนความคิดเห็น/ข้อร้องเรียนของผู้รับบริการการทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาการทบทวนโดยผู้ชานาญกว่าการค้นหา/ป้องกันความเสี่ยงการทบทวนเหตุการณ์สาคัญการทบทวนการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อการทบทวนการใช้ยาการทบทวนเวชระเบียนการทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการการทบทวนการใช้ทรัพยากรการทบทวนตัวชี้วัดการทบทวน 12 กิจกรรมนั้นจานวนหัวข้อที่ใช้ในการทบทวนจะแตกต่างกัน ในกลุ่มที่ต้องดูแลผู้ป่วยเช่นกลุ่มการพยาบาลต้องทบทวนทั้ง 12 กิจกรรมแต่ในส่วนฝ่ายสนับสนุน เช่นLab ,X – ray หรือฝ่ายบริหารอาจทบทวนในกิจกรรมที่เป็นตัวสีแดง เท่านั้น
  20. 20. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขหน้าตาของความเสี่ยงที่เราควรรู้จัก
  21. 21. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขโปรแกรมความเสี่ยงความเสี่ยงทางคลินิก• ทางคลินิกบริการ : คือความเสี่ยงในกระบวนการการดูแลผู้ป่วย• ระบบยา : คือความเสี่ยงในเรื่องของยา การสั่ง การจ่าย การให้• ข้อร้องเรียน : คือการฟ้องของผู้รับบริการทั้งวาจา และอักษร• สิทธิผู้ป่วย : คือความเสี่ยงสิทธิของผู้ป่วยในด้านต่างๆเช่นการรอรับบริการ สิทธิในการรักษาต่างๆ• การป้องกัน/ควบคุมการติดเชื้อ : คือความเสี่ยงในเรื่องการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ และการจัดการขยะ• อาชีวอนามัยและความปลอดภัย : ความเสี่ยงความปลอดภัยในการทางานของเจ้าหน้าที่
  22. 22. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข• โครงสร้างกายภาพ/สิ่งแวดล้อม : ความเสี่ยงของสิ่งแวดล้อมต่างๆ อาคาร ไฟฟ้า น้าประปา สัญญาณการจราจร เป็นต้น• ความปลอดภัยในชีวิต/ทรัพย์สิน : ความเสี่ยงในเรื่องทรัพย์สินเงินทอง การนาส่งเอกสาร การทาร้ายร่างกาย• เครื่องมืออุปกรณ์ : การจัดเก็บการบารุงรักษา การเตรียมความพร้อมใช้ความพอเพียงความเสี่ยงทางกายภาพ
  23. 23. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการรายงานความเสี่ยงการรายงานแบบกระดาษการรายงานผ่านคอมพิวเตอร์
  24. 24. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการรายงานแบบกระดาษ
  25. 25. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการรายงานผ่านคอมพิวเตอร์
  26. 26. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขความเสี่ยงที่เรารายงานความเสี่ยงที่แฝงอยู่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สถานการณ์ปัจจุบันในสถานการณ์ปัจจุบันการรายงานความเสี่ยงยังมีปริมาณน้อยเปรียบเหมือนปลายยอดของน้าแข็งที่โผล่ขึ้นมา แต่สิ่งที่อยู่ข้างล่างยังมีอีกมากมาย เราจึงต้องช่วยกันรายงานความเสี่ยง
  27. 27. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข2. ประเมินความรุนแรงให้เป็นการประเมินความรุนแรงของของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น มีวัตถุประสงค์ดังนี้1. เพื่อจัดลาดับความสาคัญของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น ในการแก้ไขและกาหนดมาตรการในการป้องกัน2. เพื่อให้จัดการกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นอย่างเหมาะสม เช่น การหาสาเหตุของปัญหาที่แท้จริง (RCA) ในความเสี่ยงที่มีความรุนแรงสูงๆ3. เพื่อกาหนดแผนในการพัฒนาองค์กรของเราต่อไป
  28. 28. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเหตุผลเพื่อจัดลาดับความสาคัญของการแก้ไข/ป้องกันความเสี่ยงอย่างเหมาะสมและพัฒนาต่อไป
  29. 29. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขA: เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความเสี่ยงB:เกิดความเสี่ยงขึ้นแต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากรC: เกิดความเสี่ยง แต่ไม่เกิดอันตรายD:เกิดความเสี่ยงขึ้น ส่งผลให้มีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายE: เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องมีการบาบัดF: เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นG: เกิดความเสี่ยงส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วยH: เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้ต้องทาการช่วยชีวิตI: เกิดความเสี่ยงขึ้นกับผู้ป่วย อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk)
  30. 30. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขความรุนแรงทางคลินิกA : เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความเสี่ยงB : เกิดความเสี่ยงขึ้นแต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากรC : เกิดความเสี่ยง แต่ไม่เกิดอันตรายD : เกิดความเสี่ยงขึ้น ส่งผลให้มีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายE : เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวและต้องมีการบาบัดF : เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นG : เกิดความเสี่ยงส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วยH : เกิดความเสี่ยง ส่งผลให้ต้องทาการช่วยชีวิตI : เกิดความเสี่ยงขึ้นกับผู้ป่วย อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต
  31. 31. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขความเสี่ยงทางกายภาพระดับ 1: มีโอกาสเกิดความเสี่ยงระดับ 2 : เกิดความเสี่ยงแต่ไม่มีความเสียหาย ไม่สูญเสียรายได้ระดับ 3 : เกิดความเสี่ยง มีการเสียหายแต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิ่งทดแทนหรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพ.ระดับ 4 : เกิดความเสี่ยงรุนแรงอาจทาให้เกิดการฟ้องร้อง/สูญเสียภาพลักษณ์ความเสี่ยงทางกายภาพ
  32. 32. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขความรุนแรงทางกายภาพระดับ 1 : มีโอกาสเกิดความเสี่ยงระดับ 2 : เกิดความเสี่ยงแต่ไม่มีความเสียหาญ/สูญเสียรายได้ /ค่าเสียหาย < 10,000ระดับ 3 : เกิดความเสี่ยง มีการเสียหาย แต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิ่งทดแทน / ค่าเสียหาย 10,000 - 50,000ระดับ 4 : เกิดความเสี่ยงรุนแรงอาจทาให้เกิดการฟ้องร้อง/สูญเสียภาพลักษณ์/ ค่าเสียหาย > 50,000
  33. 33. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขลาดับการจัดการ ความรุนแรง ความถี่A 1น้อย มากBC 2ปานกลางDE 3 ปานกลางFG 4มาก น้อยHIลาดับ1ลาดับ2ลาดับ3ลาดับ4
  34. 34. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเปรียบเหมือนเราอยู่ในกรงที่มีสิงโต และแมว ถ้าจาเป็นเราฆ่าตัวไหนก่อน แน่นอนต้องฆ่าสิงโตก่อน เพราะสิงโตอาจทาร้ายเราได้ความเสี่ยงก็เหมือนกันต้องจัดการที่รุนแรงมากกว่าก่อนรุนแรง ไม่รุนแรง
  35. 35. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขสรุปให้ความสาคัญกับเหตุการณ์ที่รุนแรงมากมีโอกาสเกิดขึ้นบ่อยมากที่สุดโดยลดหลั่นความรุนแรงกันลงมา
  36. 36. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข3. จัดการความเสี่ยงให้เป็นความเสี่ยงระดับร้ายแรง E,F,G,H,I,3,4ความเสี่ยงในระดับนี้ให้ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่ยอมรับไม่ได้อย่างยิ่งต้องมีการจัดทาแผนบริหารความเสี่ยงเพื่อให้ความเสี่ยงนั้นลดลงให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ความเสี่ยงระดับรุนแรงน้อย A,BC,D,1,2ความเสี่ยงในระดับนี้ให้ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่ยอมรับได้ แต่ต้องมีการจัดการเพิ่มเติม เช่น มีการควบคุมเพิ่มเติม หรือโอนย้ายหรือแบ่งความเสี่ยงไปให้ผู้อื่นช่วยรับผิดชอบและต้องมีการเฝ้าระวังและวิเคราะห์จานวนที่เกิดขึ้น
  37. 37. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเราจะทาอะไรได้บ้าง…?จัดการและแก้ไขความเสี่ยงที่เกิดขึ้นเฉพาะหน้าคือการที่เราแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการเมื่อผู้รับบริการนั้นประสบกับความเสี่ยง นั่นคือแก้ไขเพื่อทุเลาความสูญเสีย/รุนแรงให้น้อยลงจะทาด้วยตนเองหรือขอความช่วยเหลือจากผู้อื่น ก่อนที่เราจะรายงานหรือขบคิดว่าอะไรคือสาเหตุของความเสี่ยงนั้นร่วมมือกับหัวหน้างานในการหาสาเหตุของปัญหา/การวางมาตรการในการป้องกัน
  38. 38. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขจัดการและแก้ไขความเสี่ยงที่เกิดขึ้นเฉพาะหน้า
  39. 39. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขตัวอย่างการจัดการความเสี่ยงเฉพาะหน้าเมื่อเราเดินเรือแล้วต้องเจอกับหินโสโครก แน่นอนเราต้องขับเรือให้พ้นจากหินโสโครก มากกว่าที่เราจะห่วงสมบัติที่อยู่บนเรือ นี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
  40. 40. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขยามที่เราเดินผ่านบนพื้นที่จาเป็นต้องมีสัญลักษณ์ว่า“ระวังพื้นลื่น” เมื่อเราไม่เห็น เราต้องแจ้งให้ผู้ที่รับผิดชอบทราบนี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
  41. 41. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเมื่อเราเดินในโรงพยาบาลเราพบเศษกระดาษ เศษขยะบนพื้นเราจะทาอย่างไร สิ่งที่เราต้องทาคือเก็บใส่ถังให้ถูกนี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
  42. 42. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการให้เลือดแก่ผู้ป่วยนั้นถ้าให้ผิดหมู่ สิ่งที่เราต้องทาคือการหยุดให้เลือดถุงนั้น และแจ้งให้แพทย์ทราบนี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
  43. 43. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขในทานองเดียวกัน การให้ยา ถ้าเราให้ยาผิด ยาเกินเราต้องหยุดการให้ยาหรือแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อหาทางแก้ไข นี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
  44. 44. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเมื่อเราพบว่าพื้นสกปรก ลื่น ไม่สะอาดเราต้องแจ้งให้แม่บ้านทราบเพื่อมาทาความสะอาดนี่คือการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า
  45. 45. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขสิ่งต่างเหล่านี้ทาเพื่อลดความสูญเสียหรือรุนแรง
  46. 46. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขดังนั้นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าจึงเป็นหน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานในหน้างานที่จะต้องมีทักษะและแนวทางในการปฏิบัติยามเกิดเหตุฉุกเฉิน ซึ้งก็ต้องเป็นหน้าที่หัวหน้างานในการอบรม ให้ความรู้ชี้แจง และถ่ายทอดแนวทางต่างๆในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น
  47. 47. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการช่วยหัวหน้าหาสาเหตุของปัญหา….RCAการร่วมด้วยช่วยกันในการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงอย่างสมานฉันท์
  48. 48. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขแนวคิดง่ายๆของ RCA
  49. 49. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข
  50. 50. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการหาสาเหตุของปัญหาคือการหาสาเหตุที่เกิดขึ้นในเชิงระบบ หรือขั้นตอนในการทางานที่ทาให้เกิดความเสี่ยงขึ้นโดยผู้ปฏิบัติต้องให้ความร่วมมือกับหัวหน้างานในการให้ข้อมูลว่าในขั้นตอนในการทางานนั้นเกิดอะไรขึ้น มิใช่ค้นหาว่าใครทา ผู้นั้นเป็นใคร ถ้าทาอย่างนั้นการจัดการความเสี่ยงก็ทาอย่างไม่มีความสุข มีแต่ข้อระแวงซึ่งกันและกัน
  51. 51. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขเราจึงทา RCA เพื่ออะไรหาโอกาสที่จะพัฒนา/ปรับปรุงระบบการทางาน มิใช่หาตัวบุคคลลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซ้าเพราะเราทราบแล้วว่าอะไรคือสาเหตุที่แท้จริง
  52. 52. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขแนวคิดการแก้ไข/มาตรการป้องกัน(Human Factor Engineering: การปรับสภาพแวดล้อม)
  53. 53. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขหลักคิดสาคัญ HFE (การปรับสภาพแวดล้อมการทางาน)การเกิดความผิดพลาดของมนุษย์ในการทางาน เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของชีวิต ผู้ที่ไม่ทางานคือผู้ไม่เคยทาผิดวิธีการที่มนุษย์ รับรู้ เรียนรู้ และปฏิบัติ เป็นสิ่งที่สามารถก่อให้เกิดความผิดพลาดได้เป้าหมายของ HFE คือการการวิธีที่ทาให้การทางานเอื้อต่อคนทางาน และระบบที่ป้องกันความผิดพลาด มากกว่าการที่ทาให้มนุษย์คนหนึ่งเป็น Supermanคือแนวคิดที่มุ่งปรับเปลี่ยนระบบ มิใช่การลงโทษ
  54. 54. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขตัวอย่างการปรับสภาพแวดล้อมการทางาน
  55. 55. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขHuman Factor Engineeringเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตาหนิ,กล่าวโทษการลงโทษการค้นหาคนผิดแบบโบราณการแก้ไขระบบสู่การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนแนวคิด HFEแบบสมัยใหม่วัฒนธรรมความปลอดภัยการสร้างความตระหนัก
  56. 56. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขปราการความปลอดภัย (Patient safety Goals)เมื่อเรารายงานความเสี่ยงมามากๆ เรามาดูว่า เราจะนาวิธีการที่เป็นมาตรฐานและสามารถปฏิบัติได้จริงมาใช้เพื่อลดความเสี่ยงตามข้อแนะนาของ ปราการความปลอดภัย
  57. 57. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขดังนั้นมาตรการในการป้องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4การเตรียมคนการเตรียมอุปกรณ์ / เครื่องมือ / สถานที่การเตรียมข้อมูล ข่าวสาร คู่มือปฏิบัติงานวิธีการปฏิบัติงานที่รัดกุม
  58. 58. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขและมาตรการในการป้องกันระดับ A,B,C,D,1,2กาหนดวิธีการป้องกันหรือแนวทางเพื่อให้ยากต่อการกระทาที่ผิดพลาดซ้า หรือจัดทาวิธีการปฏิบัติงานเพื่อเป็นแนวทางให้บุคลากรปฏิบัติ
  59. 59. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขสิ่งที่เกิดขึ้นจากการจัดการความเสี่ยงการจัดการความเสี่ยงสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท1. การจัดการเงินชดเชยให้2. การควบคุมความเสี่ยง2.1 การหลีกเลี่ยงความเสี่ยง2.2 การผ่องถ่ายความเสี่ยง2.3 การกาหนดมาตรการป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้น2.4 การลดความสูญเสียโดยการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า2.5 การแบ่งแยกความเสี่ยง
  60. 60. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขระดับความรุนแรงการรายงาน ระยะเวลาการนาส่งใบรายงานแนวทางการจัดการระยะเวลาการวางมาตรการป้องกันระยะเวลาการติดตามผลA – Dระดับ 1 - 2รายงานตามระบบสามารถนาส่งได้ทุกวันรวบรวมและดูแนวโน้มว่ามีความถี่ที่สูงขึ้นหรือไม่ดูแนวโน้มความถี่ 2 เดือนE,Fระดับ 3เสี่ยงต่อSentineleventรายงานตามระบบ ภายใน72 ชั่วโมงดาเนินการหาสาเหตุและวางมาตรการป้องกัน/แก้ไข1 สัปดาห์ 1 เดือนG,H,Iระดับ 4Sentinel eventรายงานผู้อานวยการโรงพยาบาลหรือผู้แทนทราบทันทีภายใน24 ชั่วโมงดาเนินการหาRCA1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์การบริหารจัดการความเสี่ยง
  61. 61. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการติดตามและประเมินผลเป็นการติดตามความสาเร็จและสถานการณ์รับรู้และค้นหาความเสี่ยงใหม่ๆว่าในหน่วยงานของเรามีความเสี่ยงใหม่ๆเพิ่มขึ้นหรือไม่ประเมินผลการปฏิบัติตามแนวทางการบริหารความเสี่ยงร่วมกับหัวหน้าช่วยหัวหน้าประเมินประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงที่เกิดขึ้น และวิเคราะห์แนวโน้มความเสี่ยงที่เกิดขึ้น
  62. 62. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขประโยชน์ของการจัดการความเสี่ยงผู้ป่วย/ตัวเรา/องค์กร/ชุมชน ปลอดภัยหน่วยงาน/องค์กรของเราพัฒนาเราได้ชื่อว่าเรารับผิดชอบต่อหน้าที่ตนเองในการให้บริการผู้ป่วยคุณพ่อ คุณแม่ พี่น้อง ของเราปลอดภัยเมื่อมารับบริการที่โรงพยาบาลของเราเกิดวัฒนธรรมความปลอดภัย
  63. 63. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขการเกิดวัฒนธรรมความปลอดภัยคือการเกิดความปลอดภัย ไม่เกิดความเสี่ยงขึ้นแล้วเราจะทาได้อย่างไร
  64. 64. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข
  65. 65. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุขคุยกันวันละนิดจิตตื่นตัวสู่วัฒนธรรมความปลอดภัย• การส่งต่อเวร : นี่คืองานประจาที่พี่ๆน้องได้ทากันประจาโดยเฉพาะพี่ๆน้องพยาบาลที่น่ารัก (ภรรยาตนเองเป็นพยาบาลต้องชมหน่อย) เราอาจสอดแทรกความปลอดภัยว่าเตียงนั้นเตียงนู้นมีสิ่งใดบ้างที่เราต้องระวังในเรื่องความเสี่ยง เราต้องดูแลอย่างไร เพราะถ้าเราส่งต่อๆกัน ความปลอดภัยย่อมเกิดกับผู้ป่วยของเรา เพราะเราร่วมด้วยช่วยกัน
  66. 66. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข• สรุปย่อ ข้อปลอดภัย (Safety Brief) : เราอาจนาความเสี่ยงหรือประเด็นความปลอดภัยที่เกิดขึ้นในเวร จากหน่วยงานอื่นๆมาพูดคุยกันในท้ายเวรว่าสิ่งที่เกิดขึ้นเราทุกคนมีความคิดเห็นอย่างไร อะไรคือแนวทางที่เราสามารถแก้ไขป้องกันได้ ถ้าเราทาแบบนี้อย่างน้อยในหนึ่งวัน เราก็ได้ทบทวน ได้กาหนดมาตรการในการป้องกันความเสี่ยงที่เกิดขึ้นอย่างต่า 3 เรื่อง พอครบเดือนเราก็มีความเสี่ยงที่เราช่วยกันทบทวน กาหนดมาตรการอย่างน้อย 90 เรื่อง น่าคิด น่าคิดนะครับ แต่การพูดคุยต้องพูดคุยกันอย่างพี่น้อง เพื่อนร่วมงาน ไม่ตาหนิ ไม่ว่ากัน จุดมุ่งหมายที่ต้องยึดไว้คือ เพื่อความปลอดภัยกับผู้ป่วย
  67. 67. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข• การคุยกันยามเช้า (Morning Brief) : ผมขอเรียกว่าเสวนายามเช้า นั่นคือในช่วงเช้าพี่ๆที่เป็นหัวหน้าหน่วย รองหัวหน้าและผู้มีประสบการณ์สูงๆ จะเข้ามาทางานนี่คือโอกาสที่เราจะได้ร่วมพูดคุยกันในปัญหาระหว่างการทางานในเวรบ่าย เวรเช้าของเมื่อวาน ว่ามีปัญหาอะไรเกิดขึ้นบ้าง น้องที่ทางานมีความรู้สึกอย่างไร มีอะไรให้พี่ๆช่วยหรือไม่ อีกทั้งอาจนาประเด็นของ Safety Brief ที่ได้พูดคุยมาสรุปกันอีกครั้งเพื่อให้แนวทางที่พวกเราช่วยกันคิดขึ้นนาสู่การปฏิบัติ เพราะผมเชื่อว่าอย่างน้อยร้อยละ 70 ของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานได้มีการพูดคุยกันในยามเช้า นี่คือการประชุมที่ไม่เป็นทางการครับ
  68. 68. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข• การทบทวนข้างเตียง : สิ่งนี้ก็คือหนึ่งใน 12 กิจกรรมทบทวน คือการทบทวนในขณะดูแลผู้ป่วยที่ยึดหลัก C3THER มาใช้ ที่เราทามาตั้งแต่บันไดขั้นที่ 1 ลืมกันหรือยังครับ• ผู้นาออกหน้า (PS Leadership Walk round) : ผมยังเชื่อเสมอ และเชื่อตลอดไปว่าผู้นามีส่วนที่สาคัญที่สุดในการให้การพัฒนาคุณภาพไม่ว่าเรื่องใด ให้ดาเนินไปได้อย่างดี และประสบความสาเร็จ เพราะผู้นาคือผู้ชี้นาผู้สนับสนุน ผู้ให้ขวัญและกาลังใจแก่บุคคลากรที่ปฏิบัติงาน ผู้ปฏิบัติไม่ต้องการอะไรมากหรอกครับ สิ่งที่อยากได้คือความเอาใจใส่ของผู้นาในเรื่องของการปฏิบัติงานว่าผู้นาทราบหรือไม่พวกเค้าทางานกันอย่างไร มีปัญหาอุปสรรคใดหรือไม่ คน ทรัพยากร เพียงพอต่อการทางานหรือไม่ สิ่งเหล่านี้ผู้นาจะทราบได้คือการลงไปดูพื้นที่จริงของการปฏิบัติ เพราะคาบอกเล่าหรือคาพูดอาจไม่สาคัญเท่าสิ่งที่ได้เห็น ซึ้งเมื่อเห็นแล้วก็อยู่ดุลพินิจของผู้นาว่าจะดาเนินการอย่างไร แต่อย่างน้อยสุดสิ่งที่เกิดขึ้นคือผู้ปฏิบัติย่อมรับรู้ว่าผู้นาของเราเอาจริงนะในเรื่อง การพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยเหล่านี้คือการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยอย่างง่ายครับ
  69. 69. ศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลท่าฉางความเสี่ยงคือ…ความสุข

×