Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

บันได 7 ขั้นสู่ความปลอดภัย

2,791 views

Published on

บันได 7 ขั้นสู่ความปลอดภัยเป็นภาพรวมการบริหารจัดการความเสี่ยงที่อาศัยความร่วมมือ ร่วมใจทั้งจากองค์กร ทีม หน่วยงานและผู้นำ ผู้ปฏิบัติเพื่อให้เกิดคุณภาพ ความปลอดภัยที่ยั่งยืนและน่าไว้วางใจ

Published in: Health & Medicine

บันได 7 ขั้นสู่ความปลอดภัย

  1. 1. บันไดบันได 77 ขันสู่ความปลอดภัยขันสู่ความปลอดภัย นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง โรงพยาบาลท่าฉาง
  2. 2. ““ หนทางทีดีทีสุดทีจะลดหนทางทีดีทีสุดทีจะลด อุบัติการณ์อุบัติการณ์//ความเสียงความเสียง คือแก้ไขทีระบบคือแก้ไขทีระบบ//กระบวนการกระบวนการ มากกว่าทีเราจะตําหนิมากกว่าทีเราจะตําหนิ หรือลงโทษบุคลากรหรือลงโทษบุคลากร ””
  3. 3. ความคิดทีว่าเมือเกิดความความคิดทีว่าเมือเกิดความ ผิดพลาดขึน บุคลากรทุกคนผิดพลาดขึน บุคลากรทุกคน มีความดีในตนเอง สามารถมีความดีในตนเอง สามารถ พัฒนาศักยภาพและการพัฒนาศักยภาพและการ ทํางานให้ดีขึนได้ทํางานให้ดีขึนได้ ““ แม้ว่าเราจะมอบหมายให้แม้ว่าเราจะมอบหมายให้ บุคลากรทํางานมากขึนบุคลากรทํางานมากขึน ความผิดพลาดในการความผิดพลาดในการ ทํางานก็ลดลงทํางานก็ลดลง ”” ความคิดทีว่าบุคลากรความคิดทีว่าบุคลากร สมควรถูกลงโทษ เมือเกิดสมควรถูกลงโทษ เมือเกิด ความผิดพลาดความผิดพลาด ““ ถ้าเราตําหนิหรือลงโทษถ้าเราตําหนิหรือลงโทษ เมือบุคลากรทําผิด ทําเมือบุคลากรทําผิด ทํา พลาด บุคลากรจะพลาด บุคลากรจะ ทํางานน้อยลงทํางานน้อยลง ”” สองความคิดสองความคิด ให้ผลทีแตกต่างจากให้ผลทีแตกต่างจาก……ความเสียงความเสียง
  4. 4. บันไดบันได 77 ขันสู่ความปลอดภัยขันสู่ความปลอดภัย แนวทางแนวทาง วิธีการวิธีการ การสร้างวัฒนาธรรมความปลอดภัย เปิ ดใจ ยอมรับ เปิ ดเผยความเสียงที เกิดขึน ชีนํา สนับสนุน ส่งเสริมความ ปลอดภัยในองค์กร กําหนดและถ่ายทอดนโยบายความ เสียง/ความปลอดภัยของผู้ป่วยให้ ทัวถึงทังองค์กร มีมีระบบการบริหารความเสียง/ความ ปลอดภัยทีมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล พัฒนาระบบการบริหารจัดการความ เสียงให้ครบทัง 4 องค์ประกอบคือ ค้นหา ประเมิน จัดการ ประเมินผล สู่ การปฏิบัติในองค์กร
  5. 5. บันไดบันได 77 ขันสู่ความปลอดภัยขันสู่ความปลอดภัย แนวทางแนวทาง วิธีการวิธีการ ส่งเสริมการรายงานความเสียง สร้างช่องทางการรายงานความเสียงที ง่าย และหลากหลาย ส่งเสริมการให้ข้อมูลความเสียงกับ ผู้ป่วย/ผู้ให้บริการ/สาธารณะ พัฒนาการแลกเปลียน เรียนรู้ พูดคุย และรับฟังทังจากผู้ป่วย/ผู้รับบริการ สามารถแลกเปลียน เรียนรู้เรืองความ ปลอดภัยของผู้ป่วยในองค์กรได้ กระตุ้นให้บุคลากรใช้กระบวนการ Root Cause analysis เพือเรียนรู้ และ หาว่าเกิดขึนจากสิงใด นําแนวทางการแก้ไข/มาตรการ ป้ องกันมาใช้ในการป้ องกันเหตุการณ์ ไม่พึงประสงค์ นําบทเรียนการแก้ไข/พัฒนาไป ปรับปรุงกระบวนการการทํางาน
  6. 6. บันไดขันทีบันไดขันที 11 :: การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย หลักคิดสําคัญ • วัฒนธรรมความปลอดภัยคือการทีบุคลากรในองค์กรมีการ เฝ้ าระวังสิงทีจะนําไปสู่ความผิดพลาดอย่างต่อเนือง และ สามารถแลกเปลียนเรียนรู้ เพือนําไปสู่การพัฒนา และ ปรับปรุงในทีสุด • สามารถเปิ ดเผยข้อมูล และพูดคุยในเรืองความเสียงที เกิดขึนในองค์กร/หน่วยงานได้อย่างสนิทใจ เพราะสิงนีคือ การประเมินว่าวัฒนธรรมความปลอดภัยเกิดขึนในองค์กร/ บุคลากร มากน้อยเพียงใด
  7. 7. • ความเสียงทีเกิดขึนควรมีการเรียนรู้ร่วมกันของ บุคลากร หน่วยงานทีเกียวข้องกับความเสียงนัน รวมทังผู้นําและองค์กร เพือมิให้ความเสียงนันเกิด ซําอีก
  8. 8. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 1 องค์กร • มีการกําหนดแนวทางและนโยบายการบริหาร จัดการความเสียงรวมทังมีความครอบคลุมความ เสียงทังของผู้ป่วย ครอบครัว บุคลากร และองค์กร • มันใจว่าแนวทางและนโยบายการบริหารจัดการ ความเสียงนันครอบคลุมทังการจัดการความเสียง ในหน่วยงาน และภาพรวมขององค์กร • มีการประเมินผลการรายงานความเสียง และ วัฒนธรรมความปลอดภัยอย่างต่อเนือง
  9. 9. หน่วยงาน/ทีม • มันใจว่าเมือเกิดข้อผิดพลาดขึนบุคลากรใน หน่วยงานสามารถทีจะพูดคุย และรายงานความ เสียงได้อย่างเปิ ดเผย • บุคลากรมีความมันใจว่าความเสียงทีรายงานไปนัน ได้รับแก้ไข เรียนรู้ และตอบสนองอย่างเหมาะสม จากองค์กร
  10. 10. บันไดขันทีบันไดขันที 22 :: ชีนํา สนับสนุน ส่งเสริมความปลอดภัยในองค์กรชีนํา สนับสนุน ส่งเสริมความปลอดภัยในองค์กร หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ • ความปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ควรได้รับการชีนํา กระตุ้น ส่งเสริม โดยผู้บริหารสูงสุด และผู้นําทุกระดับใน องค์กร • บุคลากรทุกระดับสามารถบอกเล่าได้อย่างเปิ ดเผย เมือ เกิดความเสียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึน • ความปลอดภัยถือว่ามีความสําคัญ และได้รับการ กําหนดเป็นเป้ าหมาย และพันธะกิจขององค์กร และนําสู่ การปฏิบัติตังแต่ผู้นําจนถึงผู้ปฏิบัติ
  11. 11. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 2 องค์กร • มันใจว่าคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลได้รับรู้ และตอบสนอง ต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ • ในระดับหน่วยงาน กลุ่มงาน ภาควิชาควรมีตัวแทนเป็นคณะ กรรมการบริหารจัดการความเสียง เพือประสานงาน และ แลกเปลียน เรียนรู้ • กําหนดให้ความปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการเป็นวาระการ ประชุมในคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล • จัดให้มีการอบรมเรืองความปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ/ ความเสียง อย่างสมําเสมอ และต่อเนือง
  12. 12. หน่วยงาน/ทีม • มีคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง/ความปลอดภัยซึง เป็นตัวแทนของหน่วยงาน กลุ่มงาน ภาควิชา • ให้บุคลากรในองค์กรเห็นความสัมพันธ์ ความสําคัญ และ ประโยชน์ทีได้รับจากการบริหารจัดการความเสียง/ความ ปลอดภัย • ส่งเสริมให้บุคลากรในหน่วยงานเห็นคุณค่าของการบริหาร จัดการความเสียง/ความปลอดภัย อีกทังให้สามารถพูดคุยกัน ได้ ถ้าสงสัยว่าจะมีความเสียงเกิดขึนในขณะปฏิบัติงาน
  13. 13. บันไดขันทีบันไดขันที 33 มีมีระบบการบริหารความเสียง/ความปลอดภัยทีมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ • การบริหารจัดการความเสียง/ความปลอดภัยไม่สามารถทํา หรือเรียนรู้ได้เพียงคนๆเดียว หรือหน่วยงานเดียว แต่เป็น การร่วมมือกันของทุกคนทีเกียวข้อง และเมือเกิดความเสียง แล้วควรขยายผลไปสู่หน่วยงานต่างๆทีเกียวข้องด้วย • มีการแลกเปลียน เรียนรู้เชือมโยงข้อมูลการบริหารจัดการ ความเสียง/ความปลอดภัยทังภายในองค์กร และหน่วยงาน ภายนอก • ทีมทีรับผิดชอบมีการวางระบบ และกระบวนการการบริหาร จัดการความเสียง/ความปลอดภัยในองค์กร และมันใจว่า บุคลากรรับรู้ และปฏิบัติตามระบบทีวางไว้
  14. 14. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 3 องค์กร • ทบทวนการบริหารจัดการความเสียง/ความปลอดภัยทังทาง คลินิก และกายภาพ ว่ามีความครอบคลุมทังผู้รับบริการ ผู้ ให้บริการ ข้อร้องเรียน กระบวนการการดูแลผู้ป่วย การเงิน สิงแวดล้อม และอืนๆ • กําหนดตัวชีวัดให้สอดคล้องกับเป้ าหมายทีกําหนดไว้ มีการ ติดตาม และประเมินผลอย่างต่อเนือง • ใช้ข้อมูลความเสียงจากการรายงาน และข้อมูลจากหน่วยงาน ภายนอก มากําหนดมาตรการในการป้ องกัน และพัฒนาในการ ดูแลผู้ป่วยให้เกิดความปลอดภัยในองค์กร
  15. 15. หน่วยงาน/ทีม • มีการวางระบบการบริหารจัดการความเสียง/ความปลอกภัย ในหน่วยงาน • มีการขยายผลความเสียงทีสําคัญเฉพาะรายในหน่วยงาน สู่ การพัฒนา CPG ในการดูแลผู้ป่วยในภาพรวม • มีการประเมินความรุนแรงของความเสียงทีเกิดขึน และมีการ ตอบสนองอย่างเหมาะสม • มีการประเมินระบบการบริหารจัดการความเสียง/ความ ปลอดภัยในหน่วยงาน ทังกระบวนการและการรายงาน
  16. 16. หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ • มันใจได้ว่าการรายงานคือโอกาสในการพัฒนา คุณภาพ และความปลอดภัย มิใช่การจับผิด กล่าวโทษ • ขันตอน/วิธีการการรายงานความเสียงสามารถ เข้าถึงได้ง่าย ไม่ยุ่งยาก • สามารถรายงานความเสียงได้อย่างเปิ ดเผย เปิ ดใจ และยอมรับ บันไดขันทีบันไดขันที 44 :: ส่งเสริมการรายงานความเสียงส่งเสริมการรายงานความเสียง
  17. 17. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 4 องค์กร • วางระบบการรายงานความเสียงทังในเรืองเอกสาร ขันตอน วิธีการรายงาน รวมทังให้นิยาม และ ความหมายของความเสียงทีต้องรายงานให้กับ บุคลากรในองค์กรทราบ
  18. 18. หน่วยงาน/ทีม • ส่งเสริม และกระตุ้นให้บุคลากรในหน้างาน รายงานความเสียงทังทีเกิดขึนแล้ว และยังไม่ เกิด เพือนําสู่การกําหนดมาตรการป้ องกัน และ การเรียนรู้
  19. 19. หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ • ผู้ป่วยคือผู้ทีรู้ดีทีสุดของการเจ็บป่วยทีเกิดขึน ข้อมูลที ได้รับจากผู้ป่วยจึงเป็นข้อมูลทีสามารถนํามาป้ องกัน/ แก้ปัญหาความเสียงทีเกิดขึนได้ ดังนันควรรับฟังผู้ป่วย • ผู้ป่วยควรมีส่วนร่วมในกระบวนการการดูแลและรักษา ทังในเรืองการวินิจฉัย การรักษา การพูดคุยในเรือง ความเสียงทีอาจเกิดขึน การวางแผนการจําหน่าย การ ดูแลต่อเนืองทีบ้าน เป็นต้น บันไดขันทีบันไดขันที 55 ส่งเสริมการให้ข้อมูลความเสียงกับผู้ป่ วยส่งเสริมการให้ข้อมูลความเสียงกับผู้ป่ วย//ผู้ให้บริการผู้ให้บริการ//สาธารณะสาธารณะ
  20. 20. • ควรมีการพูดคุย แลกเปลียนเมือมีแนวโน้มว่าจะเกิด ปัญหา หรือความเสียงขึนขณะรักษาอยู่ใน โรงพยาบาลอย่างทันท่วงทีและเปิ ดเผย ซึงจะช่วย ผู้ป่วยได้ดีกว่าการทีจะแก้ไขเมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์เกิดขึนกับผู้ป่วยแล้ว
  21. 21. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 5 องค์กร • กําหนดนโยบายให้มีการพูดคุยกับผู้ป่วย/ครอบครัวผู้ป่วย เมือมีความเสียงเกิดขึน • มันใจได้ว่าเมือมีความผิดพลาด และเกิดอันตรายกับ ผู้ป่วย ครอบครัว และตัวผู้ป่วยจะได้รับข้อมูลจากสิงที เกิดขึน • อบรม ส่งเสริม กระตุ้นบุคลากร ให้เห็นความสําคัญของ การแลกเปลียนข้อมูลกับผู้ป่วยและครอบครัว
  22. 22. หน่วยงาน/ทีม • มันใจว่าบุคลกรจะปฏิบัติตามนโยบายทีวางไว้ เมือมี เหตุการณ์ทีจะนําไปสู่ข้อผิดพลาด จะมีการการพูดคุยทํา ความเข้าใจกับผู้ป่วยและญาติ • ให้ความสําคัญกับการพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติ เมือเกิด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยให้ข้อมูลทีถูกต้อง ชัดเจน ทันเวลา • มันใจว่าเมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึน ผู้ป่วยและญาติ จะได้รับการขอโทษ ด้วยท่าทีทีสุภาพ และเห็นใจในสิงที เกิดขึน
  23. 23. หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ • เมือมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึนจะไม่ถามว่า ใครเป็น คนทํา แต่พูดว่าเราร่วมด้วยช่วยกันแก้ไขกันอย่างไร • ให้ความรู้ ความเข้าใจกับบุคลากรในองค์กรให้ทราบว่า อะไรคือความเสียง/เหตุการณ์ทีต้องรายงาน รายงานเมือใด มีข้อมูลอะไรบ้าง ประเมินความรุนแรง และจัดการอย่างไร บันไดขันทีบันไดขันที 66 สามารถแลกเปลียน เรียนรู้เรืองความปลอดภัยของผู้ป่ วยในองค์กรได้สามารถแลกเปลียน เรียนรู้เรืองความปลอดภัยของผู้ป่ วยในองค์กรได้
  24. 24. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 6 องค์กร • มันใจว่าบุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจ และเห็น ความสําคัญในการค้นหา/รายงานความเสียงทีเกิดขึน รวมทังความเสียงทีมีโอกาสทีจะถูกปกปิ ด หรือไม่ได้ รายงาน • มีการกําหนดแนวทาง วิธีการ และเกณฑ์ในการทํา Root Cause Analysis และครอบคลุมถึงเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ทีทําให้เกิดอันตรายหรือเสียชีวิต
  25. 25. หน่วยงาน/ทีม • มีการแลกเปลียน เรียนรู้ความเสียง/เหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ทีได้ผ่านการวิเคราะห์ ทํา RCA และกําหนด มาตรการในการป้ องกัน ในทีมหรือหน่วยงาน • มีการกําหนดมาตรการในการป้ องกันล่วงหน้าของความ เสียง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากกระบวนการทํางาน หรือ เหตุการณ์ความเสียงทีไม่ต้องการให้เกิดขึน เพือป้ องกัน ไม่ให้เกิดความเสียง และแจ้งให้ผู้ปฏิบัติทราบทัวกัน
  26. 26. หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ • สร้างการเรียนรู้ว่า เมือกําหนดมาตรการในการป้ องกันจาก เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนแล้ว ต้องนํามาสู่การ เปลียนแปลงขันตอน วิธีการการทํางานในงานประจําที เกียวข้อง และมีการปฏิบัติอย่างต่อเนือง • มีการแลกเปลียนเรียนรู้ Best Practice ของมาตรการใน การป้ องกันทีดี มีประสิทธิภาพกับหน่วยงานอืน องค์กรอืน หรือหน่วยงานภายนอก บันไดขันทีบันไดขันที 77 นําแนวทางการแก้ไขนําแนวทางการแก้ไข//มาตรการป้ องกันมาใช้ในการป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาตรการป้ องกันมาใช้ในการป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
  27. 27. • แนวทางแก้ไข/มาตรการในการป้ องกันก่อนทีจะ นํามาใช้ในองค์กร ควรมีการประเมินประสิทธิผล ประสิทธิภาพ เพือให้บุคลากรสามารถนําไปปฏิบัติ ได้จริง มีคุณค่า และสามารถป้ องกันไม่ให้เกิดความ เสียง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซําขึนอีก
  28. 28. ประเด็นการพัฒนาในบันไดขันที 7 องค์กร • มีการใช้ข้อมูลจากการบริหารจัดการความเสียงมาใช้ในการพัฒนา องค์กร รวมทังการปรับเปลียนกระบวนการทํางาน สร้างการเรียนรู้ ให้กับบุคลากร และทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่วย • นําข้อมูลความเสียงมาใช้กําหนดแผนในการพัฒนาองค์กร • สามารถวัดผลการเปลียนแปลงจากการใช้ข้อมูลการบริหารจัดการ ความเสียงได้ • มีการนําบทเรียนการแก้ไข/มาตรการป้ องกันจากหน่วยงานภายนอก มาพัฒนาปรับปรุงหน่วยงาน/องค์กร • ให้บุคลากรสามารถสะท้อนภาพการบริหารจัดการความเสียงได้ เช่น การตอบสนองขององค์กรเมือบุคลากรการรายงานความเสียงเข้าสู่ ระบบแล้ว
  29. 29. หน่วยงาน/ทีม • ทีมงาน และหน่วยงานได้รับการกระตุ้น ส่งเสริมในการ พัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยให้เกิดมาตรฐาน และความ ปลอดภัย • มีการนิเทศติดตามทีมหรือหน่วยงานว่าการแก้ไข/ มาตรการป้ องกันนําสู่การปฏิบัติ และมีการปฏิบัติอย่าง ต่อเนือง • มันใจว่าข้อมูลต่างๆทีได้จากการรายงานความเสียงทัง จํานวนรายงาน มาตรการในการป้ องกัน การแก้ไข มีการ แจ้งให้ทีม หรือหน่วยงานได้รับทราบ
  30. 30. วงจรของความปลอดภัยวงจรของความปลอดภัย การายงานความการายงานความ เสียงเสียง การวิเคราะห์การวิเคราะห์ ประเมินประเมิน กําหนดกําหนด มาตรการมาตรการ ป้ องกันป้ องกัน การนําสู่การวางการนําสู่การวาง ระบบในหน้าระบบในหน้า งานงาน การนิเทศการนิเทศ ติดตามติดตาม การประเมินผลการประเมินผล สู่การพัฒนาและสู่การพัฒนาและ ปรับปรุงปรับปรุง
  31. 31. ดังนันความปลอดภัยของผู้ป่วยดังนันความปลอดภัยของผู้ป่วย นอกเหนือจากเราต้องมีนอกเหนือจากเราต้องมี การบริหารจัดการความเสียงทีมีประสิทธิภาพ และการบริหารจัดการความเสียงทีมีประสิทธิภาพ และ ประสิทธิผลประสิทธิผล เรายังต้องมีการแลกเปลียนเรียนรู้เรายังต้องมีการแลกเปลียนเรียนรู้ ทังภายใน และภายนอกองค์กรทังภายใน และภายนอกองค์กร ทีสําคัญเราต้องให้ญาติ และผู้ป่วยเข้ามาร่วมด้วยทีสําคัญเราต้องให้ญาติ และผู้ป่วยเข้ามาร่วมด้วย เพือให้เกิดความผูกพัน วัฒนธรรม และความยังยืนเพือให้เกิดความผูกพัน วัฒนธรรม และความยังยืน ของความปลอดภัยในองค์กรครับของความปลอดภัยในองค์กรครับ
  32. 32. ขอบพระคุณทุกๆท่านครับขอบพระคุณทุกๆท่านครับ www.facebook.com/Suradetwww.facebook.com/Suradet SriangkoonSriangkoon suradetsri@gmail.comsuradetsri@gmail.com

×