2. Tibia kırığı en sık görülen uzun kemik
kırığıdır.
Özellikle iç yan (medial) tarafının cilt
altında seyretmesi yumuşak doku
yaralarının tedaviyi güçleştirmesine neden
olur.
3. Klinik
İlk değerlendirme
Bacağın damar ve sinir durumu
Açık kırık varlığı
Olası kompartman sendromunun
değerlendirilmesi
4. Klinik
Azalmış nabız atışı,
Düşük kılcal damar kanlanması,
Genişleyen hematom varlığında
hemen geçici olarak redüksiyon ve atelleme
yapılarak damarsal durum tekrar
değerlendirilmelidir.
5. Klinik
Tibianın 4 adet fasyayla çevrili bölmesi vardır
Yüzeyel post: gastroknemius, soleus, plantaris kasları
6. Derin post:
tibialis post.,
flex hallucis long,
flex digitorum long,
popliteus üst ucu,
post tibial arter ve
tibial sinir
7. Klinik
Anterior: tibialis ant, ext hallucis long,
ext digitorum long,tibial ant arter ve derin peroneal sinir
Lateral: peroneal kaslar ,peroneal arter ve
yüzeyel peroneal sinir
En sık derin post ve ant
bölmelerde kompartman
belirtisi meydana gelir.
8. Kompartman sendromu
Artmış venöz basınçla
Azalmış ven çapı
Arteriovenöz basınç farkında ve dokunun
beslenmesinde (perfüzyon) azalması
sonucu artmış kompartman basıncı
nedeniyle meydana gelir.
9. Kompartman sendromu
Arteriovenöz basınç farkı dokuların metabolik
besin gereksinimini karşılayacak perfüzyona
izin vermezse nekroz gelişir.
Mikro dolaşımın geri dönüşümsüz hasarından
korunmak ve kas nekrozunu önlemek için
erken tanı ve tedavi önemlidir.
11. İlk bulgu ağrıdır ve özellikle pasif
hareketlerde artar.
Bunu parestezi takip eder.
Paralizi solukluk ve nabız alınamaması
bulguları eklendiğinde miyonekroz
oluştuğundan değişiklikler geriye
dönüşümsüzdür.
12. Kompartman sendromu
Tedavi edilmeyen kompartman sendromu
miyoglobin potasyum ve organik asitlerden
oluşan metabolik toksinlerle ilişkili
rabdomyolize neden olur.
Miyelonefropatik sendrom olarak isimlendirilen
bu sendromda miyoglobinürik renal yetmezlik
artmış multipl organ yetmezliği ve yüksek
mortalite oranı gözlenir.
13. Kompartman sendromu
Tibia kırığı olan hastada klinik tespit kolay
değildir.
Günümüzde teşhis intrakompartmantal basıncın
ölçülmesi ile olur.
14. Kompartman içi basınç diyastolik basıncın 10-
20mmhg üzerinde ise mikrovasküler iskemi, 40-
50 mmhg üzerinde ise miyoknekroz gelişme riski
vardır.
15. Bacakta görülen kompartman sendromu
için iki yöntem ile dekompresyon
yapılmaktadır;
16. Tek İnsizyonla Fasyotomi
(Parafibuler Dört Kompartman Fasyotomisi): Çok
fazla zedelenme olmamışsa tercih edilir.
17. Çift İnsizyonla Fasyotomi:
Daha güvenli, daha
efektiftir ve en çok
kullanılan tekniktir
18. SINIFLANDIRMA
Sınıflandırmadaki en önemli
parametreler;
anatomik seviye,
kırık hattının konfigürasyonu,
kırık hattının dış ortamla ilişkisi,
yumuşak doku hasarı,
beraberinde fibula kırığı ve kırığın ilk
andaki deplasmanıdır.
19. Sınıflandırma
Tscherne, daha çok yumuşak doku
hasarını baz alan bir sınıflamayı
1984’de yayınlamıştır.
Yara genişliği ve derinliği,
kas yaralanması ve
kırık fragmanının durumuna göre kapalı
ve açık tibia kırıklarını sınıflandırmıştır.
20. C0 Yumuşak doku hasarı olmayan ya da çok az olan, basit kırık tipi.→
C1 Yüzeyel yaralanmayla birlikte, hafiften ağıra kadar olan kırık şekilleri.→
C2 Yüzeyel cilt veya kas kontüzyonuyla olan derin infeksiyon ve ağır kırık şekli.→
C3 Ciltte aşırı derecede kontüzyon, ezilme veya parçalanma olan kas hasarı ile beraber ağır→
kırık
21. Günümüzde en yaygın olarak
kullanılan sınıflama 1991 yılında
AO/ASIF tarafından yayınlanan
sınıflamadır.
Bu sayısal sınıflama kemiğe(tibia4), yerleşimine (cisim2) kemik tipine göre
22. Tip A: basit kırıklar(spiral oblik transvers)
Tip B :temasın devam ettiği Kelebek fragmanı(ayrılmamış spiral üçgen, ayrılmamış
eğilmeyle olan parçalı üçgen)
Tip c: temasın devam etmediği kompleks (spiral,segmenter, düzensiz)
23. Açık kırıklar Gustilo- Anderson
sınflandırmasına göre sınıflandırılmıştır.
Tip 1 açık kırıklar: Yara büyüklüğü 1 cm den
küçük, genellikle düşük enerjili travmalarla
oluşan, hafif yaralanmalardır
Tip 2 açık kırıklar: Yara genişliği 1 cm den
daha büyüktür. Orta derecede yumuşak doku
hasarı ve bazı kaslarda zedelenme
24. Tip 3 açık kırıklar: Cilt, kas, damar ve sinir
yapılarını ilgilendiren, sıklıkla 10 cm den büyük
yumuşak doku yaralanması olan kırıklardır
Tip 3a :kırılan kemiğin üzerinin yumuşak dokularla
örtülebildiği kırklardır
Tip 3b: Periostun sıyrılıp kemiğin açıkta kaldığı
Tip 3c :Tamir gerektiren damar yaralanması olan
25. Tedavi
Açık kırık
Damar hasarlı olan kırıklar
Kompartman sendromlu kırıklar
Çoklu yaralanması olan hastalardaki
kırıklar
Önemli yerdeğiştirmesi olan(tibia cisim
çapının %50sınden fazla)
1 cmden fazla kısalık olan kırıklar
cerrahi stabilizasyon için güçlü
endikasyonlardır.
26. Konservatif tedavi
Bu yöntemde gereğinde iskelet
traksiyonu ve alçı tespiti vardır
Düşük enerjili travma sonrası yumuşak
doku yaralanmasının daha az olduğu,
transvers, non-deplase veya inkomplet
kırıklarda öncelikli tercihtir.
27. Konservatif tedavi
Uzun bacak alçı-atelleri özellikle dize
hafif fleksiyon verilerek hastanın ağırlık
vermesinin sınırlandırıldığı 2-4 hafta
süreyle uygulanır.
4-6. haftadan sonra stabilite
iyi ise Sarmiento tipi
PTB-Patellar Tendon Bearing Cast)
yürüme alçısı yapılarak hastanın
ekstremitesine yük vermesi sağlanır.
28. Konservatif tedavi
Her hastanın özelliklerine göre değişmekle
birlikte erişkin bir insanda spiral bir tibia
kırığının tam kaynaması için en az 12 hafta
gereklidir.
Transvers ve parçalı kırıklarda bu süre
birkaç hafta daha uzundur.
Açık kırıklarda daha da uzar.
29. Konservatif tedavi
Alçnın kabul edilebilir dizilim kriteri:
5 varus-valgus
10 sagital plan açılanma
%50 kortikal temas
10 rotasyonel dizilim
1cm de az kısalık
Cerrahsiz tedavide oluşan açılanma daha
dikkatli olarak 3 noktalı biçim verme (molding)
veya alçıdan kama çıkartılmasıyla yeniden alçı
yapılarak tedavi edilmelidir.
30.
31. Konservatif tedavi
İskelet traksiyonu ile tedavi kalkaneusdan
veya tibianın alt bölümünden geçirilen
Kirschner veya Steinman çivisi ile yapılır.
Günümüzde özellikle cilt lezyonu olan tibia
kırıklarında, cilt lezyonlarının tedavi ve
iyileşme süresince uygulanır.
Bu süre esnasında traksiyon hem yara
bakımına izin verir, hem de tibianın aksı
sağlanmış olur
32. External tespit
Ciddi yumuşak doku hasarında,
Açık, enfekte kırıklarda,
Çok parçalı veya segmental kırıkların
tedavisinde
Uzun bir ameliyatı kaldıramayacak
hastalarda kullanılır.
33. External tespit
Kendisinden delen (Self drilling) çivilerde
görülen ısıya bağlı olarak zedelenmeyi ve
kortikal çatlamayı önlemek için çiviler ön
delme ile ve elle yerleştirilmelidir.
Çivilerin ucu kemik korteksin 1-2 mm
ötesine taşmamlıdır.
Çiviler kırık hematomuna girmiyecek
şekilde yerleştirilmelidir.
34. External tespit
Tibia kırığı dıştan tespit ile kalıcı tedavisi
dikkatli bir çivi yolu bakımı ve kırık
iyileşmesindeki ilerlemeye bağlı olarak
cihazın seri hareketlendirilmesi
(dynanamization) gerektirir.
Dıştan tespitten sonra oluşan
kaynamamanın greftleme ve plaklamadan
sonra yüksek kaynama düşük enf oranı
vardır.
35. Açık redüksiyon + internal tespit
Önerilen yaklaşımlar
anterolateral ve
posteromedial
IM çivilemeye göre daha güç yara iyileşme
oranlarına sahiptir.
Genellikle tibia kırıklarının acil tedavisinde
kullanılmaz
36. Açık redüksiyon + internal tespit
İM çivilemeyi zorlaştıracak eklem içi veya
çevresini içine alan düşük enerjili
yaralanmalar,
Travmatik yaraya bağlı zaten ortaya çıkmış
olan açık kırıklar plakla tespit için en iyi
endikasyonlardır.
37. Açık redüksiyon + internal tespit
Açık kırıklı hastalarda infeksiyon riskinin
yüksek olması,
Operasyon sırasında periostun ve yumuşak
dokunun hasar görüyor olması,
Kırık hematomunun boşalıyor olması ve
Plak ile vidalarda gevşemelerin yaşanması
bu yöntemin kullanılmasını kısıtlamaktadır
38. İntramedüller çivileme
Ayrılmış tibia cisim kırıklarının standart
cerrahi tedavisidir.
Dengeli olmayan tibia kırıklarının oymalı IM
çivilelenmesi ile 1 yıllık takiplerinde %96 ile
%100 oranında yüksek kaynama gösteren
başarı oranlara sahiptir.
39. İntramedüller çivileme
Prox ve distal tibia kırıklarının çivilenmesi
orta cisim kırıklarından daha fazla oranda
şekil bozukluğuyla birliktedir.
Özellikle prox tibia kırıklarının tedavisinde
prox parçanın valgus ve fleksiyon
deformitesi sıktır.
40. İntramedüller çivileme
Bu sorunun oluşmasını önlemek için lateral
başlama noktası, geçici tek korteks
plaklama ve engelleme vidası gibi
yöntemler geliştirilmiştir.
Ek olarak prox ve distal kilitleme seçeneği
içeren çiviler geliştrilmiştir.
42. IM kontrendikasyonlar
İntraartiküler kırıklar.
Enfekte pseudoartrozlar.
Epifiz hattı kapanmamış çocuk hastalar.
Tip 3B-C açık kırıklar.
Ciddi osteopeniler.
Eklem hattına 5 cm den daha yakın kırıklar.
Medulla kanal çapı küçüklüğü ( kanal çapı<
6-7 mm ) ve kanalda deformite olması.
Aynı tarafta total diz protezi varlığı.
43. İntramedüller çivileme
Tibia çivilemesine özgü bir şikayet diz
ağrısıdır.
2 yıllık takiplerde %10 ile % 86
arasında diz ağrısı bildirilmiştir.
Bu nedenle ameliyat sonrası diz ağrısı
riski olduğu hastalara önceden
anlatılmalıdır.
44. Açık tibia kırıkları
Acil serviste yapılan uygun antibiyotik
tedavisi acil yıkama debridman ve kırık
tespitinden yarar görürler.
Genel olarak tip1-2 açık kırıklar 1.kuşak
sefalosporinle tedv edilmeli.
Tip3 te gram (-) için aminoglikozit
eklenmelidir.
45. Açık tibia kırıkları
Çiftlik yaralanması, felaketlerde meydana gelen
yaralanmalar, çim biçme makineleri ile ilgili
yaralanmalarda gram + aneroblar için penisilin,
Göl veya nehirlerde su ile temas etmiş
yaralarda aeromonas için 4. kuşak sefalosporin
verilmelidir.
Antb tedavisi acil serviste mümkün olduğunca
erken başlamalı ve ameliyattan sonra 48-72
saate kadar sürdürülmelidir.
46. Açık tibia kırıkları
Canlılığı kaybolmuş (devitalized) tüm kemik
ve dokular çıkarılmalıdır.
Ağır zarar görmüş derin dokular yerinde
bırakılabilir ve 48-72 saat içinde yapılacak
ikinci bakış debridmanı ile tekrar
değerlendirilebilir.
47. Açık tibia kırıkları
Son zamanlarda yapılan çalışmalar dokular
temiz ve sağlıklıysa ilk debridmandan sonra
yara primer olarak güvenle kapatılabilir
yara ağızları aşırı gerilimsiz karşı karşıya
getirilebilir
Ameliyat sonrası hematomun boşalması için
dren konulması önerilmektedir.
48. Açık tibia kırıkları
Eğer ikinci debridman gerekli olduğu
düşünülüyorsa yara tedavisi için;
Vakum yardımlı örtüler
Antb emdirilmiş metilmetakrilat boncuklar
Antb. Çimentonun yaratacağı ısı çıkaran
tepkimeye dayanıklı olmalıdır.
Bu nedenle gentamisin veya vankomisin
kullanılır.
49. Kemik kayıpları
Tibia kayıpları genel olarak açık tibia
kırığından kaynaklanmaktadır
Yaralanmış yumuşak doku kemik iyileşme
sürecine yeniden damarlanmayla yanıt
verememesi,
Bulaşma ve enfeksiyon riski olması,
Uzun süre bacağın kullanılmaması nedeniyle
hastanın hayat niteliği düşmekte ve kemik
kayıplarına neden olmaktadır.
50. Kemik kayıpları
1,5 cmden büyük kemik kayıpları için
ilizarov kemik aktarımı yapılması daha
yüksek kaynama yüzdeleri sağlar
Fakat birden fazla ameliyat gerektirmesi
aygıtın 1 yıldan uzun süre kullanması
dezavantajlarındandır.
51. Kemik kayıpları
Diğer alternatif tedavi kemik grefti
kullanılmasıdır.
Yapılan araştırmada iliak kanat otogrefti
kullanan grup ile (recombinant)insan kemik
morfogenetik protein-2 (rhBMP-2) kullanan
grup arasında benzer sonuçlar elde
edilmiştir.
52. Parçalanmış extremite
Alt extr. Değerlendirme projesi(LEAP)
42 aylık 8 farklı travma merkezde femur
distalinde ağır hasar olan tip3 açık tibia
kırıklı 600 hasta üzerindeki çalışma
sonucunda;
Travma için yapılan erken amputasyon uzun süre
destek vermez
Erken dönemde amputasyon end.
Tıbbı dengeli olmayan hastada yaygın nekroz,
Ağır hastada hızlı ilerleyen enf.
Ezilmiş ayağa eşlik eden ağır açık tibia kırığı
53. Tibiada kötü kaynama (malunion)
Tibiada kötü kaynama genel olarak sagital
ve coronal düzlemde 5 dereceden fazla
açılanma olarak tanımlanır.
Malunion aynı zamanda bağ dengesini
şiddetlendrimeye katkıda bulunabilir.
54. Tibiada kötü kaynama (malunion)
Tibia dizilim bozukluğu ve diz bağ
instabilitesi ile birlikte olan hastalarda
genellikle bağ tamirinden önce
osteotomi ile tibia diziliminin düzeltilmesi
en yararlı olmaktadır.
55. Tibiada kötü kaynama (malunion)
Malunion tedavisinde
Plak tespiti ile düzeltici osteotomi
İntramedüler çivileme
İlizarov tespiti ile yüksek başarı değerleri elde
edilmektedir.
Kırık bölgesinde iyileşmiş kemik dokusunun
intramedüler kılavuz tel veya oyucu geçisini
engelleyebileceği görüldüğünde osteotominin
intramedüller tespitinden kaçınılmalıdır.
56. Tibiada kötü kaynama (malunion)
Sıklıkla fibulada kötü kaynamaya bağlı
olarak tibia cerrahisi sırasında fibula
osteotomisi gerekebilir.
Kapalı kama tibia ostetomisi veya “tek kesili
oblik osteotomi” açık kama osteotomisine
göre
Daha az doku gerilimine neden olarak yumuşak
doku ardsorunlarını azaltır
Osteotominin iyişlemesini kolaylaştırır.
57. Tibiada kötü kaynama (malunion)
Tibia kırığından sonra gelişen aşırı
kısalma için tibia uzatma sadece
ekstremiteler arasındaki fark 1 inç
(2.5cm)den fazla ise gündeme
gelmelidir.
İlizarov uzatması en güvenilir
yöntemdir.
58. Tibial kaynamama (nonunion)
Yaygın olarak kabul edilen bir tanım olmamakla
birlikte;
6 aydan uzun süredir var olan ve ardışık 3 ay
boyunca iyileşme yönünde bir ilerleme göstermeyen
tibia kırıkları
Tibia çivilenmesinden sonra birbirinde ayrılan kırıklar
kırığın sıkıştırılmasına izin vermek için kilitleme
vidalarının çıkarılmasından(dynamizasyon) fayda
görebilirler.
Dynamizasyon teorikte bir fayda sağlayabilir fakat
kırık iyişlesmesini hızlandırdığına dair bilimsel veriler
mevcut değildi.
59. Tibial kaynamama (nonunion)
Atrofik kaynamamalarda;
biyolojik çoğaltma için iliyak kemik grefti
Stabilite için intrameduller çivi gereklidir
Atrofik kaynamamalarda da oymalı
intrameduller çiviler yüksek başarı
oranlarına sahiptir.
60. Tibial kaynamama (nonunion)
Duyarlı fakat özgün olmayan lab tetkikleri ameliyat
öncesi enfeksiyon olasılığını dışlamak için yapılmalıdır.
Ameliyat sırasında gram yayma ve kültürler
alınmalıdır.
Enfekte nonunion olasılığı olan bölgeye kemik grefti
konmamalıdır.
Eğer enfeksiyon varlığı kesin değilse kemik
greftlemesi kültür sonuçlarına kadar ertelenmelidir.
61. Tibial kaynamama (nonunion)
Başlangıçta dıştan tespit edilen tibia
nounionlarda en iyi sonuçlar plak
tespiti ve ilak kemik greftlemesi
kullanılarak elde edilmiştir.
