1. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
(CAKUT)
Genetics and congenital abnormalities
of kidney and urinary tract

2. М.Н., 3 МЕСЯЦА
Молодые здоровые родители
 2-я беременность (без особенностей)
 Роды в срок, самостоятельные
 Вес при рождении – 3450 г, длина – 52
см
 Естественное вскармливание
 Физическое и психомоторное развитие
до 3-х мес. – по возрасту
 Вес – 5600 г.


3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Плановое обследование перед вакцинацией
АКДС + ОПВ V1
 Лейкоцитоз
21 тыс.
 СОЭ 65 мм/ч

Госпитализирован в МДГКБ с Дз?:
Острый левосторонний отит

4. СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
 Не
лихорадит
 Очень беспокоен
 Аппетит резко снижен
 Кожа бледная с сероватым оттенком
 По органам – без особенностей
 Живот округлой формы, слева
пальпируется опухолевидное
образование d~ 8 х 10 см

5. Дата
06.03.08
ЛЕЙКОЦИТЫ
28,0
ЭРИТРОЦИТЫ
4,03
ГЕМОГЛОБИН
103
ГЕМАТОКРИТ
29,1
ТРОМБОЦИТЫ
759
П/Я
2
С/Я
42
ЭОЗИНОФИЛЫ
1
МОНОЦИТЫ
7
ЛИМФОЦИТЫ
43
СОЭ
59
ОБЩИЙ АН.
КРОВИ ПРИ
ПОСТУПЛЕ
НИИ

6. БИОХИМИЧЕСКИЙ АН. КРОВИ
Серомукоид - 0,352 (N 0,100 – 0,200)
 CРБ – 0,120
(N до 0,001 г/л)
 АСЛО 1:500
(N 1:250)
 Остальные показатели в норме


Выявлены IG M к цитомегаловирусу

7. АНАЛИЗЫ МОЧИ

Общий анализ мочи (дважды) - в норме

Анализ мочи по Нечипоренко (дважды) – в
норме

Бактериурия – отрицательная
!!!!!!!!!

8. УЗИ почек

Вставить картинку!!!!!!




Правая почка 74 х 30 х
33 мм, слой паренхимы
достаточен, лоханка 7
мм
Левая почка 96 х 53 х
57 мм (N до 50 мм)
Лоханочный синус
слева до 26 мм,
чашечки до 19 мм
В корковом слое левой
почки множество
жидкостных включений
d до 22 мм.
Подвздошная дистопия
левой почки

9. ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ
Нет отчетливой дифференцировки тени
левой почки
 1,5-час.
снимок
слева
слабо
контрастированные
тени
округлой
формы d~ 0,7 - 2,0 см- расширенные
чашечки?
 Функция левой почки – сомнительна.
 Заключение:
Левосторонний
гидронефроз
со
значительным
снижением функции почки


11. ЛЕЧЕНИЕ
Цефтриаксон 400 мг/сут в/м
 Дезинтоксикационная терапия
 Посиндромная терапия

Несмотря на лечение
Состояние тяжелое (угнетен, аппетит резко
снижен, кожа землистого оттенка,
отрицательная динамика веса, СОЭ 52
мм/час, нейтрофилез)

УРОСЕПСИС !!!

12. РАЗГРУЗОЧНАЯ НЕФРОСТОМИЯ
СЛЕВА
Во
время операции получено
150,0 мл мутной мочи с
большим количеством густого
зеленого гноя

13. ЛЕЧЕНИЕ В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
 Антибактериальная
тер. – 14 дней
 Иммунокоррегирующая терапия
 Дезинтоксикационная терапия

14. ДАТА
27.03.08
ЛЕЙКОЦИТЫ
11,8
ЭРИТРОЦИТЫ
3,58
ГЕМОГЛОБИН
98
ГЕМАТОКРИТ
26
ТРОМБОЦИТЫ
413
П/Я
1
(2)
С/Я
20
(42)
ЭОЗИНОФИЛЫ
4
МОНОЦИТЫ
2
ЛИМФОЦИТЫ
73
(43)
СОЭ
16
(59)
(28,0)
(103)
Общий ан.
крови
(контроль)

15. УЗИ ПОЧЕК (КОНТРОЛЬ)

Левая почка 75 х 29 х 27мм
(было 96 х 53 х 57)

Чашечки слева до 10 мм (было 19мм)

16. 25 ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
 Не
лихорадит
 Самочувствие
удовлетворительное (весел,
активен, гулит, интересуется
игрушками)
 Аппетит удовлетворителен
(просит есть)
 Прибавляет в весе

17. ПЕРСПЕКТИВА
 Хирургическая
коррекция нарушений
уродинамики
Прогноз заболевания
 Благоприятный

18. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Случайно выявленная грубая врожденная
патология почек
CAKUT
 Отсутствие мочевого синдрома


Быстрое развитие уросепсиса

19. CAKUT
Congenital anomalies of kidney and urinary
tract
 1:500 живорожденных
 1:2000 случаев смерти новорожденных

Loane M, Dolk H, Kelly A, et al Paper 4: EUROCAT statistical monitoring:
identification and investigation of ten year trends of congenital anomalies in Europe.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2011;91 Suppl 1:S31-S43.

Аномалии ОМС ~ у 10% родственников
пациентов с CAKUT (как правилобессимптомное течение!!!)
Winyard P, Chitty LS. Dysplastic kidneys. Semin Fetal Neonatal Med
2008;13:142-151.

20. Jeffery Fletcher, Stephen McDonald , Stephen I. Alexander,
on behalf of the Australian and New Zealand Pediatric Nephrology Association (ANZPNA)
Prevalence of genetic renal disease in children
Pediatr Nephrol, 2012

21. СТРУКТУРА СAKUT
ПОЧКА





Агенезия почки- отсутствие органа
Дисплазия почки- почка содержит
недифференцированную ткань и может
быть маленькой (АПЛАЗИЯ) и
расширенной за счет кист (кистозная
дисплазия или мультикистозная
дисплазия почки)
Гипоплазия почки (почка содержит
нормальные нефроны, но их мало, или
они большие – олигомеганефрония)
Удвоение собирательной системы
(верхняя часть диспластична, сочетается
с обструкцией мочеточника, нижняяПМР)
Подковообразная почка
МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ





Агенезияотсутствие
«треугольника»
Стеноз
прилоханочного
отдела мочеточника
Мегауретер
Задний клапан
уретры
Пузырномочеточниковый
рефлюк

22. Стадии почечного морфогенеза и формирования нефрона
35-37 день
гестации
«А»
АСтимуляция
роста
зачатка
мочеточника (UB) метанефрической
мезенхимой (MM) – «шапка»
В,С- Ветвление UB и удлинение его
«веток»
D- Формирование
претубулярных
элементов на концах «веток» с
последующей
мезенхимальноэпителиальной трансформацией
с
образованием –
E,F- телец « » и «S» формы для
образования компонентов нефрона
G- нефрон (канальца прокс. и дист.,
эпителий гломерул
«В»
LЛатеральное
ветвление
(увеличение количество нефронов)
R- расширенные начальные ветви
формируют собират. систему почки
Shah M M et al. Development 2004;131:1449-1462

23. Механизмы регуляции ветвления зачатка мочеточника (UB)
Utip – мочеточниковый
эпителий
CapMмальная
«шапка»
мезенхиткань-
Gdnf, Vegfa, Hgf, Fgf10
– факторы роста
Agt- ангиотензиноген
Ret/Gfrα1, Kdr, Met,
Fgfr2, Egfr, Agtr1/2 рецепторы
тирозинкиназы
©2012 by Cold Spring Harbor Laboratory Press
Little M H , and McMahon A P Cold Spring Harb Perspect
Biol 2012;4:a008300

24. Nature Rev Genetics 3, 533-43, 2002 Coordinating early kidney development: lessons
from gene targeting

26. Онтогенетические основы формирования CAKUT. Первичный дефект в растущем
мочеточнике или в дифференцирующейся метанефрической бластеме повреждает
мочеточник и почку одновременно
POPE J C et al. JASN 1999;10:2018-2028

27. Гены, кодирующие формирование CAKUT
Ген
CAKUT фенотип
Тип мутации
Частота мутаций
BMP4
Гипоплазия почки
Missense
5/250 (2%)
EYA1
Гипоплазия почки
Insertion, deletion
2/99 (2%)
GDNF
Агенезия/дисплазия
Missense
1/33 (3%)
GFRA1
Агенезия/дисплазия
None
0/33 (0%)
HNF1β
Агенезия/дисплазия/
гипоплазия
Deletion, splice site
8/99 (8%), 75/377 (20%), 5/50
(10%), 25/80 (31%)
HOXA11/HOXD11
Агензия/дисплазия/
гипоплазия
None
0/59 (0%)
PAX2
Гипоплазия/дисплазия
Insertion, deletion, splice site,
stop
6/99 (6%), 2/20 (10%), respectively
RET
ROBO2
SALL1
Агенезия/дисплазия
Missense, stop
9/33 (27%), 7/101 (7%)
ПМР
Missense
6/95 (6%)
Гипоплазия почки
Deletion
1/99 (1%)
SIX1
Гипоплазия почки
Missense
1/99 (1%)
SIX2
Гипоплазия почки
Missense
5/250 (2%)
SOX17
ПМР, РUJ-обструкция
Missense, insertion
6/178 (3%)
UMOD
Все разновидности CAKUT
None
0/96 (0%)
UPK3A
Агенезия/дисплазия/гипоплаз
Missense
ия ПМР, задн.клап.уретры
0/76 (0%), 2/170 (1%), 4/17 (24%)

28. Перспективные направления исследования CAKUT
Локус
Фенотип CAKUT
1p13
ПМР
1p32–33
Агенезия/гипоплазия почки
Наследовани Parametric
е
(H)LOD score
Аутосомно3.16
доминант
NPL (P-value)
5.76 (0.0002)
Аутосомнодоминант
3.50
5.30 (0.00015)
1q41–44 and Задн.клап.уретры Аутосомно11p11
Prune Belly с-м
рецессив
3.01
–
2q37
ПМР
Непараметри
–
чекое
4.10 (0.001)
6p21
Гидронефроз,
РUJ обструкция
Аутосомнодоминант
3.09
–
8q24
Агенезия почки,
ПМР
Аутосомнорецессив
4.20
–
12p11–q13
ПМР
Аутосомнорецессив
3.60
4.00 (0.0001)

29. Kerecuk L et al. (2008) Renal tract malformations: perspectives for nephrologists
Nat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph0807

30. Влияние лекарственных препаратов на развитие почек
ПЕРЕПАРАТЫ
ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МАТЕРИ НА
ВНУТРИУТРОБНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ПОЧКИ
ВЛИЯНИЕ ПЕРАПАРАТОВ НА
ПОСНТНАТАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ПОЧКИ
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ, МАЛОЕ ЧИСЛО
НЕФРОНОВ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ, МАЛОЕ ЧСИЛО
НЕФРОНОВ
ЦИКЛОСПОРИН А
МАЛОЕ ЧИСЛО НЕФРОНОВ
ИНГИБИТОРЫ ПРОСТАГЛАНДИНСИНТЕТАЗЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ
ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛУБОЧКОВ И КАНАЛЬЦЕВ
ИАПФ/БАР
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
АТРОФИЯ ПОЧЕЧНЫХ СОСЧКОВ, МАЛОЕ
ЧИСЛО НЕФРОНОВ
ДЕКСАМЕТАЗОН
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОГО ТРАНСПОРТА,
МАЛОЕ ЧИЛО НЕФРОНОВ
МАЛОЕ ЧИСЛО НЕФРОНОВ
ФУРОСЕМИД
ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФЕКТ
КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ
—
АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
РАЗЛИЧНЫЕ ПОРОКИ ПОЧЕК, ОСОБЕННО
МУЛЬТИКИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПОЧКИ
—
МИКОФЕНОЛАТ МОФЕТИЛ
АГЕНЕЗИЯ/ЭКТОПИЯ ПОЧЕК
—
АДРИАМИЦИН (Доксорубицин)
АГЕНЕЗИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ,
ГИДРОНЕФРОЗ
—
ЦИКЛОФОСФАМИД
ГИДРОНЕФРОЗ, МЕГАУРЕТЕР
—
Effect of Drugs on Renal Development Michiel F. Schreuder, CJASN January 2011 vol. 6 no. 1 212-217

31. РАЗВИТИЕ ПОЧКИ (В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ)
Гипоплазия почки –
меньше рядов нефронов
при
сохранной
экскреторной функции
Кистозная дисплазияпорочные
канальца,
маленькие
кисты,
остаточная экскреторная
функция, лоханка не
изменена
МКДП- нет функции,
нет
собирательной
системы
Аплазия-нет
первичного роста ткани
Larissa Kerecuk, Michiel F Schreuder and Adrian S Woolf, Renal tract malformations:
perspectives for nephrologists Nature Clinical Practice Nephrology (2008) 4, 312-325,

32. Агенезия почки

33. ПОДКОВООБРАЗНАЯ ПОЧКА

34. Гипоплазия почки

35. МУЛЬТИКИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
John J. Bissler, Brian J. Siroky and Hong Yin Glomerulocystic kidney
disease Pediatr Nephrol. 2010 October; 25(10): 2049–2059.

36. ДИСПЛАЗИЯ ПОЧКИ СО СТЕНОЗОМ
ПРИЛОХАНОЧНОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКА

37. ADPKD

38. СИНДРОМ MECKEL–GRUBER
(гломерулярно-кистозная болезнь)
Аутосомно-рецесс.
Микроцефалия, энцефалоцеле, полидактилия,
расщепление неба, поликистозные почки
Фетальные гломерулы в окружении диспластичной ткани и кистозной
трансформации канальцев

39. Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of
CAKUT
Iekuni Ichikawa, Fumiyo Kuwayama, John C Pope IV, F Douglas Stephens and Yoichi
Miyazaki

40. ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

42. КЛАПАН ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ

43. Визуальные анте- и постнатальные признаки основных аномалий ОМС и
рекомендации по дальнейшему обследованию
Болезнь
ОМС
Антенат. - УЗ
Постнат. УЗ
Агенезия
почки
Отсутствие почки
(надпочечник
Отсутствие
ошибочно м.б.
почки
принят за нее)
Аплазия
почки
Отсутствие почки
(надпочечник
Отсутствие
ошибочно м.б.
почки
принят за нее)
Большие
Большие кисты гипоэхогенные
вместо паренхимы кисты без
Мультикис (маленькая
соединения с
тозная
лоханка) или
лоханкой или
дисплазия маленький
остаточная
остаток органа
ткань (при
(инволюция)
инволюции
органа)
Постнат.99mTc-DMSA Последующие действия
Исследование функций
Нет захвата
контралатерального
РФП
органа
(исключается
(+см.единственную
эктопия)
почку)
Исследование функций
Нет захвата контралатерального
РФП
органа
(исключается (+см.единственную
эктопия)
почку)
Отсутствие Исследование функций
или
контралатерального
минимальны органа
й захват РФП (+см.единственную
остаточной почку)
паренхимой

44. Болезнь
ОМС
Гипоплазия
почки
Антенат. - УЗ
Маленькая почка
Постнат.- 99mTcПоследующие действия
DMSA
Маленькая
ровная почка Исключение ПМР любой
(при ПНстепени и /или обструкции
Маленькая почка
фокальные
мочеточника
дефекты
захвата РФП)
Постнат. УЗ
Белая почка
(еchobright)
Белая почка с
кистами и слабой
кортикомедулляр Сниженный
ной
захват РФП
дифференцировк
ой
АРПКБ
Большая белая
почка
Большая белая Фокальные
почка с мелкими дефекты (не
кистами
всегда)
АДПКБ
Кисты:
нарастание
Большая белая
объема и
почка (иногда кисты)
количества с
возрастом
Кистозная
дисплазия
почки
Исключение ПМР любой
степени и /или обструкции
мочеточника
Выявление расширенных
желчных протоков (РФП на
основе иминодиуксусной
кислоты)
Снижение
захвата РФП Выявление кист в печени,
(генерализован поджелуд.железе, аневризм
но или
мозговых сосудов)
фокально)

45. АГЕНЕЗИЯ ПОЧКИ У НОВОРОЖДЕННОГО

46. ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК У НОВОРОЖДЕННЫХ

47. КИСТОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ
Кистозная дисплазия
Мультикистозная дисплазия почки

48. Перспективы изучения CAKUT
Renkema K Y et al. Nephrol. Dial. Transplant.
2011;26:3843-3851
© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

49. Порочный круг прогрессирующего ухудшения функциональных и структурных
нарушений при многих хронических заболеваниях почек.
©1999 by American Society of Nephrology
POPE J C et al. JASN 1999;10:2018-2028

50. LONG LIVE KIDNEY !!!!!
Нефрон
 1 млн в каждой
почке
 Длина канальцев
– 18-50 мм
 Длина канальцев
всех нефронов –
100 км
 80% в корковом
веществе
