Medical Management of Kidney Srones AUA kılavuz özeti İTF Dergi Kulübü

1. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
Dr. Abdulkadir Özmez

2. Böbrek Taşı
• Böbrek taşı;
– Yaygın
– ABD de her 11 kişiden 1 inde
– Büyük olasılıkla nüks eder
– İlk defa saptananlarda 10 yıl içinde nüks oranı en
az %50

3. • En son yapılan Ulusal Sağlık ve Beslenme
araştırması anketinde böbrek taşının
bulunduğunu bildirenlerin oranı; %8
(2007-2012)
• Erkeklerde; %10.6
• Kadınlarda; %7.1
• 1988 ile 1994 arasında bu oran : % 5.2

4. • Erkeklerde daha sık, nedeni açık değil
• Obesite nin böbrek taşını artırdığı
bilinmektedir, obezite kadınlarda daha sık
• Sistemik durumlarla bağlantılı
• HT, DM taş oluşumunu arttırır; ancak böbrek
taşının da bu hastalıklara yol açıp açmayacağı
açık değil
• Diyet ve yaşam tarzı etkili faktörlerdir

5. • İlaç tedavisinde RCT sayısı azdır; muhtemel
nedeni uzun izlem süresi gerektirmesi
• Diyetsel tedavi ile ilaç tedavisi şimdiye kadar
hiç karşılaştırılmamış
– Bu yüzden diyetsel tedavi ve farmakoterapi birlikte
önerilebilir

6. Kılavuzun amacı;
• Literatürün;
– Sistematik geriye dönük değerlendirilmesi
• Parametreleri;
1-) Tedavi yöntemleri
2-) İlk nüks zamanı

7. • Dikkate alınması gerekenler
– İlaçların istenmeyen etkileri
– İlaçların maliyeti
– Diyete bağlı olan parametreler
– Kullanılan ilacın etkinliği
** Agency for Healthcare Research and Quality systematic
review, AUA conducted suplementary searches of PubMed and
EMBASE (January 2007 - November 2012)

8. Kılavuz maddeleri
• 1-) Hastanın diyeti ve kullandığı ilaçlar
araştırılmalı, kan ve idrar analizi yapılmalıdır
**Taş oluşumunu arttıranlar
– Kalsiyum alımındaki dengesizlik
– Az sıvı alımı
– Sınırlı meyve sebze tüketimi
– Fazla miktarda hayvan kaynaklı pürinlerin alınması
– Bazı diyetsel faktörlerin günlük ortalama tüketilen
miktarları bilinmelidir; sıvı alımı ve içeriği, protein,
yüksek oksalat içeren besinler, meyveler, sebzeler…

9. • Serumda bakılması gerekenler ise
– Elektrolitler, Ca, kreatinin, ürik asit
• İdrar hem dipstick hem de mikroskop ile
incelenmeli (ph, enfeksiyonlar, spesifik kristal
tipi)
• İdrar kültürü; üriner enfeksiyonu olanlarda
istenmelidir

10. • 2-) Primer hiperparatiroidizm şüphesi varsa
kanda paratiroid hormon seviyesi bakılmalıdır.
– Serum Ca yüksek veya yüksek normal ise şüphe
edilmelidir
• 3-) Mümkünse en az bir defa böbrek taşı
analizi yapılmalıdır
– Özellikle strüvit,ürik asit, sistin taşları bazı
metabolik hastalıklara bağlı olabileceğinden
bilinmesi tedaviyi kolaylaştırır

11. • 4-) Taş yükü görüntüleme ile belirlenmelidir
– Özellikle bazı durumlarda yük artabilir;
hiperparatiroidizm, medüller sünger böbrek,
primer hiperkalsiüri
• 5-) Klinisyen tekrarlayan böbrek taşında veya
artmış metabolik hastalık riski varlığında ek
metabolik inceleme yapmalıdır(Kanıtdüzeyi: B)

12. • 6-) Metabolik test; bir veya iki defa diyet
ayarlaması olmadan en az total volüme, ph,
Ca, oksalat, ürik asit, sitrat, Na, K ve kreatinin
bakılarak yapılmalıdır ( Expert opinion )
• 7-) Rutin olarak kalsiyum açlık ve yükleme testi
yapılmamalıdır (Kanıtdüzeyi: C)
– Hiperkalsiüri tipini belirlemek için yapılır

13. • 8-)Günlük en az 2,5 litre idrar çıkaracak şekilde
sıvı alımı önerilmelidir (Kanıtdüzeyi: B)
– Sıvı alımı taş oluşumu önlemede kritik
– Sıvı alımının eşik değeri açık değil; ancak kabul
edilen görüş en az 2.5 litre idrar çıkaracak kadar
sıvı alınması
– Bazı içeceklerin idrar çıkışını artırmanın ötesinde
taş oluşumu azalttığı izlenmiş. ( Alkollü içecekler
çay, kahve, şarap, portakal suyu)

14. **Şekerli içeceklerin ise taş oluşumu riskini
arttırdığı gösterilmiş
• Ancak içecekler için yapılmış RCT yok !

15. • 9-) Kalsiyum taşı olanlara veya üriner kalsiyumu
artmış olanlara düşük Na alımı önerilmelidir (
1000-1200 mg/günde Na, Kanıtdüzeyi: B)
– 6 yıllık bir RCT de tekrarlayan kalsiyum oksalat
(+idiopatik hiperkalsiüri) taşı olan hastalar
karşılaştırılmış;
• Düşük hayvansal protein, düşük sodyum diyeti uygulanmış
• Normal ve düşük Ca verilerek karşılaştırılmış
• Sonuç olarak normal Ca alan grupta taş rekürrens
oranı %51 olarak düşük Ca alan gruptan düşük
saptanmış.

16. • Tam tersi Ca desteği taş oluşumunu arttırabilir
de
• Yaşlı kadınlarda yapılan bir araştırmada Ca
desteğinin taş oluşumu arttırdığı gösterilmiş
( %20 risk artışı var )

17. • 10-) Ca oksalat taşı olanlar ve üriner oksalat ı
artmış olanlarda oksalat zengin besin alımı
kısıtlanmalı ( Expert opinion )
– Üriner oksalat miktarını alınan Ca miktarı belirler
(intestinal mekanizma)
– Hiperoksalüri ve kalsiyum oksalat taşı olanlar Ca
zengin beslenmeli; ancak miktarı günde 1200 mg ı
geçmemeli

18. • 11-) Ca taşı olanlar ve düşük üriner sitrat ı
olanlarda meyve alımı artırılmalı ve alınan
hayvan proteini azaltılmalı (Expert opinion)
– Sitrat, Ca taş oluşumu engeller
– Hipostratüriye yol açan durumular; renal tubuler
asidoz, diyare, bazı ilaçlar ( karbonik anhidraz
inhibitörleri gibi )

19. • 12-) Ürik asit, Ca taşı olanlarda ve relative
artmış idrar ürik asit miktarı olanlarda hayvan
kaynaklı protein alımı kısıtlanmalıdır (Expert
opinion)
• 13-) Sistin taşı olanlarda Na ve protein alımı
kısıtlanmalıdır (Expert opinion)

20. – Sistin taşı tedavisinde farmakolojik ve diyet
tedavisi beraber uygulanmalıdır
– Özellikle sistin taşında sıvı tüketimi önemli (üriner
sistin konsantrasyonunu azaltır), en az 4 litre
tüketilmelidir
– Düşük sodyum alımı önerilmeli; çünkü sistin
eksresyonunu azalttığı bilinmekte

21. • 14-) Artmiş idrar Ca sı olanlarda ve
tekrarlayan Ca taşı olanlarda tiazid diüretik
önerilmeli (Kanıtdüzeyi: B)
– Hipokalsiüri ye yol açarak etki eder
– Hipokalemiye yol açabilir
– Tedaviye amilorid veya spironolakton eklemek
hipokalemiden kaçınmaya yardımıcı olabilir

22. • 15-) Tekrarlayan Ca taşı ve düşük üriner sitrat
varlığında K sitrat önerilmeli (Kanıtdüzeyi: B)
– Prospektif RCT göstermiş ki; düşük üriner sitrat
varlığında Ca taşı rekürrensini azaltır
• 16-) Hiperürikozüri ve normal üriner Ca olan
tekrarlayan Ca taşı vakalarında Allopurinol
kullanılmalı (Kanıtdüzeyi: B)
– Yapılan bir RCT de gösterilmiş
– Hiperürisemi, allopürinal için tek başına kullanım
nedeni değildir

23. • 17-)Metabolik hastalığı olmayan ve
tekrarlayan Ca taşı olanlarda tiazid diüretik ile
potasyum sitrat önerilmelidir (Kanıtdüzeyi: B)
– Üriner Ca ve sitrat ı normal olanlarda Ca taş
rekürrensini azaltır, yani bu terapi spesifik üriner
anormalliği bulunmayan tekrarlayan Ca taşı
olanlarda yararlı olabilir
– Nefrolitiazis için risk faktörü tanımlanamayan
hastalarda düşük yan etki profili nedeniyle
potasyum sitrat tercih edilebilir

24. • 18-) Ürik asit ve sistin taşında ph seviyesini
artırmak için K sitrat önerilmeli (Expert
opinion)
• 19-) Allopürinol ürik asit taşında rutin
kullanılmamalı (Expert opinion)
**Çünkü;
– Asidik idrarda taş oluşumunu engelleyemez
– Ürik asit taşında birinci yaklaşım K sitrat ile idrarın
alkalizayonu

25. • 20-) Diyet tedavisine ve idrar
alkalinizasyonuna yanıt vermeyen veya yüksek
taş yükü bulunan sistin taşlarında sistin taşıyıcı
tiyol ilaçlar kullanmılmalı. Örneğin; Tiopronin
(Expert opinion)
– Primer diyet tedavisi; sıvı alımı artışı, üriner
alkalinizasyon, Na ve protein kısıtlaması

26. • 21-) Asetohidroksamik asit, tekrarlayan strüvit
taşlarında yalnızca cerrahi sonrası kullanılabilir
(Kanıtdüzeyi: B)
– Strüvit taşı üriner enfeksiyon sonucunda üreaz
üreten sistem tarafından oluşturulur
• 22-) Diyet veya medikal tedavi başlandıktan
sonra ilk 6 ayda risk faktörlerini belirlemek için
24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır (Expert
opinion)

27. • 23-)Takip başlangıcında ve her yıl ya da daha
sık 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır (Ekspert
opinion)
• 24-) Rutin aralıklarla kan tahlili yapılarak
ilaçların yan etkileri bakılmalı (Kanıtdüzeyi: A)
– Tiazid; hipokalemi, glikoz intoleransı,
– Allopurinol, tiopronin; kc enzimlerinde artış
– AHA; anemi, hematolojik bozukluklar
– Potasyum Sitrat; hiperkalemi

28. • 25-) Taş analizi mümkünse tekrar edilmelidir,
özellikle tedaviye yanıtsız ise
– Kalsiyum oksalat taşı olan hastalarda sonrasında
yapılan analizlerinde kalsiyum fosfat taşı saptanmış
• 26-) Strüvit taşı olan hastalar yakın takipte olmalı
ve üreaz üreten mikroorganizmalardan
korunmalıdır (Expert opinion)
– İzlem, periyodik idrar kültürünü içermeli
– Bazı vakalarda profilaktik AB tercih edilebilir

29. • 27-) Periodik aralıklarla taş değerlendirmeli;
DÜSG, USG, CT (Expert opinion)
– Stabil hastalarda yılda bir görüntüleme
önerilmekte

30. • Taşa olan ilgi arttı
– Taş prevalansında belirgin artış
– Diet, metabolik sendrom, diyabet, hipertansiyon,
obezite ile ilişkisi
– Taş ilişkili beklenen morbiditede artış; koroner
arter hastalığı, HT, DM ile bağlantılı

31. • Taş oluşumu engellemek için
– Kilo kaybı
– Egzersiz
– Sigaranın bırakılması

32. TEŞEKKÜRLER
• Az sayıda klinik çalışma olmasına rağmen taş
oluşumunun engellenmesi mümkündür.