1. KARACİĞER NAKİLLİ ÇOCUKLARDA
SAĞ KALIM ve YAŞAM KALİTESİ
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
EgeÜTF
Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme BD
Organ Nakli Merkezi
Çocuk Karaciğer Nakil Programı

2. Konuşmaya Cambridge Üniversitesi
Addenbrooke Hastanesi Transplant Cerrahı
Sir ROY CALNE Resimleri
Organ ve Doku Bağışı
ile İlgili Sembol ve Posterler
Eşlik Edecek

3. YOL HARİTASI
 Tarihçe
 KC nakil tipleri
 KC nakil endikasyonları
 NAKİL SONRASI SORUNLAR
 Sağ kalım oranları
 Kemik metabolizması
 Mental durum
 Nakil sonrası büyüme
 Yaşam kalitesi
ÇEŞME - ALAÇATI

4. SOLİD ORGAN
NAKİLLERİ
GÜNÜMÜZÜN
EN MODERN
EN RADİKAL
TEDAVİ YÖNTEMİ

5. TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ
 M.S. 3. yüzyıl
 Ortadoğu (Suriye, Adana)
 Aziz Cosmas & Damian kardeşler
 “Miracle of the Black Leg”
 Romalı Justinian’a Etopyalı bir
zencinin bacağını nakil ederler...
M.Ö. 6. yüzyıl
Hintli cerrah SUSHRUTA deri
ve kıkırdak nakli ile yüzdeki
yarayı tedavi eder.
İnsanoğlunun ilk
transplantasyon düşüncesi...

6.  1905 KORNEA
 1954 BÖBREK (canlı)
 1962 BÖBREK (kadavra)
 1963 AKCİĞER
 1966 PANKREAS
 1967 KALP
KARACİĞER
 1981 KALP-AKCİĞER
 1988 İNCE BAĞIRSAK
 2005 YÜZ
 1983 CYCLOSPORINE
 1990 TACROLIMUS
 1995 MYCOPHENOLATE
 1997 DACLIZUMAB

7.  1905 KORNEA
 1954 BÖBREK (canlı)
 1962 BÖBREK (kadavra)
 1963 AKCİĞER
 1966 PANKREAS
 1967 KALP
KARACİĞER
 1981 KALP-AKCİĞER
 1988 İNCE BAĞIRSAK
 2005 YÜZ
TÜRKİYE’DE
 1975 Böbrek
 1988 Karaciğer
 1989 Kalp
 2009 Akciğer
 2011 Yüz

8. Karaciğer Nakil Tipleri
 Kadavra
 Reduced
 Split
 Canlı segmental
 Monosegment

9. Çocuklara Hangi Nedenlerle
KC Nakli Yapıyoruz?
 Dekompanze siroz
 Akut karaciğer yetmezliği
 KC kökenli metabolik hastalıklar
 Hematolojik sorunlar
 Criggler-Najjar sendromu tip-1
 Nonmetastatik primer KC tümörleri

10. BİLİYER ATREZİ
PFİC

11. Biliyer Atrezi ve Nakil Gereksinimi
Dünyada ve Ülkemizde
Çocukların birincil
KC nakil nedeni

12. Çocuklara Hangi Nedenlerle
KC Nakli Yapıyoruz?
 Dekompanze siroz
 Akut karaciğer yetmezliği
 KC kökenli metabolik hastalıklar
 Hematolojik sorunlar
 Criggler-Najjar sendromu tip-1
 Nonmetastatik primer KC tümörleri

13.  Hepatit A
 Fulminan Wilson
 Non A, B, C Hepatit

14. Çocuklara Hangi Nedenlerle
KC Nakli Yapıyoruz?
 Dekompanze siroz
 Akut karaciğer yetmezliği
 KC kökenli metabolik hastalıklar
 Hematolojik sorunlar
 Criggler-Najjar sendromu tip-1
 Nonmetastatik primer KC tümörleri
PFIC
Wilson sirozu
Glikojen depo hastalığı tip-1
Tirozinemi

15. Familyal Hiperkolesterolemi

16. Çocuklara Hangi Nedenlerle
KC Nakli Yapıyoruz?
 Dekompanze siroz
 Akut karaciğer yetmezliği
 KC kökenli metabolik hastalıklar
 Hematolojik sorunlar
 Criggler-Najjar sendromu tip-1
 Nonmetastatik primer KC tümörleri
 Hemofili A, B
 Eritropoetik protoporfiria

17. Çocuklara Hangi Nedenlerle
KC Nakli Yapıyoruz?
 Dekompanze siroz
 Akut karaciğer yetmezliği
 KC kökenli metabolik hastalıklar
 Hematolojik sorunlar
 Criggler-Najjar sendromu tip-1
 Nonmetastatik primer KC tümörleri

19. Çocuklara Hangi Nedenlerle
KC Nakli Yapıyoruz?
 Dekompanze siroz
 Akut karaciğer yetmezliği
 KC kökenli metabolik hastalıklar
 Hematolojik sorunlar
 Criggler-Najjar sendromu tip-1
 Nonmetastatik primer KC tümörleri

20. Hepatoselüler kanser (HCC)
Hepatoblastom
Tirozinemi
Glikojen
Depo
Hastalığı
HBV Sirozu

21. EgeÜTF Çocuk KC Nakil Programı
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 1 yaş 1-5 yaş < 5 yaş 6-10 yaş > 10 yaş > 5 yaş

23. Sivas Numune Hastanesi

24. STEVE JOBS
JOAN BAEZ
Pankreas Ca

25. Eric Abidal - Barselona (HCC)

26. Gregg Allman (Allman Brothers Band)
HCV SİROZU

27. KC Nakil Sonrası Erken Dönem Sorunları
 Metabolik
Hiperglisemi
Elektrolit dengesizliği
Konvülzyonlar
 Enfeksiyonlar
Abdominal sepsis
 Renal
Poliüri
 Kanama Aydoğdu S. Clinic Pediatri
2010; 5: 33-42
Primer
Nonfonksiyon
%2-5
Safra kaçağı

28. KC Nakil Sonrası İlk 3 Ay Sorunları
 Enfeksiyonlar
Bakteriyel
Fungal
Viral (CMV, EBV)
 Tromboz
 Rejeksiyon (%30-50)
Aydoğdu S. Clinic Pediatri
2010; 5: 33-42
 Kültür
(Mikolojik, Bakteriyolojik)
 Viral seroloji
(DNA, RNA pcr)
 Portal Doppler USG
 Karaciğer biyopsisi
Akut rejeksiyon
Yüksek doz
immunsüpresyon
Kronik rejeksiyon
Retransplantasyon

29. KC NAKİL KOMPLİKASYONLARI
 VASKÜLER (%20-30)
Hepatik arter
Vena porta
Hepatik ven
 Çocuklarda daha sık
 Yaş küçüldükçe artar

30. KC NAKİL KOMPLİKASYONLARI
 BİLİYER (~ %30)
“The Achilles heel of
liver transplantation”
 Çocuklarda daha sık
 Yaş küçüldükçe artar

31. Primer Hastalığın Yinelemesi
 Biliyer atrezi %0
 Tirozinemi %0
 Wilson hast. %0
 PFİC %?
 NASH %25
 HCV %100
5 yılda %30 sirotik
 HBV %5-10
%100 HBIG ve antiviral olmaksızın
 Otoimmun hepatit %16-40
EgeÜTF Çocuk KC Nakil
Programı
Hastalık Yineleme
Sadece
Otoimmun Hepatit
Grubunda
%18

32. HASTA SAĞ KALIM
ORANLARI

33. EgeÜTF Çocuk KC Nakil Programı
Hasta Sağ Kalımı (ay)
1. Yıl %80
5. yıl %75
10. yıl %75

34. Patient Survival according to Recipient Age
01/1988 - 12/2008 ELTR
83
80 79
77 75
82
75
70
64
59
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Children : 6956
Adults : 67338
Yrs
p Log Rank = 0.0001

35. izlem sure (ay)
120
108
96
84
72
60
48
36
24
12
0
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
yas gr
>2 yas
<2 yas
93
85
73 69
>2 YAŞ
<2 YAŞ
Yaş Grubuna Göre Hasta Sağ Kalımı (ay)
Aydogdu S, et al. Outcome of pediatric liver transplant recipients
in Turkey: Single center exprience. Pediatr Transplant 2005;9:723-728.

36. Graft Survival according to
Children Recipient Age
01/1988 - 12/2008
72
68
62
73
69
66
63
61
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
< 2 years : 3409
2 - 15 years : 4765
(%)
Yrs
p Log Rank = NS

37. Sirotik ve Sirotik Olmayan Grupta Sağ Kalım
100100
83 80
Nonsirotik
(GDH tip-1)
Sirotik
(PFIC)

38. Metabolik ve Metabolik Olmayan
Grupta Sağ Kalım
85
80
80 70
Metabolik
Nonmetabolik
Aydogdu S, et al. Outcome of pediatric liver transplant recipients
in Turkey: Single center exprience. Pediatr Transplant 2005;9:723-728.

39. Graft Survival according to the Type of Graft
01/1988 - 12/2008
69
64
54
80
73
69
64
64
60
57
55
65
62
57
53
78
68
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cadaveric full size : 69786
Living donor : 3067
Reduced liver : 2385
Split liver : 4092
Domino : 616
(%)
Yrs
Total Log rank test = 0.0001
Canlı vericili
Kadavra
Split
Reduced

40. Nakil Tipine Göre Sağ Kalım
izlem suresi (ay)
120967248240
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
greft tipi
canli vericili
kadaverik
90
76
75 73CANLI
KADAVRA

41. KC NAKİL SONRASI
BÜYÜME ve GELİŞME

42. BİLİYER ATREZİ

43. PFIC
Progresif
Familyal
İntrahepatik
Kolestaz

44. Nakil Sonrası Ağırlık (SDS)
Nakil Anı
3. ay
6. ay
1. yıl 2. yıl 3. yıl
4. yıl 5. yıl
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
(n=80)
(n=80) (n=80) (n=74) (n=60) (n=51) (n=38)
(n=30)
(%50)
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9
KC Nakil sonrası 2. yılda
%25-50 kanalına ulaşıyor

45. Nakil Sonrası Boy (SDS)
Nakil Anı
3. ay
6. ay
1. yıl
2. yıl
3. yıl
4. yıl
5. yıl
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
(n=79) (n=79) (n=79) (n=74)
(n=60)
(n=51) (n=38) (n=30)
(%50)
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9
KC nakil sonrası 2. yılda
%25 kanalına ulaşıyor

46. Nakil Yaşına Göre
(<2 yaş/>2 yaş) Ağırlık SDS Değişimi
5. yıl4. yıl3. yıl2. yıl
1. yıl
6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
2 yaş altı 2 yaş üstü
P=0.08 P=0.10
P=0.92 P=0.86
p=0.04
p=0.03 p=0.04
P=0.07
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9
2 yaş altı çocuklar 1. yıldan sonra daha iyi büyüyor

47. Nakil Yaşına Göre
(<2yaş ve >2yaş) Boy SDS Değişimi
Nakil Anı 3. ay
6. ay 1. yıl
2. yıl
3. yıl 4. yıl 5. yıl
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4 2 yaş altı 2 yaş üstü
P=0.07
p=0.04 P=0.07 P=0.08
P=0.06
p=0.02 p=0.04 P=0.06
(n:27/52)
(n:27/52)
(n:27/52)
(n:25/51)
(n:22/40)
(n:18/35) (n:15/25)
(n:13/21)
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

48. Cinsiyete Göre Nakil Sonrası
Ağırlık ve Boy SDS Değişimi
5. yıl
4. yıl3. yıl2.yıl
1.yıl
6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
kız erkek
İstatistiksel olarak anlamlı farklılık yok
%50
5. yıl
4. yıl3. yıl
2.yıl
1.yıl6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
kız erkek
%50
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

49. Tanılara Göre Ağırlık/Boy
SDS Değişimi
Nakil Anı
3. ay
6. ay
1. yıl
2. yıl
3. yıl 4. yıl 5. yıl
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
fulminan metabolik kolestatik
Hastalığın tipine göre fark yok
Nakil Anı
3. ay
6. ay
1. yıl
2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
fulminan metabolik kolestatik
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

50. Child-Pugh Skoruna Göre
Nakil Sonrası Ağırlık ve Boy SDS
5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl1.yıl
6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Child A+B Child C
5. yıl4. yıl
3. yıl2.yıl
1.yıl
6. ay
3. ayNakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
İstatistiksel Olarak Anlamlı Farklılık Yok
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

51. Nakil Tipine Göre
Ağırlık ve Boy SDS Değişimi
5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl1.yıl6. ay3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
canlı kadaverik
5. yıl
4. yıl3. yıl
2.yıl1.yıl
6. ay
3. ayNakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
İstatistiksel Olarak Anlamlı Farklılık Yok
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

52. İmmunsüpresif Ajana Göre
Ağırlık ve Boy SDS Değişimi
5. yıl
4. yıl3. yıl2. yıl1. yıl6. ay3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Tacrolimus siklosporin
5. yıl
4. yıl3. yıl2.yıl
1.yıl
6. ay3. ay
Nakil Anı
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Tacrolimus Siklosporin
İstatistiksel Olarak Anlamlı Farklılık Yok
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

53. Total Steroid Dozuna Göre
Ağırlık SDS Değişimi
5. yıl4. yıl3. yıl
2.yıl1.yıl6. ay3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
<1000 mg 1000-2000 mg >2000mg
2. yılda
<1000 mg ve >2000 mg
p: 0.03
p:0.03
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

54. Total Steroid Dozuna Göre
Boy SDS Değişimi
5. yıl4. yıl3. yıl
2.yıl
1.yıl6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
<1000 mg 1000-2000 mg >2000mg
2. yılda
<1000 mg ve >2000 mg
p: 0.049
p: 0.049
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

55. Rejeksiyon Varlığına Göre
Ağırlık ve Boy SDS Değişimi
5. yıl
4. yıl
3. yıl2.yıl1.yıl6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4 rejeksiyon yok rejeksiyon var
5. yıl4. yıl
3. yıl
2.yıl1.yıl6. ay
3. ay
Nakil Anı
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
İstatistiksel Anlamlı Farklılık yok
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

56. Biliyer ve Vasküler Komplikasyonların
Boy Uzamasına Etkisi
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
nakil boy nakil 1. yıl nakil 2. yıl
boySD
biliyer komp diğerleri
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
nakil boy nakil 1. yıl nakil 2. yıl
boySD
vasküler diğerleri
Biliyer
Vasküler
Fark yok
Fark yok
Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

57. NAKİL SONRASI
KEMİK METABOLİZMASI

58. Post-transplant
Osteoporoz
 Sirotik hastalar
osteoporotik
 Kolestatik grupta
daha belirgin
 Kırık riski
5-30 kat fazla
 Nakil sonrası
ilk 3-6 ay kemik
doku kaybı sürer
Nakil öncesi
ve sonrası
Aktif vit. D tedavisi
TEDAVİ
Nakil sonrası
2-4 yıla kadar
KMD ölçümleri
ile sürdürülür

59. NAKİL SONRASI
MENTAL DURUM

60.  Hafif/Orta IQ geriliği
%14
 Ağır IQ geriliği
%4
 Okuma/matematik
ders başarısızlığı
%25
 Okuma güçlüğü
%7
Am J Transplant 2011 ;11(2):303-11
KC nakilli çocuklarda
öğrenme güçlüğü
kognitif ve akademik
fonksiyonlarda
gerilik
PREVALANSI
normal populasyondan
DAHA YÜKSEKTİR.

61. KC NAKİL SONRASI
YAŞAM KALİTESİ
Yüksek Hemşirelik Doktora tezi
ALTUĞ N, BOLIŞIK B, ECEVİT ÖÇ,
AYDOĞDU S.
Karaciğer nakilli çocukların ve ailelerinin
yaşam kalitesi/yaşam kalitesini etkileyen
değişikliklerin belirlenmesi

62.  7-16 yaş 50 KC nakilli çocuk
 Kız/Erkek = 24/26
 Canlı/Kadavra = 30/20
 50 aile
 50 sağlıklı çocuk ve aileleri

63. Çocuklara
Genel Yaşam Kalitesi
Ölçeği
(KINDL)
Ailelere
SP-36
Yaşam Kalitesi Ölçeği
Fiziksel
Duygusal
Sosyal
Okul
Alanlarında İşlevselliği
Sorgulayan 23 Madde
(1994)
Fiziksel
Emosyonel
Sosyal
Mental Sağlık
Enerji
Sağlığı Algılama
Alanlarında İşlevselliği
Sorgulayan 36 Madde
(1992)

64. Okul yönetimini bilgilendirme
%86
Arkadaşları bilgilendirme
%14
Okula ara verme
%64
Okul başarısında artış
p=0.04

65. ÇOCUKLARDA
 Toplam yaşam kalitesi
 Bedensel iyilik
 Aile
 Okul
 Arkadaş (13-16 yaş)
YÜKSEK PUANLAR
Nakil Sonrası Süre Uzadıkça
 Toplam Yaşam Kalitesi
 Bedensel iyilik
 Öz saygı
 Okul başarı
PUANLARI ARTIYOR
KC Nakilli erkek çocuklarda
Tüm KINDL puanları anlamlı
YÜKSEK
Çocukların KINDL puanları
Ailenin ekonomik düzeyinden
bağımsız olarak
YÜKSEK

66. AİLELERDE
 Duygusal iyilik
 Öz saygı
 Okul
alanlarında
YÜKSEK PUANLAR
Nakil Sonrası Süre Uzadıkça
 Toplam Yaşam Kalitesi
 Bedensel iyilik
 Duygusal iyilik
 Arkadaş
 Okul
PUANLARI ARTIYOR
Evli ailelerde
KINDL ve SF-36
Puanları daha YÜKSEK

67. REJEKSİYON YAŞAMAYAN
AİLE ve ÇOCUKTA
 Toplam yaşam kalitesi
 Bedensel iyilik
YAŞAYANLARDAN YÜKSEK

68. ÇOCUKLARDA
Canlı
Kadavra
Yaşam Kalitesini
ETKİLEMİYOR
AİLEDE
Öz saygıyı artırıyor
VERİCİLERDE
 Genel sağlık
 Fiziksel fonksiyon
PUANLARI DÜŞÜK
 Enerji
 Emosyonel
PUANLAR YÜKSEK

69. Son Dönem KC Yetmezlikli Çocuklarda
KC Nakli
Sadece Hayat Kurtarmakla
Kalmamakta
Çocuğun ve Ailenin Yaşam Kalitelerini
Olumlu Etkilemektedir.

70. KC NAKİLLİ ÇOCUKLARDA
EBEVEYN OLMA DURUMU

71. 207 KC nakilli (96 kız, 111 erkek) %2.4
 3 kız anne (ort. 20 yaş)
 Nakilden ort. 7 yıl sonra
 4 bebek
 Gebelik süresi ort.34 hf.
Ecevit C. Pediatr Transplant. 2012 Mar 9
Prematürite oranı %75
NSp Vajinal Doğum 3
Sezeryan 1
Tacrolimus
Sirolimus
Hiperkalsemi 1
Başka sorun YOK...
Ort. DA : 2300 gr
Düşük doğum ağırlıklı
bebek yok
Tek sorun prematürite

72. 207 KC nakilli (96 kız, 111 erkek) %2.4
Ecevit C. Pediatr Transplant. 2012 Mar 9
NSp Vajinal Doğum 2
Tacrolimus
Sirolimus
Ort. DA : 3500 gr
 2 erkek baba (ort.20 yaş)
 Nakilden ort. 5 yıl sonra
 2 bebek
Hiçbir bebekte doğumsal anomali yok
Ort. 2 yıllık izlemde gelişim olağan

73. 12 yaşında HBV sirozu
HCC şüphesi
Anneden sağ lob KC nakli

74. KC NAKİL SONRASI
MALİGNİTELER

75. (%5)
 Non-hogkin lenfoma 2
 Hogkin 1
 Kaposi sarkom 1
 PTLD 5
(2 ex)
 Graft versus host 1
(ex)
 Çölyak hastalığı

76. KC NAKİL SONRASI
İMMUNSÜPRESYON
SONLANDIRILABİLİR
Mİ ???

77.  Çocuklar EN UYGUN...
 Otoimmun hepatitler HARİÇ...
 Büyüme ile immunsüpresyon
ARTIRILMIYOR
 Japon çalışmasına göre:
Çeşitli nedenlerle zorunlu ve
kontrollu sonlandırma olası
 İMMUNTOLERANS GELİŞEBİLİR

78. KC NAKLİ
 Yepyeni bir yaşam
 Yüksek sağ kalım oranları
 Artmış bir yaşam kalitesi
 KC sorunlarına radikal çözüm

79. İNSANOĞLUNA
YEPYENİ
BİR YAŞAM
SAĞLAYAN
TÜM TRANSPLANT
CERRAHLARINA
TEŞEKKÜRLER

80. TEŞEKKÜRLER
ESENLİKLER