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心 血 管 药 理 (cardiovascular pharmacology) 刘俊田 82655188 ( O ) [email_address] office : No.916 , 9 th  floor , Library Building
第 24 章  作用于心血管系统离子通道的药物   ( drugs acting on ion channels in cardiovascular system  )
<ul><li>第一节  心血管系统离子通道 </li></ul><ul><li>位置:细胞膜蛋白质 </li></ul><ul><li>功能:离子进出细胞之用 </li></ul><ul><li>特性:通透性 ( permeation ), ...
<ul><li>分类 ( 1 )门控机制: 电压门控通道 ( voltage gated channels ): 电压依赖性离子通道  化学门控离子通道:配体门控通道 ( ligand gated channels ) 机械门控离子通道 ( m...
 
第二节  作用于心血管系统离子通道的药物 <ul><li>一、作用于钙通道的药物 (calcium channel blockers, 钙通道阻滞药 ) </li></ul><ul><li>( 一 ) 钙离子与钙通道 </li></ul><ul...
(二)钙拮抗药 ( calcium antagonist )   <ul><li>( 一 ) 定义 </li></ul><ul><li>凡能抑制 Ca 2+ 依赖过程和调节机制的药物 , 称为钙拮抗药。能选择性阻滞细胞膜上的钙通道,抑制 Ca ...
<ul><li>2.IUPHAR 分类 (1992) </li></ul><ul><li>Ⅰ 类:选择性作用于 L 型钙通道,按照化学结构又分为 4 </li></ul><ul><li>个亚类: </li></ul><ul><li>Ⅰ a 类:...
<ul><li>( 三 ) 药理作用 </li></ul><ul><li>1. 心脏 </li></ul><ul><li>(1) 直接作用:负性肌力作用 , 负性频率和负性传导作用。 </li></ul><ul><li>(2) 间接作用:钙拮抗...
<ul><li>3. 血流动力学效应 </li></ul><ul><li>(1) 心脏前后负荷降低。 </li></ul><ul><li>(2) 心肌耗氧量降低。 </li></ul><ul><li>(3) 冠脉供氧量增加。 </li></ul...
<ul><li>( 四 ) 作用方式 </li></ul><ul><li>1. 钙拮抗剂与静息状态的钙通道亲和力较低,而对开放状态和失活状态的钙通道作用明显。 </li></ul><ul><li>2. 钙拮抗剂与钙通道的相互作用呈现出明显的频率...
<ul><li>( 五 ) 临床应用 </li></ul><ul><li>1. 心脑血管疾病 </li></ul><ul><li>(1) 高血压:二氢吡啶类降压作用最明显 , 常用硝苯地平、非洛地平、拉西地平等。 </li></ul><ul><...
<ul><li>( 六 ) 不良反应 </li></ul><ul><li>较少,相对安全,主要见于心肌抑制和血管扩张引起。 </li></ul>
<ul><li>三种钙拮抗药对心血管作用的比较 </li></ul><ul><li>————————————————————————————— </li></ul><ul><li>硝苯地平  维拉帕米  地尔硫卓 </li></ul><ul><...
<ul><li>二、作用于钾通道的药物 </li></ul><ul><li>(drugs acting on potassium channel) </li></ul><ul><li>作用于钾通道的药物又称为钾通道调控剂 (potassium ...
<ul><li>三、作用于钠通道的药物 </li></ul><ul><li>(drugs acting on sodium channel) </li></ul><ul><li>作用于钠通道的药物主要为钠通道阻滞药 </li></ul><ul>...
第 25 章  抗心律失常药  (antiarrhythmic agents) <ul><li>心肌的电生理特性  </li></ul><ul><li>心律失常发生的机制  </li></ul><ul><li>抗心律失常药的基本电生理作用  ...
第一节 心肌的电生理特性   <ul><li>1. 心肌细胞的分类: * </li></ul><ul><li>2. 心肌细胞的跨膜电位及其离子基础 </li></ul><ul><li>RP 和 AP </li></ul><ul><li>AP 分...
 
第一节 心肌的电生理特性 <ul><li>1. 心肌细胞的分类: </li></ul><ul><li>2. 心肌细胞的跨膜电位及其离子基础 * </li></ul><ul><li>RP 和 AP </li></ul><ul><li>AP 分为去...
 
 
第一节 心肌的电生理特性 <ul><li>1. 心肌细胞的分类 </li></ul><ul><li>2. 心肌细胞的跨膜电位及其离子基础 </li></ul><ul><li>RP 和 AP </li></ul><ul><li>AP 分为去极化和...
 
第二节 心律失常发生机制   <ul><li>1. 冲动形成障碍 </li></ul><ul><li>(1) 自律细胞自律性异常 : 如窦性心动过速 , 窦性心动过缓。 </li></ul><ul><li>(2) 非自律细胞产生异常自律性:见于...
<ul><li>② 后除极分类 : </li></ul><ul><li>早后除极 (EAD) :发生于 AP 复极的 2 、 3 相* </li></ul><ul><li>迟后除极 (DAD) :发生于 AP 复极相终末。 </li></ul>...
 
<ul><li>② 后除极分类 : </li></ul><ul><li>早后除极 (EAD) :发生于 AP 复极的 2 、 3 相。 </li></ul><ul><li>迟后除极 (DAD) :发生于 AP 复极相终末* </li></ul>...
 
<ul><li>② 后除极分类 : </li></ul><ul><li>早后除极 (EAD) :发生于 AP 复极的 2 、 3 相。 </li></ul><ul><li>迟后除极 (DAD) :发生于 AP 复极相终末 . </li></ul...
<ul><li>3. 冲动传导障碍 </li></ul><ul><li>(1) 单纯传导异常 : 传导减慢 , 传导阻滞 , 传导速度不 </li></ul><ul><li>均一。 </li></ul><ul><li>产生原因: 膜反应性降低,...
折返激动( reentry )发生机制 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成
 
<ul><li>4. 心律失常发生的分子机制 </li></ul><ul><li>基因突变->离子通道蛋白合成异常->离子流动异常->发生心律失常  </li></ul>
第三节 抗心律失常药的基本电生理作用   <ul><li>作用机理: 影响心肌细胞离子通道->改变离子流 </li></ul><ul><li>动->改变 RP 或 AP-> 影响心肌细胞电生 </li></ul><ul><li>理特性->抗心律...
<ul><li>(2) 减慢传导 </li></ul><ul><li>抑 Na + 内流 ( 抑 Ca 2+ 内流或抑 K + 外流 )-> 减慢传导->变单向传导阻滞为双向阻滞->取消折返激动。   </li></ul><ul><li>3. ...
第四节  抗心律失常药的分类   <ul><li>缓慢型心律失常:阿托品、异丙肾上腺素 </li></ul><ul><li>快速型心律失常:本章药物 </li></ul><ul><li>Ⅰ 类 : 钠通道阻滞药:阻滞钠通道,抑制 Na + 内流...
 
第五节  抗心律失常药 的主要不良反应   <ul><li>诱发心律失常 </li></ul><ul><li>( pro-arrhythmia )   </li></ul>
第六节  常用抗心律失常药   <ul><li>一、钠通道阻滞药  </li></ul><ul><li>( 一 )Ⅰa 类 </li></ul><ul><li>奎尼丁 (quinidine) </li></ul><ul><li>【药理作用】 ...
0mV -85mV 0 1 2 3 4 ADP ERP
<ul><li>2. 对植物神经的作用:抗胆碱作用和 α 受体阻滞作用 </li></ul><ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 广谱抗心律失常药:用于房性 , 房室交界及室性心律失常。 </li></ul><...
<ul><li>普鲁卡因胺 (procainamide)   </li></ul><ul><li>特点 : </li></ul><ul><li>1. 为局麻药普鲁卡因的衍生物。 </li></ul><ul><li>2. 抗心律失常作用同奎尼丁而...
<ul><li>( 二 ) Ⅰb 类 </li></ul><ul><li>利多卡因 (lidocaine) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>作用机理:促 K + 外流 , 抑 Na + 内流...
0mV -85mV 0 1 2 3 4 ADP ERP
<ul><li>( 二 ) ⅠB 类 </li></ul><ul><li>利多卡因 (lidocaine) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>作用机理:促 K + 外流 , 抑 Na + 内流...
<ul><li>(1) 原有传导阻滞:减慢传导->加重传导阻滞->变单向传导阻滞为双向传导阻滞->消除折返激动。 </li></ul><ul><li>(2) 膜电位轻度除极:加快传导->取消单向传导阻滞->取消折返激动。 </li></ul><...
<ul><li>苯妥英钠 (phenytoin sodium) </li></ul><ul><li>1. 抗心律失常作用和机理与利多卡因相似 , 抑制失活状态钠通道 ; 还可与强心苷竞争 Na + -K + -ATP 酶 , 抑制强心苷所致的迟...
<ul><li>美心律 ( mexiletine ) </li></ul><ul><li>化学结构、作用与利多卡因相似 </li></ul><ul><li>可口服 , 起效快 , 作用维持时间长 </li></ul><ul><li>临床应用与利...
<ul><li>( 三 )ⅠC 类 </li></ul><ul><li>普罗帕酮 (propafenone , 心律平 ) </li></ul><ul><li>1. 明显阻滞 Na + 通道,对开放状态和失活状态都有作用; </li></ul>...
<ul><li>二、 β 受体阻断药  </li></ul><ul><li>普萘洛尔 ( 心得安 , propranolol) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>交感神经↑或 CA 释放↑-...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>主要用于交感神经↑或血中 CA↑( 甲亢、嗜酪细胞瘤 ) 所引起的心律失常。 </li></ul><ul><li>(1) 窦性心动过速:疗效最好。 </li></ul><ul><...
<ul><li>三、延长 APD 的药物 (钾通道阻滞药)   </li></ul><ul><li>胺碘酮 ( amiodarone , 乙胺碘呋酮   ) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>广谱抗心律失常药 , 用于室性及室上性心律失常,如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等,可转为窦性心律。 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li>...
<ul><li>索他洛尔( sotalol ) </li></ul><ul><li>作用 </li></ul><ul><li>( 1 )阻断 β 受体:降低自律性,减慢房室结传导 </li></ul><ul><li>( 2 )阻滞钾通道:延长心...
<ul><li>四、钙拮抗药  </li></ul><ul><li>阻滞 激活状态和失活状态   L 型钙通道,降低窦房结、房室结自律性,减慢房室结传导性,延长房室结 ERP 。 </li></ul><ul><li>维拉帕米 , 地尔硫卓等 ...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 阵发性室上性心动过速,首选,静脉注射 </li></ul><ul><li>2. 房颤、房扑、房性心动过速 , 可减慢心室率 </li></ul><ul><li>3. 对心肌...
第 27 章 抗慢性充血性心力衰竭药   [Drugs used in treatment of chronic congestive heart failure(CHF)]   <ul><li>概论 </li></ul><ul><li>药物分...
概  论 <ul><li>1. 概述:心功能不全又称心力衰竭,是指在各种病理因素作用下心脏循环功能受损,导致心输出量不能满足机体的需要而产生的综合征。 * </li></ul><ul><li>2. 心功能不全发生的病理生理过程。 </li></...
 
概  论 1. 概述:心功能不全又称心力衰竭,是指在各种病理因素作用下心脏循环功能受损,导致心输出量不能满足机体的需要而产生的综合征。 2. 心功能不全发生的病理生理过程。* 3. 影响心功能的因素 : 心肌收缩性 , 心率 , 心脏前后负荷。...
 
概  论 1. 概述:心功能不全又称心力衰竭,是指在各种病理因素作用下心脏循环功能受损,导致心输出量不能满足机体的需要而产生的综合征。 2. 心功能不全发生的病理生理过程。 3. 影响心功能的因素 : 心肌收缩性 , 心率 , 心脏前后负荷。 ...
<ul><li>药物分类 </li></ul><ul><li>RAAI: ACEI, AT 1 拮抗药 , 醛固酮拮抗药 </li></ul><ul><li>利尿药 : 高、中、低效能利尿药  </li></ul><ul><li>β 受体阻断药...
第一节  RAAI ( renin-angiotensin-aldosterone inhibitor )   <ul><li>分类: </li></ul><ul><li>ACEI </li></ul><ul><li>AT 1 拮抗药 </li...
顺应性↑ 血管紧张素Ⅱ ↓ 缓激肽 分解↓ 心室、主动脉 肥厚↓  醛固酮分泌↓ 血容量↓ 血管扩张 血压 ↑ 激肽释放酶 肾素 血管紧张素原 激肽原 血管紧张素Ⅰ 缓激肽↑ PGI 2  ↑ PGE 2  ↑ EDHF ↑ NO ↑ 血管紧张...
<ul><li>一、 ACEI   </li></ul><ul><li>1. 作用 </li></ul><ul><li>( 1 )缓解心衰症状,提高运动耐力,提高生活质量,降低病人的病死率,改善预后。 </li></ul><ul><li>( 2...
<ul><li>2 .抗 CHF 作用机制 </li></ul><ul><li>(1) 抑制 ACE </li></ul><ul><li>① 抑制局部组织中的 ACE-> 组织中的 AngⅡ↓ ; </li></ul><ul><li>② Ang...
<ul><li>( 2) 对血流动力学的影响 : </li></ul><ul><li>抑制循环 ACE-> 循环 AngⅡ↓->  </li></ul><ul><li>降低外周血管总阻力; </li></ul><ul><li>->  扩张冠脉,...
<ul><li>机制: </li></ul><ul><li>AngⅡ 可致肥厚,促生长,促使相关原癌基因表达, ACEI 减少 AngⅡ 生成; </li></ul><ul><li>增加缓激肽,增加 NO 和 PGI 2 生成,间接逆  转心肌...
<ul><li>二、 AT 1 拮抗药 (ARB) </li></ul><ul><li>1. 作用:拮抗 Ang Ⅱ 的一系列生物学作用。 </li></ul><ul><li>2. 应用:高血压, CHF( 适用于血浆肾素活性高, </li><...
<ul><li>三、抗醛固酮药 (aldosterone antagonists) </li></ul><ul><li>醛固酮: </li></ul><ul><li>保钠排钾,水钠潴留; </li></ul><ul><li>促细胞生长,引起组织...
第二节  利尿药 (diuretics)   <ul><li>1 .作用: </li></ul><ul><li>利尿:减少血容量,减轻前、后负荷,缓解静脉淤血引起的肺水肿和外周水肿。 </li></ul><ul><li>利尿排钠:减少 VSMC...
第三节  β 受体阻断药   <ul><li>历史:   </li></ul><ul><li>1. 疗效:改善症状,提高射血分数,改善患者的生活 </li></ul><ul><li>质量,降低死亡率,不良反应少。 </li></ul><ul><...
<ul><li>⑤ 改善 β 受体对 CA 的敏感性; </li></ul><ul><li>⑥ 抑制 RAAS ,减轻心脏的前后负荷; </li></ul><ul><li>⑦ 减慢心率,降低心肌氧耗。 </li></ul><ul><li>(2)...
<ul><li>常用药物: </li></ul><ul><li>卡维洛尔 (carvedilol)( 最常用 ) </li></ul><ul><li>美托洛尔 (metoprolol) </li></ul><ul><li>比索洛尔 (bisop...
第四节  强心药 (cardiotonic agents)   <ul><li>1. 定义:凡能增加心肌收缩力的药物称为强心药 , 又称正性肌力药。 </li></ul><ul><li>2. 分类 </li></ul><ul><li>(1) 强...
<ul><li>一、强心苷 (cardiac glycosides)   </li></ul><ul><li>历史 </li></ul><ul><li>药理作用  </li></ul><ul><li>临床应用 </li></ul><ul><li...
<ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>一、对心脏作用 </li></ul><ul><li>1. 加强心肌收缩性 </li></ul><ul><li>(1) 表现 </li></ul><ul><li>① 等张收缩 : ...
 
<ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 加强心肌收缩性 </li></ul><ul><li>(1) 表现 </li></ul><ul><li>① 等张收缩 : 加快心肌纤维缩短速度 , 收缩期↓ , 舒张期↑ <...
<ul><li>(3) 作用机理 </li></ul><ul><li>强心苷 + 强心苷受体 (Na + -K + -ATP 酶 )-> 抑制该酶活性-> Na + 和 K + 转运障碍->细胞内 Na + ↑-> 细胞内外 Na + 浓度差↓...
 
<ul><li>(3) 作用机理 </li></ul><ul><li>强心苷 + 强心苷受体 (Na + -K + -ATP 酶 )-> 抑制该酶活性-> Na + 和 K + 转运障碍->细胞内 Na + ↑-> 细胞内外 Na + 浓度差↓...
<ul><li>(3) 意义 </li></ul><ul><li>① 负性频率->心动周期↑->舒张期↑ </li></ul><ul><li>心室充盈↑ , 有利于心输出量↑ ;  </li></ul><ul><li>->  心肌自身供血↑ ;...
<ul><li>3. 减慢传导 </li></ul><ul><li>(1) 特点:抑制房室结传导。 </li></ul><ul><li>(2) 机理 </li></ul><ul><li>① 迷走神经作用 ( 继发效应 ) :加强心肌收缩-> <...
<ul><li>4.  对心肌耗氧量的影响 </li></ul><ul><li>↑ 正常心脏耗氧量 , 降低衰竭心脏耗氧量。 </li></ul><ul><li>5. 对心肌电生理特性的影响 </li></ul><ul><li>————————...
<ul><li>6. 对心电图的影响 </li></ul><ul><li>P-P 间期延长 ,P-R 间期延长 ,Q-T 间期缩短 ,T 波变小、平坦、甚至倒置 ,S-T 段降低。 </li></ul><ul><li>中毒量强心苷引起各种心律失...
<ul><li>二、对神经和内分泌系统的作用 </li></ul><ul><li>治疗量降低血中 NA 水平,中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。  </li></ul><ul><li>治疗量增加迷走神经的活性。 </li></ul><ul>...
<ul><li>三、对血管的作用 </li></ul><ul><li>直接收缩血管,增加外周阻力。 </li></ul><ul><li>对心衰患者,增加心输出量,反射性降低交感神经活性而扩张血管。 </li></ul><ul><li>四、利尿作...
<ul><li>【临床应用】评价 </li></ul><ul><li>1.CHF </li></ul><ul><li>(1) 加强心肌收缩性 , 增加心输出量。 </li></ul><ul><li>① 心输出量↑->缓解心衰时动脉供血不足的症状...
<ul><li>强心苷对不同病因引起的心功能不全疗效有差异: </li></ul><ul><li>(1) 对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效好。 </li></ul><ul><li>(2) 对心脏瓣膜病、先天性心脏病和高血压等引起的心功能...
评 价 <ul><li>1. 优点:作用较持久;无耐受;有神经内分泌样作用;可口服。 </li></ul><ul><li>2. 缺点:长效作用差,无正性松弛作用,不能延长生存时间,毒性大,安全范围小 </li></ul><ul><li>3.19...
<ul><li>2. 某些心律失常 </li></ul><ul><li>(1) 心房纤颤:首选强心苷。 </li></ul><ul><li>① 治疗原理:抑制房室传导->阻止心房过多冲动 </li></ul><ul><li>传入心室->心室率↓...
<ul><li>【药动学】 </li></ul><ul><li>(1) 不同药物体内过程有明显差异 , 差异主要与药物结构、脂溶性等有关。 </li></ul><ul><li>(2) 有临床意义的几点: </li></ul><ul><li>① ...
<ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>安全范围小,生物利用度和个体差异大,易中毒 </li></ul><ul><li>1. 中毒表现 </li></ul><ul><li>(1) 胃肠道。 </li></ul><ul...
<ul><li>(1) 中毒诱因:低血钾 , 低血镁 , 高血钙 , 心肌缺氧 , 肝、肾功能不良等。 </li></ul><ul><li>(2) 中毒先兆症状:室性早搏、二联律,窦性心动过缓 , 色视障碍。  </li></ul><ul><l...
<ul><li>【给药方法】 </li></ul><ul><li>1. 传统给药法:全效量 + 维持量。 </li></ul><ul><li>全效量:短期内给足强心苷 , 所用剂量为全效量 </li></ul><ul><li>速给法:快效类强心...
<ul><li>【分类】 </li></ul><ul><li>(1) 慢效类:如洋地黄毒苷 (digitoxin), 口服给药。 </li></ul><ul><li>(2) 中效类:如地高辛 (digoxin), 口服给药。 </li></ul...
二、 β 受体激动剂 (β receptor agonists)   <ul><li>1. 传统 β 受体激动剂 </li></ul><ul><li>Ad 、 NA 、 IP 。正性肌力作用强大。 </li></ul><ul><li>缺点: (...
<ul><li>2. 新型 β 受体激动剂 </li></ul><ul><li>特点: </li></ul><ul><li>① 选择性激动 β 1 , 加强心肌收缩性 , 增加心输出量 </li></ul><ul><li>② 对心率影响较小。 ...
<ul><li>(1)β 受体激动剂: </li></ul><ul><li>普瑞特罗;吡布特罗 , 易致心律失常 , 已不用。 </li></ul><ul><li>(2)β 受体部分激动剂:扎莫特罗 (xamoterol) </li></ul>...
三、磷酸二酯酶抑制剂 (PDEI)   <ul><li>(1) 作用:正性肌力 + 扩张血管->心输出量↑。 </li></ul><ul><li>(2) 机理:抑制 PDE-> 心肌和 VSMC 内 cAMP↑-> 心肌收缩力↑ ;  松弛 V...
四、钙增敏剂( calcium sensitizer )   <ul><li>机制:增加肌钙蛋白对钙离子的敏感性,增加心肌收缩力;多数还抑制 PDE-III 。 </li></ul><ul><li>作用:正性肌力作用,扩张血管作用。 </li>...
第五节  血管扩张药 (vasodilators)   <ul><li>1. 治疗心衰的作用机理 </li></ul><ul><li>(1) 血管扩张药->扩张外周小 A 和小 V-> 心脏前 </li></ul><ul><li>后负荷↓->改...
<ul><li>(2) 对心排出量低而肺静脉压高者: </li></ul><ul><li>选硝普钠,或肼屈嗪和硝酸酯类; </li></ul><ul><li>(3) 对心排出量明显减少而外周阻力升高者: </li></ul><ul><li>选扩...
<ul><li>4. 药物及分类 </li></ul><ul><li>(1) 硝基血管扩张药 (nitrovasodilator)  </li></ul><ul><li>硝酸酯类 ( 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯, V>A), 硝普钠 (A=V) ...
<ul><li>第六节  治疗心衰药物的合理用药 </li></ul><ul><li>慢性心衰治疗以利尿药、 ACEI 为主 </li></ul><ul><li>利尿药一般与 ACEI 和 β 受体阻滞剂合用 </li></ul><ul><li...
 
 
第 28 章 抗心绞痛药 (antianginal drugs) <ul><li>1. 定义 </li></ul><ul><li>2. 分型 </li></ul><ul><li>(1) 劳累性心绞痛:又分为初发型、稳定型、恶化型三种。 </li...
<ul><li>4. 影响心肌供氧和耗氧的因素 </li></ul><ul><li>影响供氧因素:冠脉灌注压 , 冠脉阻力 </li></ul><ul><li>影响耗氧因素:心肌收缩力 , 每分钟射血时间 </li></ul><ul><li>和...
第一节 硝酸酯类 (nitrates)   <ul><li>硝酸甘油 (nitroglycerin) </li></ul><ul><li>【药动学】 </li></ul><ul><li>口服易吸收 , 但首过效应大 , 生物利用度低 (8%) ...
<ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用:松弛平滑肌 , 特别是 VSM 。 </li></ul><ul><li>作用机理:硝酸甘油->释放 NO-> 激活 GC->cGMP↑ </li></ul><ul><l...
 
<ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用:松弛平滑肌 , 特别是 VSM 。 </li></ul><ul><li>作用机理:硝酸甘油->释放 NO-> 激活 GC->cGMP↑ </li></ul><ul><l...
<ul><li>抗心绞痛作用机理 </li></ul><ul><li>1. 减少心肌耗氧量 : </li></ul><ul><li>扩张外周 A,V-> 心脏前 , 后负荷↓->室壁张力↓->心肌耗氧量↓ </li></ul><ul><li>2...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 心绞痛:最常用药物之一 , 各种心绞痛均有效 , 预防和治疗均可 , 舌下含化。 </li></ul><ul><li>2. 急性心肌梗塞 : 缓解心绞痛症状 , 缩小心肌梗...
第二节  β 受体阻断剂 (βreceptor blockers)   <ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用: β 受体阻断作用 </li></ul><ul><li>作用机理:阻断 β 受体 </li></...
<ul><li>缺点: </li></ul><ul><li>① 抑制心肌收缩力->延长射血时间,心室收缩末期残留血量↑->心室容积↑->室壁张力↑->心肌耗氧量↑ </li></ul><ul><li>② 心率↓->舒张期↑->心室充盈血量↑->...
<ul><li>(2) 相互克服单用时的缺点: </li></ul><ul><li>① 普萘洛尔 β 阻断作用取消硝酸甘油加快心率和增加心肌收缩力、增加耗氧量的缺点; </li></ul><ul><li>② 硝酸甘油扩张血管作用克服普萘洛尔所致...
第三节 钙通道阻滞药   (calcium antagonists)   <ul><li>硝苯地平 (nifedipine) 、维拉帕米 (verapamil) 、地尔硫卓 (diltiazem) 等 </li></ul><ul><li>【药理...
<ul><li>2. 增加缺血区心肌供血 </li></ul><ul><li>(1) 扩张冠脉和侧枝循环 , 解除冠脉痉挛和降低冠脉阻力->冠脉血流量↑->改善缺血区供血 </li></ul><ul><li>(2) 心率↓->舒张期↑->血液由...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 自发性心绞痛:首选。常用硝苯地平。 </li></ul><ul><li>2. 劳累性心绞痛:有效。 </li></ul><ul><li>3. 不稳定型心绞痛:有一定疗效 ,...
<ul><li>硝酸酯类、 β 受体阻断药及钙拮抗药对心脏 供氧及需氧诸因素的影响 </li></ul><ul><li>—————————————————————— </li></ul><ul><li>决定因素  硝酸酯类  β 受体阻断药  ...
第 29 章  抗动脉粥样硬化药 (anti-atherosclerotic drugs)   <ul><li>1.As </li></ul><ul><li>2. 药物分类: </li></ul><ul><li>调血脂药: (1) 主要降低胆固...
第一节  调血脂药 ( lipidemic-modulating drugs )   <ul><li>1. 血脂和脂蛋白 </li></ul><ul><li>血脂: chol 、 TG 等 </li></ul><ul><li>脂蛋白组成: ch...
<ul><li>高脂血症的分类 </li></ul><ul><li>——————————————————————————————— </li></ul><ul><li>临床  脂蛋白升  血脂变化  脂质来源  与 AS 的关系 </li></...
<ul><li>3. 高脂血症的治疗及疗效 </li></ul><ul><li>(1) 饮食疗法:低热量、低脂肪、低胆固醇。 </li></ul><ul><li>(2) 体育锻炼。 </li></ul><ul><li>(3) 药物疗法:降低 L...
<ul><li>一、主要降低胆固醇和 LDL 的药物  </li></ul><ul><li>( 一 )HMG CoA 还原酶抑制剂 (HMG CoA reductase inhibitors) </li></ul><ul><li>(statin...
<ul><li>2. 机制: HMG CoA 还原酶是 chol 合成的限速酶。本类药物抑制此酶 , 减少 chol 合成; LDL 受体表达增强,血浆 LDL 和 VLDL 清除增加;胆固醇合成减少也使 apo B 合成减少,使 VLDL 合...
<ul><li>(二)胆汁酸结合树脂 </li></ul><ul><li>考来酰胺 (cholestyramine, 消胆胺 ) </li></ul><ul><li>考来替泊 (colestipol, 降胆宁 ) </li></ul><ul><...
<ul><li>二、主要降低 TG 和 VLDL 的药物 </li></ul><ul><li>烟酸 (nicotinic acid) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降低血 TG,VL...
<ul><li>贝特类( fibrates, 苯氧酸类) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降低血 TG 、 VLDL 、 LDL 、 TC ,升高 HDL 。 </li></ul><u...
<ul><li>第二节  抗氧化剂 </li></ul><ul><li>普罗布考 (probucol ,丙丁酚 ) </li></ul><ul><li>1. 作用 </li></ul><ul><li>( 1 )抗氧化剂,抑制 ox-LDL 的形...
<ul><li>第三节  多烯脂肪酸类 (polyenoic fatty acid) </li></ul><ul><li>不饱和脂肪酸 (unsaturated fatty acids) </li></ul><ul><li>作用特点 : </l...
<ul><li>第四节  保护动脉内皮药 </li></ul><ul><li>肝素 (heparin) </li></ul><ul><li>抗 As 作用: </li></ul><ul><li>降低 TC 、 TG 、 LDL 、 VLDL ,...
第 30 章  抗高血压药 (antihypertensive drugs , hypotensive drugs) <ul><li>1. 高血压的定义: </li></ul><ul><li>高血压是一种以动脉压升高为特征 , 可伴有心脏、血管...
 
<ul><li>4. 血压形成和调节因素: </li></ul><ul><li>形成因素:心脏、血管和血液 </li></ul><ul><li>调节因素:主要有神经调节和体液调节。 </li></ul>
第一节  抗高血压药物的分类   <ul><li>1. 利尿降压药:氢氯噻嗪等 </li></ul><ul><li>2. 肾素 - 血管紧张素抑制药 </li></ul><ul><li>(1)ACEI :卡托普利等 </li></ul><ul>...
 
<ul><li>第二节 利尿药 (duretics) </li></ul><ul><li>利尿药都有降压作用 , 其中以噻嗪类最为常用 , 如氢氯噻嗪。 </li></ul><ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>1....
<ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 中效能利尿药降压作用温和 , 持久 </li></ul><ul><li>2. 长期应用无明显耐受性 </li></ul><ul><li>3. 长期应用可降低心脑血管疾病的发...
第三节  肾素 - 血管紧张素抑制药 ( renin-angiotensin inhibitors )   <ul><li>一、 ACEI </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 卡托普利降压...
<ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>抑制循环和局部组织的 ACE ,减少血管紧张素Ⅱ的生成。  </li></ul><ul><li>卡托普利三个基团能与转化酶的 3 个活性部位相结合 , 这种结合亲和力较强 , 使...
顺应性↑ 血管紧张素Ⅱ ↓ 缓激肽 分解↓ 心室、主动脉 肥厚↓  醛固酮分泌↓ 血容量↓ 血管扩张 血压 ↑ 激肽释放酶 肾素 血管紧张素原 激肽原 血管紧张素Ⅰ 缓激肽↑ PGI 2  ↑ PGE 2  ↑ EDHF ↑ NO ↑ 血管紧张...
 
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 高血压 : 一线药物 </li></ul><ul><li>适用于各型高血压 </li></ul><ul><li>对中、重度高血压应合并利尿药 </li></ul><ul><...
<ul><li>ACEI 缺点 : </li></ul><ul><li>1. 血管紧张素Ⅰ仍有活性 </li></ul><ul><li>2.ACEI 不能抑制组织中(心肌,血管壁)的糜酶 </li></ul><ul><li>3. 有刺激性干咳,...
第四节  交感神经抑制药   <ul><li>一、中枢性抗高血压药 </li></ul><ul><li>可乐定 (clonidine, 可乐宁 ) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降压...
<ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>1. 激动延脑腹外侧核吻侧端的 I 1 咪唑啉受体->交感神经中枢传出冲动↓->外周交感神经张力↓->血压↓ </li></ul><ul><li>2. 激动延脑孤束核次一级神经元...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 单用中度高血压;与利尿药合用于重度高血压,特别适用于兼有溃疡病的高血压 和肾性高血压   </li></ul><ul><li>2. 偏头痛、吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒 </l...
<ul><li>二、肾上腺素受体阻断药 </li></ul><ul><li>【分类】 </li></ul><ul><li>1.α 受体阻断剂 ( 选择性 α 1 受体阻断剂 ) </li></ul><ul><li>如哌唑嗪、特拉唑嗪等 </li...
<ul><li>哌唑嗪 (prazosin) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降压作用 </li></ul><ul><li>特点: (1) 起效快 , 中等偏强 </li></ul><...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 轻、中度高血压及伴有肾功不良者的高血压 , 与 β 受体阻滞剂和利尿剂合用对难治性高血压也有效 </li></ul><ul><li>2. 慢性心功能不全 </li></ul...
<ul><li>普萘洛尔 (propranolol) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 作用温和、缓慢 , 持久 , 中等强度 </li></ul><ul><li>2. 不易产生耐受性 ...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 轻、中度各型高血压 </li></ul><ul><li>2. 特别适用于 </li></ul><ul><li>(1) 高肾素性高血压 </li></ul><ul><li>(...
<ul><li>拉贝洛尔 (labetalol, 柳胺苄心啶 ) </li></ul><ul><li>特点: </li></ul><ul><li>1. 阻断 α 和 β 受体 , 协同降压 </li></ul><ul><li>β 受体阻断> α...
第五节钙拮抗药 <ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>阻滞 VSMC 的 Ca 2+ 通道->细胞内 Ca 2+ 浓度↓->松弛 VSM-> 血管扩张->血压↓ </li></ul><ul><li>常用药物: 硝苯地...
<ul><li>硝苯地平 (nifedipine) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 起效快 , 降压作用较强 </li></ul><ul><li>2. 松弛动脉平滑肌,对静脉影响小 <...
<ul><li>尼群地平 (nitrendipine) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>降压作用较硝苯地平强,作用温和而持久,适用于各型高血压 </li></ul><ul><li>不良反应与...
第六节  其他血管扩张药   <ul><li>1. 降压机制 </li></ul><ul><li>血管扩张药->直接松弛血管平滑肌->扩张血管->血压↓ </li></ul><ul><li>2. 常用药物 </li></ul><ul><li>肼...
<ul><li>一、直接扩张血管药 </li></ul><ul><li>肼屈嗪 (hydralazine, 肼苯哒嗪 ) </li></ul><ul><li>【降压作用】 </li></ul><ul><li>1. 起效快 , 中等强度 </li...
<ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 中度高血压 </li></ul><ul><li>2. 合用 β 受体阻断剂和利尿药 , 对重度高血压有效 </li></ul><ul><li>β 受体阻断剂取消肼屈嗪引起的...
<ul><li>二、钾通道开放药   </li></ul><ul><li>二氮嗪 (diazoxide) </li></ul><ul><li>1. 化学结构与噻嗪类利尿药相似,但无利尿作用 </li></ul><ul><li>2. 降压作用强而...
<ul><li>三、硝基血管扩张药 </li></ul><ul><li>硝普钠 (sodium nitroprusside) </li></ul><ul><li>【作用特点】 </li></ul><ul><li>1. 扩张动脉和静脉,降压作用快...
第十节 抗高血压药的合理应用   <ul><li>1. 根据病情轻重选用药物 </li></ul><ul><li>轻度:氢氯噻嗪或普萘洛尔 </li></ul><ul><li>中度:常单用其他药或联合用药 , 如普萘洛 </li></ul><u...
 
<ul><li>2. 梯形疗法 </li></ul><ul><li>(1) 利尿药或 β 受体阻断剂 </li></ul><ul><li>(2) 利尿药 +β 受体阻断剂 </li></ul><ul><li>(3) 利尿药 +β 受体阻断剂 +...
<ul><li>(5) 伴有消化性溃疡的高血压:可乐定 , 不用利血平 </li></ul><ul><li>(6) 伴有支气管哮喘的高血压:不用 β 受体阻滞药 </li></ul><ul><li>(7) 高血压合并窦性心动过速: β 受体阻滞...
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心血管药理

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刘俊田编制

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心血管药理

  1. 1. 心 血 管 药 理 (cardiovascular pharmacology) 刘俊田 82655188 ( O ) [email_address] office : No.916 , 9 th floor , Library Building
  2. 2. 第 24 章 作用于心血管系统离子通道的药物 ( drugs acting on ion channels in cardiovascular system )
  3. 3. <ul><li>第一节 心血管系统离子通道 </li></ul><ul><li>位置:细胞膜蛋白质 </li></ul><ul><li>功能:离子进出细胞之用 </li></ul><ul><li>特性:通透性 ( permeation ), 选择性( selectivity ),门控性( gating ) </li></ul><ul><li>意义:电活动的基础( RP 、 AP ),心肌机械活动的基础 </li></ul><ul><li>调节:膜电位,受体 </li></ul><ul><li>状态:静息(复活),激活(开放),失活 </li></ul>
  4. 4. <ul><li>分类 ( 1 )门控机制: 电压门控通道 ( voltage gated channels ): 电压依赖性离子通道 化学门控离子通道:配体门控通道 ( ligand gated channels ) 机械门控离子通道 ( mechanically gated ion channels ) 非门控的背景或漏通道 ( nongated background/leak channels ) ( 2 )通透离子: 钠离子通道 钾离子通道 钙离子通道 氯离子通道 离子通道病 ( ionchannelpathies ): </li></ul>
  5. 6. 第二节 作用于心血管系统离子通道的药物 <ul><li>一、作用于钙通道的药物 (calcium channel blockers, 钙通道阻滞药 ) </li></ul><ul><li>( 一 ) 钙离子与钙通道 </li></ul><ul><li>1. 钙离子 </li></ul><ul><li>2. 钙通道 </li></ul><ul><li>① 电压门控钙通道: L 、 T 、 N 、 P 、 Q 、 R 型 </li></ul><ul><li>心血管系统以 L 、 T 为主 </li></ul><ul><li>② 配体门控 钙通道 : 如 β 受体偶联的钙通道 </li></ul>
  6. 7. (二)钙拮抗药 ( calcium antagonist ) <ul><li>( 一 ) 定义 </li></ul><ul><li>凡能抑制 Ca 2+ 依赖过程和调节机制的药物 , 称为钙拮抗药。能选择性阻滞细胞膜上的钙通道,抑制 Ca 2+ 内流的药物称为钙通道阻滞剂 (calcium channel blocker) 。 </li></ul><ul><li>( 二 ) 分类 </li></ul><ul><li>1.WHO 分类 (1987) </li></ul><ul><li>Ⅰ 类:苯烷胺类,如维拉帕米 </li></ul><ul><li>Ⅱ 类:二氢吡啶类,如硝苯地平 PDC 选择性钙拮抗剂 </li></ul><ul><li>Ⅲ 类:苯硫氮卓类,如地尔硫卓 </li></ul><ul><li>Ⅳ 类:二苯哌嗪类,如氟桂利嗪 </li></ul><ul><li>Ⅴ 类:普尼拉明类,如普尼拉明 PDC 非选择性钙拮抗剂 </li></ul><ul><li>Ⅵ 类:其它,如哌克昔林 </li></ul>
  7. 8. <ul><li>2.IUPHAR 分类 (1992) </li></ul><ul><li>Ⅰ 类:选择性作用于 L 型钙通道,按照化学结构又分为 4 </li></ul><ul><li>个亚类: </li></ul><ul><li>Ⅰ a 类:二氢吡啶类 </li></ul><ul><li>Ⅰ b 类:地尔硫卓类 </li></ul><ul><li>Ⅰ c 类:苯烷胺类 </li></ul><ul><li>Ⅰ d 类:粉防己碱 </li></ul><ul><li>Ⅱ 类:选择性作用于其他电压依赖性钙通道 </li></ul><ul><li>作用于 T 型钙通道 </li></ul><ul><li>作用于 N 型钙通道 </li></ul><ul><li>作用于 P 型钙通道 </li></ul><ul><li>Ⅲ 类:非选择性 </li></ul><ul><li>二苯哌嗪类,如氟桂利嗪。 </li></ul><ul><li>普尼拉明类,如普尼拉明。 </li></ul><ul><li>其它药,如哌克昔林。 </li></ul>
  8. 9. <ul><li>( 三 ) 药理作用 </li></ul><ul><li>1. 心脏 </li></ul><ul><li>(1) 直接作用:负性肌力作用 , 负性频率和负性传导作用。 </li></ul><ul><li>(2) 间接作用:钙拮抗剂->扩张血管->降低血压->反射性兴奋心脏->加强心肌收缩 , 加快心率 , 加快传导 </li></ul><ul><li>(3) 对抗细胞内 Ca 2+ 超负荷,对缺血心肌有保护作用 </li></ul><ul><li>2. 血管 </li></ul><ul><li>(1) 松弛血管平滑肌 , 扩张血管。 </li></ul><ul><li>(2) 对小动脉敏感性高于小静脉。 </li></ul><ul><li>(3) 不同钙拮抗剂对不同部位的血管具有一定的选择性。 </li></ul>
  9. 10. <ul><li>3. 血流动力学效应 </li></ul><ul><li>(1) 心脏前后负荷降低。 </li></ul><ul><li>(2) 心肌耗氧量降低。 </li></ul><ul><li>(3) 冠脉供氧量增加。 </li></ul><ul><li>(4) 增加肾血流,排钠利尿 ( 扩张肾血管 , 影响肾小管对电解质的转运) </li></ul><ul><li>4. 对血小板和红细胞的作用 </li></ul><ul><li>抑制血小板聚集 , 增加红细胞变形能力 , 降低血液粘度。 </li></ul><ul><li>5. 抗动脉粥样硬化作用 </li></ul><ul><li>钙参与 AS 的 VSMC 增殖,脂质沉着,基质合成,血管壁损伤等 </li></ul><ul><li>6. 神经系统 </li></ul><ul><li>抑制神经元电活动 ; 对抗多种原因引起的癫痫发作 ; 增强吗啡的镇痛作用等。 </li></ul><ul><li>7. 其它系统:松弛血管外平滑肌 ; 抗哮喘 ; 抑制腺体分泌 ; 抑制肥大细胞释放颗粒等。 </li></ul>
  10. 11. <ul><li>( 四 ) 作用方式 </li></ul><ul><li>1. 钙拮抗剂与静息状态的钙通道亲和力较低,而对开放状态和失活状态的钙通道作用明显。 </li></ul><ul><li>2. 钙拮抗剂与钙通道的相互作用呈现出明显的频率依赖性或使用依赖性。 </li></ul>
  11. 12. <ul><li>( 五 ) 临床应用 </li></ul><ul><li>1. 心脑血管疾病 </li></ul><ul><li>(1) 高血压:二氢吡啶类降压作用最明显 , 常用硝苯地平、非洛地平、拉西地平等。 </li></ul><ul><li>(2) 心绞痛:对各型心绞痛皆有效。常用硝苯地平,维拉帕米 , 地尔硫卓等。 </li></ul><ul><li>(3) 心律失常:常用维拉帕米 , 地尔硫卓等。 </li></ul><ul><li>(4) 心功能不全:常用长效钙拮抗药氨氯地平。 </li></ul><ul><li>(5) 脑血管疾病:如脑动脉硬化 , 一过性脑缺血 , 脑血管栓塞 , 脑血栓 , 脑溢血 , 脑血管痉挛性偏头痛等 , 常用第Ⅳ类钙拮抗剂,如氟桂利嗪,尼莫地平也常用。 </li></ul><ul><li>(6)As </li></ul><ul><li>2. 其它疾病:如支气管哮喘,肺动脉高压、急性胃肠痉挛、痛经 , 偏头痛,外周血管痉挛性疾病等。 </li></ul>
  12. 13. <ul><li>( 六 ) 不良反应 </li></ul><ul><li>较少,相对安全,主要见于心肌抑制和血管扩张引起。 </li></ul>
  13. 14. <ul><li>三种钙拮抗药对心血管作用的比较 </li></ul><ul><li>————————————————————————————— </li></ul><ul><li>硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 </li></ul><ul><li>————————————————————————————— </li></ul><ul><li>冠脉张力 --- -- -- </li></ul><ul><li>冠脉血流量 +++ ++ ++ </li></ul><ul><li>扩张外周血管 +++ ++ ++ </li></ul><ul><li>心率 0 , + - - </li></ul><ul><li>心肌收缩力 0 , + 0 ,- 0 ,- </li></ul><ul><li>房室结传导 0 - - </li></ul><ul><li>房室结有效不应期 0 - - </li></ul><ul><li>————————————————————————————— </li></ul><ul><li>注: + 表示增加,-表示减少, 0 表示无影响 </li></ul>
  14. 15. <ul><li>二、作用于钾通道的药物 </li></ul><ul><li>(drugs acting on potassium channel) </li></ul><ul><li>作用于钾通道的药物又称为钾通道调控剂 (potassium channel modulators). </li></ul><ul><li>钾通道阻滞药 (potassium channel blockers) </li></ul><ul><li>降血糖 : 磺酰脲类 </li></ul><ul><li>抗心律失常:索他洛尔 </li></ul><ul><li>钾通道开放药 (potassium channel openers) </li></ul><ul><li>降压:吡那地尔 , 米诺地尔 </li></ul><ul><li>抗心绞痛:尼可地尔 </li></ul><ul><li>心肌保护: </li></ul><ul><li>治疗心衰:尼可地尔 </li></ul>
  15. 16. <ul><li>三、作用于钠通道的药物 </li></ul><ul><li>(drugs acting on sodium channel) </li></ul><ul><li>作用于钠通道的药物主要为钠通道阻滞药 </li></ul><ul><li>(sodium channel blockers) </li></ul><ul><li>药物有: </li></ul><ul><li>局麻药 </li></ul><ul><li>抗癫痫药 </li></ul><ul><li>I 类抗心律失常药 </li></ul>
  16. 17. 第 25 章 抗心律失常药  (antiarrhythmic agents) <ul><li>心肌的电生理特性 </li></ul><ul><li>心律失常发生的机制 </li></ul><ul><li>抗心律失常药的基本电生理作用 </li></ul><ul><li>抗心律失常药的分类 </li></ul><ul><li>抗心律失常药的主要不良反应 </li></ul><ul><li>常用抗心律失常药 </li></ul>
  17. 18. 第一节 心肌的电生理特性 <ul><li>1. 心肌细胞的分类: * </li></ul><ul><li>2. 心肌细胞的跨膜电位及其离子基础 </li></ul><ul><li>RP 和 AP </li></ul><ul><li>AP 分为去极化和复极化 </li></ul><ul><li>AP 五个时相 </li></ul><ul><li>AP 形成与 Na + 、 K + 、 Ca 2+ 有关 </li></ul><ul><li>3. 心肌的电生理特性:兴奋性 , 自律性 , 传导性 </li></ul>
  18. 20. 第一节 心肌的电生理特性 <ul><li>1. 心肌细胞的分类: </li></ul><ul><li>2. 心肌细胞的跨膜电位及其离子基础 * </li></ul><ul><li>RP 和 AP </li></ul><ul><li>AP 分为去极化和复极化 </li></ul><ul><li>AP 五个时相 </li></ul><ul><li>AP 形成与 Na + 、 K + 、 Ca 2+ 有关 </li></ul><ul><li>3. 心肌的电生理特性:兴奋性 , 自律性 , 传导性 </li></ul>
  19. 23. 第一节 心肌的电生理特性 <ul><li>1. 心肌细胞的分类 </li></ul><ul><li>2. 心肌细胞的跨膜电位及其离子基础 </li></ul><ul><li>RP 和 AP </li></ul><ul><li>AP 分为去极化和复极化 </li></ul><ul><li>AP 五个时相 </li></ul><ul><li>AP 形成与 Na + 、 K + 、 Ca 2+ 有关 </li></ul><ul><li>3. 心肌的电生理特性:兴奋性 , 自律性 , 传导性 * </li></ul>
  20. 25. 第二节 心律失常发生机制 <ul><li>1. 冲动形成障碍 </li></ul><ul><li>(1) 自律细胞自律性异常 : 如窦性心动过速 , 窦性心动过缓。 </li></ul><ul><li>(2) 非自律细胞产生异常自律性:见于病理情况下 </li></ul><ul><li>2. 后除极 (afterdepolarization) 与触发激动 (triggered activity) </li></ul><ul><li>① 定义:后除极是指在一次 AP 开始复极后的一段时间内 , 膜电位自发出现的一种振荡性除极活动。当这种振荡电位使膜电位除极达到 TP 时 , 即可产生冲动 , 叫触发激动。 </li></ul>
  21. 26. <ul><li>② 后除极分类 : </li></ul><ul><li>早后除极 (EAD) :发生于 AP 复极的 2 、 3 相* </li></ul><ul><li>迟后除极 (DAD) :发生于 AP 复极相终末。 </li></ul><ul><li>③ 后除级产生机理 : </li></ul><ul><li>早后除极: 病理情况->膜对 K + 通透性↓->复极电流↓ ->复极过程受阻 , 膜电位不稳定->振荡性除极->达 TP, 激活慢通道 ,Ca 2+ 内流-> AP 形成->异常冲动产生。 </li></ul><ul><li>见于药物因素,细胞外低钾等。 </li></ul><ul><li>迟后除极: 病理情况->细胞内 Ca 2+ 超负荷->膜对 Na + 通透性↑-> Na + 短暂内流->达 TP, 异常冲动产生。 </li></ul><ul><li>见于强心苷中毒,心肌缺血,细胞外高钙等。 </li></ul>
  22. 28. <ul><li>② 后除极分类 : </li></ul><ul><li>早后除极 (EAD) :发生于 AP 复极的 2 、 3 相。 </li></ul><ul><li>迟后除极 (DAD) :发生于 AP 复极相终末* </li></ul><ul><li>③ 后除级产生机理 : </li></ul><ul><li>早后除极: </li></ul><ul><li>病理情况->膜对 K + 通透性↓->复极电流↓->复极过程受阻 , 膜电位不稳定->振荡性除极->达 TP, 激活慢通道 , Ca 2+ 内流-> AP 形成->异常冲动产生。 </li></ul><ul><li>见于药物因素,细胞外低钾等。 </li></ul><ul><li>迟后除极: </li></ul><ul><li>病理情况->细胞内 Ca 2+ 超负荷->膜对 Na + 通透性↑-> Na + 短暂内流->达 TP, 异常冲动产生。 </li></ul><ul><li>见于强心苷中毒,心肌缺血,细胞外高钙等。 </li></ul>
  23. 30. <ul><li>② 后除极分类 : </li></ul><ul><li>早后除极 (EAD) :发生于 AP 复极的 2 、 3 相。 </li></ul><ul><li>迟后除极 (DAD) :发生于 AP 复极相终末 . </li></ul><ul><li>③ 后除级产生机理 : </li></ul><ul><li>早后除极: </li></ul><ul><li>病理情况->膜对 K + 通透性↓->复极电流↓->复极过程受阻 , 膜电位不稳定->振荡性除极->达 TP, 激活慢通道 , Ca 2+ 内流-> AP 形成->异常冲动产生。 </li></ul><ul><li>见于药物因素,细胞外低钾等。 </li></ul><ul><li>迟后除极: </li></ul><ul><li>病理情况->细胞内 Ca 2+ 超负荷->膜对 Na + 通透性↑-> Na + 短暂内流->达 TP, 异常冲动产生。 </li></ul><ul><li>见于强心苷中毒,心肌缺血,细胞外高钙等。 </li></ul>
  24. 31. <ul><li>3. 冲动传导障碍 </li></ul><ul><li>(1) 单纯传导异常 : 传导减慢 , 传导阻滞 , 传导速度不 </li></ul><ul><li>均一。 </li></ul><ul><li>产生原因: 膜反应性降低,膜电位部分除极,快反应细胞产生慢 AP 。 </li></ul><ul><li>(2) 折返激动 (reentry) </li></ul><ul><li>① 定义:心脏冲动经传导通路折返回原处而反复运行的现象叫折返激动。 </li></ul><ul><li>② 产生条件:解剖学条件 : :传导环路 </li></ul><ul><li>电生理条件 : 单向传导阻滞或邻近 </li></ul><ul><li>心肌细胞 ERP 不均一 </li></ul><ul><li>③ 结果:单次折返—早搏 </li></ul><ul><li>连续折返—各种快速型心律失常 * </li></ul>
  25. 32. 折返激动( reentry )发生机制 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成
  26. 34. <ul><li>4. 心律失常发生的分子机制 </li></ul><ul><li>基因突变->离子通道蛋白合成异常->离子流动异常->发生心律失常 </li></ul>
  27. 35. 第三节 抗心律失常药的基本电生理作用 <ul><li>作用机理: 影响心肌细胞离子通道->改变离子流 </li></ul><ul><li>动->改变 RP 或 AP-> 影响心肌细胞电生 </li></ul><ul><li>理特性->抗心律失常作用 </li></ul><ul><li>1. 降低 自律性 </li></ul><ul><li>抑 Na + 内流、抑 Ca 2+ 内流、促 K + 外流的药物可降低自律性。 </li></ul><ul><li>2. 改变 传导性 </li></ul><ul><li>(1) 改善传导 </li></ul><ul><li>促 K + 外流->改善传导->取消单向传导阻滞->取消折返激动。 </li></ul>
  28. 36. <ul><li>(2) 减慢传导 </li></ul><ul><li>抑 Na + 内流 ( 抑 Ca 2+ 内流或抑 K + 外流 )-> 减慢传导->变单向传导阻滞为双向阻滞->取消折返激动。 </li></ul><ul><li>3. 改变 ERP 和 APD </li></ul><ul><li>(1) 延长 ERP: 抑 Na + 内流、抑 Ca 2+ 内流或抑 K + 外流可延长 ERP 。 </li></ul><ul><li>(2) 改变 ERP/APD 比值。 </li></ul><ul><li>(3) 促使邻近细胞不均一的 ERP 趋向均一。 </li></ul><ul><li>4. 减少 后除极与触发激动 </li></ul><ul><li>钙通道阻滞药 , 钠通道阻滞药 , 促钾外流药 </li></ul>
  29. 37. 第四节 抗心律失常药的分类 <ul><li>缓慢型心律失常:阿托品、异丙肾上腺素 </li></ul><ul><li>快速型心律失常:本章药物 </li></ul><ul><li>Ⅰ 类 : 钠通道阻滞药:阻滞钠通道,抑制 Na + 内流 </li></ul><ul><li>Ⅰ a, Ⅰb, Ⅰc 类 </li></ul><ul><li>Ⅱ 类 :β 受体阻断药:如普萘洛尔 </li></ul><ul><li>Ⅲ 类 : 延长 APD 的药物 ( 钾通道阻滞药 ) :如胺碘酮 </li></ul><ul><li>Ⅳ 类 : 钙拮抗剂:如维拉帕米 </li></ul>
  30. 39. 第五节 抗心律失常药 的主要不良反应 <ul><li>诱发心律失常 </li></ul><ul><li>( pro-arrhythmia ) </li></ul>
  31. 40. 第六节 常用抗心律失常药 <ul><li>一、钠通道阻滞药  </li></ul><ul><li>( 一 )Ⅰa 类 </li></ul><ul><li>奎尼丁 (quinidine) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 对心肌生理特性的影响 </li></ul><ul><li>作用机理:抑 Na + 内流 , 抑 K + 外流 , 抑 Ca 2+ 内流 </li></ul><ul><li>抑 Na + 内流为主 ( 阻滞激活状态钠通道 , 减慢 </li></ul><ul><li>钠通道复活 ) </li></ul><ul><li>作用部位:快反应细胞和慢反应细胞 </li></ul><ul><li>作用: (1) 降低自律性 </li></ul><ul><li>(2) 减慢传导 抗心律失常 </li></ul><ul><li>(3) 延长 APD 和 ERP </li></ul><ul><li>(4) 抑制心肌收缩力。 </li></ul>
  32. 41. 0mV -85mV 0 1 2 3 4 ADP ERP
  33. 42. <ul><li>2. 对植物神经的作用:抗胆碱作用和 α 受体阻滞作用 </li></ul><ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 广谱抗心律失常药:用于房性 , 房室交界及室性心律失常。 </li></ul><ul><li>2. 主要用于室上性快速型心律失常 , 如心房纤颤 , 心房扑动及阵发性室上性心动过速的 转复和预防 。 </li></ul><ul><li>3. 用电转复律术治疗房颤和房扑时 , 应配合使用奎尼丁防止转律后复发。 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 金鸡纳反应 ( chichonic reaction ) </li></ul><ul><li>2. 胃肠道反应 </li></ul><ul><li>3. 心脏毒性 : 各种心律失常:如窦房阻滞 , 窦性停搏 , 房室传导阻滞 , 室性心动过速等。 </li></ul><ul><li>4. 低血压:心功不全者或低血压者慎用或禁用 </li></ul>
  34. 43. <ul><li>普鲁卡因胺 (procainamide) </li></ul><ul><li>特点 : </li></ul><ul><li>1. 为局麻药普鲁卡因的衍生物。 </li></ul><ul><li>2. 抗心律失常作用同奎尼丁而稍弱 , 阻滞激活状态钠通道 , 抗胆碱和抑制心肌收缩力作用弱 , 无 α 受体阻滞作用。 </li></ul><ul><li>3. 广谱抗心律失常药 , 主要用于 室性 心律失常 , 如室性早搏、室性心动过速等 ; 对房性心律失常也有效。 </li></ul><ul><li>4. 口服可见胃肠道反应 , 静脉注射可致低血压 , 还可引起过敏反应等。 </li></ul>
  35. 44. <ul><li>( 二 ) Ⅰb 类 </li></ul><ul><li>利多卡因 (lidocaine) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>作用机理:促 K + 外流 , 抑 Na + 内流 , 以促 K + 外流为主 </li></ul><ul><li>作用部位: 对心房肌作用弱,对浦氏纤维和心室 </li></ul><ul><li>肌作用强 </li></ul><ul><li>作用: </li></ul><ul><li>1. 降低自律性 </li></ul><ul><li>2. 缩短 ERP 和 APD, 使 ERP/APD 比值相对增大 , 使心室传导系统长短不一的 ERP 趋于一致 , 减少折返激动的发生 * </li></ul><ul><li>3. 对传导性的影响:双重作用 </li></ul>
  36. 45. 0mV -85mV 0 1 2 3 4 ADP ERP
  37. 46. <ul><li>( 二 ) ⅠB 类 </li></ul><ul><li>利多卡因 (lidocaine) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>作用机理:促 K + 外流 , 抑 Na + 内流 </li></ul><ul><li>对激活和失活状态钠通道都有阻滞 </li></ul><ul><li>对除极化组织的钠通道阻滞作用强 </li></ul><ul><li>作用部位:心室细胞 </li></ul><ul><li>作用: </li></ul><ul><li>1. 降低自律性 </li></ul><ul><li>2. 缩短 ERP 和 APD, 使 ERP/APD 比值相对增大 , 使心室传导系统长短不一的 ERP 趋于一致 , 减少折返激动的发生 </li></ul><ul><li>3. 对传导性的影响:双重作用 </li></ul>
  38. 47. <ul><li>(1) 原有传导阻滞:减慢传导->加重传导阻滞->变单向传导阻滞为双向传导阻滞->消除折返激动。 </li></ul><ul><li>(2) 膜电位轻度除极:加快传导->取消单向传导阻滞->取消折返激动。 </li></ul><ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>各种 室性 心律失常 ( 主要用于转复和预防 ) 首选药 , 急性心肌梗死的室性心律失常首选; 强心苷中毒所致快速性心律失常; 对房性心律失常无效。 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 中枢神经系统:如嗜睡等。 </li></ul><ul><li>2. 剂量大可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压等 等。 </li></ul>
  39. 48. <ul><li>苯妥英钠 (phenytoin sodium) </li></ul><ul><li>1. 抗心律失常作用和机理与利多卡因相似 , 抑制失活状态钠通道 ; 还可与强心苷竞争 Na + -K + -ATP 酶 , 抑制强心苷所致的迟后除极。 </li></ul><ul><li>2. 降低心脏自律性 , 缩短 ERP 和 APD, 低浓度加快传导 , 高浓度抑制传导。 </li></ul><ul><li>3. 主要用于 强心苷中毒所致的心律失常 , 包括房性和室性心律失常;对其它室性心律失常 , 疗效不如利多卡因;对非强心苷中毒引起的房性心律失常效果差。 </li></ul><ul><li>4. 大量可引起心动过缓,传导阻滞等。 </li></ul>
  40. 49. <ul><li>美心律 ( mexiletine ) </li></ul><ul><li>化学结构、作用与利多卡因相似 </li></ul><ul><li>可口服 , 起效快 , 作用维持时间长 </li></ul><ul><li>临床应用与利多卡因相同,用于室性心律失常 , 主要用于维持利多卡因的疗效。 </li></ul>
  41. 50. <ul><li>( 三 )ⅠC 类 </li></ul><ul><li>普罗帕酮 (propafenone , 心律平 ) </li></ul><ul><li>1. 明显阻滞 Na + 通道,对开放状态和失活状态都有作用; </li></ul><ul><li>2. 降低心房、心室的自律性;明显减慢传导;抑制钾通道,延长 APD 及 ERP; 弱的阻断 β 受体,具有较弱的负性肌力作用。 </li></ul><ul><li>3. 用于室性心律失常和室上性心动过速,可口服给药。 </li></ul><ul><li>4. 常见消化道反应,心血管系统可见房室传导阻滞,加重心衰等。 </li></ul><ul><li>同类其他药: 氟卡尼 ( flecainide ), 恩卡尼 ( encainide ) </li></ul>
  42. 51. <ul><li>二、 β 受体阻断药  </li></ul><ul><li>普萘洛尔 ( 心得安 , propranolol) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>交感神经↑或 CA 释放↑->激动心脏 β 1 受体-> Na + , Ca 2+ 电流↑ ->心肌自律性↑ , 传导↑ ,ERP↓-> 快速型心律失常 </li></ul><ul><li>抗心律失常机理: </li></ul><ul><li>(1)β 受体阻断作用 ( 主要 ) :普萘洛尔->阻断心脏 β 1 受体->抗心律失常作用 </li></ul><ul><li>(2) 膜稳定作用:抑制 Na + 内流 </li></ul><ul><li>作用部位 : 窦房结,心房,浦氏纤维 </li></ul><ul><li>作用 : </li></ul><ul><li>1. 降低自律性 : 在运动及情绪激动时作用明显。 </li></ul><ul><li>2. 减慢传导:阻断 β 受体浓度的普萘洛尔并不影响传导速度,大于阻断 β 受体浓度的普萘洛尔明显减慢传导。 </li></ul><ul><li>3. 延长房室结 ERP 。 </li></ul>
  43. 52. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>主要用于交感神经↑或血中 CA↑( 甲亢、嗜酪细胞瘤 ) 所引起的心律失常。 </li></ul><ul><li>(1) 窦性心动过速:疗效最好。 </li></ul><ul><li>(2) 室上性心动过速:有效。 </li></ul><ul><li>(3) 房扑 , 房颤:可减慢心室率 , 与强心苷 或地尔 硫卓 合用可增强作用。 </li></ul><ul><li>(4) 对兼有心绞痛 , 高血压的心律失常更适宜 ; 对心肌梗死患者,减少心律失常发生,缩小心肌梗死范围,降低死亡率。 </li></ul><ul><li>(5) 严重心衰、哮喘、高血脂和高血糖等慎用或禁用。 </li></ul>
  44. 53. <ul><li>三、延长 APD 的药物 (钾通道阻滞药) </li></ul><ul><li>胺碘酮 ( amiodarone , 乙胺碘呋酮 ) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>作用机理: </li></ul><ul><li>阻滞钠、钙、钾通道,对多种钾通道有抑制作用 </li></ul><ul><li>非竞争性阻断 α 和 β 受体;阻断 T 3 、 T 4 与受体结合 </li></ul><ul><li>1. 明显延长房室结、心房肌、心室肌、浦氏纤维的 APD 和 ERP :与阻滞钾通道有关 </li></ul><ul><li>2. 减慢房室结和浦氏纤维传导 : 可能与阻滞钠 , 钙通道有关 </li></ul><ul><li>3. 降低窦房结、浦氏纤维的自律性:可能与阻滞钠、钙通道及 β 受体阻断有关 </li></ul><ul><li>4. 松弛血管平滑肌 , 扩张血管 , 可治疗心绞痛 </li></ul>
  45. 54. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>广谱抗心律失常药 , 用于室性及室上性心律失常,如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等,可转为窦性心律。 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 长期服用可见消化道反应 </li></ul><ul><li>2. 角膜微小沉淀 </li></ul><ul><li>3. 长期服用影响甲状腺功能 , 可引起甲状腺功能亢进或低下 </li></ul><ul><li>4. 心血管:窦性心动过缓,房室传导阻滞,低血压、心功能不全 </li></ul>
  46. 55. <ul><li>索他洛尔( sotalol ) </li></ul><ul><li>作用 </li></ul><ul><li>( 1 )阻断 β 受体:降低自律性,减慢房室结传导 </li></ul><ul><li>( 2 )阻滞钾通道:延长心房肌、心室肌和蒲氏纤维 APD 和 ERP </li></ul><ul><li>应用 </li></ul><ul><li>各种严重的室性心律失常,也可用于阵发性室上性心动过速及房颤 </li></ul><ul><li>不良反应 </li></ul><ul><li>少,但注意心律失常 </li></ul><ul><li>口服吸收快,无首过消除,生物利用度高,以原形经肾排出。 </li></ul>
  47. 56. <ul><li>四、钙拮抗药  </li></ul><ul><li>阻滞 激活状态和失活状态 L 型钙通道,降低窦房结、房室结自律性,减慢房室结传导性,延长房室结 ERP 。 </li></ul><ul><li>维拉帕米 , 地尔硫卓等 , 以维拉帕米最为常用。 </li></ul><ul><li>维拉帕米 ( verapamil ) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>作用机理:阻滞钙通道,抑 Ca 2+ 内流 </li></ul><ul><li>作用部位:慢反应细胞—窦房结、房室结 及病理 </li></ul><ul><li>状态下快反应细胞的慢反应电活动 </li></ul><ul><li>作用 :1. 降低自律性 </li></ul><ul><li>2. 减慢房室结传导 </li></ul><ul><li>3. 延长 ERP </li></ul>
  48. 57. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 阵发性室上性心动过速,首选,静脉注射 </li></ul><ul><li>2. 房颤、房扑、房性心动过速 , 可减慢心室率 </li></ul><ul><li>3. 对心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早博有效,对其他室性心律失常效果差 </li></ul><ul><li>4. 对兼有高血压和冠心病的心律失常更适宜 </li></ul><ul><li>注意 : </li></ul><ul><li>心动过缓 , 传导阻滞和低血压者禁用 ; 禁与 β 受体阻滞剂合用 </li></ul><ul><li>小结 : 见教材 P291 </li></ul>
  49. 58. 第 27 章 抗慢性充血性心力衰竭药 [Drugs used in treatment of chronic congestive heart failure(CHF)] <ul><li>概论 </li></ul><ul><li>药物分类 </li></ul><ul><li>RAAI </li></ul><ul><li>利尿药 </li></ul><ul><li>β 受体阻断药 </li></ul><ul><li>强心苷类 </li></ul><ul><li>其他药物 : 血管扩张药 , 非苷类强心药 </li></ul>
  50. 59. 概 论 <ul><li>1. 概述:心功能不全又称心力衰竭,是指在各种病理因素作用下心脏循环功能受损,导致心输出量不能满足机体的需要而产生的综合征。 * </li></ul><ul><li>2. 心功能不全发生的病理生理过程。 </li></ul><ul><li>3. 影响心功能的因素 : 心肌收缩性 , 心率 , 心脏前后负荷。 </li></ul><ul><li>4. 心功能不全的分型及抗心功能不全药物的分类 </li></ul><ul><li>(1) 急性心功能不全:镇痛药;强心药;血管扩张药;强效利尿药。 </li></ul><ul><li>(2) 慢性心功能不全:强心药,血管扩张药,利尿药, ACEI , β 受体阻断剂等。 </li></ul>
  51. 61. 概 论 1. 概述:心功能不全又称心力衰竭,是指在各种病理因素作用下心脏循环功能受损,导致心输出量不能满足机体的需要而产生的综合征。 2. 心功能不全发生的病理生理过程。* 3. 影响心功能的因素 : 心肌收缩性 , 心率 , 心脏前后负荷。 4. 心功能不全的分型及抗心功能不全药物的分类 (1) 急性心功能不全:镇痛药;强心药;血管扩张药;强效利尿药。 (2) 慢性心功能不全:强心药,血管扩张药,利尿药, ACEI , β 受体阻断剂等。
  52. 63. 概 论 1. 概述:心功能不全又称心力衰竭,是指在各种病理因素作用下心脏循环功能受损,导致心输出量不能满足机体的需要而产生的综合征。 2. 心功能不全发生的病理生理过程。 3. 影响心功能的因素 : 心肌收缩性 , 心率 , 心脏前后负荷。 4. 药物治疗史: 洋地黄类->利尿药( 50 年代)->血管扩张药( 70 年代)->其他强心药( 70 年代末)-> ACEI ( 80 年代)-> β 受体阻滞药( 90 年代后期)-> AVP 受体拮抗药, ET 受体拮抗药等
  53. 64. <ul><li>药物分类 </li></ul><ul><li>RAAI: ACEI, AT 1 拮抗药 , 醛固酮拮抗药 </li></ul><ul><li>利尿药 : 高、中、低效能利尿药 </li></ul><ul><li>β 受体阻断药:美托洛尔,卡维洛尔 </li></ul><ul><li>强心苷类:地高辛 </li></ul><ul><li>其他药物 : 血管扩张药 , 非苷类强心药 </li></ul><ul><li>心功能不全的分型及抗心功能不全药物的分类 </li></ul><ul><li>(1) 急性心功能不全:镇痛药;强心药;血管扩张药;强效利尿药。 </li></ul><ul><li>(2) 慢性心功能不全:强心药,血管扩张药,利尿药, ACEI , β 受体阻断剂等。 </li></ul>
  54. 65. 第一节 RAAI ( renin-angiotensin-aldosterone inhibitor ) <ul><li>分类: </li></ul><ul><li>ACEI </li></ul><ul><li>AT 1 拮抗药 </li></ul><ul><li>抗醛固酮药 </li></ul>
  55. 66. 顺应性↑ 血管紧张素Ⅱ ↓ 缓激肽 分解↓ 心室、主动脉 肥厚↓ 醛固酮分泌↓ 血容量↓ 血管扩张 血压 ↑ 激肽释放酶 肾素 血管紧张素原 激肽原 血管紧张素Ⅰ 缓激肽↑ PGI 2 ↑ PGE 2 ↑ EDHF ↑ NO ↑ 血管紧张素转化酶 ACEI ( 抑制 ) 血管扩张
  56. 67. <ul><li>一、 ACEI </li></ul><ul><li>1. 作用 </li></ul><ul><li>( 1 )缓解心衰症状,提高运动耐力,提高生活质量,降低病人的病死率,改善预后。 </li></ul><ul><li>( 2 )治疗基础: </li></ul><ul><li>扩张血管; </li></ul><ul><li>减轻水、钠潴留; </li></ul><ul><li>逆转左心室肥厚,防止重构,提高心脏和血管的顺应性。 </li></ul>
  57. 68. <ul><li>2 .抗 CHF 作用机制 </li></ul><ul><li>(1) 抑制 ACE </li></ul><ul><li>① 抑制局部组织中的 ACE-> 组织中的 AngⅡ↓ ; </li></ul><ul><li>② AngⅡ↓-> 醛固酮释放↓->水钠潴留↓; </li></ul><ul><li>③ 减少缓激肽的降解,保留其扩血管作用,缓激肽又可促进 NO 和 PGI 2 释放; </li></ul><ul><li>④ 恢复心钠肽的含量,清除自由基。 </li></ul>
  58. 69. <ul><li>( 2) 对血流动力学的影响 : </li></ul><ul><li>抑制循环 ACE-> 循环 AngⅡ↓-> </li></ul><ul><li>降低外周血管总阻力; </li></ul><ul><li>-> 扩张冠脉,增加冠脉血流量,改善心功能; </li></ul><ul><li>降低肾血管阻力,增加肾血流量,增加肾 </li></ul><ul><li>小球滤过率,增加尿量,改善肾功能。 </li></ul><ul><li>(3) 改善心肌肥厚及心室重构 </li></ul><ul><li>阻止和逆转心肌肥厚及心室重构 (ventricular re-modeling) ,具有时间依赖性,治疗时间不少于半年。 </li></ul><ul><li>( 4 )抑制交感神经活性 </li></ul><ul><li>通过直接或间接作用,降低 CA 浓度;减少加压素和内皮素释放;恢复 β 1 受体下调的数量;增加 AC 的活性 。 </li></ul><ul><li>( 5 )保护 VEC ,与抗氧化作用有关 </li></ul>
  59. 70. <ul><li>机制: </li></ul><ul><li>AngⅡ 可致肥厚,促生长,促使相关原癌基因表达, ACEI 减少 AngⅡ 生成; </li></ul><ul><li>增加缓激肽,增加 NO 和 PGI 2 生成,间接逆 转心肌肥厚。 </li></ul><ul><li>3. 应用:作为治疗 CHF 的基础药,常和利尿药、地高辛合用。从小剂量开始,长期应用(不少于半年)。 </li></ul><ul><li>4. 不良反应:发生率低 </li></ul><ul><li>低血压 </li></ul><ul><li>刺激性干咳 </li></ul><ul><li>高血钾 </li></ul><ul><li>5. 血管神经性水肿常用药物: </li></ul><ul><li>卡托普利 (captopril) </li></ul><ul><li>依那普利 (enalapril) </li></ul><ul><li>西拉普利 (cilazapril) </li></ul><ul><li>贝那普利 (benazapril) 等 </li></ul>
  60. 71. <ul><li>二、 AT 1 拮抗药 (ARB) </li></ul><ul><li>1. 作用:拮抗 Ang Ⅱ 的一系列生物学作用。 </li></ul><ul><li>2. 应用:高血压, CHF( 适用于血浆肾素活性高, </li></ul><ul><li>Ang Ⅱ 增多者 ) ,肾脏保护作用。 </li></ul><ul><li>3. 注意:不良反应少,不易引起咳嗽、血管神经 </li></ul><ul><li>性水肿。与 ACEI 合用作用增强。 </li></ul><ul><li>4. 药物: </li></ul><ul><li>氯沙坦 (losartan) </li></ul><ul><li>缬沙坦 (valsartan) </li></ul><ul><li>厄贝沙坦 (erbesartan) 等 </li></ul>
  61. 72. <ul><li>三、抗醛固酮药 (aldosterone antagonists) </li></ul><ul><li>醛固酮: </li></ul><ul><li>保钠排钾,水钠潴留; </li></ul><ul><li>促细胞生长,引起组织纤维化,心室重构; </li></ul><ul><li>增加 VSMC 钙离子,增加外周阻力; </li></ul><ul><li>增加心肌细胞钠和钙离子,导致心律失常; </li></ul><ul><li>引起内皮细胞功能不良,增加 PAI ,致血栓;激活脑盐皮质激素受体,引起中枢性高血压; </li></ul><ul><li>致炎作用; </li></ul><ul><li>产生氧自由基; </li></ul><ul><li>抗醛固酮药:减轻水肿和水钠潴留;改善心脏的重构;改善血流动力学,降低病死率。 </li></ul><ul><li>应用:螺内酯 (spironolacton) :性激素相关的副作用多 </li></ul><ul><li>依普利酮:选择性醛固酮拮抗药,副作用少。 </li></ul><ul><li>常和 ACEI 合用 </li></ul>
  62. 73. 第二节 利尿药 (diuretics) <ul><li>1 .作用: </li></ul><ul><li>利尿:减少血容量,减轻前、后负荷,缓解静脉淤血引起的肺水肿和外周水肿。 </li></ul><ul><li>利尿排钠:减少 VSMC 钠钙交换,降低外周阻力,降低后负荷 </li></ul><ul><li>2 .应用: </li></ul><ul><li>适用:对前负荷增加者作用明显 </li></ul><ul><li>原则:宜小剂量,与 ACEI 合用 </li></ul><ul><li>轻度 CHF :单用噻嗪类; </li></ul><ul><li>中度 CHF :噻嗪类和留钾利尿药合用; </li></ul><ul><li>重度 CHF :静脉注射呋塞米。 </li></ul><ul><li>3 .应用注意: </li></ul><ul><li>剂量过大,有效循环血量减少,心输出量减少,加重心衰; </li></ul><ul><li>有效循环血量减少,激活神经内分泌系统,兴奋 RAAS ,增加血浆 NA ; </li></ul><ul><li>电解质紊乱,特别是低血钾; </li></ul>
  63. 74. 第三节 β 受体阻断药 <ul><li>历史: </li></ul><ul><li>1. 疗效:改善症状,提高射血分数,改善患者的生活 </li></ul><ul><li>质量,降低死亡率,不良反应少。 </li></ul><ul><li>2. 机制 </li></ul><ul><li>(1) 抗交感神经作用: </li></ul><ul><li>① 阻断 β 受体,拮抗交感神经对心脏的作用,防止 </li></ul><ul><li>高浓度的 Ang II 对心脏的损害; </li></ul><ul><li>② 防止过量 CA 所致的大量 Ca 2+ 内流,并继而导致的 </li></ul><ul><li>大量能耗和线粒体损伤,避免心肌细胞坏死; </li></ul><ul><li>③ 改善心肌重构; </li></ul><ul><li>④ 上调 β 受体的数量,恢复其信号转导能力; </li></ul>
  64. 75. <ul><li>⑤ 改善 β 受体对 CA 的敏感性; </li></ul><ul><li>⑥ 抑制 RAAS ,减轻心脏的前后负荷; </li></ul><ul><li>⑦ 减慢心率,降低心肌氧耗。 </li></ul><ul><li>(2) 对心脏功能和血流动力学的影响:初期用药可使心 </li></ul><ul><li>功能恶化,长期用药能明显改善心功能,纠正血流 </li></ul><ul><li>动力学变化。 </li></ul><ul><li>(3) 抗心律失常和抗心肌缺血,降低心力衰竭时的猝死 </li></ul><ul><li>率。 </li></ul><ul><li>(4) 卡维地洛还有阻断 α 受体,抗氧化作用。 </li></ul><ul><li>3. 应用: </li></ul><ul><li>主要用于扩张型心肌病 CHF( 心功能比较稳定 ) ,还可用于缺血性 CHF 。 </li></ul><ul><li>从小剂量开始 , 长时间应用 , 并与强心苷合用。 </li></ul><ul><li>暂不作为 CHF 的一线治疗药 , 仅用于常规治疗无效时可考虑应用。 </li></ul>
  65. 76. <ul><li>常用药物: </li></ul><ul><li>卡维洛尔 (carvedilol)( 最常用 ) </li></ul><ul><li>美托洛尔 (metoprolol) </li></ul><ul><li>比索洛尔 (bisoprolol) </li></ul><ul><li>4. 注意 </li></ul><ul><li>(1) 合并用药:利尿药, ACEI ,地高辛等; </li></ul><ul><li>(2) 小量开始:患者能够耐受而又不加重病情; </li></ul><ul><li>(3) 治疗时间长:心功能改善与治疗时间为正相 </li></ul><ul><li>关,一般心功能改善需 3 个月; </li></ul><ul><li>(4) 注意适应症; </li></ul><ul><li>(5) 注意禁忌症:严重心动过缓,明显房室传导 </li></ul><ul><li>阻滞,低血压,支气管哮喘等。 </li></ul>
  66. 77. 第四节 强心药 (cardiotonic agents) <ul><li>1. 定义:凡能增加心肌收缩力的药物称为强心药 , 又称正性肌力药。 </li></ul><ul><li>2. 分类 </li></ul><ul><li>(1) 强心苷:直接加强心肌收缩力 , 如地高辛。 </li></ul><ul><li>(2)β 受体激动剂:激动心脏 β 1 受体 , 加强心肌 </li></ul><ul><li>收缩性 , 如多巴酚丁胺,扎莫特罗。 </li></ul><ul><li>(3)PDE 抑制剂:抑制心肌细胞内 PDE-> 细胞内 cAMP↑-> 心肌收缩性↑,如米力农。 </li></ul><ul><li>(4) 钙增敏剂 (calcium sensitizer) :增加肌钙蛋白对钙离子的敏感性 , 增加心肌收缩力 ; 多数还抑制 PDE-III 。匹莫苯,硫马唑,噻唑嗪酮 </li></ul>
  67. 78. <ul><li>一、强心苷 (cardiac glycosides) </li></ul><ul><li>历史 </li></ul><ul><li>药理作用 </li></ul><ul><li>临床应用 </li></ul><ul><li>药动学 </li></ul><ul><li>不良反应 </li></ul><ul><li>给药方法 </li></ul><ul><li>分类 </li></ul>
  68. 79. <ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>一、对心脏作用 </li></ul><ul><li>1. 加强心肌收缩性 </li></ul><ul><li>(1) 表现 </li></ul><ul><li>① 等张收缩 : 加快心肌纤维缩短速度 , 收缩期↓ , 舒张期↑ </li></ul><ul><li>② 等长收缩 : 心肌收缩最大张力↑ , 张力上升速度↑。 </li></ul><ul><li>③↑ 衰竭心脏作功效率 , 使心室功能曲线↑、左移 , 射血分数↑。 * </li></ul><ul><li>(2) 特点 </li></ul><ul><li>① 直接 加强心肌收缩性。 </li></ul><ul><li>② 对正常和衰竭心脏均有作用。 </li></ul><ul><li>③↑ 衰竭心脏输出量 , 不增加正常心脏输出量。 </li></ul><ul><li>④↑ 正常心脏耗氧量 , 降低衰竭心脏耗氧量。 </li></ul>
  69. 81. <ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 加强心肌收缩性 </li></ul><ul><li>(1) 表现 </li></ul><ul><li>① 等张收缩 : 加快心肌纤维缩短速度 , 收缩期↓ , 舒张期↑ </li></ul><ul><li>② 等长收缩 : 心肌收缩最大张力↑ , 张力上升速度↑ </li></ul><ul><li>③↑ 衰竭心脏作功效率 , 使心室功能曲线↑、左移 , 射血分数↑ </li></ul><ul><li>(2) 特点 </li></ul><ul><li>① 直接 加强心肌收缩性。 </li></ul><ul><li>② 对正常和衰竭心脏均有作用。 </li></ul><ul><li>③↑ 衰竭心脏输出量 , 不增加正常心脏输出量。 </li></ul><ul><li>④↑ 正常心脏耗氧量 , 降低衰竭心脏耗氧量。 </li></ul>
  70. 82. <ul><li>(3) 作用机理 </li></ul><ul><li>强心苷 + 强心苷受体 (Na + -K + -ATP 酶 )-> 抑制该酶活性-> Na + 和 K + 转运障碍->细胞内 Na + ↑-> 细胞内外 Na + 浓度差↓->外 Na + 交换内 Ca 2+ ↓, 内 Na + 交换外 Ca 2+ ↑-> 细胞内 Ca 2+ 浓度↑->心肌收缩力↑。* </li></ul><ul><li>2. 减慢窦性心率 </li></ul><ul><li>(1) 特点:只减慢衰竭心脏的窦性频率。 </li></ul><ul><li>(2) 机理 </li></ul><ul><li>① 治疗量 </li></ul><ul><li>继发作用:心肌收缩↑->心输出量↑->反射 </li></ul><ul><li>性心率↓。 </li></ul>
  71. 84. <ul><li>(3) 作用机理 </li></ul><ul><li>强心苷 + 强心苷受体 (Na + -K + -ATP 酶 )-> 抑制该酶活性-> Na + 和 K + 转运障碍->细胞内 Na + ↑-> 细胞内外 Na + 浓度差↓->外 Na + 交换内 Ca 2+ ↓, 内 Na + 交换外 Ca 2+ ↑-> 细胞内 Ca 2+ 浓度↑->心肌收缩力↑。 </li></ul><ul><li>2. 减慢窦性心率 </li></ul><ul><li>(1) 特点:只减慢衰竭心脏的窦性频率。 </li></ul><ul><li>(2) 机理 </li></ul><ul><li>① 治疗量 </li></ul><ul><li>继发作用:心肌收缩↑->心输出量↑->反射性心率↓ </li></ul><ul><li>↑ 窦房结对迷走神经的敏感性。 </li></ul><ul><li>兴奋迷走中枢。 </li></ul><ul><li>② 大量:直接抑制窦房结 </li></ul>
  72. 85. <ul><li>(3) 意义 </li></ul><ul><li>① 负性频率->心动周期↑->舒张期↑ </li></ul><ul><li>心室充盈↑ , 有利于心输出量↑ ; </li></ul><ul><li>-> 心肌自身供血↑ ; </li></ul><ul><li>心肌获得充分休息->心功能改善。 </li></ul><ul><li>② 负性频率->心肌耗氧量↓。 </li></ul>
  73. 86. <ul><li>3. 减慢传导 </li></ul><ul><li>(1) 特点:抑制房室结传导。 </li></ul><ul><li>(2) 机理 </li></ul><ul><li>① 迷走神经作用 ( 继发效应 ) :加强心肌收缩-> </li></ul><ul><li>心输出量↑->反射性迷走神经张力↑->房室 </li></ul><ul><li>传导↓。 </li></ul><ul><li>② 非迷走神经作用:大剂量直接抑制房室传导 </li></ul><ul><li>(3) 意义:强心苷抑制房室传导->过快的心房冲动 </li></ul><ul><li>不能通过房室结传到心室->心室率↓。 </li></ul>
  74. 87. <ul><li>4. 对心肌耗氧量的影响 </li></ul><ul><li>↑ 正常心脏耗氧量 , 降低衰竭心脏耗氧量。 </li></ul><ul><li>5. 对心肌电生理特性的影响 </li></ul><ul><li>——————————————————— </li></ul><ul><li>窦房结 心房 房室结 浦氏纤维 </li></ul><ul><li>——————————————————— </li></ul><ul><li>自律性 ↓ ↑ </li></ul><ul><li>传导性 ↓ </li></ul><ul><li>ERP ↓ ↑ ↓ </li></ul><ul><li>——————————————————— </li></ul><ul><li>机理: </li></ul><ul><li>(1) 直接作用:抑制 Na + -K + -ATP 酶->细胞内失钾->膜电位减小->自律性增高、传导减慢等。 </li></ul><ul><li>(2) 间接作用:正性肌力->心输出量↑->反射性迷走神经↑-> ACh 释放↑->窦房结自律性↓ , 房室结传导↓ , 房室结 ERP↑ 等。 </li></ul>
  75. 88. <ul><li>6. 对心电图的影响 </li></ul><ul><li>P-P 间期延长 ,P-R 间期延长 ,Q-T 间期缩短 ,T 波变小、平坦、甚至倒置 ,S-T 段降低。 </li></ul><ul><li>中毒量强心苷引起各种心律失常 , 出现相应的心电图变化 </li></ul>
  76. 89. <ul><li>二、对神经和内分泌系统的作用 </li></ul><ul><li>治疗量降低血中 NA 水平,中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。 </li></ul><ul><li>治疗量增加迷走神经的活性。 </li></ul><ul><li>治疗量对 CNS 无影响,中毒量刺激 CTZ 引起呕吐,过量中毒出现中枢兴奋。 </li></ul><ul><li>降低 CHF 患者血浆肾素活性,进而减少血管紧张素 II 和醛固酮;促进心钠肽分泌,利尿。 </li></ul>
  77. 90. <ul><li>三、对血管的作用 </li></ul><ul><li>直接收缩血管,增加外周阻力。 </li></ul><ul><li>对心衰患者,增加心输出量,反射性降低交感神经活性而扩张血管。 </li></ul><ul><li>四、利尿作用 </li></ul><ul><li>对心衰患者有利尿作用。 </li></ul><ul><li>机制: </li></ul><ul><li>(1) 正性肌力作用->心输出量增加->肾血流量量增加。 </li></ul><ul><li>(2) 直接抑制肾小管 Na + -K + -ATP 酶,减少肾小管对 Na + 的 </li></ul><ul><li>再吸收 </li></ul>
  78. 91. <ul><li>【临床应用】评价 </li></ul><ul><li>1.CHF </li></ul><ul><li>(1) 加强心肌收缩性 , 增加心输出量。 </li></ul><ul><li>① 心输出量↑->缓解心衰时动脉供血不足的症状 ; </li></ul><ul><li>② 心输出量↑->肾血流量↑->尿量↑->水钠潴留↓->血容量↓->缓解静脉瘀血症状 ; </li></ul><ul><li>③ 心输出量↑->收缩末期心室残留血↓->心室舒张末期压力和容积↓->回心血量↑->缓解全身静脉瘀血症状。 </li></ul><ul><li>(2) 降低心肌耗氧量 , 改善心脏泵血功能。 </li></ul>
  79. 92. <ul><li>强心苷对不同病因引起的心功能不全疗效有差异: </li></ul><ul><li>(1) 对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效好。 </li></ul><ul><li>(2) 对心脏瓣膜病、先天性心脏病和高血压等引起的心功能不全疗效较好。 </li></ul><ul><li>(3) 对甲亢、严重贫血、维生素 B 1 缺乏等引起的心功能不全 , 疗效较差。 </li></ul><ul><li>(4) 对肺原性心脏病 , 活动性心肌炎引起的心功能不全 , 疗效差。 </li></ul><ul><li>(5) 对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液引起的心功能不全 , 几乎无效。 </li></ul>
  80. 93. 评 价 <ul><li>1. 优点:作用较持久;无耐受;有神经内分泌样作用;可口服。 </li></ul><ul><li>2. 缺点:长效作用差,无正性松弛作用,不能延长生存时间,毒性大,安全范围小 </li></ul><ul><li>3.1997 年洋地黄研究结论: </li></ul><ul><li>地高辛改善心功能和症状, </li></ul><ul><li>增加运动耐量, </li></ul><ul><li>提高生活质量, </li></ul><ul><li>降低总住院率和心衰恶化的住院率, </li></ul><ul><li>但不降低病死率。 </li></ul>
  81. 94. <ul><li>2. 某些心律失常 </li></ul><ul><li>(1) 心房纤颤:首选强心苷。 </li></ul><ul><li>① 治疗原理:抑制房室传导->阻止心房过多冲动 </li></ul><ul><li>传入心室->心室率↓。 </li></ul><ul><li>② 治疗效果:不能终止房颤 , 只是减慢心室率。 </li></ul><ul><li>(2) 心房扑动:常用强心苷。 </li></ul><ul><li>① 治疗原理:Ⅰ、缩短心房 ERP, 变房扑为房颤; </li></ul><ul><li>Ⅱ 、抑制房室传导 , 减慢心室率。 </li></ul><ul><li>② 治疗效果:变房扑为房颤 , 进而减慢心室率 , 停 </li></ul><ul><li>药后 , 部分病人可转为窦性节律。 </li></ul><ul><li>(3) 阵发性室上性心动过速:强心苷兴奋迷走神经-> 减慢房室传导->治疗阵发性室上性心动过速。 </li></ul>
  82. 95. <ul><li>【药动学】 </li></ul><ul><li>(1) 不同药物体内过程有明显差异 , 差异主要与药物结构、脂溶性等有关。 </li></ul><ul><li>(2) 有临床意义的几点: </li></ul><ul><li>① 洋地黄毒苷和地高辛极性小 , 口服吸收好 ; 西地兰和毒 K 极性大 , 口服不易吸收 , 需静脉给药。 </li></ul><ul><li>② 洋地黄毒苷存在肝肠循环 , 故作用持久。 </li></ul><ul><li>③ 地高辛生物利用度个体差异大 , 应注意监测血药浓度。 </li></ul><ul><li>④ 药物与血浆蛋白有程度不同结合 : 结合率高者 , 作用弱、慢、久 ; 结合率低者 , 作用强、快、短。洋地黄毒苷血浆蛋白结合率最高 , 地高辛居中 , 毒 K 最低。 </li></ul><ul><li>⑤ 强心苷在视网膜有分布 , 此为中毒时视觉异常的原因。 </li></ul><ul><li>⑥ 洋地黄毒苷主要在肝代谢 , 以代谢产物经肾排泄 , 肝功不良时慎用;地高辛和毒毛旋花子苷 K 在肝很少代谢 , 以原形经肾排泄 , 肾功不良者慎用。 </li></ul>
  83. 96. <ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>安全范围小,生物利用度和个体差异大,易中毒 </li></ul><ul><li>1. 中毒表现 </li></ul><ul><li>(1) 胃肠道。 </li></ul><ul><li>(2)CNS 和色视障碍。 </li></ul><ul><li>(3) 心脏 </li></ul><ul><li>表现:各种心律失常。 </li></ul><ul><li>发生机理: </li></ul><ul><li>① 异位节律点自律性增高及迟后除极。 </li></ul><ul><li>② 减慢房室传导。 </li></ul><ul><li>③ 抑制窦房结。 </li></ul><ul><li>2. 中毒预防 </li></ul>
  84. 97. <ul><li>(1) 中毒诱因:低血钾 , 低血镁 , 高血钙 , 心肌缺氧 , 肝、肾功能不良等。 </li></ul><ul><li>(2) 中毒先兆症状:室性早搏、二联律,窦性心动过缓 , 色视障碍。 </li></ul><ul><li>3. 中毒治疗 </li></ul><ul><li>(1) 停药。 </li></ul><ul><li>(2) 补钾:口服或静脉滴注,用于轻症。 </li></ul><ul><li>(3) 抗心律失常药: </li></ul><ul><li>快速性心律失常—首选苯妥英钠,也可用利 </li></ul><ul><li>多卡因治疗中毒性室性心动过速及室颤。 </li></ul><ul><li>窦性心动过缓 , 房室传导阻滞—阿托品。 </li></ul><ul><li>(4) 地高辛抗体。 </li></ul>
  85. 98. <ul><li>【给药方法】 </li></ul><ul><li>1. 传统给药法:全效量 + 维持量。 </li></ul><ul><li>全效量:短期内给足强心苷 , 所用剂量为全效量 </li></ul><ul><li>速给法:快效类强心苷 ,24h 内给足全效量 , 适 </li></ul><ul><li>用急重病例,静脉给药。 </li></ul><ul><li>缓给法:慢效或中效制剂 ,2 ~ 4 日内给足全效 </li></ul><ul><li>量 , 适用轻症病例,口服给药。 </li></ul><ul><li>例如:地高辛全效量 1.25 ~ 1.5mg ,维持量 </li></ul><ul><li>0.125 ~ 0.5mg </li></ul><ul><li>2. 逐日恒量给药法: </li></ul><ul><li>适用轻症病例 , 常用地高辛,口服, 0.25mg/ 日, 1 周左右血药浓度达到稳态。 </li></ul>
  86. 99. <ul><li>【分类】 </li></ul><ul><li>(1) 慢效类:如洋地黄毒苷 (digitoxin), 口服给药。 </li></ul><ul><li>(2) 中效类:如地高辛 (digoxin), 口服给药。 </li></ul><ul><li>(3) 快效类:静脉给药 </li></ul><ul><li>毛花苷 C ( lanatoside C ,西地兰 cedilanid) </li></ul><ul><li>毒毛花苷 K(strophantin K) 等 </li></ul>
  87. 100. 二、 β 受体激动剂 (β receptor agonists) <ul><li>1. 传统 β 受体激动剂 </li></ul><ul><li>Ad 、 NA 、 IP 。正性肌力作用强大。 </li></ul><ul><li>缺点: (1) 加快心率。 </li></ul><ul><li>(2) 增加心肌耗氧量。 </li></ul><ul><li>(3) 部分对血管有收缩作用。 </li></ul>
  88. 101. <ul><li>2. 新型 β 受体激动剂 </li></ul><ul><li>特点: </li></ul><ul><li>① 选择性激动 β 1 , 加强心肌收缩性 , 增加心输出量 </li></ul><ul><li>② 对心率影响较小。 </li></ul><ul><li>③ 对外周血管影响较小或扩张外周血管 , 降低外周阻力 , 增加心输出量。 </li></ul><ul><li>④ 用于顽固性心衰 , 常和强心苷、血管扩张药合用 </li></ul>
  89. 102. <ul><li>(1)β 受体激动剂: </li></ul><ul><li>普瑞特罗;吡布特罗 , 易致心律失常 , 已不用。 </li></ul><ul><li>(2)β 受体部分激动剂:扎莫特罗 (xamoterol) </li></ul><ul><li>双向调节交感神经张力 </li></ul><ul><li>(3)DA 类药物: </li></ul><ul><li>多巴酚丁胺—主要激动 β 1 。 </li></ul><ul><li>多巴胺—常用中小量 , 主要激动 β 1 、 DR 。 </li></ul><ul><li>异波帕胺—激动 β 1 、 β 2 、 DR 。 </li></ul><ul><li>(4)β 受体阻断剂 : 美托洛尔 ( 阻断 β) </li></ul>
  90. 103. 三、磷酸二酯酶抑制剂 (PDEI) <ul><li>(1) 作用:正性肌力 + 扩张血管->心输出量↑。 </li></ul><ul><li>(2) 机理:抑制 PDE-> 心肌和 VSMC 内 cAMP↑-> 心肌收缩力↑ ; 松弛 VSM, 扩张血管 , 外周阻力↓->心输出量↑。 </li></ul><ul><li>(3) 对心率影响不大。 </li></ul><ul><li>(4) 试用于急性心功能不全 , 耐强心甙的慢性顽固性心衰。 </li></ul><ul><li>(5) 米力农 (milrinone) :正性肌力强 , 不良反应轻 ,仅短期静脉注射治疗急性心衰 。 </li></ul><ul><li>依诺昔酮,维司力农 </li></ul>
  91. 104. 四、钙增敏剂( calcium sensitizer ) <ul><li>机制:增加肌钙蛋白对钙离子的敏感性,增加心肌收缩力;多数还抑制 PDE-III 。 </li></ul><ul><li>作用:正性肌力作用,扩张血管作用。 </li></ul><ul><li>缺点:心肌舒张延缓,提高舒张期张力。 </li></ul><ul><li>应用:试用。 </li></ul><ul><li>药物:匹莫苯,硫马唑,噻唑嗪酮。 </li></ul>
  92. 105. 第五节 血管扩张药 (vasodilators) <ul><li>1. 治疗心衰的作用机理 </li></ul><ul><li>(1) 血管扩张药->扩张外周小 A 和小 V-> 心脏前 </li></ul><ul><li>后负荷↓->改善心功能 , 心输出量↑。 </li></ul><ul><li>(2) 降低心肌耗氧量。 </li></ul><ul><li>2. 应用:治疗慢性心衰的辅助药。顽固性心衰 , </li></ul><ul><li>急性心功能不全。 </li></ul><ul><li>3. 应用原则: </li></ul><ul><li>(1) 肺静脉压明显升高者:选扩张静脉为主的药 </li></ul><ul><li>物,如硝酸盐类; </li></ul>
  93. 106. <ul><li>(2) 对心排出量低而肺静脉压高者: </li></ul><ul><li>选硝普钠,或肼屈嗪和硝酸酯类; </li></ul><ul><li>(3) 对心排出量明显减少而外周阻力升高者: </li></ul><ul><li>选扩张小动脉药物,如肼屈嗪、哌唑嗪。 </li></ul><ul><li>4. 注意 </li></ul><ul><li>(1) 可与强心药合用; </li></ul><ul><li>(2) 剂量不宜过大,否则血压降低,影响心肌供血 </li></ul><ul><li>(3) 左室充盈压无异常增高时,不要过度降低前负 </li></ul><ul><li>荷,否则左室充盈不足影响心输出量 ; </li></ul><ul><li>(4) 血管扩张药的减负荷作用可导致水钠潴留,由 </li></ul><ul><li>此产生耐受性,故应合并利尿药。 </li></ul>
  94. 107. <ul><li>4. 药物及分类 </li></ul><ul><li>(1) 硝基血管扩张药 (nitrovasodilator) </li></ul><ul><li>硝酸酯类 ( 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯, V>A), 硝普钠 (A=V) 。 </li></ul><ul><li>(2)α 受体阻断剂:哌唑嗪、酚妥拉明 (A>V) 。 </li></ul><ul><li>(3) 直接松弛血管平滑肌药: 肼屈嗪 (A>V) 。 </li></ul><ul><li>(4) 钙拮抗剂: </li></ul><ul><li>非洛地平,氨氯地平( A>V ):舒张血管作用 </li></ul><ul><li>强,长效,抑制心肌作用弱,改善心肌重构。最佳适应症是继发于冠心病、高血压、心脏舒张功能障碍的心衰。 </li></ul><ul><li>(5)ACEI :如卡托普利。 </li></ul>
  95. 108. <ul><li>第六节 治疗心衰药物的合理用药 </li></ul><ul><li>慢性心衰治疗以利尿药、 ACEI 为主 </li></ul><ul><li>利尿药一般与 ACEI 和 β 受体阻滞剂合用 </li></ul><ul><li>ACEI :收缩期心衰必须用,终生用,无症状也用 </li></ul><ul><li>β 受体阻滞剂:慢性心衰无禁忌症均需用,不能用于急症,常和利尿药、 ACEI 合用。 </li></ul><ul><li>洋地黄制剂:不能降低死亡率,一般先用 ACEI 和 β 受体阻滞剂,如症状未改善,加用地高辛。本类药不主张早期用。地高辛一般和 ACEI 、 β 受体阻滞剂联合应用。 </li></ul><ul><li>其他药仅供参考。 </li></ul><ul><li>( 中华医学会心血管病学分会 :“ 慢性收缩性心力衰竭治疗建议”,中国循环杂志, 2002) </li></ul>
  96. 111. 第 28 章 抗心绞痛药 (antianginal drugs) <ul><li>1. 定义 </li></ul><ul><li>2. 分型 </li></ul><ul><li>(1) 劳累性心绞痛:又分为初发型、稳定型、恶化型三种。 </li></ul><ul><li>(2) 自发性心绞痛:又称为变异型心绞痛。 </li></ul><ul><li>( 3 )混合型:见于心肌需氧量增加或不增加时均可发作。 </li></ul><ul><li>临床上不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型、自发性心绞痛。 </li></ul><ul><li>3. 心绞痛的治疗原则:增加心肌供氧 , 降低心肌的耗氧。辅助用药:抗血小板药,抗血栓药。 </li></ul>
  97. 112. <ul><li>4. 影响心肌供氧和耗氧的因素 </li></ul><ul><li>影响供氧因素:冠脉灌注压 , 冠脉阻力 </li></ul><ul><li>影响耗氧因素:心肌收缩力 , 每分钟射血时间 </li></ul><ul><li>和室壁张力 </li></ul><ul><li>5. 抗心绞痛药分类 : </li></ul><ul><li>(1) 硝酸酯类:如硝酸甘油 </li></ul><ul><li>(2)β 受体阻断剂:如普萘洛尔 </li></ul><ul><li>(3) 钙拮抗剂:如硝苯地平、维拉帕米 </li></ul><ul><li>( 4 )其他药物:卡维地洛,尼可地尔等 </li></ul>
  98. 113. 第一节 硝酸酯类 (nitrates) <ul><li>硝酸甘油 (nitroglycerin) </li></ul><ul><li>【药动学】 </li></ul><ul><li>口服易吸收 , 但首过效应大 , 生物利用度低 (8%) </li></ul><ul><li>舌下含化吸收迅速 , 生物利用度高 (80%), 应舌下含化给药。 </li></ul>
  99. 114. <ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用:松弛平滑肌 , 特别是 VSM 。 </li></ul><ul><li>作用机理:硝酸甘油->释放 NO-> 激活 GC->cGMP↑ </li></ul><ul><li>-> 激活依赖 cGMP 的 PK-> 肌球蛋白轻链 </li></ul><ul><li>去磷酸化->平滑肌松弛。 * </li></ul><ul><li>1. 血管:松弛 VSM, 扩张全身 AV, 尤以扩张毛细血 </li></ul><ul><li>管后 V 为强。 </li></ul><ul><li>2. 心脏:治疗量对心脏无直接作用 . 但扩张血管 , </li></ul><ul><li>血压下降 , 反射性引起心率加快和心肌 </li></ul><ul><li>收缩力加强。 </li></ul><ul><li>3. 其它平滑肌:大剂量松弛胆道 , 尿道 , 内脏平滑 </li></ul><ul><li>肌 , 但持续时间短 , 无实用价值。 </li></ul>
  100. 116. <ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用:松弛平滑肌 , 特别是 VSM 。 </li></ul><ul><li>作用机理:硝酸甘油->释放 NO-> 激活 GC->cGMP↑ </li></ul><ul><li>-> 激活依赖 cGMP 的 PK-> 肌球蛋白轻链 </li></ul><ul><li>去磷酸化->平滑肌松弛。 </li></ul><ul><li>1. 血管:松弛 VSM, 扩张全身 AV, 尤以扩张毛细血 </li></ul><ul><li>管后 V 为强。 </li></ul><ul><li>2. 心脏:治疗量对心脏无直接作用 . 但扩张血管 , </li></ul><ul><li>血压下降 , 反射性引起心率加快和心肌 </li></ul><ul><li>收缩力加强。 </li></ul><ul><li>3. 其它平滑肌:大剂量松弛胆道 , 尿道 , 内脏平滑 </li></ul><ul><li>肌 , 但持续时间短 , 无实用价值。 </li></ul>
  101. 117. <ul><li>抗心绞痛作用机理 </li></ul><ul><li>1. 减少心肌耗氧量 : </li></ul><ul><li>扩张外周 A,V-> 心脏前 , 后负荷↓->室壁张力↓->心肌耗氧量↓ </li></ul><ul><li>2. 重新分配冠脉血流 , 增加缺血区血液灌注。 </li></ul><ul><li>(1) 扩张 A 、 V-> 心脏前、后负荷↓->左室舒张末期压力↓->血液由心外膜流向心内膜↑->改善心内膜缺血区血液供应。 </li></ul><ul><li>(2) 舒张较大的心外膜血管和侧枝血管 , 对阻力血管作用微弱 , 缺血区阻力血管因缺氧和代谢产物而处于舒张状态。在硝酸甘油作用下 , 非缺血区血管阻力大于缺血区 , 迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区 , 增加缺血区血液供应。 ( 图 ) </li></ul><ul><li>3. 保护缺血的心肌细胞,减轻缺血损伤 </li></ul><ul><li>硝酸甘油->释放 NO-> 促进 PGI2 和 CGRP 释放->心肌保护 </li></ul><ul><li>4. 抗血小板聚集:通过释放的 NO </li></ul><ul><li>缺点: 扩张血管->反射性心率↑、心肌收缩力↑->耗氧量↑ </li></ul>
  102. 118. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 心绞痛:最常用药物之一 , 各种心绞痛均有效 , 预防和治疗均可 , 舌下含化。 </li></ul><ul><li>2. 急性心肌梗塞 : 缓解心绞痛症状 , 缩小心肌梗塞范围 </li></ul><ul><li>3. 充血性心力衰竭 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 扩血管作用引起 </li></ul><ul><li>2. 耐受性: VSMC 内巯基耗竭有关 </li></ul><ul><li>硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯 </li></ul><ul><li>特点:作用同硝酸甘油而弱 , 维持时间较长 , 可舌下含 </li></ul><ul><li>化给药 </li></ul>
  103. 119. 第二节 β 受体阻断剂 (βreceptor blockers) <ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用: β 受体阻断作用 </li></ul><ul><li>作用机理:阻断 β 受体 </li></ul><ul><li>抗心绞痛作用机理 </li></ul><ul><li>1. 降低心肌耗氧量 </li></ul><ul><li>阻断心脏 β 1 -> 心率↓ , 心肌收缩力↓->耗氧量↓ </li></ul><ul><li>2. 增加缺血区心肌供血 </li></ul><ul><li>(1) 阻断心脏 β 1 -> 心率↓->舒张期↑->血液由心外膜流向心内膜↑->心肌缺血区供血↑。 </li></ul><ul><li>(2) 阻断冠脉 β 2 -> 非缺血区阻力血管的阻力↑ , 缺血区阻力血管由于代谢产物而阻力↓->血液由非缺血区流向缺血区。 </li></ul><ul><li>3. 其他有利作用:抑制脂肪分解酶的活性,减少 FFA 含量;改善心肌缺血时对 GS 的摄取和利用,改善糖代谢;促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧。 </li></ul>
  104. 120. <ul><li>缺点: </li></ul><ul><li>① 抑制心肌收缩力->延长射血时间,心室收缩末期残留血量↑->心室容积↑->室壁张力↑->心肌耗氧量↑ </li></ul><ul><li>② 心率↓->舒张期↑->心室充盈血量↑->心室容积↑->室壁张力↑->心肌耗氧量↑ </li></ul><ul><li>【临床应用】 最常用药物之一 </li></ul><ul><li>1. 劳累性 ( 稳定型 ) 心绞痛:对兼有高血压和心律失常者更适宜。 </li></ul><ul><li>2. 不适用于自发性心绞痛 ? </li></ul><ul><li>3. 心肌梗死:有效,但慎用,因可抑制心肌收缩 </li></ul><ul><li>4. 和硝酸酯类合用 , 取长补短,增强抗心绞痛效果 </li></ul><ul><li>(1) 协同降低心肌耗氧量和改善缺血区血液供应 , 抗心绞痛作用加强。 </li></ul>
  105. 121. <ul><li>(2) 相互克服单用时的缺点: </li></ul><ul><li>① 普萘洛尔 β 阻断作用取消硝酸甘油加快心率和增加心肌收缩力、增加耗氧量的缺点; </li></ul><ul><li>② 硝酸甘油扩张血管作用克服普萘洛尔所致的室壁张力增加、耗氧量增加的缺点。 </li></ul><ul><li>应用注意: </li></ul><ul><li>(1) 普萘洛尔个体差异大 , 剂量应个体化 </li></ul><ul><li>(2) 长期服用应逐渐减量停药,否则有反跳现象 </li></ul><ul><li>(3) 与硝酸酯类合用时剂量不宜过大 </li></ul><ul><li>(4) 支气管哮喘、重度房室传导阻滞、心衰等禁用 </li></ul>
  106. 122. 第三节 钙通道阻滞药 (calcium antagonists) <ul><li>硝苯地平 (nifedipine) 、维拉帕米 (verapamil) 、地尔硫卓 (diltiazem) 等 </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>基本作用:钙拮抗作用 </li></ul><ul><li>作用机理:阻滞钙通道、抑制 Ca 2+ 内流 </li></ul><ul><li>抗心绞痛作用机理 </li></ul><ul><li>1. 降低心肌耗氧量 </li></ul><ul><li>钙拮抗作用->心率↓ , 心肌收缩力↓->心肌耗氧量↓血管扩张->心脏前后负荷↓->室壁张力↓->心肌耗氧量↓ </li></ul>
  107. 123. <ul><li>2. 增加缺血区心肌供血 </li></ul><ul><li>(1) 扩张冠脉和侧枝循环 , 解除冠脉痉挛和降低冠脉阻力->冠脉血流量↑->改善缺血区供血 </li></ul><ul><li>(2) 心率↓->舒张期↑->血液由心外膜流向心内膜↑ </li></ul><ul><li>3. 直接对缺血心肌的保护作用 </li></ul><ul><li>钙拮抗剂->阻滞 Ca 2+ 内流->减轻细胞内 Ca 2+ 超负荷->减轻心肌缺血 </li></ul><ul><li>4. 抗血小板聚集 </li></ul><ul><li>缺点: </li></ul><ul><li>硝苯地平等扩血管作用强 , 用于抗心绞痛时,反射性引起心率↑ , 收缩力↑ , 使心肌耗氧量↑。 </li></ul>
  108. 124. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 自发性心绞痛:首选。常用硝苯地平。 </li></ul><ul><li>2. 劳累性心绞痛:有效。 </li></ul><ul><li>3. 不稳定型心绞痛:有一定疗效 , 常用地尔硫卓。 </li></ul><ul><li>4. 急性心肌梗塞:减轻心绞痛症状 , 缩小心肌梗塞范围 , 常用维拉帕米。 </li></ul><ul><li>5. 伴有支气管哮喘、外周血管痉挛性疾病更适宜 </li></ul><ul><li>应用注意: </li></ul><ul><li>① 伴有心衰的心绞痛 , 可用硝苯地平 , 禁用维拉帕米; </li></ul><ul><li>② 可与硝酸甘油合用 , 但应减少用量; </li></ul><ul><li>③ 硝苯地平可与 β 受体阻断剂合用治疗心绞痛 , 但维拉帕米禁止合用。 </li></ul>
  109. 125. <ul><li>硝酸酯类、 β 受体阻断药及钙拮抗药对心脏 供氧及需氧诸因素的影响 </li></ul><ul><li>—————————————————————— </li></ul><ul><li>决定因素 硝酸酯类 β 受体阻断药 钙拮抗药 </li></ul><ul><li>—————————————————————— </li></ul><ul><li>室壁张力 ↓ ± ↓ </li></ul><ul><li>心室容积 ↓ ↑ ± </li></ul><ul><li>心室压力 ↓ ↓ ↓ </li></ul><ul><li>心 率 ↑ ↓ ± </li></ul><ul><li>收缩性 ↑ ↓ ± </li></ul><ul><li>心内膜 / 心外膜 ↑ ↑ ↑ </li></ul><ul><li>血流比率 </li></ul><ul><li>侧支血流 ↑ ↑ ↑ </li></ul><ul><li>—————————————————————— </li></ul>
  110. 126. 第 29 章 抗动脉粥样硬化药 (anti-atherosclerotic drugs) <ul><li>1.As </li></ul><ul><li>2. 药物分类: </li></ul><ul><li>调血脂药: (1) 主要降低胆固醇和 LDL 的药物 ; </li></ul><ul><li>(2) 主要降低 TG 和 VLDL 的药物 . </li></ul><ul><li>抗氧化剂:普罗布考。 </li></ul><ul><li>多烯脂肪酸类:不饱和脂肪酸 。 </li></ul><ul><li>保护动脉内皮药:肝素、硫酸类肝素、硫酸软骨素 A 、硫酸葡聚糖 。 </li></ul><ul><li>3. 疗效评价 </li></ul>
  111. 127. 第一节 调血脂药 ( lipidemic-modulating drugs ) <ul><li>1. 血脂和脂蛋白 </li></ul><ul><li>血脂: chol 、 TG 等 </li></ul><ul><li>脂蛋白组成: chol 、 TG 、 PL 和载脂蛋白组成。 </li></ul><ul><li>脂蛋白: HDL 、 LDL 、 IDL 、 VLDL 和 CM 。 </li></ul><ul><li>2. 高脂蛋白血症分型 </li></ul><ul><li>家族性高乳糜微粒血症 (Ⅰ 型 ) </li></ul><ul><li>家族性高胆固醇血症 ( 家族性高 β- 脂蛋白血症 ) </li></ul><ul><li>(Ⅱ 型,又分为Ⅱ a 和Ⅱ b 型 ) </li></ul><ul><li>家族性异常 β- 脂蛋白血症 (Ⅲ 型 ) </li></ul><ul><li>高前 β- 脂蛋白血症 (Ⅳ 型 ) </li></ul><ul><li>混合型高脂血症 ( 混合型高甘油三酯血症 )(Ⅴ 型 )* </li></ul>
  112. 128. <ul><li>高脂血症的分类 </li></ul><ul><li>——————————————————————————————— </li></ul><ul><li>临床 脂蛋白升 血脂变化 脂质来源 与 AS 的关系 </li></ul><ul><li>分型 高的种类 </li></ul><ul><li>——————————————————————————————— </li></ul><ul><li>I CM TG↑↑↑ , TC↑ 外源 无关 </li></ul><ul><li>Ⅱ a LDL TC↑↑ 内源 明显促进 </li></ul><ul><li>Ⅱ b VLDL , LDL TG↑↑ , TC↑↑ 内源 明显促进 </li></ul><ul><li>III IDL TG↑↑ , TC↑↑ 内源 促进 </li></ul><ul><li>IV VLDL TG↑↑ 内源 促进 </li></ul><ul><li>V CM , VLDL TG↑↑ , TC↑ 内源和外源 不明 </li></ul><ul><li>——————————————————————————————— </li></ul>
  113. 129. <ul><li>3. 高脂血症的治疗及疗效 </li></ul><ul><li>(1) 饮食疗法:低热量、低脂肪、低胆固醇。 </li></ul><ul><li>(2) 体育锻炼。 </li></ul><ul><li>(3) 药物疗法:降低 LDL 、 VLDL 、 TC 、 TG 、 apo B ,升高 HDL 、 apo A 。 </li></ul>
  114. 130. <ul><li>一、主要降低胆固醇和 LDL 的药物 </li></ul><ul><li>( 一 )HMG CoA 还原酶抑制剂 (HMG CoA reductase inhibitors) </li></ul><ul><li>(statins ,他汀类 ) </li></ul><ul><li>1. 作用: </li></ul><ul><li>(1) 调脂作用: TC 、 LDL 、 VLDL 、 apo B↓,HDL↑ 。 </li></ul><ul><li>(2) 非调脂作用: </li></ul><ul><li>改善血管内皮功能,提高内皮对扩血管物质的反应性; </li></ul><ul><li>抑制 VSMC 增殖和迁移,促进凋亡; </li></ul><ul><li>减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞形成,使 As 斑块稳定和缩小 </li></ul><ul><li>降低血浆 C 反应蛋白,减轻 As 的炎症反应过程; </li></ul><ul><li>抑制巨噬细胞和单核细胞的黏附和分泌功能; </li></ul><ul><li>抑制血小板聚集和提高纤溶活性。 </li></ul>
  115. 131. <ul><li>2. 机制: HMG CoA 还原酶是 chol 合成的限速酶。本类药物抑制此酶 , 减少 chol 合成; LDL 受体表达增强,血浆 LDL 和 VLDL 清除增加;胆固醇合成减少也使 apo B 合成减少,使 VLDL 合成减少 </li></ul><ul><li>3. 应用: </li></ul><ul><li>主要用于原发性高胆固醇血症 </li></ul><ul><li>杂合子家族性高胆固醇血症 (Ⅱa 和Ⅱ b) </li></ul><ul><li>Ⅲ 型高脂蛋白血症; </li></ul><ul><li>糖尿病性和肾性高血脂症为首选 </li></ul><ul><li>亦可用于肾病综合症、血管成行术后再狭窄、预防心脑血管病急性发作、缓解器官移植后的排异反应、治疗骨质疏松 </li></ul><ul><li>4. 不良反应:少而轻。胃肠道,转氨酶、 ALP 升高,骨骼肌溶解症。 </li></ul><ul><li>5. 常用药物:美伐他丁、洛伐他丁、普伐他丁、辛伐他丁和氟伐他丁等。 </li></ul>
  116. 132. <ul><li>(二)胆汁酸结合树脂 </li></ul><ul><li>考来酰胺 (cholestyramine, 消胆胺 ) </li></ul><ul><li>考来替泊 (colestipol, 降胆宁 ) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>降低血 TC 和 LDL 。 </li></ul><ul><li>作用机理: (1) 促进肝中 chol 向胆酸转化 </li></ul><ul><li>(2) 抑制 chol 吸收 </li></ul><ul><li>【临床应用】 Ⅱ a 型高脂蛋白血症 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 胃肠道反应。 </li></ul><ul><li>2. 长期应用影响脂溶性维生素和叶酸吸收 </li></ul><ul><li>3. 与香豆素类 , 强心苷 , 噻嗪类 , 某些抗生素 , 铁剂合用时 , 影响后者吸收 </li></ul>
  117. 133. <ul><li>二、主要降低 TG 和 VLDL 的药物 </li></ul><ul><li>烟酸 (nicotinic acid) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降低血 TG,VLDL 和 LDL( 主要降低 TG 、 VLDL) </li></ul><ul><li>2. 升高 HDL </li></ul><ul><li>3. 抑制 TXA2 合成,增加 PGI2 产生,抗血小板聚集,扩张血管 </li></ul><ul><li>作用机理:抑制脂肪分解,减少 TG 合成,提高脂蛋白酯酶活 </li></ul><ul><li>性,减少载脂蛋白 B 的合成。 </li></ul><ul><li>【临床应用】 可用于Ⅱ ,Ⅲ ,Ⅳ ,Ⅴ 型高脂蛋白血症 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 胃肠道刺激症状 </li></ul><ul><li>2. 皮肤潮红 , 全身瘙痒 </li></ul><ul><li>3. 肝损害 </li></ul><ul><li>同类药物: 烟酸肌醇脂、烟酸山梨醇脂,其作用温和持久,不良反应较轻。 阿西莫司 ,新药,副作用少。 </li></ul>
  118. 134. <ul><li>贝特类( fibrates, 苯氧酸类) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降低血 TG 、 VLDL 、 LDL 、 TC ,升高 HDL 。 </li></ul><ul><li>2. 非调脂作用:抗凝血、抗血栓、抗炎等。 </li></ul><ul><li>3. 抑制血小板聚集。 </li></ul><ul><li>作用机理: (1) 抑制肝脏合成 VLDL 和 TG </li></ul><ul><li>(2) 提高脂蛋白酶活性 , 促进 VLDL 和 TG 分解代谢 </li></ul><ul><li>(3) 激活过氧化物酶体增殖物激活受体( PPAR ) </li></ul><ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>Ⅱ b,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ 型高脂蛋白血症,尤其对家族性 III 型高脂血症效果更好。 </li></ul><ul><li>【不良反应】较轻。 </li></ul><ul><li>1. 消化道反应。 </li></ul><ul><li>2. 肝功损害。 </li></ul><ul><li>常用药物: 氯苯丁酯 , 吉非贝齐 , 非诺贝特 , 苯扎贝特 , 环丙贝特 </li></ul>
  119. 135. <ul><li>第二节 抗氧化剂 </li></ul><ul><li>普罗布考 (probucol ,丙丁酚 ) </li></ul><ul><li>1. 作用 </li></ul><ul><li>( 1 )抗氧化剂,抑制 ox-LDL 的形成 </li></ul><ul><li>( 2 )降低 TC 、 LDL ,增加 HDL </li></ul><ul><li>( 3 )抗 As </li></ul><ul><li>2. 应用:各型高胆固醇血症 </li></ul><ul><li>3. 不良反应:轻而少。主要为胃肠道反应,偶见其他反应 </li></ul><ul><li>其他 : 维生素 E(vitmin E) </li></ul>
  120. 136. <ul><li>第三节 多烯脂肪酸类 (polyenoic fatty acid) </li></ul><ul><li>不饱和脂肪酸 (unsaturated fatty acids) </li></ul><ul><li>作用特点 : </li></ul><ul><li>1. 降低血 TG 、 chol 、 LDL 和 VLDL ,升高 HDL 。 </li></ul><ul><li>2. 抑制血小板聚集,改善血液流变学。 </li></ul><ul><li>3. 用于Ⅱ~Ⅴ型高脂蛋白血症。 </li></ul><ul><li>4. 常用药物有亚油酸丸、亚麻酯、亚油甲苄胺、二十碳五烯酸、鳕鱼肝油丸、益寿宁、脉通等 </li></ul>
  121. 137. <ul><li>第四节 保护动脉内皮药 </li></ul><ul><li>肝素 (heparin) </li></ul><ul><li>抗 As 作用: </li></ul><ul><li>降低 TC 、 TG 、 LDL 、 VLDL ,升高 HDL ; </li></ul><ul><li>对动脉内皮有高度亲和力,中和多种血管活性物质,保护动脉内皮; </li></ul><ul><li>抑制白细胞向内皮下迁移; </li></ul><ul><li>抑制 VSMC 增殖和迁移; </li></ul><ul><li>加强酸性成纤维细胞生长因子的促微血管生成作用; </li></ul><ul><li>抗血栓。 </li></ul><ul><li>不利作用 : 抗凝血而导致的出血,不用于 As 。 </li></ul><ul><li>天然类肝素 </li></ul><ul><li>( 硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素、硫酸软骨素) </li></ul><ul><li>优点:出血少。 </li></ul>
  122. 138. 第 30 章 抗高血压药 (antihypertensive drugs , hypotensive drugs) <ul><li>1. 高血压的定义: </li></ul><ul><li>高血压是一种以动脉压升高为特征 , 可伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。成年人血压超过 140/90mmHg 即可诊断为高血压。 </li></ul><ul><li>2. 危害: </li></ul><ul><li>VEC 损伤-> As-> 缺血性心脑血管病 </li></ul><ul><li>血管破裂->中风 </li></ul><ul><li>心室负担加重,重构->心脏病 </li></ul><ul><li>血管壁重构-> As </li></ul><ul><li>主要危害器官:心、脑、肾 </li></ul><ul><li>3. 高血压分类 </li></ul><ul><li>(1) 原发性高血压 / 继发性高血压 </li></ul><ul><li>(2) 轻度 / 中度 / 重度 / 高血压危象,高血压脑病 </li></ul><ul><li>( 3 )高肾素 / 正常肾素高血压 * </li></ul>
  123. 140. <ul><li>4. 血压形成和调节因素: </li></ul><ul><li>形成因素:心脏、血管和血液 </li></ul><ul><li>调节因素:主要有神经调节和体液调节。 </li></ul>
  124. 141. 第一节 抗高血压药物的分类 <ul><li>1. 利尿降压药:氢氯噻嗪等 </li></ul><ul><li>2. 肾素 - 血管紧张素抑制药 </li></ul><ul><li>(1)ACEI :卡托普利等 </li></ul><ul><li>(2)AT 1 阻断药:氯沙坦等 </li></ul><ul><li>(3) 肾素抑制药 : 雷米克林 </li></ul><ul><li>3. 交感神经抑制药 </li></ul><ul><li>(1) 中枢性抗高血压药:可乐定等 </li></ul><ul><li>(2) 神经节阻断药: 樟磺咪芬 等 </li></ul><ul><li>(3) 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平等 </li></ul><ul><li>(4) 肾上腺素受体阻断药 </li></ul><ul><li>① α 受体阻断药:哌唑嗪 </li></ul><ul><li>② β 受体阻断药:普萘洛尔 </li></ul><ul><li>③ α 和 β 受体阻断药:拉贝洛尔等 </li></ul><ul><li>4. 钙拮抗药:硝苯地平等 </li></ul><ul><li>5. 血管扩张药: </li></ul><ul><li>(1) 直接舒张血管药 : 肼屈嗪 , 硝普钠等 </li></ul><ul><li>(2) 钾通道开放药 : 二氮嗪 , 米诺地尔 * </li></ul>
  125. 143. <ul><li>第二节 利尿药 (duretics) </li></ul><ul><li>利尿药都有降压作用 , 其中以噻嗪类最为常用 , 如氢氯噻嗪。 </li></ul><ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>1. 早期 </li></ul><ul><li>利尿->血容量↓->血压↓ </li></ul><ul><li>2. 长期 </li></ul><ul><li>利尿排钠->体内 Na + ↓->VSMC Na + ↓-> Na + -Ca 2+ 交换↓->细胞内 Ca 2+ ↓->VSM 松弛->小动脉扩张->血压↓ </li></ul>
  126. 144. <ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 中效能利尿药降压作用温和 , 持久 </li></ul><ul><li>2. 长期应用无明显耐受性 </li></ul><ul><li>3. 长期应用可降低心脑血管疾病的发生率 </li></ul><ul><li>【临床应用】 基础降压药 </li></ul><ul><li>单用:轻度高血压 . 小剂量为好,长期应用合用留钾利尿药或 ACEI </li></ul><ul><li>合用:治疗中、重度高血压 ( 增强降压 , 纠正水钠潴留 ) </li></ul><ul><li>降压时应限制 Na + 摄入量 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>水、电解质代谢紊乱 ( 合用留钾利尿药 ) </li></ul><ul><li>脂质和糖代谢紊乱 </li></ul><ul><li>增高血浆肾素活性 ( 应合用 β 受体阻断剂 ) </li></ul>
  127. 145. 第三节 肾素 - 血管紧张素抑制药 ( renin-angiotensin inhibitors ) <ul><li>一、 ACEI </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 卡托普利降压强度轻到中度,依那普利较卡托普利强 10 倍 </li></ul><ul><li>2. 收缩压和舒张压都降低 , 对正常肾素和高肾素高血压都有效 </li></ul><ul><li>3. 降压时使肾血管阻力降低 , 肾血流量增加 </li></ul><ul><li>4. 降压时不伴有反射性心率加快 </li></ul><ul><li>5. 长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍,改善胰岛素抵抗,降低糖尿病、肾病和其他肾实质损害患者肾小球损伤的可能 </li></ul><ul><li>6. 防止和逆转血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大 </li></ul>
  128. 146. <ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>抑制循环和局部组织的 ACE ,减少血管紧张素Ⅱ的生成。 </li></ul><ul><li>卡托普利三个基团能与转化酶的 3 个活性部位相结合 , 这种结合亲和力较强 , 使转化酶难以游历 , 不能再与底物结合 , 因而失去活性。 </li></ul><ul><li>脯氨酸末端羧基 + 酶正电荷部位 ( 精氨酸 )-> 离子键结合 , </li></ul><ul><li>肽链的羰基氧 + 酶供氢部位->氢键结合 , </li></ul><ul><li>巯基 + 酶中锌离子 </li></ul><ul><li>1. 抑制循环和组织的 ACE ,减少血管紧张素Ⅱ的生成 , 扩张血管 </li></ul><ul><li>2. 减少缓激肽降解 , 促进 PGI 2 、 NO 生成 </li></ul><ul><li>3. 降低外周交感神经活性 </li></ul><ul><li>4. 改善血管壁和心肌重构 </li></ul><ul><li>5. 减少醛固酮 , 减轻水钠潴留 </li></ul><ul><li>6. 改善内皮功能 </li></ul>
  129. 147. 顺应性↑ 血管紧张素Ⅱ ↓ 缓激肽 分解↓ 心室、主动脉 肥厚↓ 醛固酮分泌↓ 血容量↓ 血管扩张 血压 ↑ 激肽释放酶 肾素 血管紧张素原 激肽原 血管紧张素Ⅰ 缓激肽↑ PGI 2 ↑ PGE 2 ↑ EDHF ↑ NO ↑ 血管紧张素转化酶 ACEI ( 抑制 ) 血管扩张
  130. 149. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 高血压 : 一线药物 </li></ul><ul><li>适用于各型高血压 </li></ul><ul><li>对中、重度高血压应合并利尿药 </li></ul><ul><li>尤其适用于合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死者 </li></ul><ul><li>卡托普利 + 利尿药 +β 受体阻断药用于重型或顽固型高血压效果较好。 </li></ul><ul><li>2. 顽固性心功能不全 , 尤其适用于高血压性心功能不全 </li></ul><ul><li>【不良反应】 发生率低 </li></ul><ul><li>1. 低血压 ( 首剂现象 ) </li></ul><ul><li>2. 刺激性干咳 </li></ul><ul><li>3. 高血钾 </li></ul><ul><li>4. 血管神经性水肿 </li></ul><ul><li>【常用药物】 卡托普利 (captopril) ,依那普利 (enalapril) ,雷米普利 (ramipril) ,贝那普利 (benazapril) 等 </li></ul>
  131. 150. <ul><li>ACEI 缺点 : </li></ul><ul><li>1. 血管紧张素Ⅰ仍有活性 </li></ul><ul><li>2.ACEI 不能抑制组织中(心肌,血管壁)的糜酶 </li></ul><ul><li>3. 有刺激性干咳,血管神经性水肿 </li></ul><ul><li>二、 AT 1 阻断药 </li></ul><ul><li>1.AT 受体: </li></ul><ul><li>AT 有 4 种受体, AT 1 主要分布于心血管,其他与心血管关系较小 </li></ul><ul><li>2. 作用: </li></ul><ul><li>阻断 AT 1 -> 对抗 AT-II 收缩血管和促醛固酮分泌效应->降低血压,逆转肥大的心肌细胞。 </li></ul><ul><li>3. 应用 : 同 ACEI </li></ul><ul><li>4. 常用药物: 氯沙坦 (losartan), 缬沙坦 (valsartan) </li></ul><ul><li>厄贝沙坦 (irbesartan) 等 </li></ul>
  132. 151. 第四节 交感神经抑制药 <ul><li>一、中枢性抗高血压药 </li></ul><ul><li>可乐定 (clonidine, 可乐宁 ) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降压作用 </li></ul><ul><li>(1) 起效快 , 中等偏强。 </li></ul><ul><li>(2) 静脉给药血压先短暂升高而后降低 , 口服无 </li></ul><ul><li>升压作用。 </li></ul><ul><li>(3) 不影响肾血流和肾小球滤过率 </li></ul><ul><li>2. 镇静 , 抑制胃肠运动和胃酸分泌。 </li></ul>
  133. 152. <ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>1. 激动延脑腹外侧核吻侧端的 I 1 咪唑啉受体->交感神经中枢传出冲动↓->外周交感神经张力↓->血压↓ </li></ul><ul><li>2. 激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜 α 2 受体->兴奋抑制性神经元->抑制血管运动中枢->外周交感神经张力↓->心脏抑制 , 血管扩张->血压↓ ( 图 ) </li></ul><ul><li>3. 激动外周 NA 能神经元突触前膜 α 2 受体及其相邻的咪唑啉受体->增强负反馈调节机制->抑制 NA 释放->交感神经张力↓->血压↓ </li></ul>
  134. 153. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 单用中度高血压;与利尿药合用于重度高血压,特别适用于兼有溃疡病的高血压 和肾性高血压 </li></ul><ul><li>2. 偏头痛、吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 常见症状:嗜睡、口干、便秘、体位性低血压等 </li></ul><ul><li>2. 血管神经性水肿,腮腺肿痛 </li></ul><ul><li>3. 反跳现象 </li></ul><ul><li>本类其他药物: 莫索尼定,利美尼定等 </li></ul>
  135. 154. <ul><li>二、肾上腺素受体阻断药 </li></ul><ul><li>【分类】 </li></ul><ul><li>1.α 受体阻断剂 ( 选择性 α 1 受体阻断剂 ) </li></ul><ul><li>如哌唑嗪、特拉唑嗪等 </li></ul><ul><li>2.β 受体阻断剂 </li></ul><ul><li>如普萘洛尔等 </li></ul><ul><li>3.α 和 β 受体阻断剂 </li></ul><ul><li>如拉贝洛尔等 </li></ul>
  136. 155. <ul><li>哌唑嗪 (prazosin) </li></ul><ul><li>【药理作用】 </li></ul><ul><li>1. 降压作用 </li></ul><ul><li>特点: (1) 起效快 , 中等偏强 </li></ul><ul><li>(2) 扩张阻力血管和容量血管 </li></ul><ul><li>(3) 降压时不减少肾血流量和肾小球滤过率 </li></ul><ul><li>(4) 降压时 , 反射性兴奋交感神经、加快心率的 </li></ul><ul><li>作用弱 </li></ul><ul><li>(5) 不影响肾素分泌 </li></ul><ul><li>2. 改善心功能:这与其扩张血管、降低外周阻力有关 </li></ul><ul><li>3. 降低 TG 、 TC 、 LDL-c 、 VLDL-c ,升高血中 HDL 浓度 </li></ul><ul><li>【降压机理】  </li></ul><ul><li>选择性阻断交感神经突触后膜 α 1 受体->血管扩张->血压↓ </li></ul>
  137. 156. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 轻、中度高血压及伴有肾功不良者的高血压 , 与 β 受体阻滞剂和利尿剂合用对难治性高血压也有效 </li></ul><ul><li>2. 慢性心功能不全 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 常见有头昏、头痛、疲乏等 </li></ul><ul><li>2. 首剂现象:应自小量开始或睡前服药 </li></ul><ul><li>同类药物: 特拉唑嗪、 多沙唑嗪 等 </li></ul>
  138. 157. <ul><li>普萘洛尔 (propranolol) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 作用温和、缓慢 , 持久 , 中等强度 </li></ul><ul><li>2. 不易产生耐受性 </li></ul><ul><li>3. 降压时伴有心率↓ , 心输出量↓ </li></ul><ul><li>4. 长期应用可降低缺血性心脑血管病 </li></ul><ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>1. 阻断心脏 β 1 受体->心率↓、心输出量↓->血压↓ </li></ul><ul><li>2. 阻断交感神经突触前膜 β 受体->正反馈调节↓-> NA 释放↓->血压↓ </li></ul><ul><li>3. 阻断肾脏入球小动脉的 β 2 受体->肾素分泌↓->血管紧张素Ⅱ↓->血压↓ </li></ul><ul><li>4. 阻断中枢 β 受体->兴奋性神经元活动↓->外周交感神经张力↓->血压↓ ( 图 ) </li></ul><ul><li>5. 改变压力感受器的敏感性 </li></ul><ul><li>6. 增加前列环素的合成 </li></ul>
  139. 158. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 轻、中度各型高血压 </li></ul><ul><li>2. 特别适用于 </li></ul><ul><li>(1) 高肾素性高血压 </li></ul><ul><li>(2) 心输出量偏高的高血压 </li></ul><ul><li>(3) 伴有冠心病 , 心动过速 , 脑血管疾病的高血压 </li></ul><ul><li>3. 合用利尿剂和血管扩张剂 , 治疗重度高血压 </li></ul><ul><li>同类药物: 阿替洛尔,美托洛尔等 </li></ul>
  140. 159. <ul><li>拉贝洛尔 (labetalol, 柳胺苄心啶 ) </li></ul><ul><li>特点: </li></ul><ul><li>1. 阻断 α 和 β 受体 , 协同降压 </li></ul><ul><li>β 受体阻断> α 受体阻断 </li></ul><ul><li>对 β 1 、 β 2 无选择性 </li></ul><ul><li>α 1 受体阻断> α 2 受体阻断 </li></ul><ul><li>降压作用主要与 α 1 和 β 1 阻断有关 </li></ul><ul><li>2. 起效快 , 降压作用较强 </li></ul><ul><li>3. 用于各型高血压及高血压危象 </li></ul>
  141. 160. 第五节钙拮抗药 <ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>阻滞 VSMC 的 Ca 2+ 通道->细胞内 Ca 2+ 浓度↓->松弛 VSM-> 血管扩张->血压↓ </li></ul><ul><li>常用药物: 硝苯地平 (nifedipine) </li></ul><ul><li>尼群地平 (nitrendipine) </li></ul><ul><li>拉西地平 (lacidipine) </li></ul><ul><li>氨氯地平 (amlodipine) </li></ul>
  142. 161. <ul><li>硝苯地平 (nifedipine) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>1. 起效快 , 降压作用较强 </li></ul><ul><li>2. 松弛动脉平滑肌,对静脉影响小 </li></ul><ul><li>3. 对高血压病人有降压作用 , 对正常人无作用 </li></ul><ul><li>4. 逆转高血压所致的左心室肥厚,但较 ACEI 差 </li></ul><ul><li>4. 用于轻 , 中 , 重度高血压,顽固性高血压,伴有冠心病的高血压 </li></ul><ul><li>5. 久用可升高肾素活性 , 引起水钠潴留,应合用利尿剂;反射性引起心率↑ , 心输出量↑,应合用 β 受体阻断剂 </li></ul>
  143. 162. <ul><li>尼群地平 (nitrendipine) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>降压作用较硝苯地平强,作用温和而持久,适用于各型高血压 </li></ul><ul><li>不良反应与硝苯地平相似 </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>拉西地平 (lacidipine) </li></ul><ul><li>氨氯地平 (amlodipine) </li></ul><ul><li>【降压特点】 </li></ul><ul><li>降压作用起效慢,持续时间长,对外周血管选择性强,不易引起反射性心率加快 </li></ul><ul><li>用于轻、中度高血压 </li></ul>
  144. 163. 第六节 其他血管扩张药 <ul><li>1. 降压机制 </li></ul><ul><li>血管扩张药->直接松弛血管平滑肌->扩张血管->血压↓ </li></ul><ul><li>2. 常用药物 </li></ul><ul><li>肼屈嗪、二氮嗪、米诺地尔、硝普钠等 </li></ul>
  145. 164. <ul><li>一、直接扩张血管药 </li></ul><ul><li>肼屈嗪 (hydralazine, 肼苯哒嗪 ) </li></ul><ul><li>【降压作用】 </li></ul><ul><li>1. 起效快 , 中等强度 </li></ul><ul><li>2. 直接松弛小动脉平滑肌 , 使血管扩张 , 血压下降 , 舒张压下降较收缩压明显 </li></ul><ul><li>3. 降压时反射性引起心率↑ , 心输出量↑ </li></ul><ul><li>4. 升高肾素活性 , 产生水钠潴留 </li></ul><ul><li>【降压机理】 </li></ul><ul><li>不清 , 可能与抑制血管平滑肌的 Ca 2+ 内流和内储存 Ca 2+ 的释放有关 </li></ul>
  146. 165. <ul><li>【临床应用】 </li></ul><ul><li>1. 中度高血压 </li></ul><ul><li>2. 合用 β 受体阻断剂和利尿药 , 对重度高血压有效 </li></ul><ul><li>β 受体阻断剂取消肼屈嗪引起的心率↑、心输出量↑及肾素活性↑ </li></ul><ul><li>利尿剂可消除肼屈嗪所致的水钠潴留 </li></ul><ul><li>【不良反应】 </li></ul><ul><li>1. 胃肠道反应 </li></ul><ul><li>2. 诱发心绞痛 </li></ul><ul><li>3. 大剂量可引起全身性红斑狼疮样综合征 </li></ul>
  147. 166. <ul><li>二、钾通道开放药 </li></ul><ul><li>二氮嗪 (diazoxide) </li></ul><ul><li>1. 化学结构与噻嗪类利尿药相似,但无利尿作用 </li></ul><ul><li>2. 降压作用强而快 , 与肼屈嗪相似 </li></ul><ul><li>3. 降压机理 </li></ul><ul><li>促进血管平滑肌细胞膜上钾通道开放->细胞内钾外流↑->膜电位负值↑->细胞发生超级化->阻止外钙内流-> VSM 松弛 </li></ul><ul><li>4. 主要用于高血压危像和高血压脑病 , 静脉给药 </li></ul><ul><li>5. 抑制胰岛素分泌 , 升高血糖 , 糖尿病人禁用 </li></ul><ul><li>同类药: 米诺地尔,吡那地尔 , 尼可地尔 </li></ul>
  148. 167. <ul><li>三、硝基血管扩张药 </li></ul><ul><li>硝普钠 (sodium nitroprusside) </li></ul><ul><li>【作用特点】 </li></ul><ul><li>1. 扩张动脉和静脉,降压作用快、强、短 , 为强效和速效降压药 </li></ul><ul><li>2. 扩张血管->心脏前后负荷↓->心输出量↑->改善心功能 </li></ul><ul><li>3. 降压机理:释放 NO-> 激活 GC-> 细胞内 cGMP↑ ->VSM 松弛 </li></ul><ul><li>4. 用于高血压危象 , 急、慢性心功能不全和各种手术病人的控制性降压 </li></ul><ul><li>5. 静脉滴注给药 , 不宜过快 </li></ul><ul><li>避光,新鲜配制 </li></ul><ul><li>大量应用可致氰化物中毒 </li></ul>
  149. 168. 第十节 抗高血压药的合理应用 <ul><li>1. 根据病情轻重选用药物 </li></ul><ul><li>轻度:氢氯噻嗪或普萘洛尔 </li></ul><ul><li>中度:常单用其他药或联合用药 , 如普萘洛 </li></ul><ul><li>尔、钙拮抗药、 ACEI 、肼苯哒嗪 </li></ul><ul><li>重度:单用胍乙啶或米诺地尔或和上述药物联 </li></ul><ul><li>合应用 </li></ul><ul><li>高血压危像和高血压脑病:硝普钠 , 二氮嗪 * </li></ul>
  150. 170. <ul><li>2. 梯形疗法 </li></ul><ul><li>(1) 利尿药或 β 受体阻断剂 </li></ul><ul><li>(2) 利尿药 +β 受体阻断剂 </li></ul><ul><li>(3) 利尿药 +β 受体阻断剂 + 血管扩张药 </li></ul><ul><li>(4) 利尿药 +β 受体阻断剂 + 血管扩张药 + 胍乙啶 </li></ul><ul><li>3. 根据病情特点、并发症选用药物 </li></ul><ul><li>( 1) 高肾素型高血压: α- 甲基多巴 ,β 阻断药 ,ACEI </li></ul><ul><li>(2) 伴有肾功不良的高血压: α- 甲基多巴 , 哌唑嗪 , </li></ul><ul><li>ACEI, 不用胍乙啶 </li></ul><ul><li>(3) 伴有心衰的高血压:哌唑嗪 , 硝苯地平 , 氢氯噻嗪 , </li></ul><ul><li>ACEI, 不用 β 受体阻断药 </li></ul><ul><li>(4) 伴有心绞痛高血压:普萘洛尔 , 硝苯地平 , 不用肼 </li></ul><ul><li>苯哒嗪 </li></ul>
  151. 171. <ul><li>(5) 伴有消化性溃疡的高血压:可乐定 , 不用利血平 </li></ul><ul><li>(6) 伴有支气管哮喘的高血压:不用 β 受体阻滞药 </li></ul><ul><li>(7) 高血压合并窦性心动过速: β 受体阻滞药 </li></ul><ul><li>(8) 高血压合并血脂增高:哌唑嗪 </li></ul><ul><li>(9) 高血压合并糖尿病痛风:不用氢氯噻嗪 </li></ul><ul><li>(10) 高血压伴有精神抑郁:不用利血平或甲基多巴 </li></ul><ul><li>4. 个体化治疗 </li></ul><ul><li>5. 有效治疗和终生治疗 </li></ul><ul><li>6. 平稳降压,减少血压波动 </li></ul><ul><li>7. 保护靶器官: 心脏,肾脏,动脉重构。选 ACEI 、长效钙拮抗药、 AT 1 阻断药 </li></ul><ul><li>8. 联合用药 (β 受体阻断药,利尿药,钙拮抗药, ACEI) </li></ul>
  152. 172. Thanks for your cooperation !

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