bài giảng môn huyết học

1. SUY TỦY XƯƠNG
GV: VÕ THỊ KIM HOA

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Biết được các nguyên nhân gây suy tủy và phòng tránh
các yếu tố nguy cơ.
2. Khái quát được các cơ chế gây suy tủy.
3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và sinh học của
bệnh suy tủy.
4. Biết cách chẩn đoán xác định và chẩn đóan phân biệt suy
tủy.
5. Nắm bắt được các phương pháp điều trị hiện nay.

3. TỔNG QUÁT
Suy tủy là 1 hội chứng lâm sàng
Giảm hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn
nhân và tiểu cầu trong máu (giảm 3 dòng tb
máu)
- Tủy xương bị thay thế bởi mô mỡ
- vắng mặt các tế bào tiền thân tạo máu
- Không có xâm nhập ác tính

4. TỔNG QUÁT
- 1888: Paul Ehrlich mô tả 1 bệnh nhân nữ trẻ chết sau 1 thời
gian ngắn vì bệnh thiếu máu nặng, chảy máu nhiều nơi và
sốt cao. Khám tử thi cho thấy tủy xương mỡ, và không có tạo
máu.
- 1904: Chauffard đặt tên bệnh là thiếu máu bất sản tủy
- Nửa cuối thế kỷ 20: phát triển sinh thiết tủy xương → chẩn
đoán phân biệt thiếu máu bất sản tủy với các bệnh lý khác
gây giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên

5. DỊCH TỄ HỌC
- Bệnh có ở khắp nơi trên thế giới, tần suất mới mắc thay đổi
tùy vùng:
Ở Mỹ : 2-5 / 106 dân / năm
Ở Châu Âu : 2 / 106 dân / năm
Ở Trung Quốc : 7 / 106 dân / năm
Ở Malaysia : 5 / 106 dân / năm
Ở Thái Lan : 4 / 106 dân / năm
Ở Tp.HCM : 3,5 / 106 dân / năm
Ở phía bắc : 40-50 / 106 dân / năm
- Hàng năm trên thế giới có từ 2-5 / 106 ca mới/ năm
- Tần suất cao nhất là 15-25 tuổi, kế đến là 65-69 tuổi, tỉ lệ
nam # nữ.

6. NGUYÊN NHÂN
Di truyền (ít gặp)
- Bệnh Fanconi: suy tủy tiến triển, lùn, đầu nhỏ, rối loạn sắc
tố da, bất thường xương quay và hệ niệu dục…
- Hội chứng Shwachman-Diamond: suy tuyến tụy ngoại tiết
(tiêu chảy phân mỡ: do thiếu tụy tiêu mỡ trong ruột) và
suy tủy, thường là giảm bạch cầu hạt…

7. NGUYÊN NHÂN Di truyền
- Rối loạn tạo sừng bẩm sinh: loạn dưỡng móng, rối loạn
sắc tố da, bạch sản niêm mạc miệng (tam chứng)… + suy
tủy
- Hội chứng Diamond-Blackfan: thiếu máu hồng cầu lưới
giảm, bất thường xương quay, sọ mặt, dị tật tim và thận…
- Các hội chứng không tạo máu khác (Dubowitz, Seckel):
lùn, đầu nhỏ, mặt dị dạng…

8. NGUYÊN NHÂN
Mắc phải (+++)
- Vô căn (tự miễn) (+++): các đột biến gen có tính nhạy
cảm TERT, TERC, TERF 1&2, TIN2...
Chiếm # 65% (70%) các trường hợp
- Thuốc:
◻ Giảm đau: phenacetin, aspirin…
◻ Cao huyết áp: captopril, methyldopa…
◻ Chống loạn nhịp: quinidine, tocainide…
◻ Chloramphenicol (KS),

9. NGUYÊN NHÂN Mắc phải
◻ Chống co giật: carbamazepine, hydantoins…
◻ Kháng viêm: butazones, ibuprofen, diclofenac…
◻ Kháng giáp: carbimazole, methylthiouracil…
◻ Kháng sinh: chloramphenicol, dapsone, chloroquin…
◻ Một số thuốc khác: interferon, pentoxifyline…

10. NGUYÊN NHÂN Mắc phải
- Các hóa chất: benzene, các hydrocarbon có gắn clo, các
phosphate hữu cơ (keo thơm, thuốc trừ sâu, diệt cỏ, sơn dạ
quang)
- Nhiễm siêu vi: Epstein-Barr, siêu vi viêm gan non-A, non- B,
non-C, non-D, non-E và non-G, Parvovirus, HIV…
- Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm
- Các rối loạn mô liên kết /tự miễn: bệnh tuyến giáp miễn dịch,
viêm khớp dạng thấp, lupus, u tuyến ức…
- Thai kỳ
- Do thầy thuốc: tia xạ, trị liệu thuốc độc tế bào (co thể hồi
phục)

11. SINH BỆNH HỌC
- Độc tính trực tiếp lên các tế bào gốc tạo máu
- Sự thiếu hụt vi môi trường chất nền của tủy xương (tb gai,…?)
- Sự rối loạn hoạt động của các yếu tố tăng trưởng tạo máu
(erythr, thrombopoietin, GCSF (TIỂU CẦU)?)
- Sự ức chế các tế bào tiền thân tủy xương qua cơ chế miễn
dịch tế bào hay dịch thể
- 1 suy tủy có thể có 1 → 4 nguyên nhân

12. LÂM SÀNG
giảm 3 dòng
- Các triệu chứng khởi đầu của suy tủy có thể diễn tiến từ từ,
biểu hiện tùy theo độ nặng của bệnh.
+ Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, khó thở
+ Giảm tiểu cầu: xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc
răng miệng, rong kinh…
+ Giảm bạch cầu hạt: sốt, ớn lạnh, viêm họng, nhiễm trùng
tái diễn…
- Giai đoạn sau có thể biểu hiện đầy đủ tam chứng suy tủy
- Gan, lách và hạch không to; nếu to có thể liên quan nguyên
nhân bệnh (viêm gan, hoặc viêm hạch do nhiễm trùng)
- Nếu nguyên nhân di truyền: kèm theo một số bất thường khác
như lùn, bất thường sắc tố da, khuyết tật xương, bất thường da,
móng và các cơ quan…

13. SINH HỌC
◻ Xét nghiệm máu
- Huyết đồ:
+ Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi, mức độ thay đổi. Đôi
khi khởi đầu chỉ giảm một dòng, và các dòng khác giảm sau vài
ngày đến vài tuần.
+ Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. Hồng cầu lưới thấp,
không đáp ứng tương xứng với tình trạng thiếu máu.
- Nồng độ các yếu tố tăng trưởng tạo máu tăng, bao gồm
erythropoietin, thrombopoietin và yếu tố tăng trưởng bạch cầu
hạt.
- Nồng độ sắt huyết thanh cao, độ thanh thải sắt kéo dài.

14. SINH HỌC
◻ Xét nghiệm tủy
- Tủy đồ: mật độ tế bào tủy giảm theo nhiều mức độ khác
nhau. Tủy hút điển hình chứa nhiều hạt tủy với khoang trống
chứa mỡ và rất ít các tế bào máu. Đôi khi hạt tủy có nhiều tế
bào nhưng nguyên mẫu tiểu cầu thường giảm. Không có tế
bào ác tính.
- Sinh thiết tủy: là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xác
định. Tủy từ nghèo tế bào đến hoang vu (1- 2%), nhiều mô mỡ
và mô liên kết. Không có tế bào ác tính.
- Phân tích di truyền học tế bào bình thường. (nếu bất
thường → cdpb với loạn sinh tủy)

16. Xeùt nghieäm
tuûy
- Sinh thieát tuûy: laø xeùt nghieäm baét buoäc ñeå
chaån ñoaùn xaùc ñònh. Tuûy ngheøo teá baøo,
nhieàu moâ môõ vaø moâ lieân keát.
- Phaân tích di truyeàn hoïc teá baøo bình thöôøng.
- MRI giuùp phaân bieät tuûy môõ vaø caùc teá baøo
taïo maùu.

20. CHẨN ĐOÁN
◻ Chẩn đoán xác định
- Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và sinh học.
- Chẩn đoán nguyên nhân rất khó vì hầu hết các trường
hợp đều khó xác định nguyên nhân gây bệnh.

21. CHẨN ĐOÁN
◻ Chẩn đoán xác định bệnh suy tủy xương:
- Huyết đồ: giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi, không
kèm bất thường hình dạng cấu trúc tế bào, không kèm
tế bào blast.
- Sinh thiết tủy, tủy đồ: tủy giảm sinh, nồng độ tế bào <
30%, không kèm bất thường hình dạng cấu trúc tế
bào, không có thâm nhiễm tế bào ác tính hoặc tăng
reticulin.

22. CHẨN ĐOÁN
◻ Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt suy tủy với các trường hợp giảm ba
dòng tế bào máu ngoại biên khác.
* Giảm ba dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào:
- Loạn sinh tủy: 20% có giảm tế bào (80% giảm 3
dông, tủy giâu tb)
- Bạch cầu cấp (dông lympho): giảm 3 dông, tủy
nghèo tb nhưng vẫn có ít tb non → làm lại tủy đồ sau vài
tuần
- Lymphoma tủy xương …

23. CHẨN ĐOÁN
* Giảm ba dòng tế bào máu với tủy xương giàu tế bào:
- Tiểu Hb kịch phát về đêm
- Bạch cầu cấp tế bào tóc
- Lymphoma tủy xương
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Cường lách
- Thiếu vitamin B12, acid folic
- Nghiện rượu
- Nhiễm trùng nặng
- Lao

24. CHẨN ĐOÁN
* Tủy xương nghèo tế bào kèm giảm hoặc không giảm tế
bào máu: (nhiễm trùng)
- Lao
- Nhược giáp
- Nhiễm Toxoplasma
- Sốt Q …

25. CHẨN ĐOÁN
◻ Chẩn đoán mức độ
- Suy tủy nặng khi có đủ hai tiêu chuẩn:
(1). Sinh thiết tủy: nồng độ tế bào <25%, hoặc 25-50% với
<30% tế bào tạo máu
(2). Huyết đồ: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
BCĐNTT <0.5 x 109/L (< 500 con/ mm3)
TC <20 x 109/L (?
HC lưới <20 x 109/L
- Suy tủy rất nặng: suy tủy nặng kèm BCĐNTT <0.2 x 109/L
- Suy tủy trung bình: không đủ tiêu chuẩn nặng

26. ĐIỀU TRỊ
◻ Điều trị nguyên nhân
- Cách ly bệnh nhân ra khỏi môi trường độc hại nghi ngờ là
nguyên nhân chính gây ra bệnh (hóa chất, tia xạ …).
- Ngưng những thuốc bệnh nhân đang dùng nghi ngờ có thể
gây suy tủy và thay bằng loại khác nếu thật sự cần thiết.

27. ĐIỀU TRỊ
◻ Điều trị nâng đỡ
Cần điều trị nâng đỡ song song với điều trị đặc hiệu.

28. ĐIỀU TRỊ
◻ Truyền hồng cầu
- Truyền hồng cầu lắng duy trì Hb # 80g/L, nâng lên cao hơn ở
người có bệnh lý tim mạch, hô hấp.
- Nên truyền qua bộ lọc bạch cầu để làm giảm các phản ứng
do truyền máu. Ở bệnh nhân ghép nên tia xạ (trước khi
truyền) hồng cầu lắng để làm giảm nguy cơ phản ứng ghép
chống ký chủ.
- Bệnh nhân truyền máu nhiều lần cần được thải sắt vì mỗi
đơn vị hồng cầu lắng chứa # 200 -250mg sắt.
- Đối với những bệnh nhân có thể ghép tủy, không truyền
hồng cầu lắng hay tiểu cầu thân nhân để tránh nguy cơ thải
ghép sau này do nhạy cảm các kháng nguyên hòa hợp tổ
chức phụ.

29. ĐIỀU TRỊ
◻ Truyền tiểu cầu
- Duy trì số lượng tiểu cầu # 10 x 109/L (10 000). Chỉ truyền
tiểu cầu khi có chảy máu hay khi có nhiễm trùng hệ thống.
- Khi có vết thương hay phẫu thuật, cần nâng tiểu cầu lên lần
lượt là 50 x 109/L và 100 x 109/L.
- Đối với những bệnh nhân không ghép tủy, tốt nhất là truyền
tiểu cầu của thân nhân.

30. ĐIỀU TRỊ
◻ Truyền tiểu cầu
- Vấn đề kháng tiểu cầu do truyền lâu dài:
+ Có thể xảy ra tạm thời do sốt hay nhiễm trùng hoặc mạn
tính thứ phát do nhạy cảm HLA.
+ Trước kia gặp ở 50% bệnh nhân sau thời gian 8-10 tuần
truyền tiểu cầu. Ngày nay, nhờ truyền máu qua bộ lọc và tiểu
cầu đậm đặc đã làm giảm còn 15% bệnh nhân truyền máu mạn
tính.
+ Dùng ε-aminocaproic acid 100 mg/kg/lần mỗi 4 giờ (liều
tối đa 5g) bằng đường uống hay tiêm mạch có thể làm giảm
nguy cơ chảy máu.

31. ĐIỀU TRỊ
◻ Kiểm soát giảm bạch cầu (dễ nhiễm trùng)
- Thận trọng khi BCĐNTT <0.5 x 109/L.
- Bệnh nhân nên nằm phòng cách ly, đeo khẩu trang và rửa
tay với xà phòng diệt khuẩn.
- Không ăn trái cây và rau quả sống.
- Bệnh nhân sốt: cần cấy máu, phân, nước tiểu, phết họng, các
sang thương nghi ngờ … và dùng ngay kháng sinh phổ rộng
mà không cần chờ kết quả cấy. Sau đó điều chỉnh kháng sinh
theo kết quả kháng sinh đồ.
- Nếu sốt kéo dài và cấy máu âm tính: dùng thêm kháng
nấm.

32. ĐIỀU TRỊ
◻ Điều trị đặc hiệu
- Có nhiều phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh nhân suy tủy.
- Việc lựa chọn điều trị ghép tủy hay dùng thuốc ức chế miễn
dịch tùy thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh và có người cho tế bào
gốc phù hợp hay không.
+ Bệnh nhân ≤ 40 tuổi: ghép tủy là lựa chọn đầu tiên.
+ Bệnh nhân > 40 tuổi: phác đồ ATG và CSA được lựa chọn.

33. ĐIỀU TRỊ
◻ Ghép tủy
- Dị ghép tế bào gốc tạo máu từ anh chị em ruột phù hợp
HLA có thể chữa khỏi suy tủy.
- Nếu không có anh chị em ruột phù hợp HLA, có thể ghép từ
người cho không cùng huyết thống phù hợp HLA.
- Máu cuống rốn là nguồn tế bào gốc thường dùng ghép cho
trẻ em.
- Tỉ lệ sống toàn bộ lâu dài # 70%.

34. ĐIỀU TRỊ
◻ Thuốc ức chế miễn dịch (không hết bệnh)
+ Antithymocyte globulin/ Antilymphocyte globulin: (ATG)/
ALG
- Tác dụng: giảm các tế bào T gây độc tế bào.
- Liều 15-40mg/kg/ngày trong 4-10 ngày.
- Kèm corticoid 1mg/kg /ngày để giảm phản ứng huyết
thanh.
- Hiệu quả # 1/3 trường hợp nếu dùng đơn độc.

35. ĐIỀU TRỊ
+ Cyclosporine:
- Tác dụng ức chế các tế bào lympho T sản xuất IL-2 và
ngăn chặn sự lan rộng của các tế bào T gây độc tế bào trong
đáp ứng với IL-2.
- Liều 6-12mg/kg/ngày trong ít nhất 4-6 tháng.
- Đáp ứng # 25% nếu dùng đơn độc.
- Tác dụng phụ: cao huyết áp, suy thận, viêm gan, phì đại
nướu…

36. ĐIỀU TRỊ
+ Kết hợp ATG và Cyclosporine: (hiệu quả 70% hơn khi
dùng đơn độc từng thuốc)
- Là phác đồ điều trị chuẩn.
- ATG 40mg/kg/ngày x 4 ngày
- CSA 6-12 mg/kg/ngày x tối thiểu 6 tháng
- Methylprednisolone 1mg/kg/ngày x 14 ngày
- Tỉ lệ sống 5 năm tương đương ghép tủy xương.

37. ĐIỀU TRỊ
+ Eltrombopag:
- Là chất đồng vận thụ thể thrombopoietin
- Được FDA công nhận điều trị suy tủy nặng hoặc rất nặng
- Dùng phối hợp ATG và Cyclosporine
- Liều 7,5mg/ngày trong 6 tháng

38. ĐIỀU TRỊ
+ Các biện pháp khác: (tham khảo) (không khuyến cáo dùng nữa)
- Methylprednisolone liều cao: 500-1000mg/ ngày trong 3-
14 ngày cũng có hiệu quả nhưng nhiều biến chứng nguy hiểm.
- Cyclophosphamide liều cao: 45mg/kg/ ngày x 4 ngày: hiệu
quả tăng BCĐNTT và tiểu cầu từ từ sau 3 tháng.
- Androgens: Kích thích sản xuất erythropoietin, liều cao hiệu
quả ở một số bệnh nhân suy tủy trung bình.
- Cytokins: G-CSF, interleukin -1, interleukin -3... Ít hiệu quả.
- Gammaglobulin liều cao: ít sử dụng, thành công ở một số
trường hợp suy tủy dòng hồng cầu đơn thuần.
- Cắt lách: không làm tăng sự tạo máu, nhưng làm tăng
BCĐNTT và tiểu cầu, đồng thời cải thiện đời sống hồng cầu và
tiểu cầu truyền vào.

39. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
◻ Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng tuyệt đối của BCĐNTT
và tiểu cầu. Số lượng BCĐNTT là yếu tố tiên lượng quan
trọng nhất.
- Điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho kết quả tương tự
ghép tủy trong suy tủy vô căn hay do thuốc.
- Trẻ em đáp ứng tốt hơn người lớn.
- Suy tủy thể tạng đáp ứng tạm thời với androgen và
glucocorticoids nhưng thường tử vong nếu không
ghép tủy.

40. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
- Trước khi có ghép tủy và thuốc ức chế miễn dịch:
* >25% bệnh nhân suy tủy nặng tử vong trong 4 tháng.
* 50% tử vong trong vòng 1 năm.
- Ghép tủy chữa khỏi: 80 -90% bệnh nhân <20 tuổi
70% bệnh nhân 20-40 tuổi
50% bệnh nhân >40 tuổi
- Sau ghép, 40% bệnh nhân sống sót bị GVHD (mảnh ghép
chống kí chủ) mạn, nguy cơ ung thư thứ phát là 10% ở bệnh
nhân lớn tuổi hoặc có điều trị ức chế miễn dịch trước ghép.

41. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
- Điều trị phối hợp ATG và CSA cải thiện # 70% bệnh nhân.
- Ở 40% bệnh nhân có đáp ứng ban đầu với thuốc ức chế
miễn dịch, sau điều trị mười năm có thể tiến triển thành tiểu
Hb kịch phát về đêm, loạn sinh tủy hoặc bạch cầu cấp dòng
tủy.
- Cyclophosphamide liều cao cho kết quả sớm tương tự điều
trị ATG và CSA, nhưng có độc tính sớm nhiều hơn và hồi phục
huyết học chậm hơn.

42. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
- Bn suy tủy chỉ được tiêm mạch, không tiêm băp → tránh
gây máu tụ, có thể áp-xe hóa sau này.
- Cần lưu ý khi sử dụng thuốc, tránh các thuốc có thể gây
suy tủy.