6. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
•Vị trí: nằm phía trước các vòng sụn khí quản 2-
4, nằm ép vào mặt bên thanh khí quản.
•Từ bờ trên của eo, phía (T) của đường giữa tách
ra tháp Lalouette ().
•Khối lượng ở người lớn: 15-30 gam.
•Dây TK quặt ngược đi dọc trục khí- thực quản
và nằm ở mặt sau mỗi thùy bên.
•TG gồm một số lớn các nang tuyến, bên trong
chứa chất keo.
7. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
•Thành phần chính của chất keo: Thyroglobulin
(Glycoprotein lớn), chứa các hormones giáp trong
phân tử.
•Nhu cầu Iod để tổng hợp hormones: 1mg/tuần.
•1/5 lượng Iod được vận chuyển đến TB tuyến giáp,
phần còn lại được thải nhanh qua thận.
•Iodur/tuyến cao gấp 30 lần trong máu, khi tuyến
hoạt động tối đa, nồng độ có thể cao gấp 250 lần.
10. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
NANG GIÁP (HỒ CHỨA CHẤT KEO)
THYROGLOBULIN
MIT
T3 T4
DIT
DỰ TRỮ
NANG
GIÁP
TẾ BÀO
NANG
GIÁP
TUẦN
HOÀN
I-
I-
CHUYÊN CHỞ
GẮN VÀO
TYROSIN
Tổng hợp
THYROGLOBULIN
THYROGLOBULIN
MIT DIT
KẾT HỢP ẨM BÀO
PEROXIDASE
THYROGLOBULIN
MIT T3 T4 DIT
THỦY PHÂN Tg
T3 T4
BÀI TIẾT
T3, T4 KẾT HƠP NGAY VỚI PROTEIN HUYẾT TƯƠNG
NIS
11. Quy trình điều trị Basedow và
Bướu giáp nhân bằng I-131
ĐIỀU HÒA HORMON TUYẾN GIÁP
VÙNG
DƯỚI ĐỒI
THÙY TRƯỚC
TUYẾN YÊN
TSH
TRH
KHI T3 VÀ T4
TỰ DO ↑↑
TÁC DỤNG
CHUYỂN HÓA
CƠ CHẾ TÁC HỒI ÂM (NEGATIVE- FEED-BACK)
KHI CƠ THỂ BỊ LẠNH
HAY CẢM XÚC
(+)
(+)
(-)
(-)
SINH LÝ TUYẾN GIÁP
(+)
12. DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (1)
Các loại DCPX:
1. 131I hay 123I- NaI
2. 99mTc-Sodium Pertechnetate
3. DCPX để phát hiện ung thư tuyến giáp: F-18
FDG,Thallium-201, 99mTc-Sestamibi,
99mTc5+_DMSA và 111In-pentetreotide. Tất cả đều
được FDA chấp nhận, ngoại trừ 99mTc5+_DMSA .
Tuy nhiên ứng dụng lâm sàng của những DCPX
này cũng còn rất hạn chế.
13. DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (2)
131I hay 123I- NaI
•Iod là chất cần thiết cho hoạt động của TG → 131I hay
123I- NaI là chất được lựa chọn để khảo sát chức năng và
cấu trúc TG.
•Sau uống DCPX, thuốc được hấp thu ở ruột và đạt đỉnh
tối đa/máu trong vòng 3 giờ.
•Liều:
123I-NaI 131I-NaI
Độ tập trung 100Ci 5-30Ci
Xạ hình 300-450Ci 100Ci
14. DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (3)
99mTcO4
•Tiêm mạch, liều 2-10mCi, ghi hình sau 30-60 phút.
•Được hấp thu tại TG, tuyến nước bọt, niêm mạc dạ dày,
và đám rối mạch mạc ở não.
•Sau khi được tiêm mạch, một phần 99mTcO4
- kết hợp với
protein/huyết tương và được thải nhanh qua niêm mạc dạ
dày và ruột (chủ yếu sau 24 giờ).
•Được hấp thu vào TG nhưng không tham gia vào quá
trình hữu cơ hóa.
15. DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (4)
DCPX khác
1. Tl-201 và 99mTc-sestamibi giúp phát hiện di
căn của K giáp với độ nhạy cao.
2. 99mTc5+-DMSA là 1 DCPX tốt cho phép phát
hiện ung thư TG thể tủy và tình trạng di căn
nếu có.
3. 111In-pentetreotide cũng có khả năng giúp
phát hiện ung thư TG thể tủy do loại ung thư
này cũng chứa các thụ thể somatostatin.
16. THIẾT BỊ GHI HÌNH (1)
ĐO ĐỘ TẬP TRUNG
DCPX TẠI VÙNG CỔ
18. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Iodine:
1. BN được dặn không ăn gì từ 0h của ngày uống
DCPX (giúp hấp thu tốt).
2. Ngưng 3-10 ngày trước: các thức ăn giàu Iod (bắp
cải, củ cải, rau xanh, đậu nành, hải sản, rong biển,
muối iod).
3. Ngưng 7 ngày: Amiodarone, Bromides,
Methimazole, PTU, Sulfonamides.
99mTcO4
- : không cần chuẩn bị đặc hiệu.
19. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN (2)
4. Ngưng 2 tuần: Lugol, dd SSKI, kháng sinh có
chứa Iodine, thuốc ức chế ho và một số
vitamin.
5. Ngưng 3 tuần: Cytomel (T3), chiết xuất của
TG (Synthroid, Proloid).
6. Ngưng 1-2 tháng: Thuốc cản quang tiêm
mạch.
7. Ngưng 3-6 tháng (1 năm): thuốc cản quang
tan trong dầu.
Iodine (tiếp):
20. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
THIẾT BỊ GHI HÌNH
Đầu dò:
1. Thyroid probe.
2. Small/large field of
view.
Collimator:
1. Flat-field scintillation
probe with pulse-
height analyser, or
2. Low energy, all
purpose, or
3. Low energy, high
resolution.Computer set-up:
1. 131I: 30% cửa sổ tại 364keV.
2. 123I: 20% cửa sổ tại 159keV.
3. 99mTc: 20% cửa sổ tại 140keV
21. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
ĐO ĐỘ TẬP TRUNG
1. Đo độ tập trung với Tc-99m: 20’ sau tiêm.
2. Độ tập trung Iod tại TG thường được thực
hiện tại thời điểm 20-28H, tuy nhiên cũng có thể
thực hiện lúc 3-6H sau uống DCPX. Khi tính
liều để điều trị HC cường giáp thì giá trị ĐTT
tại 2 nhóm thời điểm này đều cho những kết quả
tương tự, và BN có thể kết thúc việc chẩn đóan
và điều trị trong cùng 1 ngày.
22. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Công thức tính % hấp thu
KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG
•3-6 H: 5-20%.
•24H: 10-35%.
•99mTcO4
-: 20’#4%.
23. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ %RAIU
GIẢM %RAIU
1-Hormones tuyến giáp (T3, T4).
2-Tăng Iodine trong cơ thể:
•Sử dụng các chế phẩm giàu Iodine.
•Suy tim xung huyết.
•Suy thận.
3-Các thuốc cản quang.
4-Thuốc không chứa Iodine: hormones vỏ thượng thận,
PNC, KGTH, Bromides.
5-Tiền căn được xạ trị vùng cổ.
THỜI GIAN ẢNH HƯỞNG.
2 tuần, 4-6 tuần.
2-4 tuần, nhiều tháng.
2-4 tuần, nhiều tháng, năm.
Thay đổi.
TĂNG %RAIU (Thiếu Iodine)
1. Phụ nữ có thai.
2. Hiện tượng bùng phát sau ngưng đột ngột
(Hormones TG, KGTH).
3. Lithium.
24. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
1. 99mTcO4
-: Ghi hình sau khi tiêm DCPX 15-20 phút,
trong thời gian chờ ghi hình, dặn BN uống nhiều
nước (vị chua) để thải DCPX ra khỏi tuyến nước bọt.
Tư thế: nằm ngửa, kê gối dưới dưới vai và cằm được
nâng cao (tư thế Water).
2. Viên 123I: Ghi hình khỏang 3-36 giờ sau uống DCPX.
Đạt số đếm 50.000- 100.000 counts hay thời gian 8-
10 phút /1 hình.
3. Viên 131I: Sau uống DCPX 24 (48 và 72) giờ. Đạt số
đếm 100.000 counts/TG.
XẠ HÌNH
28. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
1. Đánh giá tình trạng cường và nhược giáp.
Tuy nhiên, xét nghiệm này có vai trò rất
hạn chế trong việc xác định tình trạng
nhược giáp.
2. Đánh giá họat động của nhân giáp.
3. Đánh giá tình trạng cường giáp chưa biểu
hiện lâm sàng (subclinical), hay xác định
giai đọan bán cấp của viêm giáp.
ĐỘ TẬP TRUNG DCPX
29. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
4. Đánh giá tình trạng TG khi có bất thường
trên siêu âm, Xquang, MRI, PET hay CT.
5. Đánh giá họat động của TG khi có bất
thường về định lượng hormones TG hay
TSH.
6. Chẩn đóan phân biệt bệnh Graves với
viêm giáp bán cấp hay nhiễm độc giáp giả
hay do Thầy thuốc (factitious
thyrotoxicosis).
30. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP
Bao gồm tất cả chỉ định của XN đo độ tập trung DCPX
tại TG, ngòai ra còn có thêm các chỉ định sau :
7. Đánh giá hình thể, vị trí TG cũng như tình trạng của
bướu giáp (thiếu Iode, đã được phẫu thuật, có nhân
hay không và là nhân “nóng” hay “lạnh”).
8. Phát hiện và định vị các di căn của ung thư TG.
9. Phát hiện và định vị mô TG lạc chỗ.
10. Hỗ trợ trong việc đánh giá tình trạng nhược giáp bẩm
sinh.
31. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (1)
•Quy trình ghi hình tuyến cận giáp đã thay đổi
theo thời gian nhằm làm tăng độ chính xác.
•Giải phẫu và phôi thai học: bình thường có 4
tuyến cận giáp, 2 tuyến ở trên và 2 tuyến nằm
dưới, kích thước khỏang 6×3mm, nặng 30-40g.
10% dân số có 5 tuyến cận giáp. Có người chỉ có
2 tuyến và cũng có thể có 8 tuyến nhưng chiếm tỉ
lệ rất hiếm.
TỔNG QUAN
32. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (2)
1. Phát hiện và định vị ung thư tuyến cận giáp
nguyên phát và thứ phát.
2. Đánh giá u tuyến (Adenomas) đơn độc, nhiều u
hay tăng sản của tuyến/ BN vừa được phát hiện
tăng can-xi máu và PTH.
3. Định vị tổn thương ung thư trước phẫu thuật, có
thể sử dụng đầu dò gamma ngay tại phòng mổ.
4. Định vị mô cận giáp sau PT (lạc chỗ, tăng sinh lạc
chỗ hoặc mô ác tính) mà vẫn còn triệu chứng hay
tái phát.
CHỈ ĐỊNH
33. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (3)
1. BN đang được điều trị với Calcium.
2. BN đang được điều trị với KGTH và/ hoặc vừa
được uống hay tiêm thuốc cản quang có Iodine
(BN nên tạm ngưng thuốc KGTH trước 5 ngày,
thuốc cản quang 7-10 ngày).
3. BN kích động, dễ cử động, hay sợ bóng tối.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
34. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (4)
DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (1)
•Từ năm 1965 đến nay đã có nhiều lọai dược chất
phóng xạ được sử dụng để ghi hình tuyến cận giáp.
•Khởi đầu là Selenium-75 selenomethionine, tham
gia vào quá trình tổng hợp protein, tuy nhiên chất
lượng hình ảnh rất kém và độ chính xác không cao.
35. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (5)
1. Ghi hình bằng 2 đồng vị phóng xạ: Tl-201/ 99mTcO4
- (từ
1980). Tl-201 khảo sát các lọai u, nhưng không chuyên biệt,
được hấp thu bởi u lành lẫn u ác (bao gồm cả tình trạng tăng
chức năng tuyến cận giáp). Mức độ hấp thu Tl-201 tùy thuộc
vào lưu lượng máu nên cũng được bắt giữ bởi mô giáp bình
thường. 99mTcO4
- chỉ được hấp thu vào mô tuyến giáp. Quy
trình thông thường, ghi hình bằng Tl-201 trước, sau đó là
hình ảnh với 99mTcO4
- . Tuy nhiên phương pháp này cũng cho
hình ảnh kém chất lượng và phiền phức cho người bệnh.
2. Tc-99m sestamibi hay tetrofosmin: cơ chế hấp thu liên quan
tình trạng tăng sinh tế bào và tăng phân bố máu đến khối u.
DCPX (2)
37. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (7)
1. Camera: LFOV (Large Field Of View).
2. Collimator: Pinhole/ Low energy all purpose/ low
energy, high resolution.
3. Computer set up:
Planar: ma trận 128×128×8 hoặc 64×64×16, ghi hình
với số đếm 1 triệu hay 300-900 giây/ hình.
Cắt lớp: Circular/ non circular, 360º, ma trận
128×128, 64 stops, 20-25 giây/stop, center for ROI.
THIẾT BỊ
38. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (8)
1. Kỹ thuật hiệu trừ với 2 DCPX: 201Tl và 99mTc-O4
−
(subtraction)
2. Ghi hình với 2 DCPX: 123I-NaI/99mTc-O4
− và 99mTc-
sestamibi/tetrofosmin.
3. Một DCPX, ghi hình 2 pha (Pha TG, pha cận giáp).
DCPX: 99mTC-sestamibi hay tetrofosmin.
QUY TRÌNH GHI HÌNH
39. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN
GIÁP (9)
1. Nhân tuyến giáp: nhân cứng hay đa nhân.
2. BN đang sử dụng Thyroxine: không thấy được TG do
bị ức chế tập trung Iodine hay 99mTcO4.
3. Sarcoidosis, carcinoma TG, lymphoma và các lọai u
khác.
4. Không thể phân biệt giữa Carcinomas và Adenomas
của tuyến cận giáp.
5. Sestamibi được tập trung ở brown tumors cũng như ở
các vị trí di căn của carcinomas cận giáp.
DƯƠNG TÍNH GIẢ
40. XẠ HÌNH TUYẾN CẬN GIÁP
(10)ÂM TÍNH GIẢ
1. Kích thước quá nhỏ.
2. Tuyến cận giáp tuy có kích thước lớn nhưng không
hấp thu DCPX: có thể do thiếu P-glycoprotein (P-gp)
trên bề mặt của tế bào hoặc đang sử dụng thuốc đề
kháng có liên quan protein (MRP).
3. Cường tuyến cận giáp thứ phát: mức độ hấp thu
Sestamibi tùy thuộc giai đọan phân chia tế bào hơn là
tùy thuộc thể tích của u (theo Torregrosa và Cs, phase
0 hấp thu DCPX nhiều hơn phase G2+S).
4. Tăng sản tuyến cận giáp (hyperplasia) hấp thu DCPX
kém.
41. XH PHÁT HIỆN U TĂNG TIẾT
CATECHOLAMINES
Hoa Kỳ: 85 triệu người THA, 15% là THA thứ phát (bệnh lý thận,
mạch máu thận, nội tiết).
Pheochromocytoma chiếm 0,1-0,6% THA thứ phát. Tuy nhiên việc
chẩn đóan xác định, định vị và phẫu thuật là rất quan trọng.
U tăng tiết catecholamines: Tủy thượng thận (pheochromocytomas,
85%), hạch giao cảm (paragangliomas) và u nguyên bào thần kinh
(Neuroblastomas).
Vị trí của u ngòai tuyến thượng thận:
•46% cạnh ĐMC bụng vùng trên.
•29% cạnh ĐMC bụng vùng dưới.
•10% tại bàng quan.
•10% tại ngực.
•3% tại vùng đầu cổ và 2% tại vùng chậu.
TỔNG QUAN
42. XH PHÁT HIỆN U TĂNG TIẾT
CATECHOLAMINES
• Chỉ được thực hiện sau khi có xác định bởi xét nghiệm sinh hóa.
• CT : xác định vị trí khối u (Sen: > 95% và Spe > 65%). U có kích
thước >2cm, Sen: 93-100% nhưng Spe thấp hơn nhiều. U có kích
thước nhỏ và nằm ngòai tuyến thượng thận CT không có giá trị.
• MRI: u <2cm và/hoặc ngòai tuyến thượng thận ít giá trị.
Nếu 2 kỹ thuật trên không phát hiện được u?
Các kỹ thuật hạt nhân với những dược chất phóng xạ khác
nhau.
CÁC XÉT NGHIỆM ĐỊNH VỊ
43. CÁC KT YHHN ĐỂ PHÁT HIỆN U
TĂNG TIẾT CATECHOLAMINES
Kỹ thuật SPECT
• (123I) 131I MIBG
• 111In-DTPA- pentetreotid
Kỹ thuật PET
• 18F-FDG,
• 11C-hydroxyephedrine hoặc
• 6-[18F]fluorodopamine
44. NGUYÊN LÝ CỦA MIBG SCAN
• MIBG có cấu trúc tương tự NE Hấp thu và lưu
trữ vào các túi tương bào của TB ưa sắc (nhờ
VMATs).
• Tuy nhiên tại các TB của u nguyên bào thần kinh:
MIBG lại được bắt giữ ở ngòai các túi tương bào.
• Thời gian lưu giữ: kéo dài ưu thế “specific
uptake” và ghi hình.
• MIBG NE: không kết hợp với các thụ thể sau
sinap và bị chuyển hóa rất ít.
• MIBG scan giúp xác định vị trí của u và kỹ thuật
ghi hình SPECT có Sen: 80%, Spe: 99%.
45. NGUYÊN LÝ CỦA MIBG SCAN (2)
• MIBG: MetaIodoBenzylGuanidine là một chất
tương tự như Guanethidine và NE.
• VMATs: Vesicular MonoAmine Transporters.
• Catecholamine: Những chất có chứa Catechol và
một chuỗi những amino acid. Bao gồm:
Epinephrine, Nor-Epinephrine và Dopamine.
Tác dụng lên hệ tim mạch và chuyển hóa: làm ↑
nhịp tim, HA, co bóp cơ tim và tốc độ dẫn truyền
trong tim.
46. ƯU ĐIỂM CỦA MIBG SCAN
• Khảo sát BN từ đầu đến vùng chậu (extra-adrenal
paragangliomas, các vị trí di căn, tái phát sau phẫu
thuật.).
• Đặc hiệu hơn đối với một số BN: sau PT cấu trúc
giải phẫu bị thay đổi, hay các clips kim lọai làm
ảnh hưởng hình ảnh CT hay MRI.
• “Thăm dò” trước điều trị bằng 131I-MIBG.
Sẽ là XN được thực hiện sau khi được chẩn
đóan sơ bộ bằng lâm sàng và sinh hóa.
47. XH PHÁT HIỆN U TĂNG TIẾT
CATECHOLAMINES
Phong bế tuyến giáp của người bệnh: 24h trước
tiêm MIBG và kéo dài 5-6 ngày.
Ngưng các thuốc ảnh hưởng hấp thu 131I-MIBG:
•Ức chế hấp thu.
•Giảm tích lũy trong các hạt.
•Ức chế VAMTs.
•Không rõ cơ chế.
CHUẨN BỊ BN
48.
49. HẤP THU SINH LÝ CỦA MIBG.
1. Các tuyến nước bọt và gan.
2. Tim và tuyến giáp hấp thu nhẹ.
3. Thận và bàng quan (là cơ quan bài tiết).
4. Đôi lúc DCPX có thể tập trung tại mũi, cơ vùng cổ,
phổi và ruột.
5. Tủy thượng thận bình thường cũng có thể hấp thu
MIBG, có thể thấy ở hình ảnh muộn (30-40%) và
mức độ hấp thu thường kém hơn gan.
