Ức chế miễn dịch sau ghép tạng

1. THS. BS. PHAN VŨ ANH MINH
K. HỒI SỨC TÍCH CỰC – BV ĐHYD
TPHCM

2. NỘI DUNG
TỔNG QUAN
UCMD SAU
GHÉP GAN
UCMD SAU
GHÉP THẬN

3. Nelson J, et al. Pharmacotherapy. 2022;42:599–633.

4. ĐIỀU TRỊ
THUỐC
ƯCMD SAU
GHÉP
• Kháng thể kháng thụ thể interleukin-2 (IL2RA):
basiliximab, daclizumab
• Triệt tiêu TB T: ATG, OKT3, kháng thể anti-CD25,...
ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP
• Ức chế calcineurin (CNIs): tacrolimus, cyclosporine A
• Ức chế tăng sinh TB: mycophenolates (MMF, EC-MMF)
/ azathioprine
• Corticoid
• Ức chế protein đích của rapamycin (m-TORi):
sirolimus, everolimus
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

5. Nelson J, et al. Pharmacotherapy. 2022;42:599–633.

6. Nelson J, et al. Pharmacotherapy. 2022;42:599–633.

8. ĐIỀU TRỊ UCMD
SAU GHÉP GAN

9. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
 ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP: Kháng thể kháng thụ thể interleukin-2 / Anti-Thymocyte Globulin
 ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ:
 CNIs (tacrolimus/cyclosporine)
 Corticoids (methylprednisolone)
 Antimetabolites (Mycophenolates [MMF, EC-MMF]; azathioprine)
 m-TORi: sirolimus, everolimus

10. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP
 Kháng thể kháng thụ thể interleukin-2:
 Giảm tỉ lệ thải ghép cấp ở LT
 PT gộp: bảo tồn CN thận, giảm thải ghép kháng steroid, giảm ĐTĐ sau
ghép. Không khác biệt tỉ lệ sống BN và mảnh ghép. [Goralczyk 2011]
 Anti-Thymocyte Globulin (ATG):
 ATG+delay CNI vs. sCNI: tỉ lệ suy thận thấp hơn, tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội
thấp hơn [Bafloka 2008]
 ATG+low-dose TAC vs. TAC+steroid: tỉ lệ thải ghép cấp cao hơn
 Chỉ dùng cho BN có nguy cơ miễn dịch cao hoặc suy thận [Benitez 2010]
 Kháng thể CD28 (belatacept): không khuyến cáo
 Kháng thể CD25 (Alemtuzumab (Campath-1H)): ít bằng chứng
lâm sàng

11. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
 CNIs (tacrolimus/cyclosporine):
 Nguy cơ thải ghép cấp trong năm đầu tiên sau ghép: 13%
 Tac: “1st choice” (PT gộp: Tac giảm TLTV 1 năm, TL thải ghép, thời gian chu
kỳ thải ghép kháng steroid, và mất tạng ghép [McAlister 2006])
 TAC-PR và TAC-ER once-daily: hiệu quả tương đương loại uống 2 lần/ngày
 Chú ý TD phụ:
o Độc thận, gây bệnh thận mạn (1/5 bị CKD sau 5 năm)
o Tac: ĐTĐ
o CsA: THA, tăng lipid máu

12. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
 CNIs (tacrolimus/cyclosporine):
 Tacrolimus: kiểm soát liều: định lượng nồng độ thuốc trong máu:
 Ngày thứ 1 đến ngày thứ 4 sau mổ: 12 – 15 ng/ml
 Ngày thứ 4 đến ngày thứ 30 sau mổ: 10 – 12 ng/ml
 1 tháng đến 3 tháng sau mổ: 8 – 10 ng/ml
 Sau 3 tháng: 5 – 8 ng/ml
 Cyclosporine: kiểm soát liều: định lượng nồng độ thuốc trong máu:
 1 tuần sau mổ: 250-300 ng/ml
 1 tháng - 3 tháng sau mổ: 150-200 ng/ml
 Sau 3 tháng: 100-150 ng/ml

13. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
 Antimetabolites:
 Ít hiệu quả hơn CNIs, thường dùng để xuống thang UCMD/ ngưng CNIs
 AZA vs. MMF: hiệu quả tương đương trên sống còn của mảnh ghép & BN
 Mycophenolates: thường được dùng nhất
 Mycophenolates (MMF, EC-MMF)
o Gây tiêu chảy; nhiễm trùng cơ hội
o EC-MMF: giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa
 Azathioprine
o Độc tính trên tủy xương, độc gan

14. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
 Corticosteroids:
 Trước mổ: methylprednisolon 40mg,
tiêm mạch.
 Trong mổ: vào thì không gan, tiêm
mạch Methylprednisolon 10mg/kg, tối
đa 1000mg.
 Sau mổ: bắt đầu sử dụng steroid (tiêm
mạch) từ giờ thứ 9 sau khi kết thúc
cuộc mổ, chỉnh liều theo cân nặng và
theo tình trạng bệnh nhân:
 > 70kg 50mg x 4 lần/ngày
 60-70kg 45mg x 4 lần/ngày
 50-60kg 40mg x 4 lần/ngày
 <50kg 35mg x 4 lần/ngày
 Giảm dần liều steroid trong những
ngày hậu phẫu tiếp theo:
 50x4 -> 40x4 -> 30x4 -> 20x4 -> 20x2
 45x4 -> 35x4 -> 25x4 -> 15x4 -> 15x2
 40x4 -> 30x4 -> 20x4 -> 15x4 -> 15x2
 35x4 -> 25x4 -> 15x4 -> 15x2 → duy trì 7
-14 ngày→ đường uống

15. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP GAN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
 m-TORi (sirolimus, everolimus):
 Ngoài tác dụng UCMD, còn hiệu quả trong chống tăng sinh TB, giúp giảm
nguy cơ bị ung thư tái phát hoặc ung thư mới mắc
 TD phụ: RL lipid máu, giảm 3 dòng TB máu, loét miệng, THA, cản trở tái tạo
biểu mô, và giữ nước
 Bảo vệ CN thận (nhờ giảm liều CNIs)
 Nên trì hoãn đến sau ghép 3 tháng, vì làm chậm lành vết mổ & nguy cơ
huyết khối ĐM gan

18. ĐIỀU TRỊ ƯCMD LIỀU DUY TRÌ
SAU GHÉP GAN
CNI + CORTICOSTEROIDS
CNI + ANTIMETABOLITE (AZA / MMF) +/- CORTICOSTEROIDS
MMF + CORTICOSTEROIDS

19. CNI +
CORTICOST
EROIDS
CNI +
ANTIMETAB
OLITE (AZA
/ MMF) +/-
CORTICOS
TEROIDS
MMF +
CORTICOST
EROIDS
LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ DỰA
TRÊN NHIỀU YẾU TỐ
Thời điểm nào sau ghép
Chỉ định ghép (bệnh tự miễn, VGSV C)
Số đợt thải ghép cấp và/hoặc mạn
Tiền căn / nguy cơ ung thư (mTORi giảm nguy cơ ung thư mới)
Biến chứng sau dùng UCMD
Người nhận tạng có dự định có con (MMF & mTORi có thể gây quái thai)
Suy thận (tiền căn suy thận trước ghép thì nên giảm liều CNIs
Các bệnh đồng mắc (ĐTĐ, loãng xương nặng hơn khi dùng steroids; AZA thường được chỉ định ở BN bị
bệnh lý viêm ruột được ghép gan vì viêm đường mật xơ hóa nguyên phát)

20. Lerut J, Iesari S. Engineering 2023;21:175–187

22. (1)
standard
patients
(2)
critical
ly ill
patients
(3)
patients
with a
specific
etiolog
y
(4)
patients
with
hepatoc
ellular
carcinom
a
(5) and
patients
with de
novo
malignan
cies
03
months
> 3
months
TIME FROM TRANSPLANTATION

32. ĐIỀU TRỊ UCMD
SAU GHÉP
THẬN

33. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
 ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP:
 Kháng thể kháng thụ thể interleukin-2
 Anti-Thymocyte Globulin
 ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ:
 CNIs (tacrolimus/cyclosporine)
 Corticoids (methylprednisolone)
 Antimetabolites (Mycophenolates [MMF, EC-MMF]; azathioprine)
 m-TORi: sirolimus, everolimus

34. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
 ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP:
Kháng thể kháng thụ thể interleukin-2
là ưu tiên lựa chọn đầu tay

35. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP: chỉ định ATG cho những NB nguy cơ miễn dịch cao:
 Người có tiền mẫn cảm cao (nhiều kháng thể phản ứng có sẵn)
 Ghép thận khi có hàng rào kháng thể đặc hiệu với người hiến
 Đã ghép nhiều lần trước đó
 Đã mất tạng ghép trước đó do nguyên nhân miễn dịch
 5-6 kháng nguyên HLA không tương hợp
 Người hiến sau ngừng tim
 Thời gian thiếu máu lạnh > 24 giờ

36. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
 ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ:
 CNIs (tacrolimus/cyclosporine)
 Corticoids (methylprednisolone)
 Antimetabolites (Mycophenolates [MMF, EC-MMF]; azathioprine)
 m-TORi: sirolimus, everolimus

37. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ VỚI CNIs (TACROLIMUS/CYCLOSPORINE)
 Bắt đầu vào thời điểm ghép, không trì hoãn đến khi tạng ghép có chức năng
 Đều độc thận =>RL CN thận ghép mạn, mất tạng ghép, hoặc bệnh thận mạn
nặng/ghép tạng khác ngoài thận
 CsA: dạng vi nhũ tương (CsA-ME; Neoral) tốt hơn dạng bào chế trước đó
(Sandimmune): phổ hấp thu rộng hơn, giảm tỉ lệ thải ghép
 Cần theo dõi nồng độ thuốc do có đặc tính “nguy hiểm về liều”/ cửa sổ ĐT hẹp
 Chú ý các TD phụ:
o CsA: tăng cholesterol, THA, phì đại lợi, táo bón, rậm lông, mụn trứng cá,...
o Tac: ĐTĐ, td hệ TK, rụng tóc, td hệ tiêu hóa (tiêu chảy, nôn/buồn nôn), hạ Mg,...
o Tac + MMF: bệnh thận do virus polyoma

38. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ VỚI MYCOPHENOLATES [MMF, EC-MMF]
 Không gây độc thận
 UC tủy xương + TD phụ đường tiêu hóa (tiêu chảy) + nhiễm CMV/bệnh thận
do virus polyoma
 MPA + steroid: giảm TL thải ghép/sinh thiết
 Chưa thể khuyến cáo theo dõi nồng độ MMF do còn hạn chế bằng chứng về
lợi ích mang lại

39. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ VỚI AZATHIOPRINE
 MPA vs. AZA: MPA giảm TL thải ghép rõ
 Có thể được sử dụng cho BN có nguy cơ thấp, nhất là các BN không dung
nạp được MPA
 CNI + steroid: kết hợp thêm AZA không mang lại lợi ích gì đáng kể.

40. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ VỚI CORTICOID
 Điều trị tiêu chuẩn trong và ngay sau PT.
 Có thể ngừng sau 3-12 tháng với phác đồ CNI + MPA => giảm thiểu tác dụng
phụ do corticoid.

41. ĐIỀU TRỊ ƯCMD SAU GHÉP THẬN
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ VỚI m-TORi (SIROLIMUS/ EVEROLIMUS)
 Gây độc tủy xương, tăng lipid, phù, tụ dịch bạch huyết, chậm lành thương, viêm
phổi, tăng protein niệu, suy giảm khả năng sinh sản.
 CNI + m-TORi: tăng độc tính cho thận
 Cửa sổ điều trị hẹp => theo dõi nồng độ thuốc
 Giai đoạn sớm sau ghép: không thể thay thế CNI vì hiệu quả kém hơn, nhiều tác
dụng phụ hơn (chậm lành thương, tụ dịch bạch huyết)
 Giai đoạn muộn (sau 3 tháng): có thể thay thế CNI cách an toàn, cải thiện CN
thận:
o KHÔNG khuyến cáo nếu protein niệu > 800mg/ngày.
o Có thể có lợi cho các BN phát bệnh ác tính sau ghép/ nguy cơ cao phát triển bệnh ác tính

47. XIN CHÂN THÀNH CẢM
ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI
CỦA
QUÝ ĐỒNG NGHIỆP