Oa knee ext. ชนธิภา กลีบแก้ว

1. Extern Conference
By Ext. Chontipha Gleebkaew

2. Patient profile
• ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ 71 ปี
• อาชีพค้าขาย
• ภูมิลาเนา อาเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา
• ประวัติได้จากผู้ป่วย สามารถเชื่อถือได้

3. Chief complaint
• ปวดเข่าขวามากขึ้น 1 ปี

4. Present illness
• 1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกปวดเข่าด้านขวา ปวดจี๊ดๆ ค่อยๆ
เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่ร้าวไปที่ใด มักปวดข้อติดตอนเช้า นาน 15-20
นาที หลังจากนั้นขยับเข่าได้ตามปกติ มักปวดมากขึ้นช่วงเย็นๆหลังยืน
ขายของเป็นเวลานานๆ กินยาแก้ปวดทุเลาลงชั่วคราว ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่อ
อาหารน้าหนักลด ไม่มีปวดข้ออื่น ไม่มีประวัติกระทบกระแทกบริเวณข้อ
เข่า ไม่ชา ไม่รู้สึกว่าขาอ่อนแรง

5. Personal and Past history
• Underlying disease : Hypertension, peptic
ulcer
• Current medication : Amlodipine (5) 1x1 po
pc, Omeprazole (20) 1x1 po pc
• No food and drug allergy
• No history of trauma
• History of Left TKA since 2014
• No smoking and alcohol drinking

6. Physical examination
• GA : An old Thai woman, obese, well co-operative
• V/S : T 36.7 C, BP 130/80 mmHg, PR 80 bpm, RR
20/min
• BW : 65 kg, Ht : 150 cm, BMI : 28.9 kg/m2
• HEENT : not pale, anicteric sclerae
• Heart : normal S1 S2, no murmur
• Lung : clear and equal breath sound
• Abdomen : obese shape, soft, not tender
• Neurological : alert, good orientation, motor
power grade V all extremities, no paresthesia

7. Knee examination
• Inspection : Genu varus, quadriceps atrophy both sides
(Rt>Lt), surgical scar at left knee, no sign of inflammation
(no redness, no swelling)
• Palpation : warm, no significant point of tenderness, right
patella ballottement positive, crepitus positive right knee
• Movement : normal range of knee flexion and extension
both active and passive, painful
• Measurement : not exam
• Special test :
– Lachmann test : negative
– Anterior & posterior drawer sign : negative
– McMurrey’s test : negative
– Patellar grind test : negative
– Apprehensive test : negative

8. Problem lists

9. Problem lists
• Progressive right knee pain for 1 year
• Genu varus with crepitus right knee with
quadriceps atrophy
• Overweight (BMI = 28.9 kg/m2)
• U/D : HT, PU
• History of Left OA knee S/P Left TKA (2014)

10. Differential diagnosis

11. Investigation?

12. CBC
• WBC 7500 cells/mcL
• HGB 13 g/dL
• Hct 41.2 %
• Platelet 271,000 cells/mcL
• NE 56.1 %
• Lym 31.7 %
• Mo 6%
• Eo 5 %

13. Electrolyte BUN Cr
• BUN 9.7 mg/dL
• Cr 1.02 mg/dL
• Na 138.4 mmol/L
• K 4.14 mmol/L
• Cl 100.3 mmol/L
• HCO3 26.6 mmol/L

14. Urinalysis
• Sp.gr. 1.010
• RBC 0-1 cell/HPF
• WBC 0-1 cell/HPF
• Squamous epithelium 0-1 cell/HPF

17. Diagnosis
• Osteoarthritis Rt. knee

18. Treatment
• Total Knee Arthroplasty Rt.
• Pain control : Morphine, Plasil, Paracetamol
• Post-op CPM 0-60 degree, 0-90 degree
• Consult PT for pre-operation TKA
• Consult PT post-op : Full weight as tolerate
with walker and ROM Rt. knee

20. Osteoarthritis of Knee

21. Pathogenesis

28. Criteria for diagnosis
Traditional format
• Knee pain
• Osteophyte in X-ray
• 1/3 :
– Age > 50 yrs
– Morning stiffness < 30
min
– Crepitus
Classification tree
• Knee pain + Osteophyte
in X-ray
or
• Knee pain in < 40 yrs +
Morning stiffness < 30
min + Crepitus

29. Symptoms
• Pain
• Stiffness, gelling phenomenon
• Bony enlargement, bow leg, knock knee
• Crepitus
• Reduced function
• Restricted movement

30. Physical examination
• Weight, height and BMI
• Blood pressure
• Gait
• Joint swelling and deformity
• Muscle atrophy
• Tender point, synovium thickness, synovial fluid and
osteophyte
• Sign of inflammation
• Joint crepitation
• Range of motion
• Joint stability

31. การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพถ่ายรังสี
1. ไม่จาเป็นต้องทาเพื่อการวินิจฉัย
2. ใช้ประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม
3. ให้ถ่าย knee standing AP view ให้ผู้ป่วยลงน้าหนัก ร่วมกับ
knee lateral view
4. มุมแหงนเข่า knee skyline view ใช้เพื่อประเมินเมื่อมี
patellofemoral joint pain ร่วมด้วย

32. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น การตรวจน้าไขข้อ, ESR, CT-
scan, MRI มักไม่มีความจาเป็น เว้นแต่กรณีที่ต้องการวินิจฉัยแยก
โรค หรือสงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือ ตรวจประเมินก่อนการผ่าตัด

33. การประเมินความรุนแรงของโรค

34. Nonpharmocologic therapy
1. Counceling
Education : Risk factor, prognosis, goal of tx, behavioral
change
2. Weight reduction in BMI > 23 kg/m2
3. Improve ability
ADL, avoid knee flexion, knee brace / support, acupuncture
4. Therapeutic exercise
low–impact aerobic exercise, flexibility exercise, quadriceps
exercise

41. Pharmocologic therapy
1. Pain relievers
1. acetaminophen, NSAIDs
2. NSAIDs, Non-selective NSAID with PPI, Cox-2, Cox-2 with
PPI, in GI or CV risk patients
3. Topical capsaicin and NSAIDs
2. Intraarticular steroid
3. Intraarticular hyaluronic acid
4. SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for
osteoarthritis)

42. Surgical treatment
1. การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม : แนะนาการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้ง
ข้อ ( total knee arthroplasty) ใน
1. ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 55 ปี
2. ข้อเข่าเสื่อมอย่างรุนแรงในผู้ที่อายุน้อยกว่า 55 ปี
2. การล้างข้อ (joint lavage) และการตัดแต่งเนื้อเยื่อในข้อด้วยการ
ส่องกล้อง (arthroscopic debridement)
3. การผ่าตัดกระดูกเปลี่ยนแนว (osteotomy) และหัตถการคง
สภาพข้อ (joint preserving procedures)
4. การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมบางส่วน (Unicompartment
knee replacement)

43. Indication for TKA
1. ให้การรักษาอนุรักษ์ ทั้งการไม่ใช้ยาและการใช้ยาร่วมกันแล้ว ไม่ได้ผล
เป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน
2. มีผิวข้อเข่าทุกผิวเสื่อมอย่างรุนแรง (severe tri-
compartmental osteoarthritis)
3. อายุตั้งแต่ 55 ปีขึ้นไป

44. Contraindication for TKA
1. ข้อเสื่อมเหตุประสาทพยาธิสภาพ (neuropathic arthritis)
2. มีการติดเชื้อในข้อในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา
3. มีการสูญเสียการทางานของกล้ามเนื้อเหยียดเข่า

45. Indication for
medial unicompartment knee arthroplasty
1. มีผิวข้อเสื่อมเฉพาะด้านในเท่านั้น
2. ผู้ป่วยไม่ต้องทางานหนัก
3. มีเอ็นข้อเข่าทั้งหมดเป็นปกติ
4. มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 30 กก./ตร.ม.
5. ไม่มีการยึดติดของข้อเข่า ไม่ว่าเป็นการเหยียดหรือการงอ (no
flexion or extension contractures)

46. Indication for high tibial osteotomy
1. มีผิวข้อเข่าเสื่อมเพียงด้านใดด้านหนึ่งเท่านั้น
2. ต้องมีเอ็นยึดข้อเข่าและหมอนรองข้อเข่า (meniscus) ที่ปกติ
3. ต้องไม่เป็นข้อเข่าเสื่อมจากเหตุโรคข้ออักเสบ (inflammatory
joint diseases)
4. มีอายุน้อยซึ่งต้องทางานหนัก
5. มีพิสัยการขยับของข้อเข่าได้มากกว่าหรือเท่ากับ 90 องศา
6. ไม่มีการยึดติดของข้อเข่า ไม่ว่าเป็นด้านเหยียดหรืองอ (no
flexion or extension contractures)