ortho ext conference 6/11/60

1. Extern conference
ตติยะ ศิริลือสาย

2. Patient profile
ผู้ป่วยชายไทย 69 ปี ปัจจุบันไม่ได้ประกอบอาชีพ

3. Chief complaint
เดินไม่ได้ 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล

4. Present illness
• 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีปวดหลังส่วนล่าง เดินแล้วปวดร้าวลงขา
ทั้ง 2 ข้าง ไม่แน่ใจว่าระยะทางคงที่ไหม ทาให้เดินไม่ไหว
• 20วันก่อนมาโรงพยาบาล พบแพทย์ที่แผนกผู้ป่วยนอก ได้ยาแก้ปวด
เป็น tramadol inj, gabapentin, naproxen,
mydocalm

5. • 7 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปัสสาวะไม่ออก อุจจาระได้ อาการปวดยังพอ
เดิม วันนี้จึงมาโรงพยาบาล

6. Past history
• Hypertension on amlodipine(5) 1x1
• Hx ผ่ากลีบปอดด้านซ้าย ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ ญาติให้ประวัติว่า
เกิดจากการติดเชื้อ

7. Physical examination
Vital signs – T36.5c PR78bpm RR16/min BP119/68
GA – lethargy
HEENT – no pale conjuntivae
CVS – normal s1 s2, no murmur
Respiratory – clear both lungs
Abdomen – mild distend, decreased bowel sound

8. Neuro – lethargy
CN – intact
Motor – upper extremities V both
Lower extremities Rt Lt
L2 III III
L3 V V
L4 V V
L5 V V
S1 IV IV

9. PPS – absent in S2 S3 S4 S5
Hypotonia
hyporeflexia
BBK – absent
SLRT – positive 30 both legs

10. Investigation
Plain film LS spine
MRI L spine

13. MRI

14. Diagnosis
• Spondylolithesis L5-S1 c cauda equina
syndrome

15. Management
foley’s cath
Pain control – gabapentin(300) 1 tab hs
Plan Surgery > laminectomy

16. Low back pain

17. Definition
costal margin > inferior gluteal fold

18. Anatomy

19. Etiology
1.หมอนรองกระดูกเคลื่อน (Herniated nucleus pulposus : HNP)
2. กระดูกสันหลังและหมอนรองกระดูกเสื่อม (Degenerative changes)
Lumbar spondylosis / Lumbar spondylolisthesis
3. Myofascial pain syndrome , muscle strain
4. การบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง
5. เนื้องอก (Tumor)
Primary tumor : Benign tumor และ Malignant tumor / Metastasis
6. การติดเชื้อของกระดูกสันหลังและ/หรือหมอนรองกระดูก
7. ความผิดปกติแต่กาเนิด
8. โรครอวัยวะอื่นๆ – kidney,aorta,pelvic organ,GI tract,psycogenic

20. • Mechanical LBP
Degenerative change
• Non mechanical LBP
Tumor , infection

21. Acute < 6 weeks
Subacute 6weeks – 3 months
Chronic > 3 months

22. Special test
• straight leg raising test
• Lasegue’s test
• Bowstring test
• femoral stretch test
• sign of four
• Schober’s test

23. Waddell’s signs
• Tenderness
• Simulation
• Distraction
• Regionalization
• Overreaction

24. Red flag
Age < 20 years or > 50 years
Rest pain
Thoracic pain
Generally unwell, weight loss
Major trauma
History of cancer
Neurological deficit
Structural spinal deformity
High erythrocyte sedimentation rate (> 20 mm/hr)

25. • Plain radiograph
• Myelography
• Computer Tomography (CT Scan)
• Magnetic Resonance Imaging (MRI)

27. Treatment
• Non invasive
- Bed rest
- Medication >
paracetamol,NSAIDs,TCAs,gabapentin

28. • Invasive
-epidural steroid injection
-surgery

29. ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด emergency ได้แก่
1. Cauda equina syndrome
2. Progressive neurological deficit
3. Severe neurological deficit or multiple nerve root
involvement
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด elective ได้แก่
Failure conservative treatment อย่างน้อย 6 สัปดาห์

31. Cauda Equina Syndrome

32. Cauda Equina Syndrome
• Cauda equina syndrome (CES) is a serious
condition that comes with extreme pressure
and swelling of the nerves at the end of the
spinal cord. Symptoms can vary depending on
the degree of nerve compression at the cauda
equina

33. • Sensory and motor
fibers to the lower
limbs.
• Sensory innervation to
the saddle area.
• Voluntary control of
the external anal and
urinary sphincters

34. • conus medullaris
– tapered, terminal end of the spinal cord
– terminates at T12 or L1 vertebral body
• filum terminale
– non-neural, fibrous extension of the conus medullaris that
attaches to the coccyx
• cauda equina (horse's tail)
– collection of L1-S5 peripheral nerves within the lumbar canal
– compression considered to cause lower motor neuron lesions

35. • S1,2 and 3 > sacrum and gluteal region
• S4 and 5 > coccyx
• S2,3 and 4 > pudendal n > bladder function

37. Symptoms
• Severe low back pain, sciatica pain
• Loss or altered sensation in saddle area and legs (saddle anesthesia) -
Severe or progressive loss of sensation in the lower extremities,
perineum, genitalia, buttocks, the inner thighs and legs
• Weakness in legs leading to difficulty in standing and walking. This type of
weakness is often asymmetric
• Bladder and bowel dysfunction such as retention or incontinence of urine
and feces. There may be repeated urinary infections due to retention
• Sexual dysfunction such as impotence, loss of ejaculation or orgasm that
happens suddenly
• Loss of reflexes such as knee, ankle, anal and bulbocavernosus (a muscle
of the perineum)

40. Symptoms
Injury or compression of the cauda equina is
considered a surgical emergency and quick action
is needed to prevent lasting damage such as
paralysis of the legs, loss of sexual sensation, and
bladder and bowel incontinence. Even with
immediate treatment, some patients may not
recover complete function.

41. classification
• Incomplete(CES-I) that accounts for 40 % of
cases. There is loss or absence of sensation in the
area of the buttocks, perineum and inner
surfaces of the thighs [saddle region].
• Cauda Equina Syndrome with retention (CES-R)
that accounts for 60 % of cases. In this case along
with impaired sensation there is urinary retention
or incontinence.

42. Investigation
• MRI is gold standard

43. Treatment
• urgent surgical decompression within 48
hours
• ATB / tumor removal
• Pain killer - opioid

44. • Physiotherapy and exercises
• Using a laxative on a regular basis, eating a
high fiber diet and maintaining a good fluid
intake are useful measures which can be
helpful
• Self-catheterization is needed if the bladder is
unable to empty

45. • Counseling for persons suffering from sexual
problems

46. Prognosis
• Early intervention has a higher likelihood of
improved outcomes

47. จบ