Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Teleconference case

291 views

Published on

Khosit Pinmai

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Teleconference case

  1. 1. Teleconference Case Maharat Nakhon Ratchasima Hospital Extern Khosit Pinmai Code 5502180 Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University
  2. 2. Patient History หญิงไทยคู่ อายุ 39 ปี ภูมิลาเนา นครราชสีมา อาชีพ ช่างเสริมสวย ระดับการศึกษา มัธยมปลาย (จบเสริมสวย) นับถือศาสนาพุทธ สิทธิ์การรักษา ประกันสุขภาพถ ้วนหน้า
  3. 3. www.themegallery.com Chief complaint ปวดไหล่ขวามา 7 วันก่อนมา ร.พ.
  4. 4. Present Illness 9 วัน PTA ปวดเมื่อยตามตัว มีไข ้สูงหนาวสั่น ไม่ไอ ไม่มีน้ามูก หรือเจ็บคอ ไม่มีถ่ายเหลวหรือมูกเลือด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด 8 วัน PTA มีไข ้สูง ตาพร่ามัวสองข ้าง ไปตรวจ CT ไม่พบ ความผิดปกติ ได ้รับยาละลายลิ่มเลือด อาการตาพร่าดีขึ้น 7 วัน PTA ปวดไหล่ขวามากขึ้น บวม ร ้อน ขยับไหล่ได ้น้อยลง ไปร.พ.แห่งหนึ่ง admit ได ้ATB เป็น ceftriazone 2g IV OD x 6 days, ceftriazone 2g IV q 12 hr x 2 days และ Clindamycin 600 mg IV q 8 hr x 1 day อาการไม่ดีขึ้นจึง refer มา รพ.มหาราช ปฏิเสธการลุยน้าย้าดินโคลน การเข ้าป่ า การลุยสวนหรือพงไม ้ ปฎิเสธการเดินทางไปต่างจังหวัดหรือต่างประเทศก่อนหน้านี้ มีเพศสัมพันธ์กับแฟนคนเดียว แต่ไม่ได ้ใส่ถุงยาง ปฏิเสธการใช ้ยาเสพติดเข ้าเส ้น
  5. 5. Personal History • ปฏิเสธการแพ ้ยา แพ ้อาหาร ภาวะภูมิแพ ้ • ปฎิเสธการดื่มเหล ้า สูบบุหรี่ และการใช ้ ยาหมอยาลูกกลอน • ปฏิเสธโรคประจาตัว DM HT TB
  6. 6. Family History • ปฏิเสธโรคเรื้อรัง DM HT DLP ใน ครอบครัว • ปฎิเสธโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว • ปฎิเสธอาการป่ วยในลักษณะเดียวกัน ของสมาชิกในครอบครัว
  7. 7. Systemic Review • General: มีไข ้แต่ไม่มีน้าหนักลด อ่อนเพลีย หรือไม่มีแรง • Skin: พบแผลจุดเล็กๆสีคล้าบริเวณข ้างเท ้าซ ้าย ปฏิเสธผื่นแพ ้แสง ผื่นที่ หน้า แผลพุพอง ผิวหนังติดเชื้อ หรือผมร่วง ปฏิเสธการฉีดยาเสพติดเข ้าเส ้น • HEENT: Head: มีประวัติปวดศีรษะไมเกรน ไม่มีอุบัติเหตุทางศีรษะ Eye: ไม่มีอาการเจ็บตา ตาแดง น้าตามาก แต่มีประวัติการ มองเห็นที่ผิดปกติ คือมีตามัว เมื่อสัปดาห์ที่แล ้วหลังมีไข ้1 วัน Ear: การได ้ยินเสียงเป็นปกติ ไม่มีอาการเวียนศีรษะ อาการเจ็บใน หู หรือมีหนอง หูแฉะ Nose & Sinus: ไม่มีน้ามูกไหล ไม่มีเลือดกาเดาไหลหรือ ไซนัส อักเสบ Mount & Oral cavity: ไม่มีแผลในปาก ไม่เจ็บคอ มีอาการไอ แห ้งบ ้างตอนกลางคืน Throat: ไม่พบก ้อนที่คอหรือมีต่อมไทรอยด์ บวม เจ็บ ไม่มี อาการคอฝืด หรือแข็ง
  8. 8. Systemic Review (cont.) • Chest: ไม่พบก ้อน การผิดรูปของทรวงอก หรือการบวมที่ผิดปกติ • Respiratory: ไม่รู้สึกเหนื่อยหรือหายใจไม่เต็มอิ่ม ไม่มีหอบ ไม่มีเสมหะ ไม่มี ไอเป็นเลือด ไม่มีหายใจมีเสียงหรือเจ็บหน้าอก • Cardiovascular: ไม่มีอาการใจสั่นหรือเจ็บหน้าอก • Musculoskeletal: มีอาการปวดไหล่ขวา ขยับได ้ลาบาก แต่ไม่มีปวดย ้ายข ้อ ปฏิเสธประวัติอุบัติเหตุเกี่ยวกับกล ้ามเนื้อและกระดูก • KUB: ปัสสาวะปกติไม่มีฟอง ไม่มีปัสสาวะสีแดง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด • Gastrointestinal: ปฏิเสธท ้องผูก ถ่ายเหลว อุจจาระมีมูกเลือด • Gynecological: ปฏิเสธตกขาวผิดปกติหรือเป็นหนอง • Neurologic: ไม่มีเวียนศีรษะ ชัก อาการชา อ่อนแรง การเคลื่อนไหวหรือการ เปลี่ยนแปลงความรู้สึกที่ผิดปกติ • Hematologic: ไม่เหนื่อยง่าย ไม่มีเลือดออกง่าย หรือจุดจ้าเลือด ปฏิเสธการ ได ้รับเลือด หรือวัคซีนก่อนหน้านี้ • Endocrine: ไม่มีปัญหาของต่อมไทรอยด์ ร ้อน หนาวผิดปกติ เหงื่อออกมาก หิวบ่อย กระหายน้าบ่อย กินจุ ปัสสาวะบ่อย
  9. 9. Physical Examination • Vital Signs: T 38.2C, P 102 bpm, RR 20/min, BP 125/76 mmHg Wt 40 kg, Ht 155 cm BMI= 16.65 kg/m2 • GA: Thai female, Age 39 year olds, Looking well, Active, Cooperative • Skin: Ulceration wound at Lt lateral foot, mild tender • Eyes: no pale conjunctiva, anicteric sclerae, Pupil round and equal diameter 3 mm. Rt = Lt , RTL Both eyes • Ear: Normal hearing, No abnormal looking, Ear canals are normal looking, No discharge, Tympanic membranes intact • Nose: Symmetrical, No septal deviation, No visible blockage, No inflammation in the nostrils
  10. 10. Physical Examination (cont.) • Oral cavity: no oral ulcer, No dental caries or gingivitis, Tongue not deviated, Pharynx not injected, Tonsils not enlarged, not injected • Neck: Trachea in midline, Thyroid gland not enlarged, Jugular veins not engorged, Cervical LN not palpable • Chest: Symmetrical chest wall, Normal breathing movement, Expansion full, Rt =Lt, Normal breath sound, no adventitious sound • CVS: No cyanosis, No clubbing fingers, No heave or thrill, Peripheral pulses are equal, No carotid bruit, Normal S1 S2, no murmur • Abdomen: No distension, no dilated veins, Normal movement, No scar, Bowel sounds normal, Soft, not tender, no mass, Liver and spleen can’t be palpated, No guarding, No rebound tenderness, No liver stigmata, Fluid thrill negative, Shifting dullness negative
  11. 11. Physical Examination (cont.) • Extremities: No pitting edema, no petechiae, no rash Mild erythema Warmth Marked tenderness Mild swelling Limit ROM at Right shoulder due to pain (Joint immobility) (Passive & Active)
  12. 12. Physical Examination (cont.)
  13. 13. Physical Examination (cont.) • Neurological: Fully conscious, Good orientation to time, place, person Speech: normal Cranial nerves: normal Motor: grade V all extremities Sensory: grossly intact DTR: 2+ all Stiffness of neck: negative
  14. 14. Problem lists Acute fever Right shoulder pain 1 2 Blurred vision of both eyes R/O Septic embolic phenomenon 3
  15. 15. Differential diagnosis Infectious arthritis (Septic arthritis) Inflammatory arthritis Crystal-induced arthritis Systemic infection (Bacterial endocarditis, HIV infection) 4 1 2 3
  16. 16. www.themegallery.com A E C D F B Investigation G H
  17. 17. Complete blood count (CBC) • Hb 11.7 g/dL • Hct 35.2 % • MCV 89.8 fl • MCH 29.8 pg • MCHC 33.2 g/dL • RDW 13.4 • WBC 7800 cell/mm3 – N 58 – L 30 – E 2 • Plt count 430,000 cell/mm3
  18. 18. Rt shoulder AP, transcapular
  19. 19. Joint fluid examination • Color: Yellow • Transparence: Cloudy • Specific gravity: 1.020 pH: 9.0 RBC: 2000 cell/mm3 WBC: 28,960 cell/mm3 Neutrophil: 95% Lymphocyte: 4% Monocyte: 1% Crystal: Not found
  20. 20. Electrolytes, BUN, Cr www.themegallery.com • BUN 5.2 mg/dL • Cr 0.45 mg/dL • Uric acid 2.1 mg/dL • Phosphorus 3.4 mg/dL • eGFR 127 ml/min/1.73m2 • Na 137 mmol/L • K 3.9 mmol/L • Cl 98.2 mmol/L • CO2 26.3 mmol/L • Anion gap 16.6
  21. 21. ESR, CRP • ESR 82 mg/L • CRP 66.9 mg/L
  22. 22. CXR
  23. 23. Synovial fluid (Microscopic exam) • Moderate WBC • Many RBC • Organism: Not seen Synovial fluid (Aerobic Culture) • No bacterial growth after 48 hr
  24. 24. Hemoculture after 48 hr • H/C ขวดที่ 1 Organism: Staphylococcus aureus Susceptible: Oxacillin Co-Trimoxazole Erythromycin Clindamycin Tetracycline Fosfomycin • H/C ขวดที่ 2: Organism: Gram positive cocci in cluster
  25. 25. Anti HIV • Anti HIV (ELISA) Neg
  26. 26. Plan of Managment  Cefazolin 1 g IV q 6 hr  Paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hr
  27. 27. Operative Note  Open arthrotomy Right shoulder  Serosanguinous fluid 2 ml, no pus, no cartilage destruction
  28. 28. Additive treatment  การฟื้นฟูสมรรถภาพ:  Isometric exercise Prevent muscle atrophy  ROM exercise Prevent joint stiffness  การรักษาประคับประคอง:  Fever & Pain relief  Dehydration: fluid hydration
  29. 29. Post-operative progression • POD0: ปวดไหล่พอสมควร มีไข ้(38.5C) • POD1:ปวดไหล่น้อยลง มีไข ้(38.7C), Drain 20 ml, H/C: NG Joint fluid: not seen org., mod.WBC • POD2:ปวดไหล่ ps=2 มีไข ้(37.8C), Drain 20 ml, H/C: S. aureus, J/C: NG • POD3:ปวดไหล่ ps=4 ไม่มีไข ้, Drain 0 ml • POD4:ปวดไหล่ ps=3 ไม่มีไข ้ไม่ชา ไม่บวม แผลดี, Drain 0 ml • POD5:ปวดไหล่&แขนบางครั้ง ไม่มีไข ้ • POD6:ปวดไหล่ ps=5 ไม่มีไข ้ไม่บวม ขยับแขน ไหล่ได ้มากขึ้น คันแผล • POD7:ปวดไหล่ ps=5 ไม่มีไข ้ขยับแขนได ้ไม่ชา คันแผล ESR 100, CRP= 34.8 POST OP 1ST WK
  30. 30. Post-operative progression • POD8:ปวดไหล่ ps=2 มีไข ้ต่าๆ 1 peak (37.9C) ขยับแขนได ้ไม่ชา • POD9:ปวดไหล่ ps=3 ไม่มีไข ้ขยับไหล่แขนได ้พอเดิม • POD10:ปวดไหล่ลดลง ไม่มีไข ้ขยับไหล่แขนได ้มากขึ้น ไม่มีอ่อนแรง • POD11:ปวดไหล่ลดลง ไม่มีไข ้ยกแขนพอได ้ไม่มี ชา อ่อนแรง • POD12:ปวดไหล่ลดลง ไม่มีไข ้ยกแขนได ้มากขึ้น (ROM active 30) ไม่มีชา อ่อนแรง • POD13:ปวดไหล่ลดลง ไม่มีไข ้ยกแขนได ้มากขึ้น (ROM active 30, passive 120) ไม่มีชา อ่อนแรง • POD14:ปวดไหล่ลดลง ไม่มีไข ้ยกแขนได ้มากขึ้น (ROM active 45, passive 120) ไม่มีชา อ่อนแรง, ESR 64, CRP= 7.93 POST OP 2nd WK
  31. 31. L/O/G/O Septic Arthritis
  32. 32. General • known as infectious arthritis, may represent a direct invasion of joint space by various microorganisms, most commonly caused by bacteria. • key consideration in adults presenting with acute monoarticular arthritis. • becoming increasingly common among people who are immunosuppressed and elderly persons. • Of people with septic arthritis, 45% are older than 65 years; these groups are more likely to have various comorbid disease states. • Septic arthritis due to bacterial infections is commonly classified as either gonococcal or nongonococcal.
  33. 33. Pathogenesis • Because of the lack of a limiting basement plate in synovial tissues, the most common route of entry into the joint is hematogenous spread during bacteremia. • Pathogens may also enter through direct inoculation (e.g., arthrocentesis, arthroscopy, trauma) or contiguous spread from local infections (e.g., osteomyelitis, septic bursitis, abscess). • Once in the joint, microorganisms are deposited in the synovial membrane, causing an acute inflammatory response. • Inflammatory mediators and pressure from large effusions lead to the destruction of joint cartilage and bone loss.
  34. 34. L/O/G/O Approach to Septic arthritis www.themegallery.com
  35. 35. HISTORY
  36. 36. PHYSICAL EXAMINATION • The physical examination should determine if the site of inflammation is intraarticular or periarticular, such as a bursa or skin. • Intraarticular pathology results in severe limitation of active and passive range of motion, and the joint is often held in the position of maximal intraarticular space. • Conversely, pain from periarticular pathology occurs only during active range of motion, and swelling will be more localized.
  37. 37. LABORATORY EVALUATION • Serum markers, such as white blood cell (WBC) count, ESR and C-reactive protein levels, are often used to determine the presence of infection or inflammatory response. • Patients with confirmed septic arthritis have been found to have normal ESR and C-reactive protein levels. • When elevated, these markers may be used to monitor therapeutic response.
  38. 38. SYNOVIAL FLUID ANALYSIS In synovial fluid, a WBC count of more than 50,000/mm3 (50 × 109 per L) and a polymorphonuclear cell count greater than 90 percent have been directly correlated with infectious arthritis, although this overlaps with crystalline disease.
  39. 39. IMAGING • There are no data on imaging studies that are pathognomonic for acute septic arthritis. • Plain films establish a baseline and may detect fractures, chondrocalcinosis, or inflammatory arthritis. • U/S is more sensitive for detecting effusions, particularly in difficult-to examine joints, such as the hip. • MRI findings that suggest an acute intraarticular infection include the combination of bone erosions with marrow edema. • Imaging may allow guided arthrocentesis, particularly in difficult-to-examine joints (e.g., hip, sacroiliac, costochondral).
  40. 40. Organisms • Almost any microorganism may be pathogenic in septic arthritis. • Bacterial causes of septic arthritis include staphylococci (40%), streptococci (28%), gram-negative bacilli (19%), mycobacteria (8%), gram-negative cocci (3%), gram- positive bacilli (1%), and anaerobes (1%). • There are various characteristic presentations depending on the pathogen, underlying medical conditions, or exposures.
  41. 41. Organisms (Trauma in aquatic environment)
  42. 42. Organisms • Elderly patients with UTI, skin breakdown G – rods (E.coli) • Tick bite, erythema migrans, flu-like illness Borrelia burgdorferi • Rheumatoid arthritis Staph. aureus • เบาหวาน ไตวาย อยู่ภาคอีสาน/เหนือ Burkholderia pseudomallei • SLE, HIV non-typhoidal Salmonella spp. • ทารกแรกเกิด β-Streptococcal group B • เด็ก 1-2 ขวบ Haemophilus influenzae • Pharyngitis & tonsillitis Arcanobacterium haemoliticum • Human bite Eikenella corrodans • Post-partum woman Mycoplasma hominis and hypogammaglobulinaemia
  43. 43. L/O/G/O Management www.themegallery.com
  44. 44. Management (Antibiotic Management)
  45. 45. Management (Antibiotic Management)
  46. 46. Management (Antibiotic Management)
  47. 47. Management (Antibiotic Management)
  48. 48. Management (Adjunctive Therapies) Drainage • Removal of bacteria and inflammatory debris from the joint is an essential component of the management of infectious arthritis. • The most effective method of drainage has yet to be clearly delineated given a paucity of quality studies. • Closed needle aspiration has historically been the method used in less severe cases and in distal, smaller joints. • It is less invasive than surgical drainage and may be associated with faster functional recovery, but it has not been associated with shorter length of stay or decreased mortality.
  49. 49. Management (Adjunctive Therapies) Drainage • Additionally, lysis of adhesions or drainage of loculated infection is not possible with needle aspiration. • When surgical drainage is employed, one must consider arthroscopy versus open arthrotomy. • There is no definitive evidence to recommend one over the other and most studies focus on a specific joint. • Open arthrotomy is recommended under specific situations such as in joints with preexisting severe articular disease, associated osteomyelitis, or not easily accessible for needle aspiration.
  50. 50. Take home messages • Septic arthritis is a medical emergency that requires rapid diagnosis and treatment to avoid morbidity and mortality. • S. aureus is the most frequent causative pathogen, and MRSA is emerging as an important cause of community- and hospital-acquired septic arthritis. • Joint drainage is paramount in the management of septic arthritis.
  51. 51. References • The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy Version 1.9 for iTunes By Antimicrobial Therapy, Inc. • Diane L Horowitz, et al. Approach to Septic Arthritis, Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):653-660. • Katie A. Sharff, et al. Clinical Management of Septic Arthritis. Curr Rheumatol Rep.2013. 15:332
  52. 52. L/O/G/O Y o u r B u s i n e s s C o m p a n y s l o g a n i n h e r e

×