Case conference Ext.ปุณณพัฒน์ 19 ก.พ. 61

1. Case Conference
19/2/2018
Ext. PUNNAPAT THAWEPORNPURIPHONG 5502099 RA

2. Patient Profiles
• A Thai male 23 years-old lives in Narkorachsrima, Thailand
• Occupation: self employed

3. Chief complaint
•มีก้อนที่ขาใหญ่ขึ้น 6 เดือนก่อนมารพ

4. Present illness
• 6 months PTA: ลื่นตกจากนั่งร้านสูง 1 เมตร เอาเข่าซ้ายกระแทกพื้น หลังตกมีเข่าซ้าย
บวม ไม่แดงไม่ปวด ไม่ได้ไปหาหมอหรือรับการรักษา กินยาแก้ปวด(พารา) ซื้อเอง อาการปวด
ดีขึ้น ตลอด 6 เดือนก้อนที่เข่าไม่เคยยุบหายไป ไม่บวมเพิ่มขึ้น ปวดเล็กน้อยตอนกลางคืน PS
3-4/10 ปฏิเสธประวัติ ท้องเสียสลับท้องผูก ประวัติถ่ายเป็นเลือด ปฏิเสธประวัติ ไอเป็น
เลือด
• 3 month PTA: ก้อนที่เข่ามีขนาดโตมากขึ้น ไม่แดง ไม่ร้อน แต่ปวดมาก PS 8/10 กิน
ยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น จึงมารพ

5. Additional history
• No known underlying disease
• No cancer in family history
• Smoking 5 packed-year
• Social alcohol drinking
• No hematologic disease in family history

6. Physical examination
• HEENT: not pale,no jaundice
• Lung: clear equal breath sound both lung
• CVS: normal s1s2, no murmur, full regular pulse
• Abdomen: soft, not tender, no guarding, no mass
palpable
• Ext: A mass size 8*8 cm at lateral side of proximal
tibia, smooth surface, no pulsatile, no pain, firm
consistency

8. Lab
• LDH: 326 U/L
• CRP: 22.75 ESR: 71
• E’lyte: sodium 136 mmol/L, K 4.41 mmol/L, CL 98 mmol/L, CO2 27 mmol/L
• BUN 11 Cr 0.9
• CBC: WBC 5900(N:70,L:20), Plt 322,000, Hb: 13.9 g/dL, Hct: 43.4%

12. Bone scan
• Findings:
1.Abnormal increase uptake at proximal of left tibia.
2.Hot lesion at right forearm is retention of radioactivity in injection
plug.
3.Normal physiologic uptake at both kidneys.
Impression: Single lesion at proximal of left tibia.

14. FINDINGS: There is cortical-based bone mass with intramedullary extension and cortical
destruction in proximal tibia. - Size: 13.6x5.6x7.7 cm (LxAPxW). - Anatomic Location:
Proximal meta-epiphysis in lateral aspect of tibia. Characteristics: - Signal intensity: There
is isointense on T1W, hyperintense with heterogeneous dark signal on T2W, restricted
diffusion, and heterogeneous enhancement. - Uniformity: Heterogeneous. - Fluid-Fluid
Levels: None. - Transition Zone: Wide-edema. Extent - Articular involvement: None. -
Neurovascular Involvement: Mass compresses anterior tibial vessels. - Osseous
Involvement: Mass forming abuts the proximal fibula. - Tendon Involvement: Mass
forming abuts the patellar tendon. - Muscle Involvement: Mass invades the tibialis
anterior, extensor digitorum longus, and tibialis posterior muscles.
IMPRESSION: 1.Malignant bone tumor in lateral aspect of proximal tibia (13.6x5.6x7.7
cm). Differential possibilities include juxta-cortical chondrosarcoma and parosteal
osteosarcoma.

15. Osteosacroma

16. How to approach bone tumor films ?
• Enneking’s Queastions
•1 Where is the lesion?
•2 What is the lesion doing to the bones?
•3 What is the bone doing?
•4 What is the lesion?

17. Where is the lesion?

18. What is the lesion doing to the bones?
• Osteolytic VS Osteoblastic
• Geographic boarder
• Moth eaten boarder
• Permiative boarder

20. What is the bone doing?
• Solid periosteal reaction
• Codman’s triangle
• Onion skin
• Sunray or sun burst appearance

22. What is the lesion?
• Calcification
• Osteoid
• Ground grass appearance
• Soap and bubble appearance

23. Osteosacroma:
• primitive mesenchymal bone-forming cells
• the distal femur, the proximal tibia, and the proximal humerus
• The exact cause of osteosarcoma is unknown.
• Risk factors
• 1. Rapid bone growth
• 2. Genetic predisposition
• 3. Radiation

24. Clinical presentation
• Palpable mass
• Pain  progressive pain, night pain

25. Work up
• Laboratory finding
 no prognostic significance shows except
• LDH
• ALP
• Imaging:
Plain film
CT lesion and chest
Bone scan
MRI

26. Diagnosis and Treatment
• Pathology
• Surgical treatment and chemotherapy