SlideShare a Scribd company logo
1 of 21
Download to read offline
Pediatric Advance life support 2009
                                     สาหรับแพทย์เวชปฏิบัติ
                                                               ศ.นพ.กฤตย์วิกรม ดุรงค์พิศิษฏ์กุล

          ภาวะหัวใจหยุดเต้นในเด็กเป็นภาวะที่พบไม่บ่อย การช่วยชีวิตที่ถูกต้องและรวดเร็ว จะทาให้
ผู้ป่วยเด็กรอดชีวิตโดยไม่มีผลแทรกซ้อน หัวใจสาคัญของการ ให้การช่วยชีวิตในเด็กขั้นสูง (Pediatric
Advance life support :PALS) แต่เดิม ได้แก่ การป้องกันระมัดระวังไม่ให้เด็กเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
แต่พบว่าการป้องกันเพียงอย่างเดียวก็ยังทาให้มีอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเด็กนั้นต่าอยู่
          มีการศีกษาที่ชัดเจนโดย Vinay M. Nadkarni และคณะที่ทาการรวบรวมข้อมูลในผู้ป่วยเด็กที่
มีภาวะหัวใจหยุดเต้น จานวน 880 ราย เปรียบเทียบกับผู้ใหญ่ที่มี ภาวะหัวใจหยุดเต้น จานวน 36,902
ราย จากโรงพยาบาลจานวน 253 แห่งในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาในปี พ .ศ.2549 พบว่า
แม้ว่าสาเหตุสาคัญที่ทาให้ผู้ป่วยเด็กภาวะหัวใจหยุดเต้นจะมีหลากหลายแต่การให้การช่วยชีวิตที่
รวดเร็วโดยเน้น การช่วยชีวิตในเด็กขั้นพื้นฐาน (Pediatric basic life support : PBLS) ที่ดี
รวมทั้งการที่เข้าใจว่าผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นต่างกัน ย่อมต้องการวิธีการช่วยชีวิตที่แตกต่าง
กัน ควรให้ความสาคัญในช่วงเวลา 2 ช่วงคือ
          1. ภาวะหัวใจหยุดเต้นโดยมี asystole หรือ pulseless electrical activity (PEA) ในเด็กจะ
สามารถมีอัตราการรอดชีวิตได้ถึงร้อยละ 27 เมื่อเทียบกับอัตราการรอดชีวิตในผู้ใหญ่จากภาวะ
เดียวกันที่มีเพียงร้อยละ 18 และพบว่าภาวะ ventricular fibrillation ในเด็กนั้นพบได้บ่อยกว่าที่คาดไว้
โดยพบถึงร้อยละ 14 ของเด็กที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในช่วงหลังที่พบว่า
อัตรารอดชีวิตในผู้ป่วยเด็กดีขึ้นกว่าเดิม
          2. ช่วงหลังภาวะหัวใจหยุดเต้นในการเฝ้าระวังและประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของ
หัวใจและสัญญาณชีพที่สม่าเสมอเพียงพอเพื่อป้องกันภาวะอวัยวะส่วนปลายทางานล้มเหลว (end
organ failure)
          การที่สามารถพัฒนาระบบช่วยชีวิตได้จากความเข้าใจสภาวะพื้นฐานทั้ง             2 ช่วงเวลานี้จะ
สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ โดยพบว่าในภาวะแนวคิดนี้สอดคลองกับการปรับปรุง guideline
การช่วยชีวิตผู้ป่วยเด็กที่เน้นการปฏิบัติที่ง่ายและรวดเร็วขึ้นโดยให้มีการกดหน้าอกที่มีประสิทธิภาพ
อย่างต่อเนื่องมากขึ้นกว่าการพยายามเปิดทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างเดิมซึ่งใช้
เวลานานยกเว้นในผู้ที่เชี่ยวชาญจริงและทาให้การกดหน้าอกทาได้ไม่เต็มที่นอกจากนี้ยังเพิ่ม
ความสาคัญของการทา defibrillation มากขึ้นกว่าเดิมโดยสามารถใช้เครื่อง automate external
defibrillator (AED) ในเด็กอายุ 1 ถึง 8 ปี เช่นในเด็กโตหรือผู้ใหญ่

Pediatric Advance life support (PALS) ซึ่งเน้นการช่วยชีวิตในเด็กที่มี ภาวะหัวใจหยุดเต้น ใน
ช่วงแรก โดยมีการปรับปรุง guideline ครั้งสุดท้ายของ American Heart Association โดยเป็นใน
รูปแบบของ emergency cardiac care เมื่อปี พ .ศ.2548 และได้ถูกนามาใช้โดยสมาคมแพทย์
โรคหัวใจแห่งประเทศไทย เนื้อหาการปรับปรุงที่สาคัญคือ

                                                                                                  1
1. การเน้นการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานอย่างรวดเร็วและถูกต้องติดต่อกันใน 2 นาทีแรก (ใช้อัตรา
compression ratio 30:2 ใน single rescuer หรือ 15:2 ใน 2 rescuers)
         2. หลักของการทา Effective chest compression คือ push hard และ push fast ด้วยอัตรา
มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที โดยมีการหยุดน้อยที่สุด
         3. เน้นการทา Defibrillation ที่เร็ว เพียง 1 หน โดยเริ่มกดหน้าอกทันทีหลัง ช็อกด้วยไฟฟ้า
ต่อเนื่องเป็นเวลา 2 นาที ก่อนที่จะหยุดตรวจชีพจรการเต้นของหัวใจ ตลอดถึงการใช้          automated
external defibrillator (AED)
         โดยที่มาของการเปลี่ยนแปลงคาแนะนาเกิดจากพบว่าในภาวะ ventricular fibrillation แม้ว่า
หัวใจจะตอบสนองต่อการทา defibrillation และกลับมามี sinus rhythm แต่ก็จะไม่สามารถบีบตัวได้ดี
ในช่วงแรกยังต้องการการกดหน้าอกเพื่อทาให้มีการไหลเวียนเลือดที่สม่าเสมอเพียงพอ นอกจากนี้
ควรคานึงถึงการการเฝ้าระวังและประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของหัวใจและสัญญาณชีพที่
สม่าเสมอเพียงพอ และให้การรักษาผู้ป่วยเด็กหลังหัวใจหยุดเต้นที่มีความต้องการหลากชนิด เช่น
หลังผ่าตัดหัวใจ เด็กที่มีปัญหาทางเดินหายใจ เด็กที่ได้รับสารพิษ หรือเด็กที่มีความผิดปกติทางสมอง
แนวคิดนี้ยังเหมาะสมกับกุมารแพทย์หรือบุคคลากรทางการแพทย์ที่ต้องให้การรักษาผู้ป่วยหนักอย่าง
ต่อเนื่องโดยเน้นปัญหาการรักษาผู้ป่วยที่มีสภาวะความผิดปกติในอวัยวะหลายระบบ

การประเมินเบื้องต้นและสัญญาณชีพในเด็ก
         ภาวะหัวใจหยุดเต้นจากความผิดปกติของหัวใจ (primary cardiac arrest) ในเด็กพบน้อยมาก
เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ สาเหตุของหัวใจหยุดเต้นมักเกิดจากภาวะความผิดปกติของระบบอื่น เช่น ระบบ
หายใจ หรือระบบการไหลเวียนโลหิตที่ผิดปกติเป็นเวลานาน โอกาสรอดชีวิตของเด็กที่หัวใจหยุดเต้น
และไม่มีชีพจรยังมีน้อย สิ่งสาคัญคือ การวินิจฉัยและรักษาภาวะหายใจล้มเหลว ช็อค หรือหยุดหายใจ
อย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลงจนหัวใจหยุดเต้น

ภาวะที่ต้องรีบประเมินและช่วยการทางานของหัวใจและปอดอย่างเร่งด่วน
    อัตราการหายใจ > 60 ครั้ง/นาที
    อัตราการเต้นของหัวใจ (โดยเฉพาะเมื่อมี perfusion ผิดปกติ)
            - เด็กอายุ < 8 ปี: < 80 ครั้ง/นาที หรือ >180 ครั้ง/ นาที
            - เด็กอายุ > 8 ปี: < 60 ครั้ง/นาที หรือ > 160 ครั้ง/นาที
    มีภาวะการไหลเวียนเลือดผิดปกติ โดยคลาชีพจรปลายมือปลายเท้าได้ไม่ชัดเจน
    มีภาวะการหายใจผิดปกติ (retractions, nasal flaring, grunting)
    เขียว หรือมี oxygen saturation ลดลง
    มีการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกเช่นกระสับกระส่าย ซึมลง หรือไม่ตอบสนองต่อพ่อแม่ หรือ
        ตอบสนองต่อการกระตุ้นผิดปกติไป
    ชัก


                                                                                             2
 มีไข้และจุดเลือดออกตามตัว
    อุบัติเหตุ หรือ การบาดเจ็บ
    บาดแผลไฟไหม้น้าร้อนลวกที่ > 10% ของพื้นที่ผิวของร่างกาย


สัญญาณชีพในเด็ก


อัตราการเต้นของหัวใจ (ครั้ง/นาที)
อายุ                ขณะตื่น                 ค่าเฉลี่ย                ขณะหลับ
แรกเกิด – 3 เดือน   85 – 205                  140                     80 – 160
3 เดือน – 2 ปี     100 – 190                  130                     75 – 160
2 ปี – 10 ปี        60 – 140                   80                     60 – 90
> 10 ปี             60 – 100                   75                     50 – 90

อัตราการหายใจ (ครั้ง/นาที)
    อายุ                            อัตราการหายใจ
    วัยแรกเกิด                        30 – 60
    วัยเตาะแตะ (toddler)              24 – 40
    วัยเด็กก่อนเรียน                  22 – 34
    วัยเรียน                          18 – 30
    วัยรุ่น                           12 – 16

ความดันโลหิต
    ค่าปกติของ systolic BP ในเด็ก 1 – 10 ปี (50th percentile):
              90 mmHg + (อายุของเด็กเป็นปี X 2) mmHg
    ค่าต่าสุดที่ยอมรับได้ของ systolic BP ในเด็ก 1 – 10 ปี (5th percentile):
              70 mmHg + (อายุของเด็กเป็นปี X 2) mmHg
    ค่าต่าสุดของ systolic BP ในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี ประมาณ 90 mmHg




                                                                                 3
ตารางที่ 1 สรุปการทาหัตถการ BLS ABCD สาหรับทารก เด็ก และผู้ใหญ่ กรณีที่ต้องดาเนินการ
           โดยบุคลากรทางการแพทย์จะระบุเป็น HCP (health care provider)

                                            ผู้ใหญ่                           เด็ก                              ทารก
            หัตถการ             ประชาชนทั่วไป:อายุ > 8 ปี ประชาชนทั่วไป:อายุ 1-8 ปี                           อายุ < 1 ปี
                                  HCP: ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไป           HCP: อายุ 1 ปี-วัยรุ่น
Activate                       Activate เมื่อพบผู้หมดสติ
                                                                              ทา CPR ก่อน 5 รอบแล้วจึง activate
โทรเรียกศูนย์วิทยุฉุกเฉิน      HCP: ถ้าน่าจะเป็นหัวใจหยุด
                                                                      กรณีหัวใจหยุดเต้นฉับพลันและมีผู้พบเห็น ให้ activate
                               เต้นจากขาดอากาศ ให้ทา
                                                                                      เมื่อตรวจพบว่าหมดสติ
                               CPR ก่อน 5 รอบแล้วขอความ
                               ช่วยเหลือ
Airway                               กดหน้าผาก-เชยคาง (head tilt-chin lift) (กรณีสงสัยอุบัติเหตุให้ทา jaw thrust แทน)
Breaths เริ่มต้น                                             เป่าช่วยหายใจ 2 ครั้งอัตรา 1 วินาที/ครั้ง
HCP: rescue breathing โดยไม่   10-12 ครั้ง/นาที (เป่า 1 ครั้ง
                                                                           12-20 ครั้ง/นาที (เป่า 1 ครั้งทุก 3-5 วินาที)
ต้องทา CPR                     ทุก 5-6 วินาที)
HCP: rescue breathing สาหรับ
                                                            8-10 ครั้ง/นาที (เป่า 1 ครั้งทุก 6-8 วินาที)
CPR ที่ใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว
วัตถุแปลกปลอมอุดกั้นทางเดิน                                                                                   ตบหลัง กดหน้าอก
                                                  กดท้อง (abdominal thrust)
หายใจ                                                                                                      (back slap, chest thrust)
Circulation                                                  Carotid
                                                                                                        Brachial หรือ femoral
HCP: จับชีพจร ( < 10 วินาที)                    (สามารถใช้ femoral pulse ในเด็ก)
ตาแหน่งการกดหน้าอก                                  กลางหน้าอกระหว่างหัวนม                                 ใต้ต่อแนวหัวนม
กดหน้าอกหนัก เร็ว ปล่อยคืน     2 มือ: สนมือวางบนหน้าอก
                                       ั                         2 มือ: สนมือวางบนหน้าอก
                                                                         ั                          ผู้ช่วย 1 คน: 2 นิ้ว
เต็มที่                        อีกมือหนึ่งวางทับ                 อีกมือหนึ่งวางทับ                  HCP: ผู้ช่วย 2 คนใช้ 2
                                                                 1 มือ: สันมือเดียว                 thumb-encircling hands
ความลึกการกดหน้าอก             1 ½ -2 นิ้ว                                        1/3-1/2 ของความหนาหน้าอก
อัตราการกดหน้าอก                                                        100 ครั้ง/นาที
สัดส่วนการกดหน้าอก/ช่วย                                                                30:2 (ผู้ช่วย 1 คน)
                                30:2 (ผู้ช่วยทั้ง 1 หรือ 2 คน)
หายใจ                                                                               HCP: 15:2 (ผู้ช่วย 2 คน)
Defibrillation
AED                            ใช้ adult pad                       HCP: ใช้ AED ทันทีกรณีหัวใจ ไม่มีข้อแนะนาสาหรับทารก
                               HCP: เหตุนอกโรงพยาบาลถ้า            หยุดเต้นกะทันหันและมี         อายุ < 1 ปี
                               ผู้ช่วยถึงที่เกิดเหตุช้ากว่า 4-5    ผู้เห็นเหตุการณ์ และอยู่ใน
                               นาทีและไม่มีผู้เห็น เหตุการณ์       โรงพยาบาล
                               ให้ทา CPR 5 รอบ (2 นาที)            กรณีทั่วไป: นอกโรงพยาบาล
                               ก่อนทา ช้อกด้วย AED                 ให้ทา CPR ก่อน 2 นาที ใช้
                                                                   แผ่นขั้วและพลังงานขนาดเด็ก
                                                                   สาหรับอายุ 1-8 ปี ถ้าไม่มีใช้
                                                                   ขนาดผู้ใหญ่แทนได้




                                                                                                                                  4
ตารางที่ 2 การแบ่งหน้าที่ผู้ปฏิบัติ CPR
   No              ตาแหน่ง                                      หน้าที่รับผิดชอบ                                         หมายเหตุ
    Airway &                                ประเมินระดับ Conscious ตรวจสอบการหายใจและชีพจร
         Breathing
                                             จัด Position เปิดทางเดินหายใจ(Head Tilt - Chin Lift)
            Staff : แพทย์
                    พยาบาล                   O2 Bagging 10 L/min ผ่านทาง Face Mask หรือ ET-Tube ใน
                    ผู้ช่วยพยาบาล             อัตรา 20 ครั้ง/นาที                                         ขนาดของ Ambubag
                                             ในกรณีใส่ ET-tube อยู่แล้ว ให้ตรวจสอบตาแหน่งของET-tube       ทารกแรกเกิด 1 เดือน) ใช้ ขนาด250 – 300 ml
                                                                                                                        (<
                                             Suction clear airway                                         เด็ก นน. < 10 kg ใช้ Ambubag ขนาด 500 ml
                                                                                                           เด็ก นน. > 10 kg ใช้ Ambubag ขนาด1600 ml
                                                                                                          Suction tube (ในกรณีที่ยังไม่ Intubate)
                                                                                                              นน. < 10 kg ใช้ Fr. 8-10
                                                                                                              นน. > 10 kg ใช้ Fr. 12
                                          Instruments
                                                                                                              ทารกแรกเกิด ใช้ Fr. 6-8  ถ้า Intubate
                                           รถ Emergency
                                                                                                       แล้ว ให้ใช้สายSuction ขนาด Fr. ประมาณ 2 เท่า
                                           อุปกรณ์ Suction
                                                                                                       ของ No. ET tube 
                                                                                                        ขนาดของ Face Mask

                                                                                                              ทารกแรกเกิด ใช้ No. 00 – 01
                                                                                                              เด็ก นน. < 10 kg ใช้ No. 2
                                                                                                              เด็ก นน. > 10 kg ใช้ No. 3 - 5


                                                                                                                                                       5
No          ตาแหน่ง                                 หน้าที่รับผิดชอบ                                             หมายเหตุ
 Circulation                Chest compression เริ่มทาเมื่อ                                      อายุน้อยกว่า 1 ปี Rate > 100 /นาที กดลึก
                                  HR < 60 ครั้ง/นาที ในทารกแรกเกิด                                ½ – 1 นิ้ว
     Staff : แพทย์
                                  HR < 80 ครั้ง/นาที ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี
             พยาบาล
                                  HR < 60 ครั้ง/นาที ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี
             ผู้ช่วยพยาบาล
                             อัตรา Bagging ต่อ Chest compression = 15:2 ในเด็กเล็กและเด็กโต

                             ถ้ายังไม่ใส่ ET-tube จังหวะการกดและbagging ต้องสัมพันธ์กัน
                             หลัง ใส่ ET-tube แล้ว ไม่ต้องสัมพันธ์กัน ได้
                                  ยกเว้น ทารกแรกเกิด จะต้องกดให้สัมพันธ์กับ bagging
                                            ตลอดเวลา                                          อายุ 1-8 ปี
                             Monitoring                                                         Rate 100/ นาที
                                   - ติด ECG Monitor ถ้าไม่มีให้คลา Pulse หรือฟัง Heart rate    ลึก 1 – 1½ นิ้ว
                                       ทุก 1 นาที ใน เด็กเล็ก และทุก 30 วินาที ใน ทารกแรกเกิด  อายุมากกว่า 8 ปี
                                   - วัด Blood Pressure                                            Rate 100 /นาที
                             Defibrillation                                                        ลึก 1½ – 2 cm.
                                   - เตรียมเครื่อง Defibrillator ใส่ Paddle ตามขนาดเด็ก
                                  Instrument                                                   Defibrillator Paddle
                                                                                               นน. น้อยกว่า 10 kg ใช้ Paddle ขนาดเล็ก
                                        กระดาน CPR
                                                                                               นน. มากกว่า 10 kg ใช้ Paddle ขนาดใหญ่
                                        Monitor

                                        Defibrillator




                                                                                                                                             6
No        ตาแหน่ง                               หน้าที่รับผิดชอบ                                             หมายเหตุ
   Drug                Vascular Access                                                                        Position
                          เปิดเส้นเลือดดา
         Staff : พยาบาล
                          เมื่อแทงIVได้แล้ว ต่อด้วย NSSหรือ IV Fluid ตามสภาวะผู้ป่วย

                 แพทย์  Drug
                          เตรียมยา Adrenaline

                            Dose ที่ 1 ; ทารกแรกเกิดและทารก นน.< 10 kg เตรียม Adrenaline
                            1:10,000ใส่ Syringe 1 ml ( Adrenaline 0.1 ml + NSS 0.9 ml )         พยายามเลือกเส้นเลือดดาที่มีขนาดใหญ่บริเวณ
                            ขนาด 0.1 ml/kg/dose                                                  แขนและขา ในตาแหน่งที่ไม่รบกวนการ    CPR
                                        : เด็กโต นน.> 10 kg เตรียม Adrenaline 1:10,000 ใส่      ใช้ IV Catheter No 24 ต่อด้วย Extension และ
                            Syringe 10 ml ( Adrenaline 1 ml + NSS 9 ml ) ขนาด 0.1                Three Way อย่างน้อย 2 อัน ก่อนให้ IVFหรือยา
                            ml/kg/dose                                                          ในกรณีผู้ป่วยอายุน้อยกว่า6 ปี และไม่สามารถ
                            Dose ที่ 2 ; ห่างกัน 3 นาที                                          แทง IV ได้ภายในเวลา 90 วินาที ให้พิจารณาทา
                                                                                                 Intraosseous
                            เตรียมยาอื่นๆ และให้ยาตามคาสั่ง TEAM LEADER

                         Instrument
                          IV Catheter No 24 , Extension set with T, Three Way, IV Set
                                                                                             การผสมยา
                                                                                              7.5 % NaHCO3 dilute Sterile Water ( 1:1 )
                          Intraosseous Needle No 20 (อายุ < 1 ปี) , No 18 ( อายุ > 1 ปี )
                                                                                              10% Calcium gluconate dilute ด้วย Sterile
                          อุปกรณ์ Strap IV
                                                                                                Water ( 1:1 )
                                                                                              ใช้ NSS 2-5 ml flush ก่อน+หลังฉีดยาทุกครั้ง

*ดูรายละเอียดท้ายบท

                                                                                                                                               7
No        ตาแหน่ง                                หน้าที่รับผิดชอบ                                   หมายเหตุ
    Team Leader               ประเมิน A B C เป็นระยะๆ อย่างน้อยทุก 3 นาที          ขนาด ET - Tube
                                                                                            = อายุ ( ปี ) + 4
     Staff : แพทย์             สั่งการรักษา                                                     4
                                                                                     ความลึกของ ET – Tube
                                                  Assess                                   = อายุ ( ปี ) + 12
                                                                                                 2

                                      reassess                      Action




    Manager                   ประสานงานกับ Team Leader และช่วยประเมิน Vital
                                Signs ที่เปลี่ยนแปลง + การให้ยา + การรักษาอื่นๆ
     Staff : พยาบาล
                               บันทึก Code Record
           หัวหน้าเวร
                               จัดหาหรือขอยืมอุปกรณ์ที่จาเป็นจาก Ward อื่น
           หรือหัวหน้าตึก
                               ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานอื่นๆ และญาติผู้ป่วย




                                                                                                                8

                                                                                                                    6
แผนปฏิบัติการช่วยชีวิตในเด็กได้ถูกแบ่งดังนี้
  1. แผนปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในเด็ก ได้มีการเน้นการกดหน้าอกที่รวดเร็วและนาน 2
     นาทีหรือ 5 รอบ โดยได้รวมการใช้ automate external defibrillator (AED) เข้าไปด้วยกัน
     และแนะนาให้ใช้ในเด็กอายุตั้งแต่ 1 ปี-8 ปี โดยใช้ระบบที่ใช้ในเด็ก ส่วนเด็กที่อายุมากกว่า 8
     ปีสามารถใช้ระบบเดียวกับผู้ใหญ่ก็ได้ โดยขนาดพลังงานที่ใช้เท่ากันไม่ว่าจะ ใช้เครื่อง mono
     หรือ biphasic
  2. แผนปฏิบัติการ Bradycardia ที่มีชีพจร โดยมีการกาหนดขนาดยา epinephrine และ
     atropine รวมทั้งการใช้ cardiac pacing เพิ่มเติม
  3. แผนปฏิบัติการ Pulseless Arrest เน้นการรักษาทั้ง ventricular fibrillation และ pulseless
     electrical activity (PEA) โดยให้ร่วมแก้ภาวะ 11 ประการ ตามคาย่อ 6 H 5 T
  4. แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มีชีพจรและ Poor Perfusion โดยต้องแยกภาวะ sinus
     tachycardia ออกจาก supraventricular tachycardia (ที่ต้องรีบทา synchronize cardioversion)
     หรือ ventricular fibrillation ที่ต้องทา defibrillation
  5. แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มี Adequate Perfusion ต้องแยกภาวะ supraventricular
     tachycardia ซึ่งสามารถให้การรักษาโดยใช้adenosine หรือ ventricular tachycardia ที่อาจให้
     ยา amiodarone หรือ lidocaine หรือ procainamide
  6. การให้สารน้าหลังการรักษาช็อค เน้นการให้ isotonic solution ในขนาด 20 ml/kg แบบ
     bolus ด้วยความรวดเร็ว 2-3 หน โดยอาจต้องให้เลือดร่วมกับการใช้ยา inotropic หรือยา
     vasodilator




                                                                                            9
แผนปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในเด็ก

                 ไม่เคลื่อนไหว หรือไม่ตอบสนอง โทรตามเบอร์ฉุกเฉิน
                      และเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED)

                                                          ผู้ช่วยชีวิตคนเดียว ในกรณีล้มลงทันที โทรตามเบอร์ฉุกเฉิน
                                                                    และเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED)


                             เปิดทางเดินหายใจ ตรวจการหายใจ


                        ถ้าไม่หายใจ ช่วยหายใจ 2 หน จนหน้าอกยกขึ้น


                             ถ้าไม่ตอบสนอง ตรวจชีพจรว่ามี            มีชีพจร     ช่วยหายใจ 1 หน ทุก 3 วินาที
                                    ภายใน 10 วินาที                              ตรวจชีพจรทุก 2 นาที
                                               ไม่มีชีพจร
                    ผู้ช่วยชีวิตคนเดียวให้กดหน้าอก 30 หน ต่อช่วยหายใจ 2 หน
        กดแรงและเร็ว (100 หนต่อนาที) ปล่อยมือเต็มที่ และขัดจังหวะการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
                       ผู้ช่วยชีวิต 2 คน กดหน้าอก 15 หน ต่อช่วยหายใจ 2 หน


          ถ้ายังไม่ได้ปฏิบัติให้โทรตามเบอร์ฉุกเฉิน และเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED)
                   เด็กทารก < 1 ปี ช่วยชีวิตจนทีม PALS มาถึงหรือผู้ป่วยเริ่มขยับตัว
      เด็ก > 1 ปี ช่วยชีวิต และใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) หลังทา CPR ครบ 5 รอบ
                   (ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) ในกรณีล้มลงเฉียบพลัน)


                       ได้         เด็ก > 1 ปี ตรวจชีพ             ไม่ได้
                                    จรว่าช็อกได้หรือไม่


                   ให้ช็อก 1 หน                       ให้ทา CPR 5 รอบ
             ตามด้วย CPR 5 รอบทันที             ตรวจชีพจรทุก 5 รอบ จนกว่าทีม
                                                PALS มา หรือผู้ป่วยเริ่มขยับตัว


AED = เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ


                                                                                                         10
Ventricular fibrillation
        การรักษาภาวะ Ventricular fibrillation ในปัจจุบันเน้นการทา BLS ไปก่อนโดยจะต้องใช้เวลา
ในการ check rhythm เพื่อวินิจฉัยภาวะช็อกสั้นที่สุด เมื่อเครื่อง defibrillation charge ไฟพร้อมที่จะ
ช็อก จึงหยุดทา Chest compression ใช้กระแสไฟเริ่มต้น 2 J/kg เพียงหนเดียวและทา chest
compression ต่อไปอีก 2 นาทีทันที จึงหยุดเพื่อดู rhythm ถ้ายังมี ventricular fibrillation ก็ให้ทา
chest compression ตามด้วยยาคือ Epinephrine ทาง IV/IO ในขนาด 0.01 mg/kg (1:10,000, 0.1
ml/kg) และให้ทา defibrillation ในขนาด 4 J/kg เพียงหนเดียวและทา chest compression ต่อไปอีก
2 นาทีทันที จึงหยุดเพื่อดู rhythm ถ้ายังมี ventricular fibrillation ก็ให้ยา amiodarone 5 mg/kg และ
ทา Chest compression ตามด้วย defibrillation ในขนาด 4 J/kg




        การใช้ Biphasic shock ในผู้ป่วยเด็กน่าจะได้ผลดีเท่ากับ Monophasic shock โดยมี
ผลข้างเคียงต่อ myocardial dysfunction น้อยกว่า โดยขนาด dose ที่ใช้นั้นเท่ากัน การใช้ AED นั้นมี
หลักฐานว่านทางปฎิบัติให้การช็อกได้รวดเร็วกว่า manual defibrillator เพราะเครื่องจะสามารถอ่าน
และแนะนาให้ช็อกได้เร็วเมื่อเทียบกับผู้ให้การช่วยชีวิตที่ไม่ได้มีประสบการณ์ในการวินิจฉัยภาวะ
Ventricular fibrillation อยู่บ่อยๆ

การใช้ AED ในเด็ก
        ตามที่ทราบกันดีแล้วว่าสาเหตุของ cardiac arrest หรือ cardiopulmonary arrest ในเด็ก
ส่วนใหญ่เป็นผลจากโรคของเด็กที่เป็นแล้วเป็นมากขึ้น ส่วนน้อย (ประมาณ 5-15%) ที่มีสาเหตุจากหัว
ใจเต้นผิดปกติเป็น VF/VT โดยมากพบในเด็กโตหรือวัยรุ่นโดยปกติเด็กกลุ่มนี้จะสบายดี ไม่มีอาการ
แล้วเกิด sudden collapse ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการ defibrillation
 พลังงาน         (energy dose) ที่ต่าที่สุด หรือเหมาะสมที่สุดสาหรับการทา defibrillation ในเด็กยัง
ไม่ทราบ เช่นเดียวกับขนาดสูงสุดที่ปลอดภัยก็ยังไม่ทราบ แต่จากการศึกษาพบว่า ขนาดพลังงานน้อย
กว่า 4J/Kg (หรืออาจสูงถึง 9 J/Kg) ได้ผลใน defibrillation ในเด็ก (children) และในสัตว์ทดลอง โดย
ไม่เกิดผลข้างเคียง และจากข้อมูลการใช้ defibrillation ในผู้ใหญ่ และจากสัตว์ทดลองพบว่า Biphasic

                                                                                               11
shock ได้ผลดีกว่าหรืออย่างน้อยเท่ากับ Monophasic shock และมีอันตรายน้อยกว่า จึงแนะนาขนาด
ของพลังงาน (energy) ที่ใช้ในเด็กทั้ง Monophasic และ Biphasic ขนาด 2J/Kg สาหรับ dose แรก
และขนาด 4J/Kg สาหรับ dose ต่อไป สาหรับ VF/VT และ 0.5–1 J/Kg สาหรับ unsynchronized
cardioversion
         เครื่อง AED มีประสิทธิภาพที่ดีมาก มีความเที่ยงตรงและแปลผล Rhythm ให้อย่างถูกต้องใน
เด็กทุกอายุและสามารถแยก Rhythm นั้นว่าเป็น shockable (VF/VT) หรือ nonshockable rhythm
(Asystole/PEA) ได้อย่างมี specificity และ sensitivity สูงมาก สาหรับเด็กอายุ 1-8 ปี ควรใช้
pediatric dose attenuator system แต่ถ้าเครื่อง AED นั้นไม่มี system นี้ก็ใช้ตามมาตรฐานของ AED
ทั่วไป ยังไม่มีข้อมูลพอเพียงสาหรับการแนะนาใช้ AED ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี (class interminate)
และยังไม่ทราบอุบัติการณ์แน่นอนว่าในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปีจะเกิด VF หรือไม่ เพราะโดยมากแล้ว
เด็กอายุน้อยเกิดภาวะ cardiac arrest หรือ cardiopulmonary arrest มักเป็นผลตามหลังของโรคที่
เด็กเป็นแล้วเป็นมากขึ้น เช่น จาก progressive respiratory failure หรือ shock และยังไม่มีข้อมูลถึง
ผลการใช้ AED ในเด็กที่ป่วยในโรงพยาบาล แต่ก็ควรพิจารณานามาใช้ในแง่ของ early defibrillation
(เวลา < 3 นาทีจาก collapse) และต้องฝึกคนให้รู้จัก detect EKG rhythm และการใช้เครื่อง AED
อย่างถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ และควรมีเครื่อง AED ในรถ Ambulance ด้วย




                                                                                             12
แผนปฏิบัติการ Bradycardia ที่มีชีพจร

                                        Bradycardia ที่มีชีพจรและทาให้มี
                                         cardiorespiratory compromise


                                           ทา ABCs
                                           ให้ออกซิเจน
                                           ติด monitor/defibrillator

                           ไม่                                                 ใช่
                                               Bradycardia ที่ทาให้
                                         cardiorespiratory compromise?
                                                                               ทา CPR ถ้าการให้ออกซิเจน และช่วย
                                                                               หายใจแล้วยังมีชีพจร < 60 ครั้ง/นาที
                                                                                     และมี poor perfusion
        ให้ ABCs; ให้ออกซิเจน
        ตามดูอาการ                                              ไม่
        ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ                                              ยังมี symptomatic bradycardia?

                                                                                               ใช่
                              ข้อควรจา                                      ให้ epinephrine เป็นยาตัวแรก
 ระหว่างทา CPR ให้กดหน้าอก          หาสาเหตุอื่น เช่น                      - IV/IO: 0.01 mg/kg
  แรงและเร็ว (100 หน/นาที)            - Hypovolemia                          - ทางท่อช่วยหายใจ:
  ตรวจให้แน่ใจว่าหน้าอกยกขึ้น         - Hypoxia or ventilation problems         0.1 mg/kg
  หลังกดเต็มที่ โดยขัดจังหวะกดหน้าอก - Hydrogen ion (acidosis)                  (1:1000: 0.1 mL/kg)
  ให้น้อยที่สุด                       - Hypo-/hyperkalemia
                                                                                ให้ซ้าทุก 3-5 นาที
 ให้ดู ABCs                          - Hypoglycemia
                                                                            ถ้ามี vagal tone เพิ่มขึ้นหรือ
 ดูทางเดินหายใจ และตรวจดู            - Hypothermia
                                                                             primary AV block:
  ตาแหน่งท่อช่วยหายใจ                 - Toxins
                                                                             ให้ atropine ก่อนขนาด: 0.02 mg/kg,
      -                                 Tamponade, cardiac
                                                                             อาจให้ซ้าได้ (Minimum dose: 0.1 mg;
                                      - Tension pneumothorax
                                      - Thrombosis (coronary or
                                                                             Maximum total dose สาหรับเด็ก: 1 mg.)
                                        pulmonary)                          อาจพิจารณาใช้ cardiac pacing
                                      - Trauma (hypovolemia,
                                        increased ICP)
                                                                           ถ้ามี pulseless arrest ให้ใช้แผนปฏิบัติการ
                                                                           Pulseless Arrest




                                                                                                                13
แผนปฏิบัติการ Pulseless Arrest

                                                1
                                                           PULSELESS ARREST
                                                 แผนปฏิบัติการ BLS: ทา CPR
                                                 ให้ออกซิเจน
                                                 ติด monitor/defibrillator


                                     ช็อกได้                                         ไม่สามารถช็อกได้
                                                               ตรวจชีพจร
                                                              ช็อกได้หรือไม่
                     VF/VT                                                                           Asystole/PEA


ให้ช็อก 1 หน
 Manual: 2 J/kg                                                                                  ทา CPR ทันที
 ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) ในเด็กอายุ > 1 ปี                                       ให้ epinephrine
   (ใช้ระบบของเด็กในอายุ 1-8 ปี)                                                                   IV/IO: 0.01 mL/kg)
   ทา CPR ทันที                                                                                       (1:10 000: 0.1 mL/kg)
                                                                                                   ทางท่อช่วยหายใจ: 0.1 mg/kg
                          ทา CPR 5 รอบ                                                                (1:1000: 0.1 mL/kg)
                                                                                                  ให้ซ้าทุก 3 ถึง 5 นาที
                  ตรวจชีพจร               ไม่
                 ช็อกได้หรือไม่                                                                               ทา CPR 5 รอบ

                             ช็อกได้                                                                     ตรวจชีพจร
ทา CPR ระหว่างรอเครื่อง defibrillator ชาร์จ                                                             ช็อกได้หรือไม่
ช็อก 1 หน                                                 ถ้า asystole,ไปกล่อง 10
 Manual: 4 J/kg                                          ถ้ามีจังหวะการเต้นหัวใจ
 ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED):                 ให้ตรวจชีพจร ถ้าไม่มี          ไม่สามารถช็อกได้    ช็อกได้
     > 1 year of age                                        ชีพจรไปกล่อง 10                                              ไปกล่อง 4
ทา CPR ทันที                                              ถ้ามีชีพจร ให้เริ่ม
ให้ epinephrine                                             postresuscitaition care
 IV/IO: 0.01 mg/kg
    (1:10000: 0.1 mL/kg)
 ท่อช่วยหายใจ: 0.1 mg/kg
     (1: 1000: 0.1 mL/kg)
ให้ซ้าทุก 3-5 นาที
                                                                                           ระหว่างทา CPR
                             ทา CPR 5                           กดหน้าอกแรงและเร็ว                     สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที
                                                                  (100 ครั้ง/นาที)                        และตรวจชีพจร
                           รอบ
                    ตรวจชีพจร             ไม่                   ดูให้หน้าอกยกขึ้น ขัดจังหวะกดหน้าอก  หาและแก้ไขสาเหตุอื่น เช่น
                   ช็อกได้หรือไม่                                น้อยที่สุด                               - Hypovolemia
                                                                1 รอบของ CPR ให้กดหน้าอก                 - Hypoxia
                                                                 15 หน ต่อช่วยหายใจ 2 หน 5 รอบ            - Hydrogen ion (acidosis)
                                                                 1-2 นาที                                 - Hypo-/hyperkalemia
   ทา CPR ระหว่างรอเครื่อง defibrillator ชาร์จ
                     ช็อกได้                                    อย่า hyperventilation                    - Hypoglycemia
   ช็อก 1 หน                                                    ตรวจดูทางเดินหายใจและ                    - Hypothermia
    Manual: 4J/kg                                               ตาแหน่งท่อช่วยหายใจ                      - Toxins
    อายุ > 1 ปี ใช้ AED                                        หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจกดหน้าอก           - Tamponade, cardiac
   ทา CPR ทันที                                                  ต่อเนื่องโดยไม่ต้องหยุดรอการช่วยหายใจ - Tension pneumothorax
   อาจให้ antiarrhythmics                                        โดยช่วยหายใจ 8-10 หน                -      Thrombosis (coronary or
      (eg, amiodarone 5 mg/kg IV/IO หรือ                          ตรวจชีพจรทุก 2 นาที                       pulmonary)
      lidocaine 1 mg/kg IV/IO)                                                                           - Trauma
   อาจให้ magnesium 25 ถึง 50 mg/kg IV/IO,
   Max 2 g สาหรับ torsades de pointes
   หลังจากทา CPR 5 รอบ ไปกล่อง 5

                                                                                                                             14
แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มีชีพจรและ Poor Perfusion


                                                     TACHYCARDIA
                                             ที่มีชีพจร และpoor perfusion
                                         ทา ABCs
                                         ให้ออกซิเจน
                                         ติด monitor/defibrillator

                                                                ยังมีอาการ
 ดู 12-lead ECG           QRS duration แคบ                                    QRS duration กว้าง
                            < 0.08 วินาที             ดู QRS duration           > 0.08 วินาที               Ventricular
   หรือ monitor
                                                                                                          Tachycardia

น่าจะเป็น sinus tachycardia                  น่าจะเป็น supraventricular tachycardia          ทา synchronize cardioversion ทันที
 มีประวัติเข้าได้ หรือมีสาเหตุ               ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ                         ขนาด 0.5-1.0 J/kg
 มี P wave ลักษณะปกติ                        ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ                      (อาจเพิ่มเป็น 2 J/kg ถ้าไม่ได้ผล)
 ระยะ RR เปลี่ยนไป แต่ PR เท่าเดิม           HR ไม่เปลี่ยนตาม activity                     ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้แต่
 เด็กเล็ก HR มักจะ < 220 ครั้ง/นาที          HR เปลี่ยนแปลงอย่างทันที                      ไม่ควรทาให้ cardioversion ช้าออกไป
 เด็กโต HR มักจะ < 180 ครั้ง/นาที            เด็กเล็ก HR มัก > 220 ครั้ง/นาที              อาจให้ adenosine ถ้าทาได้เลย
                                              เด็กโต HR มัก >180 ครั้ง/นาที

                                   พิจารณาทา vagal
   หาสาเหตุและวิธีรักษา               maneuvers
                                      (ไม่ควรช้า)

                                     Adenosine: ถ้ามี IV access อยู่แล้ว                      ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ อาจให้
                                      พิจารณาให้ adenosine 0.1 mg/kg                            Amiodarone 5 mg/kg IV ใน
                                       IV/IO (ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg)                               20 ถึง 60 นาที หรือใช้
                                       อาจซ้าได้ 1 ครั้ง โดยเพิ่มขนาดเป็น
                                       สองเท่าแต่ไม่เกิน 12 mg
                                     ให้ IV bolus อย่างรวดเร็ว
                                     ทา synchronus cardioversion ด้วย 0.5-
                                      1.0 J/kg (อาจเพิ่มเป็น 2 J/kg ถ้าไม่ได้ผล)
                                     ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้
                                     ยานอนหลับไม่ควรทาให้ cardioversion
                                      ช้าออกไป



          ระหว่างการทา                             หาและแก้ไขสาเหตุที่เป็นไปได้
           ดูทางเดินหายใจและเปิดเส้น              - Hypovolemia                -     Toxins
           ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ                     - Hypoxia                    -     Tamponade, cardiac
           เตรียมทา cardioversion                 - Hydrongen ion (acidosis) -       Tension pneumothorax
                                                   - Hypo-/hyperkalemia         -     Thrombosis (coronary or
                                                   - Hypoglycemia                     pulmonary)
                                                   - Hypothermia                -     Trauma (hypovolemia)


                                                                                                                          15
แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มี Adequate Perfusion

                                   แผนปฏิบัติการ BLS: ประเมิน, ช่วยเหลือตาม ABCs
                                   ประเมินการไหลเวียนโลหิต ชีพจร และให้ออกซิเจน
                                    และช่วยหายใจตามต้องการ
                                   ติด monitor/defibrillator
                                   ประเมิน ECG12-lead ถ้าทาได้

                        QRS duration ปกติสาหรับเด็ก                         QRS duration กว้าง
                                (< 0.08 วินาที)                              ( > 0.08 วินาที)
       ประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจ             QRS duration?                       น่าจะเป็น ventricular tachycardia




น่าจะเป็น sinus tachycardia                น่าจะเป็น supraventricular tachycardia        พิจารณาเลือกใช้ยา
 มีประวัติที่เข้าได้ หรือมีสาเหตุ          ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ                       Amiodarone 5 mg/kg
 มี P wave ลักษณะปกติ                      ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ                      IV ในเวลา 20-60 นาที
 HR เปลี่ยนตาม activity                    HR ไม่เปลี่ยนตาม activity                    Procainamide 15 mg/kg IV
 ระยะ RR เปลี่ยนไป แต่ PR เท่าเดิม         HR เปลี่ยนแปลงอย่างทันที                       ในเวลา 30-60 นาที (ไม่ควร
 เด็กเล็ก HR มักจะ < 220 ครั้ง/นาที        เด็กเล็ก HR มัก > 220 ครั้ง/นาที               ให้ amiodarone และ
 เด็กโต HR มักจะ < 180 ครั้ง/นาที          เด็กโต HR มัก > 180/ครั้ง/นาที                  procainamide ด้วยกันเป็น
                                                                                             routine) หรือ
                                                                                          Lidocaine 1 mg/kg IV bolus

    พิจารณาทา vagal maneuvers                                   ระหว่างประเมิน
                                                                 ให้ออกซิเจนและช่วยการหายใจตามความจาเป็น
                                                                 ช่วย ABCs
     เปิดหลอดเลือดดา                                            monitor อย่างต่อเนื่องและติด pacer
     พิจารณาให้ adenosine 0.1 mg/kg                             พิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
     IV (ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg)                                   เตรียมสาหรับทา cardioversion 0.5-1.0 J/kg
     อาจซ้าได้ 1 ครั้ง โดยเพิ่มขนาด                              (พิจาณาให้ยา sedation)
       เป็นสองเท่าแต่ไม่เกิน 12 mg                              หาและรักษาสาเหตุที่เป็นไปได้
     IV bolus อย่างรวดเร็ว                                      Hypovolemia
                                                                 Hypoxia
                                                                 Hyperthermia
                                                                 Hyper-/hypokalemia and metabolic disorders
                                                                 Tamponade, cardiac
                                                                 Tension pneumothorax
   ปรึกษาแพทย์โรคหัวใจ                                          Toxins
   ทา cardioversion 0.5-1 J/kg (อาจเพิ่มเป็น                    Thrombosis (coronary or pulmonary)
    2 J/kg ถ้าครั้งแรกไม่ได้ผล)                                  Pain
   ให้ยา sedation ก่อนทา cardioversion
   ECG12-lead



                                                                                                                    16
การให้สารน้าหลังการรักษาช็อค


                                     การรักษาสภาพภายหลังการช่วยชีวิต


                                               ช็อกภายหลังการช่วยชีวิต


                                   ให้ NSS หรือ RL 10-20 ml/kg, bolus (<20 นาที)
                                                  ดูการตอบสนอง


                                                  ประเมินผู้ป่วยอีกครั้ง
                                               อาการแสดงของช็อคยังมีอยู่


                                                 ระดับความดันโลหิต




                    ช็อคแบบความดันโลหิตต่า ?                     ช็อคแบบความดันโลหิตปกติ ?


                 พิจารณาให้สารน้า bolus ซ้า                พิจารณาให้สารน้า bolus ซ้า
                 Epinephrine                               Dobutamine
                  (0.1-1.0 g/kg/min)                        (2-20 g/kg/min)
                         และ หรือ                                หรือ
                 Dopamine เริ่มให้ขนาดสูง                  Dopamine
                  (10-20 g/kg/min)                            (2-20 g/kg/min)
                  และ หรือ                                        หรือ
                 Norepinephrine                            Epinephrine ขนาดต่า
                  (0.1-2.0 g/kg/min)                        (0.05-0.3 g/kg/min)
                                                            Milrinone: load ด้วย 50-75
                                                             g/kg/min ใน 10-60 นาที แล้วให้
                                                             หยดต่อ 0.5-0.75 g/kg/min




                                                                                               17
Heomodynamic monitoring และการ maintain cardiac output
         แผนปฏิบัติ การ septic shock ที่มีการปรับปรุงและให้คาแนะนาโดยเน้นการใช้ยาเพื่อ
ประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของหัวใจและสัญญาณชีพที่สม่าเสมอเพียงพอโดยดูว่า cardiac
output เพียงพอหรือไม่เพื่อเป็นการป้องกันภาวะที่อวัยวะส่วนปลายทางานล้มเหลว (end organ
failure) การวัด cardiac output อาจทาได้โดยง่ายโดยการวัดภาวะความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอด
เลือดดาส่วนกลาง (mix venous O2 saturation) เช่น ที่ตาแหน่ง superior vena cava โดยค่าที่ต่า
กว่า 70% แสดงถึง low cardiac output โดยในทางปฏิบัติ อาจใช้การใส่ central venous line ที่
ตาแหน่ง internal jugular vein แทนการทา cutdown ที่แขนแต่แบบเดิม หรืออาจใช้การประมาณการ
โดยการวัดทาง echocardiography ได้ การวัด mix venous O2 saturation นี้จาเป็นต่อการปรับยาที่
ช่วยการบีบตัวของหัวใจ และในบางกรณีเช่นผู้ป่วยที่มี left ventricular failure ชัดเจนหรือมีภาวะ
pulmonary hypertension อาจใส่เป็นสาน Swan Ganz catheter เพื่อวัดทั้ง pulmonary artery
pressure หรือ pulmonary capillary wedge pressure โดยสามรถช่วยในการตัดสินใจการให้ขนาด
สารน้าอย่างเหมาะสม
         สาหรับยาที่ใช้ในการ maintain cardiac output ปัจจุบันเน้นยาในกลุ่ม inotropic ที่ไม่มีผล
vasoconstriction มากเกินไป เช่น ให้ยา dopamine เพียงขนาดต่า (<10 µg/kg/min) มากกว่าการใช้
ขนาดถึง 20 µg/kg/min หรืออาจให้ร่วมกับยา epinephrine ขนาดต่าเช่น 0.1-0.4 µg/kg/min โดยต้อง
วัดอัตราการเต้นชีพจรไม่ให้เร็วจนเกินไป เพื่อเป็นการลด O2 consumption ของหัวใจ และนอกจากนี้
อาจใช้ยาในกลุ่มอื่นเช่น milrinone ซึ่งเป็นเป็น phosphodiesterase inhibitor ซึ่งเป็น vasodilator
โดยมีฤทธิ์ลด afterload ซึ่งมีหลักฐานสาคัญว่าสามารถป้องกันภาวะ low cardiac output syndrome
หลังการผ่าตัดหัวใจในเด็กหัวใจพิการแต่กาเนิดชนิดที่ใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมได้ เราสามารถ
ประยุกต์ใช้ผลการรักษานี้เพราะผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจทุกรายนั้นเปรียบแล้วคล้ายกับการทาให้
มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนั้นเอง

บทสรุป
          การที่สามารถพั ฒนาระบบช่วยชีวิตได้จากความเข้าใจสภาวะ พื้นฐานโดยเน้นความสาคัญใน
ช่วงเวลา 2 ช่วง คือ ระหว่างที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น และในช่วงหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น 2 แบบจะ
สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ได้โดยแม้ว่าในภาวะ asystole หรือ PEA ผู้ป่วยเด็กก็อาจมีอัตราการ
รอดชีวิตที่ดีกว่าในผู้ป่วยผู้ใหญ่ได้ แนวคิดนี้สอดคลองกับการปรับปรุง guideline การช่วยชีวิตผู้ป่วย
เด็กที่เน้นการ ปฏิบัติ ที่ง่ายและรวดเร็วขึ้นโดยให้มีการกดหน้าอกที่มีประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่อง
รวมทั้งการให้ความสาคัญของการทา defibrillation มากขึ้นกว่าเดิมโดยสามารถใช้เครื่อง automate
external defibrillator (AED) ในเด็กอายุ 1 ถึง 8 ปี เช่นในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ และการเฝ้าระวังและ
ประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของหัวใจและสัญญาณชีพที่สม่าเสมอเพียงพอเพื่อป้องกันภาวะ
อวัยวะส่วนปลายทางานล้มเหลว (end organ failure) โดยใช้ยาที่มีอยู่ร่วมกันในกลุ่ม dopamine หรือ
epinephrine ร่วมกับ milrinone โดยต้องมีการวัด cardiac output จาก central line โดยใช้ mix



                                                                                              18
venous O2 saturation ได้ จะทาให้การวัด cardiac output ชัดเจนและการปรับยามีประสิทธิภาพที่ดี
และลดข้อแทรกซ้อนลงได้




                                                                                        19
ภาคผนวก
                                                                         ตารางอุปกรณ์ประจารถ Emergency
Pediatric Resuscitation Supplies*
ซึ่งขึ้นกับ Color-Coded Resuscitation Tape

                                  Newborn/                Infant             Toddler        Small Child          Child              Child            Large Child          Adult
         เครื่องมือ              Small infant           (6-9 กก.)          (10-11 กก.)      (12-14 กก.)       (15-18 กก.)        (19-22 กก.)         (24-30 กก.)       (32-34+ กก.)
                                  (3-5 กก.)
      Resuscitation bag             Infant                Infant             Child             Child             Child               Child            Child/adult          Adult
           O2 mask                Newborn               Newborn             Pediatric         Pediatric         Pediatric          Pediatric             Adult             Adult
         Oral airway          Infant/small child    Infant/small child     Small child         Child             Child         Child/small adult   Child/small adult   Medium adult
 Laryngoscope blade (ขนาด)         0-1 ตรง                1 ตรง              2 ตรง         2 ตรง หรือ โค้ง   2 ตรง หรือ โค้ง   2-3 ตรง หรือ โค้ง    2 ตรง หรือ โค้ง    3 ตรง หรือ โค้ง
        ท่อช่วยหายใจ         Premature infant 2.5
          (1.0 มม.)              Term infant         3.5 ไม่มี cuffed     4.0 ไม่มcuffed
                                                                                  ี        4.5 ไม่มcuffed
                                                                                                   ี         5.0 ไม่มcuffed
                                                                                                                     ี          5.5 ไม่มcuffed
                                                                                                                                        ี             6.0 cuffed         6.5 cuffed
                              3.0-3.5 ไม่มcuffed
                                           ี
  ความยาวของท่อช่วยหายใจ
                                   10.10.5              10.10.5               11.12          12.5-13.5           14-15            15.5-16.5             17-18            18.5-19.5
      ( ซม. จากมุมปาก)
           Stylet (F)               6*                     6                      6              6                 6                 14                   14                14
     Suction catheter(F)           6-8                     8                    8-10            10                10                 10                   10                12
            BP cuff            Newborn/infant       Newborn/infant          Infant/child       Child             Child              Child             Child/adult          Adult
        IV catheter (G)           22-24                  22-24                 20-24           18-22             18-22              18-20               18-20              18-20
          Butterfly (G)           23-25                  23-25                 23-25           21-23             21-23              21-23               21-22              18-21
     Nasogastric tube (F)          5-8                    5-8                   8-10            10               10-12              12-14               14-18               18
     Urinary catheter (F)          5-8                    5-8                   8-10            10               10-12              10-12                 12                12
         Defibrillation/                            Infant paddles        Adult paddles
    cardioversion external      Infant paddles       จนถึง 1 ขวบ           จนถึง 1 ขวบ     Adult paddles     Adult paddles      Adult paddles       Adult paddles      Adult paddles
            paddles                                   หรือ 10 กก.         หรือ  10 กก.
        Chest tube (F)              10-12                10-12                 16-20           20-24             20-24              24-32               28-32              32-40
* สาหรับทารกแรกเกิดไม่ใช้ stylet
                                                                                                                                                                                       20
หนังสืออ้างอิง

   1. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, et al. First
      documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among
      children and adults. JAMA 2006; 295: 50-7.
   2. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. Management of
      conflict of interest issues in the activities of the American Heart Association
      Emergency Cardiovascular Care Committee, 2000–2005. Circulation 2005; 112: IV-
      204-5.
   3. Quan L. Adult and pediatric resuscitation: finding common ground. JAMA 2006; 295:
      96-8.
   4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. editor in Pediatric
      basic life support. Circulation 2005; 112: IV156-66.
   5. Billi JE,, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. editor in Pediatric
      advance life support. Circulation 2005; 112:IV167-87.
   6. Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME. Recognition
      and management of cardiac arrest. In: Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL,
      Schexnayder SM, Kleinman ME, editors. PALS provider manual. Dallas: American
      Heart Association 2006: p.153-89.
   7. Chameides L, Hazinski MF. Highlights of the 2005 American Heart Association
      Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
      Currents in Emergency Cardiovascular Care. Winter 2005-2006: 16(4): 1-27.




                                                                                          21

More Related Content

What's hot

คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)Weerawan Ueng-aram
 
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition techno UCH
 
Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital Utai Sukviwatsirikul
 
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกการดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกPatamaporn Seajoho
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจtechno UCH
 
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจSusheewa Mulmuang
 
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Utai Sukviwatsirikul
 
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)Aiman Sadeeyamu
 
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้นการจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้นSutthiluck Kaewboonrurn
 
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...Chutchavarn Wongsaree
 
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Aphisit Aunbusdumberdor
 
11แผน
11แผน11แผน
11แผนFmz Npaz
 
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdfโครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdfporkhwan
 
Cvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoringCvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoringpiyarat wongnai
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
การเขียนใบสั่งยา65.pdf
การเขียนใบสั่งยา65.pdfการเขียนใบสั่งยา65.pdf
การเขียนใบสั่งยา65.pdfpraphan khunti
 

What's hot (20)

คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)
 
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition
 
Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital
 
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกการดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
 
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
 
Asthma guideline children
Asthma guideline childrenAsthma guideline children
Asthma guideline children
 
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
 
Berodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solutionBerodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solution
 
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
 
Thai nihss
Thai nihssThai nihss
Thai nihss
 
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้นการจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
 
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
 
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
 
Cpg diarrhea in children
Cpg diarrhea in childrenCpg diarrhea in children
Cpg diarrhea in children
 
11แผน
11แผน11แผน
11แผน
 
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdfโครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
 
Cvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoringCvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoring
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
 
การเขียนใบสั่งยา65.pdf
การเขียนใบสั่งยา65.pdfการเขียนใบสั่งยา65.pdf
การเขียนใบสั่งยา65.pdf
 

Viewers also liked

Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิดNeonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิดNarenthorn EMS Center
 
2015 aha-guidelines-highlights-thai
2015 aha-guidelines-highlights-thai2015 aha-guidelines-highlights-thai
2015 aha-guidelines-highlights-thaiHummd Mdhum
 
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhfการพยาบาลDhf
การพยาบาลDhfMaytinee Beudam
 
เกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
เกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการเกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
เกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการkkkkon
 
Acute glomerulonephritis
Acute glomerulonephritisAcute glomerulonephritis
Acute glomerulonephritisNew Srsn
 
Updates of 2015 PALS guidlines
Updates of 2015 PALS guidlinesUpdates of 2015 PALS guidlines
Updates of 2015 PALS guidlinesMarwa Elhady
 
Present vs+cns9701
Present vs+cns9701 Present vs+cns9701
Present vs+cns9701 techno UCH
 
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECCHighlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECCUtai Sukviwatsirikul
 
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก  principle-of-pediatic-care-2014 หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก  principle-of-pediatic-care-2014
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014 Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555Utai Sukviwatsirikul
 
Pain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษ
Pain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษPain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษ
Pain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษPain clinic pnk
 
แบบทดสอบอายุ7 18
แบบทดสอบอายุ7 18แบบทดสอบอายุ7 18
แบบทดสอบอายุ7 18kkkkon
 
Hemophilia พาวเวอร์พอยด์
Hemophilia พาวเวอร์พอยด์Hemophilia พาวเวอร์พอยด์
Hemophilia พาวเวอร์พอยด์Tiggy Ratana
 
Power point -_assessment_of_the_neonate (1)
Power point -_assessment_of_the_neonate (1)Power point -_assessment_of_the_neonate (1)
Power point -_assessment_of_the_neonate (1)Stephen Collins
 

Viewers also liked (20)

Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิดNeonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
 
PALS 2010
PALS 2010PALS 2010
PALS 2010
 
2015 aha-guidelines-highlights-thai
2015 aha-guidelines-highlights-thai2015 aha-guidelines-highlights-thai
2015 aha-guidelines-highlights-thai
 
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhfการพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
 
Neonatal resuscitation 2015
Neonatal resuscitation 2015Neonatal resuscitation 2015
Neonatal resuscitation 2015
 
เกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
เกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการเกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
เกณฑ์มาตรฐานการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
 
Acute glomerulonephritis
Acute glomerulonephritisAcute glomerulonephritis
Acute glomerulonephritis
 
Updates of 2015 PALS guidlines
Updates of 2015 PALS guidlinesUpdates of 2015 PALS guidlines
Updates of 2015 PALS guidlines
 
Present vs+cns9701
Present vs+cns9701 Present vs+cns9701
Present vs+cns9701
 
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECCHighlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC
 
Pediatics (Thai)
Pediatics (Thai)Pediatics (Thai)
Pediatics (Thai)
 
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก  principle-of-pediatic-care-2014 หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก  principle-of-pediatic-care-2014
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
 
Handbook for hypertension
Handbook for hypertensionHandbook for hypertension
Handbook for hypertension
 
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ในประเทศไทย V.5 สําหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ. 2555
 
Pain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษ
Pain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษPain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษ
Pain พระนั่งเกล้า14 พค. 56 พิเศษ
 
แบบทดสอบอายุ7 18
แบบทดสอบอายุ7 18แบบทดสอบอายุ7 18
แบบทดสอบอายุ7 18
 
Skilllab2
Skilllab2Skilllab2
Skilllab2
 
Hemophilia พาวเวอร์พอยด์
Hemophilia พาวเวอร์พอยด์Hemophilia พาวเวอร์พอยด์
Hemophilia พาวเวอร์พอยด์
 
Power point -_assessment_of_the_neonate (1)
Power point -_assessment_of_the_neonate (1)Power point -_assessment_of_the_neonate (1)
Power point -_assessment_of_the_neonate (1)
 
Cpg ped
Cpg pedCpg ped
Cpg ped
 

Similar to PALS manual 2009

CPR2010 update
CPR2010 updateCPR2010 update
CPR2010 updatetaem
 
Common nutritional problems in pediatrics
Common nutritional problems in pediatricsCommon nutritional problems in pediatrics
Common nutritional problems in pediatricsPitiphong Sangsomrit
 
Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2
Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2
Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2Loveis1able Khumpuangdee
 
Basic life support นพ.ธานินทร์
Basic life support นพ.ธานินทร์Basic life support นพ.ธานินทร์
Basic life support นพ.ธานินทร์Thanindesu Lokeskrawee
 
การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจการพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจSusheewa Mulmuang
 
งานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษางานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษาKasipat_Nalinthom
 
งานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษางานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษาKasipat_Nalinthom
 
งานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษางานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษาKasipat_Nalinthom
 
Rehabilitabtion for Elderly
Rehabilitabtion for ElderlyRehabilitabtion for Elderly
Rehabilitabtion for Elderlytaem
 
Emergency in pediatrics
Emergency in pediatricsEmergency in pediatrics
Emergency in pediatricsBow Aya
 
Topic palliative care ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54
Topic palliative care  ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54Topic palliative care  ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54
Topic palliative care ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54Watcharapong Rintara
 
Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01
Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01
Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01Angkana Chongjarearn
 
นำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิต
นำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิตนำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิต
นำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิตGob Chantaramanee
 
Osce examination si116
Osce examination si116Osce examination si116
Osce examination si116vora kun
 
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558Utai Sukviwatsirikul
 

Similar to PALS manual 2009 (20)

Thai PALS manual 2009
Thai PALS manual 2009Thai PALS manual 2009
Thai PALS manual 2009
 
CPR2010 update
CPR2010 updateCPR2010 update
CPR2010 update
 
Cpr newversion
Cpr newversionCpr newversion
Cpr newversion
 
ชีพจร
ชีพจรชีพจร
ชีพจร
 
Common nutritional problems in pediatrics
Common nutritional problems in pediatricsCommon nutritional problems in pediatrics
Common nutritional problems in pediatrics
 
Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2
Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2
Www1.si.mahidol.ac.th km sites_default_files_01_2
 
Basic life support นพ.ธานินทร์
Basic life support นพ.ธานินทร์Basic life support นพ.ธานินทร์
Basic life support นพ.ธานินทร์
 
การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจการพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
 
งานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษางานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษา
 
งานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษางานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษา
 
งานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษางานวิชาสุขศึกษา
งานวิชาสุขศึกษา
 
Rehabilitabtion for Elderly
Rehabilitabtion for ElderlyRehabilitabtion for Elderly
Rehabilitabtion for Elderly
 
First aid by Narenthorn 2016
First aid by Narenthorn 2016First aid by Narenthorn 2016
First aid by Narenthorn 2016
 
Blunt chest injury
Blunt chest injuryBlunt chest injury
Blunt chest injury
 
Emergency in pediatrics
Emergency in pediatricsEmergency in pediatrics
Emergency in pediatrics
 
Topic palliative care ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54
Topic palliative care  ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54Topic palliative care  ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54
Topic palliative care ณัฐวุธ 13 ก.ค. 54
 
Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01
Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01
Palliativecaretopic 1311489380-phpapp01-110724013855-phpapp01
 
นำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิต
นำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิตนำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิต
นำเสนอการดำเนินงาน Dhs ประเด็นสุขภาพ odop สุขภาพจิต
 
Osce examination si116
Osce examination si116Osce examination si116
Osce examination si116
 
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 2558
 

More from taem

ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563
ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563
ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563taem
 
Thai EMS legislation
Thai EMS legislationThai EMS legislation
Thai EMS legislationtaem
 
ACTEP2014 Agenda
ACTEP2014 AgendaACTEP2014 Agenda
ACTEP2014 Agendataem
 
ACTEP2014: What's new in endocrine emergency
ACTEP2014: What's new in endocrine emergencyACTEP2014: What's new in endocrine emergency
ACTEP2014: What's new in endocrine emergencytaem
 
ACTEP2014: What is simulation
ACTEP2014: What is simulationACTEP2014: What is simulation
ACTEP2014: What is simulationtaem
 
ACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasound
ACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasoundACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasound
ACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasoundtaem
 
ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...
ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...
ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...taem
 
ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014
ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014
ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014taem
 
ACTEP2014: Sepsis marker in clinical use
ACTEP2014: Sepsis marker in clinical useACTEP2014: Sepsis marker in clinical use
ACTEP2014: Sepsis marker in clinical usetaem
 
ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...
ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...
ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...taem
 
ACTEP2014: Sepsis management has anything change
ACTEP2014: Sepsis management has anything change ACTEP2014: Sepsis management has anything change
ACTEP2014: Sepsis management has anything change taem
 
ACTEP2014: Patient safety & risk management
ACTEP2014: Patient safety & risk managementACTEP2014: Patient safety & risk management
ACTEP2014: Patient safety & risk managementtaem
 
ACTEP2014: How to set up guideline for MCI
ACTEP2014: How to set up guideline for MCIACTEP2014: How to set up guideline for MCI
ACTEP2014: How to set up guideline for MCItaem
 
ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014
ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014
ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014taem
 
ACTEP2014: Hot zone
ACTEP2014: Hot zoneACTEP2014: Hot zone
ACTEP2014: Hot zonetaem
 
ACTEP2014: Hemodynamic US in critical care
ACTEP2014: Hemodynamic US in critical careACTEP2014: Hemodynamic US in critical care
ACTEP2014: Hemodynamic US in critical caretaem
 
ACTEP2014: Fast track
ACTEP2014: Fast trackACTEP2014: Fast track
ACTEP2014: Fast tracktaem
 
ACTEP2014 ED director
ACTEP2014 ED directorACTEP2014 ED director
ACTEP2014 ED directortaem
 
ACTEP2014: ED design
ACTEP2014: ED designACTEP2014: ED design
ACTEP2014: ED designtaem
 
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQAACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQAtaem
 

More from taem (20)

ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563
ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563
ประชุมใหญ่สามัญประจำปี วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย 2562-2563
 
Thai EMS legislation
Thai EMS legislationThai EMS legislation
Thai EMS legislation
 
ACTEP2014 Agenda
ACTEP2014 AgendaACTEP2014 Agenda
ACTEP2014 Agenda
 
ACTEP2014: What's new in endocrine emergency
ACTEP2014: What's new in endocrine emergencyACTEP2014: What's new in endocrine emergency
ACTEP2014: What's new in endocrine emergency
 
ACTEP2014: What is simulation
ACTEP2014: What is simulationACTEP2014: What is simulation
ACTEP2014: What is simulation
 
ACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasound
ACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasoundACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasound
ACTEP2014: Upcoming trend of lung ultrasound
 
ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...
ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...
ACTEP2014: The routine to research R2R concept your way out of a research dea...
 
ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014
ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014
ACTEP2014: Therapeutic hypothermia for ACTEP 2014
 
ACTEP2014: Sepsis marker in clinical use
ACTEP2014: Sepsis marker in clinical useACTEP2014: Sepsis marker in clinical use
ACTEP2014: Sepsis marker in clinical use
 
ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...
ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...
ACTEP2014: Symp Experience in STEMI & NSTEMI & UA ACS cases in ED Ramathibodi...
 
ACTEP2014: Sepsis management has anything change
ACTEP2014: Sepsis management has anything change ACTEP2014: Sepsis management has anything change
ACTEP2014: Sepsis management has anything change
 
ACTEP2014: Patient safety & risk management
ACTEP2014: Patient safety & risk managementACTEP2014: Patient safety & risk management
ACTEP2014: Patient safety & risk management
 
ACTEP2014: How to set up guideline for MCI
ACTEP2014: How to set up guideline for MCIACTEP2014: How to set up guideline for MCI
ACTEP2014: How to set up guideline for MCI
 
ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014
ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014
ACTEP2014: How to maximise resuscitation in trauma 2014
 
ACTEP2014: Hot zone
ACTEP2014: Hot zoneACTEP2014: Hot zone
ACTEP2014: Hot zone
 
ACTEP2014: Hemodynamic US in critical care
ACTEP2014: Hemodynamic US in critical careACTEP2014: Hemodynamic US in critical care
ACTEP2014: Hemodynamic US in critical care
 
ACTEP2014: Fast track
ACTEP2014: Fast trackACTEP2014: Fast track
ACTEP2014: Fast track
 
ACTEP2014 ED director
ACTEP2014 ED directorACTEP2014 ED director
ACTEP2014 ED director
 
ACTEP2014: ED design
ACTEP2014: ED designACTEP2014: ED design
ACTEP2014: ED design
 
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQAACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
 

PALS manual 2009

  • 1. Pediatric Advance life support 2009 สาหรับแพทย์เวชปฏิบัติ ศ.นพ.กฤตย์วิกรม ดุรงค์พิศิษฏ์กุล ภาวะหัวใจหยุดเต้นในเด็กเป็นภาวะที่พบไม่บ่อย การช่วยชีวิตที่ถูกต้องและรวดเร็ว จะทาให้ ผู้ป่วยเด็กรอดชีวิตโดยไม่มีผลแทรกซ้อน หัวใจสาคัญของการ ให้การช่วยชีวิตในเด็กขั้นสูง (Pediatric Advance life support :PALS) แต่เดิม ได้แก่ การป้องกันระมัดระวังไม่ให้เด็กเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น แต่พบว่าการป้องกันเพียงอย่างเดียวก็ยังทาให้มีอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเด็กนั้นต่าอยู่ มีการศีกษาที่ชัดเจนโดย Vinay M. Nadkarni และคณะที่ทาการรวบรวมข้อมูลในผู้ป่วยเด็กที่ มีภาวะหัวใจหยุดเต้น จานวน 880 ราย เปรียบเทียบกับผู้ใหญ่ที่มี ภาวะหัวใจหยุดเต้น จานวน 36,902 ราย จากโรงพยาบาลจานวน 253 แห่งในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาในปี พ .ศ.2549 พบว่า แม้ว่าสาเหตุสาคัญที่ทาให้ผู้ป่วยเด็กภาวะหัวใจหยุดเต้นจะมีหลากหลายแต่การให้การช่วยชีวิตที่ รวดเร็วโดยเน้น การช่วยชีวิตในเด็กขั้นพื้นฐาน (Pediatric basic life support : PBLS) ที่ดี รวมทั้งการที่เข้าใจว่าผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นต่างกัน ย่อมต้องการวิธีการช่วยชีวิตที่แตกต่าง กัน ควรให้ความสาคัญในช่วงเวลา 2 ช่วงคือ 1. ภาวะหัวใจหยุดเต้นโดยมี asystole หรือ pulseless electrical activity (PEA) ในเด็กจะ สามารถมีอัตราการรอดชีวิตได้ถึงร้อยละ 27 เมื่อเทียบกับอัตราการรอดชีวิตในผู้ใหญ่จากภาวะ เดียวกันที่มีเพียงร้อยละ 18 และพบว่าภาวะ ventricular fibrillation ในเด็กนั้นพบได้บ่อยกว่าที่คาดไว้ โดยพบถึงร้อยละ 14 ของเด็กที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในช่วงหลังที่พบว่า อัตรารอดชีวิตในผู้ป่วยเด็กดีขึ้นกว่าเดิม 2. ช่วงหลังภาวะหัวใจหยุดเต้นในการเฝ้าระวังและประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของ หัวใจและสัญญาณชีพที่สม่าเสมอเพียงพอเพื่อป้องกันภาวะอวัยวะส่วนปลายทางานล้มเหลว (end organ failure) การที่สามารถพัฒนาระบบช่วยชีวิตได้จากความเข้าใจสภาวะพื้นฐานทั้ง 2 ช่วงเวลานี้จะ สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ โดยพบว่าในภาวะแนวคิดนี้สอดคลองกับการปรับปรุง guideline การช่วยชีวิตผู้ป่วยเด็กที่เน้นการปฏิบัติที่ง่ายและรวดเร็วขึ้นโดยให้มีการกดหน้าอกที่มีประสิทธิภาพ อย่างต่อเนื่องมากขึ้นกว่าการพยายามเปิดทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างเดิมซึ่งใช้ เวลานานยกเว้นในผู้ที่เชี่ยวชาญจริงและทาให้การกดหน้าอกทาได้ไม่เต็มที่นอกจากนี้ยังเพิ่ม ความสาคัญของการทา defibrillation มากขึ้นกว่าเดิมโดยสามารถใช้เครื่อง automate external defibrillator (AED) ในเด็กอายุ 1 ถึง 8 ปี เช่นในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ Pediatric Advance life support (PALS) ซึ่งเน้นการช่วยชีวิตในเด็กที่มี ภาวะหัวใจหยุดเต้น ใน ช่วงแรก โดยมีการปรับปรุง guideline ครั้งสุดท้ายของ American Heart Association โดยเป็นใน รูปแบบของ emergency cardiac care เมื่อปี พ .ศ.2548 และได้ถูกนามาใช้โดยสมาคมแพทย์ โรคหัวใจแห่งประเทศไทย เนื้อหาการปรับปรุงที่สาคัญคือ 1
  • 2. 1. การเน้นการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานอย่างรวดเร็วและถูกต้องติดต่อกันใน 2 นาทีแรก (ใช้อัตรา compression ratio 30:2 ใน single rescuer หรือ 15:2 ใน 2 rescuers) 2. หลักของการทา Effective chest compression คือ push hard และ push fast ด้วยอัตรา มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที โดยมีการหยุดน้อยที่สุด 3. เน้นการทา Defibrillation ที่เร็ว เพียง 1 หน โดยเริ่มกดหน้าอกทันทีหลัง ช็อกด้วยไฟฟ้า ต่อเนื่องเป็นเวลา 2 นาที ก่อนที่จะหยุดตรวจชีพจรการเต้นของหัวใจ ตลอดถึงการใช้ automated external defibrillator (AED) โดยที่มาของการเปลี่ยนแปลงคาแนะนาเกิดจากพบว่าในภาวะ ventricular fibrillation แม้ว่า หัวใจจะตอบสนองต่อการทา defibrillation และกลับมามี sinus rhythm แต่ก็จะไม่สามารถบีบตัวได้ดี ในช่วงแรกยังต้องการการกดหน้าอกเพื่อทาให้มีการไหลเวียนเลือดที่สม่าเสมอเพียงพอ นอกจากนี้ ควรคานึงถึงการการเฝ้าระวังและประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของหัวใจและสัญญาณชีพที่ สม่าเสมอเพียงพอ และให้การรักษาผู้ป่วยเด็กหลังหัวใจหยุดเต้นที่มีความต้องการหลากชนิด เช่น หลังผ่าตัดหัวใจ เด็กที่มีปัญหาทางเดินหายใจ เด็กที่ได้รับสารพิษ หรือเด็กที่มีความผิดปกติทางสมอง แนวคิดนี้ยังเหมาะสมกับกุมารแพทย์หรือบุคคลากรทางการแพทย์ที่ต้องให้การรักษาผู้ป่วยหนักอย่าง ต่อเนื่องโดยเน้นปัญหาการรักษาผู้ป่วยที่มีสภาวะความผิดปกติในอวัยวะหลายระบบ การประเมินเบื้องต้นและสัญญาณชีพในเด็ก ภาวะหัวใจหยุดเต้นจากความผิดปกติของหัวใจ (primary cardiac arrest) ในเด็กพบน้อยมาก เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ สาเหตุของหัวใจหยุดเต้นมักเกิดจากภาวะความผิดปกติของระบบอื่น เช่น ระบบ หายใจ หรือระบบการไหลเวียนโลหิตที่ผิดปกติเป็นเวลานาน โอกาสรอดชีวิตของเด็กที่หัวใจหยุดเต้น และไม่มีชีพจรยังมีน้อย สิ่งสาคัญคือ การวินิจฉัยและรักษาภาวะหายใจล้มเหลว ช็อค หรือหยุดหายใจ อย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลงจนหัวใจหยุดเต้น ภาวะที่ต้องรีบประเมินและช่วยการทางานของหัวใจและปอดอย่างเร่งด่วน  อัตราการหายใจ > 60 ครั้ง/นาที  อัตราการเต้นของหัวใจ (โดยเฉพาะเมื่อมี perfusion ผิดปกติ) - เด็กอายุ < 8 ปี: < 80 ครั้ง/นาที หรือ >180 ครั้ง/ นาที - เด็กอายุ > 8 ปี: < 60 ครั้ง/นาที หรือ > 160 ครั้ง/นาที  มีภาวะการไหลเวียนเลือดผิดปกติ โดยคลาชีพจรปลายมือปลายเท้าได้ไม่ชัดเจน  มีภาวะการหายใจผิดปกติ (retractions, nasal flaring, grunting)  เขียว หรือมี oxygen saturation ลดลง  มีการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกเช่นกระสับกระส่าย ซึมลง หรือไม่ตอบสนองต่อพ่อแม่ หรือ ตอบสนองต่อการกระตุ้นผิดปกติไป  ชัก 2
  • 3.  มีไข้และจุดเลือดออกตามตัว  อุบัติเหตุ หรือ การบาดเจ็บ  บาดแผลไฟไหม้น้าร้อนลวกที่ > 10% ของพื้นที่ผิวของร่างกาย สัญญาณชีพในเด็ก อัตราการเต้นของหัวใจ (ครั้ง/นาที) อายุ ขณะตื่น ค่าเฉลี่ย ขณะหลับ แรกเกิด – 3 เดือน 85 – 205 140 80 – 160 3 เดือน – 2 ปี 100 – 190 130 75 – 160 2 ปี – 10 ปี 60 – 140 80 60 – 90 > 10 ปี 60 – 100 75 50 – 90 อัตราการหายใจ (ครั้ง/นาที) อายุ อัตราการหายใจ วัยแรกเกิด 30 – 60 วัยเตาะแตะ (toddler) 24 – 40 วัยเด็กก่อนเรียน 22 – 34 วัยเรียน 18 – 30 วัยรุ่น 12 – 16 ความดันโลหิต  ค่าปกติของ systolic BP ในเด็ก 1 – 10 ปี (50th percentile): 90 mmHg + (อายุของเด็กเป็นปี X 2) mmHg  ค่าต่าสุดที่ยอมรับได้ของ systolic BP ในเด็ก 1 – 10 ปี (5th percentile): 70 mmHg + (อายุของเด็กเป็นปี X 2) mmHg  ค่าต่าสุดของ systolic BP ในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี ประมาณ 90 mmHg 3
  • 4. ตารางที่ 1 สรุปการทาหัตถการ BLS ABCD สาหรับทารก เด็ก และผู้ใหญ่ กรณีที่ต้องดาเนินการ โดยบุคลากรทางการแพทย์จะระบุเป็น HCP (health care provider) ผู้ใหญ่ เด็ก ทารก หัตถการ ประชาชนทั่วไป:อายุ > 8 ปี ประชาชนทั่วไป:อายุ 1-8 ปี อายุ < 1 ปี HCP: ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไป HCP: อายุ 1 ปี-วัยรุ่น Activate Activate เมื่อพบผู้หมดสติ ทา CPR ก่อน 5 รอบแล้วจึง activate โทรเรียกศูนย์วิทยุฉุกเฉิน HCP: ถ้าน่าจะเป็นหัวใจหยุด กรณีหัวใจหยุดเต้นฉับพลันและมีผู้พบเห็น ให้ activate เต้นจากขาดอากาศ ให้ทา เมื่อตรวจพบว่าหมดสติ CPR ก่อน 5 รอบแล้วขอความ ช่วยเหลือ Airway กดหน้าผาก-เชยคาง (head tilt-chin lift) (กรณีสงสัยอุบัติเหตุให้ทา jaw thrust แทน) Breaths เริ่มต้น เป่าช่วยหายใจ 2 ครั้งอัตรา 1 วินาที/ครั้ง HCP: rescue breathing โดยไม่ 10-12 ครั้ง/นาที (เป่า 1 ครั้ง 12-20 ครั้ง/นาที (เป่า 1 ครั้งทุก 3-5 วินาที) ต้องทา CPR ทุก 5-6 วินาที) HCP: rescue breathing สาหรับ 8-10 ครั้ง/นาที (เป่า 1 ครั้งทุก 6-8 วินาที) CPR ที่ใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว วัตถุแปลกปลอมอุดกั้นทางเดิน ตบหลัง กดหน้าอก กดท้อง (abdominal thrust) หายใจ (back slap, chest thrust) Circulation Carotid Brachial หรือ femoral HCP: จับชีพจร ( < 10 วินาที) (สามารถใช้ femoral pulse ในเด็ก) ตาแหน่งการกดหน้าอก กลางหน้าอกระหว่างหัวนม ใต้ต่อแนวหัวนม กดหน้าอกหนัก เร็ว ปล่อยคืน 2 มือ: สนมือวางบนหน้าอก ั 2 มือ: สนมือวางบนหน้าอก ั ผู้ช่วย 1 คน: 2 นิ้ว เต็มที่ อีกมือหนึ่งวางทับ อีกมือหนึ่งวางทับ HCP: ผู้ช่วย 2 คนใช้ 2 1 มือ: สันมือเดียว thumb-encircling hands ความลึกการกดหน้าอก 1 ½ -2 นิ้ว 1/3-1/2 ของความหนาหน้าอก อัตราการกดหน้าอก 100 ครั้ง/นาที สัดส่วนการกดหน้าอก/ช่วย 30:2 (ผู้ช่วย 1 คน) 30:2 (ผู้ช่วยทั้ง 1 หรือ 2 คน) หายใจ HCP: 15:2 (ผู้ช่วย 2 คน) Defibrillation AED ใช้ adult pad HCP: ใช้ AED ทันทีกรณีหัวใจ ไม่มีข้อแนะนาสาหรับทารก HCP: เหตุนอกโรงพยาบาลถ้า หยุดเต้นกะทันหันและมี อายุ < 1 ปี ผู้ช่วยถึงที่เกิดเหตุช้ากว่า 4-5 ผู้เห็นเหตุการณ์ และอยู่ใน นาทีและไม่มีผู้เห็น เหตุการณ์ โรงพยาบาล ให้ทา CPR 5 รอบ (2 นาที) กรณีทั่วไป: นอกโรงพยาบาล ก่อนทา ช้อกด้วย AED ให้ทา CPR ก่อน 2 นาที ใช้ แผ่นขั้วและพลังงานขนาดเด็ก สาหรับอายุ 1-8 ปี ถ้าไม่มีใช้ ขนาดผู้ใหญ่แทนได้ 4
  • 5. ตารางที่ 2 การแบ่งหน้าที่ผู้ปฏิบัติ CPR No ตาแหน่ง หน้าที่รับผิดชอบ หมายเหตุ  Airway &  ประเมินระดับ Conscious ตรวจสอบการหายใจและชีพจร Breathing  จัด Position เปิดทางเดินหายใจ(Head Tilt - Chin Lift) Staff : แพทย์ พยาบาล  O2 Bagging 10 L/min ผ่านทาง Face Mask หรือ ET-Tube ใน ผู้ช่วยพยาบาล อัตรา 20 ครั้ง/นาที  ขนาดของ Ambubag  ในกรณีใส่ ET-tube อยู่แล้ว ให้ตรวจสอบตาแหน่งของET-tube ทารกแรกเกิด 1 เดือน) ใช้ ขนาด250 – 300 ml (<  Suction clear airway เด็ก นน. < 10 kg ใช้ Ambubag ขนาด 500 ml เด็ก นน. > 10 kg ใช้ Ambubag ขนาด1600 ml  Suction tube (ในกรณีที่ยังไม่ Intubate) นน. < 10 kg ใช้ Fr. 8-10 นน. > 10 kg ใช้ Fr. 12 Instruments ทารกแรกเกิด ใช้ Fr. 6-8  ถ้า Intubate  รถ Emergency แล้ว ให้ใช้สายSuction ขนาด Fr. ประมาณ 2 เท่า  อุปกรณ์ Suction ของ No. ET tube   ขนาดของ Face Mask ทารกแรกเกิด ใช้ No. 00 – 01 เด็ก นน. < 10 kg ใช้ No. 2 เด็ก นน. > 10 kg ใช้ No. 3 - 5 5
  • 6. No ตาแหน่ง หน้าที่รับผิดชอบ หมายเหตุ  Circulation Chest compression เริ่มทาเมื่อ  อายุน้อยกว่า 1 ปี Rate > 100 /นาที กดลึก HR < 60 ครั้ง/นาที ในทารกแรกเกิด ½ – 1 นิ้ว Staff : แพทย์ HR < 80 ครั้ง/นาที ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี พยาบาล HR < 60 ครั้ง/นาที ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี ผู้ช่วยพยาบาล อัตรา Bagging ต่อ Chest compression = 15:2 ในเด็กเล็กและเด็กโต ถ้ายังไม่ใส่ ET-tube จังหวะการกดและbagging ต้องสัมพันธ์กัน หลัง ใส่ ET-tube แล้ว ไม่ต้องสัมพันธ์กัน ได้ ยกเว้น ทารกแรกเกิด จะต้องกดให้สัมพันธ์กับ bagging ตลอดเวลา อายุ 1-8 ปี Monitoring Rate 100/ นาที - ติด ECG Monitor ถ้าไม่มีให้คลา Pulse หรือฟัง Heart rate ลึก 1 – 1½ นิ้ว ทุก 1 นาที ใน เด็กเล็ก และทุก 30 วินาที ใน ทารกแรกเกิด  อายุมากกว่า 8 ปี - วัด Blood Pressure Rate 100 /นาที Defibrillation ลึก 1½ – 2 cm. - เตรียมเครื่อง Defibrillator ใส่ Paddle ตามขนาดเด็ก Instrument Defibrillator Paddle  นน. น้อยกว่า 10 kg ใช้ Paddle ขนาดเล็ก  กระดาน CPR  นน. มากกว่า 10 kg ใช้ Paddle ขนาดใหญ่  Monitor  Defibrillator 6
  • 7. No ตาแหน่ง หน้าที่รับผิดชอบ หมายเหตุ  Drug Vascular Access Position  เปิดเส้นเลือดดา Staff : พยาบาล  เมื่อแทงIVได้แล้ว ต่อด้วย NSSหรือ IV Fluid ตามสภาวะผู้ป่วย แพทย์ Drug  เตรียมยา Adrenaline Dose ที่ 1 ; ทารกแรกเกิดและทารก นน.< 10 kg เตรียม Adrenaline 1:10,000ใส่ Syringe 1 ml ( Adrenaline 0.1 ml + NSS 0.9 ml )  พยายามเลือกเส้นเลือดดาที่มีขนาดใหญ่บริเวณ ขนาด 0.1 ml/kg/dose แขนและขา ในตาแหน่งที่ไม่รบกวนการ CPR : เด็กโต นน.> 10 kg เตรียม Adrenaline 1:10,000 ใส่  ใช้ IV Catheter No 24 ต่อด้วย Extension และ Syringe 10 ml ( Adrenaline 1 ml + NSS 9 ml ) ขนาด 0.1 Three Way อย่างน้อย 2 อัน ก่อนให้ IVFหรือยา ml/kg/dose  ในกรณีผู้ป่วยอายุน้อยกว่า6 ปี และไม่สามารถ Dose ที่ 2 ; ห่างกัน 3 นาที แทง IV ได้ภายในเวลา 90 วินาที ให้พิจารณาทา Intraosseous  เตรียมยาอื่นๆ และให้ยาตามคาสั่ง TEAM LEADER Instrument  IV Catheter No 24 , Extension set with T, Three Way, IV Set การผสมยา  7.5 % NaHCO3 dilute Sterile Water ( 1:1 )  Intraosseous Needle No 20 (อายุ < 1 ปี) , No 18 ( อายุ > 1 ปี )  10% Calcium gluconate dilute ด้วย Sterile  อุปกรณ์ Strap IV Water ( 1:1 )  ใช้ NSS 2-5 ml flush ก่อน+หลังฉีดยาทุกครั้ง *ดูรายละเอียดท้ายบท 7
  • 8. No ตาแหน่ง หน้าที่รับผิดชอบ หมายเหตุ  Team Leader  ประเมิน A B C เป็นระยะๆ อย่างน้อยทุก 3 นาที  ขนาด ET - Tube = อายุ ( ปี ) + 4 Staff : แพทย์  สั่งการรักษา 4  ความลึกของ ET – Tube Assess = อายุ ( ปี ) + 12 2 reassess Action  Manager  ประสานงานกับ Team Leader และช่วยประเมิน Vital Signs ที่เปลี่ยนแปลง + การให้ยา + การรักษาอื่นๆ Staff : พยาบาล  บันทึก Code Record หัวหน้าเวร  จัดหาหรือขอยืมอุปกรณ์ที่จาเป็นจาก Ward อื่น หรือหัวหน้าตึก  ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานอื่นๆ และญาติผู้ป่วย 8 6
  • 9. แผนปฏิบัติการช่วยชีวิตในเด็กได้ถูกแบ่งดังนี้ 1. แผนปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในเด็ก ได้มีการเน้นการกดหน้าอกที่รวดเร็วและนาน 2 นาทีหรือ 5 รอบ โดยได้รวมการใช้ automate external defibrillator (AED) เข้าไปด้วยกัน และแนะนาให้ใช้ในเด็กอายุตั้งแต่ 1 ปี-8 ปี โดยใช้ระบบที่ใช้ในเด็ก ส่วนเด็กที่อายุมากกว่า 8 ปีสามารถใช้ระบบเดียวกับผู้ใหญ่ก็ได้ โดยขนาดพลังงานที่ใช้เท่ากันไม่ว่าจะ ใช้เครื่อง mono หรือ biphasic 2. แผนปฏิบัติการ Bradycardia ที่มีชีพจร โดยมีการกาหนดขนาดยา epinephrine และ atropine รวมทั้งการใช้ cardiac pacing เพิ่มเติม 3. แผนปฏิบัติการ Pulseless Arrest เน้นการรักษาทั้ง ventricular fibrillation และ pulseless electrical activity (PEA) โดยให้ร่วมแก้ภาวะ 11 ประการ ตามคาย่อ 6 H 5 T 4. แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มีชีพจรและ Poor Perfusion โดยต้องแยกภาวะ sinus tachycardia ออกจาก supraventricular tachycardia (ที่ต้องรีบทา synchronize cardioversion) หรือ ventricular fibrillation ที่ต้องทา defibrillation 5. แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มี Adequate Perfusion ต้องแยกภาวะ supraventricular tachycardia ซึ่งสามารถให้การรักษาโดยใช้adenosine หรือ ventricular tachycardia ที่อาจให้ ยา amiodarone หรือ lidocaine หรือ procainamide 6. การให้สารน้าหลังการรักษาช็อค เน้นการให้ isotonic solution ในขนาด 20 ml/kg แบบ bolus ด้วยความรวดเร็ว 2-3 หน โดยอาจต้องให้เลือดร่วมกับการใช้ยา inotropic หรือยา vasodilator 9
  • 10. แผนปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในเด็ก ไม่เคลื่อนไหว หรือไม่ตอบสนอง โทรตามเบอร์ฉุกเฉิน และเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) ผู้ช่วยชีวิตคนเดียว ในกรณีล้มลงทันที โทรตามเบอร์ฉุกเฉิน และเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) เปิดทางเดินหายใจ ตรวจการหายใจ ถ้าไม่หายใจ ช่วยหายใจ 2 หน จนหน้าอกยกขึ้น ถ้าไม่ตอบสนอง ตรวจชีพจรว่ามี มีชีพจร  ช่วยหายใจ 1 หน ทุก 3 วินาที ภายใน 10 วินาที  ตรวจชีพจรทุก 2 นาที ไม่มีชีพจร ผู้ช่วยชีวิตคนเดียวให้กดหน้าอก 30 หน ต่อช่วยหายใจ 2 หน กดแรงและเร็ว (100 หนต่อนาที) ปล่อยมือเต็มที่ และขัดจังหวะการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด ผู้ช่วยชีวิต 2 คน กดหน้าอก 15 หน ต่อช่วยหายใจ 2 หน ถ้ายังไม่ได้ปฏิบัติให้โทรตามเบอร์ฉุกเฉิน และเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) เด็กทารก < 1 ปี ช่วยชีวิตจนทีม PALS มาถึงหรือผู้ป่วยเริ่มขยับตัว เด็ก > 1 ปี ช่วยชีวิต และใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) หลังทา CPR ครบ 5 รอบ (ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) ในกรณีล้มลงเฉียบพลัน) ได้ เด็ก > 1 ปี ตรวจชีพ ไม่ได้ จรว่าช็อกได้หรือไม่ ให้ช็อก 1 หน ให้ทา CPR 5 รอบ ตามด้วย CPR 5 รอบทันที ตรวจชีพจรทุก 5 รอบ จนกว่าทีม PALS มา หรือผู้ป่วยเริ่มขยับตัว AED = เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ 10
  • 11. Ventricular fibrillation การรักษาภาวะ Ventricular fibrillation ในปัจจุบันเน้นการทา BLS ไปก่อนโดยจะต้องใช้เวลา ในการ check rhythm เพื่อวินิจฉัยภาวะช็อกสั้นที่สุด เมื่อเครื่อง defibrillation charge ไฟพร้อมที่จะ ช็อก จึงหยุดทา Chest compression ใช้กระแสไฟเริ่มต้น 2 J/kg เพียงหนเดียวและทา chest compression ต่อไปอีก 2 นาทีทันที จึงหยุดเพื่อดู rhythm ถ้ายังมี ventricular fibrillation ก็ให้ทา chest compression ตามด้วยยาคือ Epinephrine ทาง IV/IO ในขนาด 0.01 mg/kg (1:10,000, 0.1 ml/kg) และให้ทา defibrillation ในขนาด 4 J/kg เพียงหนเดียวและทา chest compression ต่อไปอีก 2 นาทีทันที จึงหยุดเพื่อดู rhythm ถ้ายังมี ventricular fibrillation ก็ให้ยา amiodarone 5 mg/kg และ ทา Chest compression ตามด้วย defibrillation ในขนาด 4 J/kg การใช้ Biphasic shock ในผู้ป่วยเด็กน่าจะได้ผลดีเท่ากับ Monophasic shock โดยมี ผลข้างเคียงต่อ myocardial dysfunction น้อยกว่า โดยขนาด dose ที่ใช้นั้นเท่ากัน การใช้ AED นั้นมี หลักฐานว่านทางปฎิบัติให้การช็อกได้รวดเร็วกว่า manual defibrillator เพราะเครื่องจะสามารถอ่าน และแนะนาให้ช็อกได้เร็วเมื่อเทียบกับผู้ให้การช่วยชีวิตที่ไม่ได้มีประสบการณ์ในการวินิจฉัยภาวะ Ventricular fibrillation อยู่บ่อยๆ การใช้ AED ในเด็ก ตามที่ทราบกันดีแล้วว่าสาเหตุของ cardiac arrest หรือ cardiopulmonary arrest ในเด็ก ส่วนใหญ่เป็นผลจากโรคของเด็กที่เป็นแล้วเป็นมากขึ้น ส่วนน้อย (ประมาณ 5-15%) ที่มีสาเหตุจากหัว ใจเต้นผิดปกติเป็น VF/VT โดยมากพบในเด็กโตหรือวัยรุ่นโดยปกติเด็กกลุ่มนี้จะสบายดี ไม่มีอาการ แล้วเกิด sudden collapse ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการ defibrillation พลังงาน (energy dose) ที่ต่าที่สุด หรือเหมาะสมที่สุดสาหรับการทา defibrillation ในเด็กยัง ไม่ทราบ เช่นเดียวกับขนาดสูงสุดที่ปลอดภัยก็ยังไม่ทราบ แต่จากการศึกษาพบว่า ขนาดพลังงานน้อย กว่า 4J/Kg (หรืออาจสูงถึง 9 J/Kg) ได้ผลใน defibrillation ในเด็ก (children) และในสัตว์ทดลอง โดย ไม่เกิดผลข้างเคียง และจากข้อมูลการใช้ defibrillation ในผู้ใหญ่ และจากสัตว์ทดลองพบว่า Biphasic 11
  • 12. shock ได้ผลดีกว่าหรืออย่างน้อยเท่ากับ Monophasic shock และมีอันตรายน้อยกว่า จึงแนะนาขนาด ของพลังงาน (energy) ที่ใช้ในเด็กทั้ง Monophasic และ Biphasic ขนาด 2J/Kg สาหรับ dose แรก และขนาด 4J/Kg สาหรับ dose ต่อไป สาหรับ VF/VT และ 0.5–1 J/Kg สาหรับ unsynchronized cardioversion เครื่อง AED มีประสิทธิภาพที่ดีมาก มีความเที่ยงตรงและแปลผล Rhythm ให้อย่างถูกต้องใน เด็กทุกอายุและสามารถแยก Rhythm นั้นว่าเป็น shockable (VF/VT) หรือ nonshockable rhythm (Asystole/PEA) ได้อย่างมี specificity และ sensitivity สูงมาก สาหรับเด็กอายุ 1-8 ปี ควรใช้ pediatric dose attenuator system แต่ถ้าเครื่อง AED นั้นไม่มี system นี้ก็ใช้ตามมาตรฐานของ AED ทั่วไป ยังไม่มีข้อมูลพอเพียงสาหรับการแนะนาใช้ AED ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี (class interminate) และยังไม่ทราบอุบัติการณ์แน่นอนว่าในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปีจะเกิด VF หรือไม่ เพราะโดยมากแล้ว เด็กอายุน้อยเกิดภาวะ cardiac arrest หรือ cardiopulmonary arrest มักเป็นผลตามหลังของโรคที่ เด็กเป็นแล้วเป็นมากขึ้น เช่น จาก progressive respiratory failure หรือ shock และยังไม่มีข้อมูลถึง ผลการใช้ AED ในเด็กที่ป่วยในโรงพยาบาล แต่ก็ควรพิจารณานามาใช้ในแง่ของ early defibrillation (เวลา < 3 นาทีจาก collapse) และต้องฝึกคนให้รู้จัก detect EKG rhythm และการใช้เครื่อง AED อย่างถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ และควรมีเครื่อง AED ในรถ Ambulance ด้วย 12
  • 13. แผนปฏิบัติการ Bradycardia ที่มีชีพจร Bradycardia ที่มีชีพจรและทาให้มี cardiorespiratory compromise  ทา ABCs  ให้ออกซิเจน  ติด monitor/defibrillator ไม่ ใช่ Bradycardia ที่ทาให้ cardiorespiratory compromise? ทา CPR ถ้าการให้ออกซิเจน และช่วย หายใจแล้วยังมีชีพจร < 60 ครั้ง/นาที และมี poor perfusion  ให้ ABCs; ให้ออกซิเจน  ตามดูอาการ ไม่  ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ยังมี symptomatic bradycardia? ใช่ ข้อควรจา  ให้ epinephrine เป็นยาตัวแรก  ระหว่างทา CPR ให้กดหน้าอก  หาสาเหตุอื่น เช่น - IV/IO: 0.01 mg/kg แรงและเร็ว (100 หน/นาที) - Hypovolemia - ทางท่อช่วยหายใจ: ตรวจให้แน่ใจว่าหน้าอกยกขึ้น - Hypoxia or ventilation problems 0.1 mg/kg หลังกดเต็มที่ โดยขัดจังหวะกดหน้าอก - Hydrogen ion (acidosis) (1:1000: 0.1 mL/kg) ให้น้อยที่สุด - Hypo-/hyperkalemia ให้ซ้าทุก 3-5 นาที  ให้ดู ABCs - Hypoglycemia  ถ้ามี vagal tone เพิ่มขึ้นหรือ  ดูทางเดินหายใจ และตรวจดู - Hypothermia primary AV block: ตาแหน่งท่อช่วยหายใจ - Toxins ให้ atropine ก่อนขนาด: 0.02 mg/kg, - Tamponade, cardiac อาจให้ซ้าได้ (Minimum dose: 0.1 mg; - Tension pneumothorax - Thrombosis (coronary or Maximum total dose สาหรับเด็ก: 1 mg.) pulmonary)  อาจพิจารณาใช้ cardiac pacing - Trauma (hypovolemia, increased ICP) ถ้ามี pulseless arrest ให้ใช้แผนปฏิบัติการ Pulseless Arrest 13
  • 14. แผนปฏิบัติการ Pulseless Arrest 1 PULSELESS ARREST  แผนปฏิบัติการ BLS: ทา CPR  ให้ออกซิเจน  ติด monitor/defibrillator ช็อกได้ ไม่สามารถช็อกได้ ตรวจชีพจร ช็อกได้หรือไม่ VF/VT Asystole/PEA ให้ช็อก 1 หน  Manual: 2 J/kg ทา CPR ทันที  ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) ในเด็กอายุ > 1 ปี ให้ epinephrine (ใช้ระบบของเด็กในอายุ 1-8 ปี)  IV/IO: 0.01 mL/kg) ทา CPR ทันที (1:10 000: 0.1 mL/kg)  ทางท่อช่วยหายใจ: 0.1 mg/kg ทา CPR 5 รอบ (1:1000: 0.1 mL/kg) ให้ซ้าทุก 3 ถึง 5 นาที ตรวจชีพจร ไม่ ช็อกได้หรือไม่ ทา CPR 5 รอบ ช็อกได้ ตรวจชีพจร ทา CPR ระหว่างรอเครื่อง defibrillator ชาร์จ ช็อกได้หรือไม่ ช็อก 1 หน  ถ้า asystole,ไปกล่อง 10  Manual: 4 J/kg  ถ้ามีจังหวะการเต้นหัวใจ  ใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED): ให้ตรวจชีพจร ถ้าไม่มี ไม่สามารถช็อกได้ ช็อกได้ > 1 year of age ชีพจรไปกล่อง 10 ไปกล่อง 4 ทา CPR ทันที  ถ้ามีชีพจร ให้เริ่ม ให้ epinephrine postresuscitaition care  IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10000: 0.1 mL/kg)  ท่อช่วยหายใจ: 0.1 mg/kg (1: 1000: 0.1 mL/kg) ให้ซ้าทุก 3-5 นาที ระหว่างทา CPR ทา CPR 5  กดหน้าอกแรงและเร็ว  สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที (100 ครั้ง/นาที) และตรวจชีพจร รอบ ตรวจชีพจร ไม่  ดูให้หน้าอกยกขึ้น ขัดจังหวะกดหน้าอก  หาและแก้ไขสาเหตุอื่น เช่น ช็อกได้หรือไม่ น้อยที่สุด - Hypovolemia  1 รอบของ CPR ให้กดหน้าอก - Hypoxia 15 หน ต่อช่วยหายใจ 2 หน 5 รอบ - Hydrogen ion (acidosis) 1-2 นาที - Hypo-/hyperkalemia ทา CPR ระหว่างรอเครื่อง defibrillator ชาร์จ ช็อกได้  อย่า hyperventilation - Hypoglycemia ช็อก 1 หน  ตรวจดูทางเดินหายใจและ - Hypothermia  Manual: 4J/kg ตาแหน่งท่อช่วยหายใจ - Toxins  อายุ > 1 ปี ใช้ AED  หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจกดหน้าอก - Tamponade, cardiac ทา CPR ทันที ต่อเนื่องโดยไม่ต้องหยุดรอการช่วยหายใจ - Tension pneumothorax อาจให้ antiarrhythmics โดยช่วยหายใจ 8-10 หน - Thrombosis (coronary or (eg, amiodarone 5 mg/kg IV/IO หรือ ตรวจชีพจรทุก 2 นาที pulmonary) lidocaine 1 mg/kg IV/IO) - Trauma อาจให้ magnesium 25 ถึง 50 mg/kg IV/IO, Max 2 g สาหรับ torsades de pointes หลังจากทา CPR 5 รอบ ไปกล่อง 5 14
  • 15. แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มีชีพจรและ Poor Perfusion TACHYCARDIA ที่มีชีพจร และpoor perfusion  ทา ABCs  ให้ออกซิเจน  ติด monitor/defibrillator ยังมีอาการ ดู 12-lead ECG QRS duration แคบ QRS duration กว้าง < 0.08 วินาที ดู QRS duration > 0.08 วินาที Ventricular หรือ monitor Tachycardia น่าจะเป็น sinus tachycardia น่าจะเป็น supraventricular tachycardia  ทา synchronize cardioversion ทันที  มีประวัติเข้าได้ หรือมีสาเหตุ  ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ ขนาด 0.5-1.0 J/kg  มี P wave ลักษณะปกติ  ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ (อาจเพิ่มเป็น 2 J/kg ถ้าไม่ได้ผล)  ระยะ RR เปลี่ยนไป แต่ PR เท่าเดิม  HR ไม่เปลี่ยนตาม activity  ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้แต่  เด็กเล็ก HR มักจะ < 220 ครั้ง/นาที  HR เปลี่ยนแปลงอย่างทันที  ไม่ควรทาให้ cardioversion ช้าออกไป  เด็กโต HR มักจะ < 180 ครั้ง/นาที  เด็กเล็ก HR มัก > 220 ครั้ง/นาที  อาจให้ adenosine ถ้าทาได้เลย  เด็กโต HR มัก >180 ครั้ง/นาที พิจารณาทา vagal หาสาเหตุและวิธีรักษา maneuvers (ไม่ควรช้า)  Adenosine: ถ้ามี IV access อยู่แล้ว ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ อาจให้ พิจารณาให้ adenosine 0.1 mg/kg  Amiodarone 5 mg/kg IV ใน IV/IO (ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg) 20 ถึง 60 นาที หรือใช้ อาจซ้าได้ 1 ครั้ง โดยเพิ่มขนาดเป็น สองเท่าแต่ไม่เกิน 12 mg  ให้ IV bolus อย่างรวดเร็ว  ทา synchronus cardioversion ด้วย 0.5- 1.0 J/kg (อาจเพิ่มเป็น 2 J/kg ถ้าไม่ได้ผล)  ควรให้ยานอนหลับถ้าเป็นไปได้  ยานอนหลับไม่ควรทาให้ cardioversion ช้าออกไป ระหว่างการทา หาและแก้ไขสาเหตุที่เป็นไปได้  ดูทางเดินหายใจและเปิดเส้น - Hypovolemia - Toxins  ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ - Hypoxia - Tamponade, cardiac  เตรียมทา cardioversion - Hydrongen ion (acidosis) - Tension pneumothorax - Hypo-/hyperkalemia - Thrombosis (coronary or - Hypoglycemia pulmonary) - Hypothermia - Trauma (hypovolemia) 15
  • 16. แผนปฏิบัติการ Tachycardia ที่มี Adequate Perfusion  แผนปฏิบัติการ BLS: ประเมิน, ช่วยเหลือตาม ABCs  ประเมินการไหลเวียนโลหิต ชีพจร และให้ออกซิเจน และช่วยหายใจตามต้องการ  ติด monitor/defibrillator  ประเมิน ECG12-lead ถ้าทาได้ QRS duration ปกติสาหรับเด็ก QRS duration กว้าง (< 0.08 วินาที) ( > 0.08 วินาที) ประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจ QRS duration? น่าจะเป็น ventricular tachycardia น่าจะเป็น sinus tachycardia น่าจะเป็น supraventricular tachycardia พิจารณาเลือกใช้ยา  มีประวัติที่เข้าได้ หรือมีสาเหตุ  ไม่มีประวัติหรือสาเหตุ  Amiodarone 5 mg/kg  มี P wave ลักษณะปกติ  ไม่เห็น P wave หรือผิดปกติ IV ในเวลา 20-60 นาที  HR เปลี่ยนตาม activity  HR ไม่เปลี่ยนตาม activity  Procainamide 15 mg/kg IV  ระยะ RR เปลี่ยนไป แต่ PR เท่าเดิม  HR เปลี่ยนแปลงอย่างทันที ในเวลา 30-60 นาที (ไม่ควร  เด็กเล็ก HR มักจะ < 220 ครั้ง/นาที  เด็กเล็ก HR มัก > 220 ครั้ง/นาที ให้ amiodarone และ  เด็กโต HR มักจะ < 180 ครั้ง/นาที  เด็กโต HR มัก > 180/ครั้ง/นาที procainamide ด้วยกันเป็น routine) หรือ  Lidocaine 1 mg/kg IV bolus พิจารณาทา vagal maneuvers ระหว่างประเมิน  ให้ออกซิเจนและช่วยการหายใจตามความจาเป็น  ช่วย ABCs  เปิดหลอดเลือดดา  monitor อย่างต่อเนื่องและติด pacer  พิจารณาให้ adenosine 0.1 mg/kg  พิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ IV (ครั้งแรกไม่เกิน 6 mg)  เตรียมสาหรับทา cardioversion 0.5-1.0 J/kg  อาจซ้าได้ 1 ครั้ง โดยเพิ่มขนาด (พิจาณาให้ยา sedation) เป็นสองเท่าแต่ไม่เกิน 12 mg หาและรักษาสาเหตุที่เป็นไปได้  IV bolus อย่างรวดเร็ว  Hypovolemia  Hypoxia  Hyperthermia  Hyper-/hypokalemia and metabolic disorders  Tamponade, cardiac  Tension pneumothorax  ปรึกษาแพทย์โรคหัวใจ  Toxins  ทา cardioversion 0.5-1 J/kg (อาจเพิ่มเป็น  Thrombosis (coronary or pulmonary) 2 J/kg ถ้าครั้งแรกไม่ได้ผล)  Pain  ให้ยา sedation ก่อนทา cardioversion  ECG12-lead 16
  • 17. การให้สารน้าหลังการรักษาช็อค การรักษาสภาพภายหลังการช่วยชีวิต ช็อกภายหลังการช่วยชีวิต ให้ NSS หรือ RL 10-20 ml/kg, bolus (<20 นาที) ดูการตอบสนอง ประเมินผู้ป่วยอีกครั้ง อาการแสดงของช็อคยังมีอยู่ ระดับความดันโลหิต ช็อคแบบความดันโลหิตต่า ? ช็อคแบบความดันโลหิตปกติ ?  พิจารณาให้สารน้า bolus ซ้า  พิจารณาให้สารน้า bolus ซ้า  Epinephrine  Dobutamine (0.1-1.0 g/kg/min) (2-20 g/kg/min) และ หรือ หรือ  Dopamine เริ่มให้ขนาดสูง  Dopamine (10-20 g/kg/min) (2-20 g/kg/min) และ หรือ หรือ  Norepinephrine  Epinephrine ขนาดต่า (0.1-2.0 g/kg/min) (0.05-0.3 g/kg/min)  Milrinone: load ด้วย 50-75 g/kg/min ใน 10-60 นาที แล้วให้ หยดต่อ 0.5-0.75 g/kg/min 17
  • 18. Heomodynamic monitoring และการ maintain cardiac output แผนปฏิบัติ การ septic shock ที่มีการปรับปรุงและให้คาแนะนาโดยเน้นการใช้ยาเพื่อ ประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของหัวใจและสัญญาณชีพที่สม่าเสมอเพียงพอโดยดูว่า cardiac output เพียงพอหรือไม่เพื่อเป็นการป้องกันภาวะที่อวัยวะส่วนปลายทางานล้มเหลว (end organ failure) การวัด cardiac output อาจทาได้โดยง่ายโดยการวัดภาวะความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอด เลือดดาส่วนกลาง (mix venous O2 saturation) เช่น ที่ตาแหน่ง superior vena cava โดยค่าที่ต่า กว่า 70% แสดงถึง low cardiac output โดยในทางปฏิบัติ อาจใช้การใส่ central venous line ที่ ตาแหน่ง internal jugular vein แทนการทา cutdown ที่แขนแต่แบบเดิม หรืออาจใช้การประมาณการ โดยการวัดทาง echocardiography ได้ การวัด mix venous O2 saturation นี้จาเป็นต่อการปรับยาที่ ช่วยการบีบตัวของหัวใจ และในบางกรณีเช่นผู้ป่วยที่มี left ventricular failure ชัดเจนหรือมีภาวะ pulmonary hypertension อาจใส่เป็นสาน Swan Ganz catheter เพื่อวัดทั้ง pulmonary artery pressure หรือ pulmonary capillary wedge pressure โดยสามรถช่วยในการตัดสินใจการให้ขนาด สารน้าอย่างเหมาะสม สาหรับยาที่ใช้ในการ maintain cardiac output ปัจจุบันเน้นยาในกลุ่ม inotropic ที่ไม่มีผล vasoconstriction มากเกินไป เช่น ให้ยา dopamine เพียงขนาดต่า (<10 µg/kg/min) มากกว่าการใช้ ขนาดถึง 20 µg/kg/min หรืออาจให้ร่วมกับยา epinephrine ขนาดต่าเช่น 0.1-0.4 µg/kg/min โดยต้อง วัดอัตราการเต้นชีพจรไม่ให้เร็วจนเกินไป เพื่อเป็นการลด O2 consumption ของหัวใจ และนอกจากนี้ อาจใช้ยาในกลุ่มอื่นเช่น milrinone ซึ่งเป็นเป็น phosphodiesterase inhibitor ซึ่งเป็น vasodilator โดยมีฤทธิ์ลด afterload ซึ่งมีหลักฐานสาคัญว่าสามารถป้องกันภาวะ low cardiac output syndrome หลังการผ่าตัดหัวใจในเด็กหัวใจพิการแต่กาเนิดชนิดที่ใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมได้ เราสามารถ ประยุกต์ใช้ผลการรักษานี้เพราะผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจทุกรายนั้นเปรียบแล้วคล้ายกับการทาให้ มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนั้นเอง บทสรุป การที่สามารถพั ฒนาระบบช่วยชีวิตได้จากความเข้าใจสภาวะ พื้นฐานโดยเน้นความสาคัญใน ช่วงเวลา 2 ช่วง คือ ระหว่างที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น และในช่วงหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น 2 แบบจะ สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ได้โดยแม้ว่าในภาวะ asystole หรือ PEA ผู้ป่วยเด็กก็อาจมีอัตราการ รอดชีวิตที่ดีกว่าในผู้ป่วยผู้ใหญ่ได้ แนวคิดนี้สอดคลองกับการปรับปรุง guideline การช่วยชีวิตผู้ป่วย เด็กที่เน้นการ ปฏิบัติ ที่ง่ายและรวดเร็วขึ้นโดยให้มีการกดหน้าอกที่มีประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งการให้ความสาคัญของการทา defibrillation มากขึ้นกว่าเดิมโดยสามารถใช้เครื่อง automate external defibrillator (AED) ในเด็กอายุ 1 ถึง 8 ปี เช่นในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ และการเฝ้าระวังและ ประคับประคองให้ผู้ป่วยมีการบีบตัวของหัวใจและสัญญาณชีพที่สม่าเสมอเพียงพอเพื่อป้องกันภาวะ อวัยวะส่วนปลายทางานล้มเหลว (end organ failure) โดยใช้ยาที่มีอยู่ร่วมกันในกลุ่ม dopamine หรือ epinephrine ร่วมกับ milrinone โดยต้องมีการวัด cardiac output จาก central line โดยใช้ mix 18
  • 19. venous O2 saturation ได้ จะทาให้การวัด cardiac output ชัดเจนและการปรับยามีประสิทธิภาพที่ดี และลดข้อแทรกซ้อนลงได้ 19
  • 20. ภาคผนวก ตารางอุปกรณ์ประจารถ Emergency Pediatric Resuscitation Supplies* ซึ่งขึ้นกับ Color-Coded Resuscitation Tape Newborn/ Infant Toddler Small Child Child Child Large Child Adult เครื่องมือ Small infant (6-9 กก.) (10-11 กก.) (12-14 กก.) (15-18 กก.) (19-22 กก.) (24-30 กก.) (32-34+ กก.) (3-5 กก.) Resuscitation bag Infant Infant Child Child Child Child Child/adult Adult O2 mask Newborn Newborn Pediatric Pediatric Pediatric Pediatric Adult Adult Oral airway Infant/small child Infant/small child Small child Child Child Child/small adult Child/small adult Medium adult Laryngoscope blade (ขนาด) 0-1 ตรง 1 ตรง 2 ตรง 2 ตรง หรือ โค้ง 2 ตรง หรือ โค้ง 2-3 ตรง หรือ โค้ง 2 ตรง หรือ โค้ง 3 ตรง หรือ โค้ง ท่อช่วยหายใจ Premature infant 2.5 (1.0 มม.) Term infant 3.5 ไม่มี cuffed 4.0 ไม่มcuffed ี 4.5 ไม่มcuffed ี 5.0 ไม่มcuffed ี 5.5 ไม่มcuffed ี 6.0 cuffed 6.5 cuffed 3.0-3.5 ไม่มcuffed ี ความยาวของท่อช่วยหายใจ 10.10.5 10.10.5 11.12 12.5-13.5 14-15 15.5-16.5 17-18 18.5-19.5 ( ซม. จากมุมปาก) Stylet (F) 6* 6 6 6 6 14 14 14 Suction catheter(F) 6-8 8 8-10 10 10 10 10 12 BP cuff Newborn/infant Newborn/infant Infant/child Child Child Child Child/adult Adult IV catheter (G) 22-24 22-24 20-24 18-22 18-22 18-20 18-20 18-20 Butterfly (G) 23-25 23-25 23-25 21-23 21-23 21-23 21-22 18-21 Nasogastric tube (F) 5-8 5-8 8-10 10 10-12 12-14 14-18 18 Urinary catheter (F) 5-8 5-8 8-10 10 10-12 10-12 12 12 Defibrillation/ Infant paddles Adult paddles cardioversion external Infant paddles จนถึง 1 ขวบ จนถึง 1 ขวบ Adult paddles Adult paddles Adult paddles Adult paddles Adult paddles paddles หรือ 10 กก. หรือ  10 กก. Chest tube (F) 10-12 10-12 16-20 20-24 20-24 24-32 28-32 32-40 * สาหรับทารกแรกเกิดไม่ใช้ stylet 20
  • 21. หนังสืออ้างอิง 1. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295: 50-7. 2. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the activities of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, 2000–2005. Circulation 2005; 112: IV- 204-5. 3. Quan L. Adult and pediatric resuscitation: finding common ground. JAMA 2006; 295: 96-8. 4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. editor in Pediatric basic life support. Circulation 2005; 112: IV156-66. 5. Billi JE,, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. editor in Pediatric advance life support. Circulation 2005; 112:IV167-87. 6. Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME. Recognition and management of cardiac arrest. In: Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME, editors. PALS provider manual. Dallas: American Heart Association 2006: p.153-89. 7. Chameides L, Hazinski MF. Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Winter 2005-2006: 16(4): 1-27. 21